Активное внедрение в практику детского невролога современных нейровизуализирующих методов обследования позволило значительно расширить знания в области аномалий нейроонтогенетического процесса, определить их роль при оценке неврологического статуса ребенка и прогноза заболевания. Прогресс в визуализации головного мозга дал возможность увидеть в новом ракурсе аномалии (мальформации) головного мозга и определить их весомое значение среди неврологических расстройств. В этом значительно помогли молекулярно-биологические методы и знание механизмов развития мозга (генетически детерминированных). Это позволило перевести взгляд от традиционных понятий аномалий головного мозга, видимых невооруженным глазом (гидроцефалия, микроцефалия и т.д.), на более глубинные, затрагивающие архитектонику головного мозга. Мальформации головного мозга, менее узнаваемые невооруженным глазом, скрыты за черепной коробкой, но от этого их клиническая значимость еще более выражена.

Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) перевело прижизненное изучение структуры мозга на более высокую ступень, переключив познание с формального уровня «гипоксическая энцефалопатия» на уровень болезней, вызванных генетическим нарушением транскрипционных факторов.

Мальформации головного мозга являются одной из частых причин детской неврологической инвалидности. «Поломки» нейроонтогенетического процесса в большинстве своем представляют мультифакториальную патологию эмбрионального периода. Большая часть врожденных пороков нервной системы формируется под воздействием повреждающих агентов в критические периоды эмбрионального развития органов и систем, причем характер, вид порока зависит не от природы повреждающего агента (мутантный ген, химические мутагены, ионизирующая радиация, вирусы), а от возраста эмбриона. Согласно современным представлениям о нарушении эмбриогенеза, на процессы формирования нервной системы влияют следующие факторы:

1. Экзогенные токсины.

2. Генетические причины (спорадические случаи преобладают над наследуемыми).

3. Эндогенные токсины (метаболические нарушения у матери, в том числе повышение температуры внутри материнского организма).

4. Инфекционные возбудители (цитомегаловирус, токсоплазма, листерии и др.).

Среди перечисленных причин, способствующих возникновению пороков развития, наиболее влиятельным является экзогенный фактор. В настоящее время бесспорным является факт глобального загрязнения среды обитания человека токсическими химическими веществами, что привело к значительному накоплению их в биосфере и дальнейшему поступлению в организм с продуктами питания, водой и воздухом. Количественный объем вновь возникающих мутаций может увеличиваться под влиянием мутагенных факторов среды, особенно таких, как ионизирующая радиация, активные химические соединения, некоторые биологические факторы и др. Это создает реальные предпосылки и условия для возникновения экологических поражений населения, проявляющихся прежде всего в эмбриотоксическом эффекте. В связи с увеличением числа пороков головного мозга вследствие спонтанных мутаций за счет пагубного влияния экологии все больше меняются взгляды на этиологию аномалий головного мозга. Исследователями обнаружена мутация гена, нарушающая миграцию и расслоение нейронов при закладке структур мозга (RELN-ген, хромосома 7q22). Идентифицирован продукт этого гена - белок рилин, гликопротеид, служащий проводником для нейронов. В настоящее время существуют определенные терминологические сложности понятийного аппарата, обозначающие тот или иной порок развития головного мозга: нет единого понимания терминов среди врачей как в междисциплинарной, так и внутридисциплинарной областях. Например, считаются одним и тем же атрофия и гипотрофия мозга или вентрикуломегалия и гидроцефалия и т.д. Часто диагнозы для неврологов приходят от других специалистов, не владеющих в достаточной мере знаниями анатомии головного мозга. Например, существует ли такое понятие «киста сосудистого сплетения», на основании которого устанавливается диагноз перинатальной энцефалопатии, внутриутробной инфекции и т.д.? Не учитываются генетически детерминированные законы роста организма, особенно в первый год жизни, во время которого изменяются не только клинические признаки заболевания, но и его радиологические проявления.

Аномалии развития, формирующиеся в эти периоды, получили названия мальформации головного мозга, дисгенезии (дисгении) мозга, дисмиграционных нарушений головного мозга, или аномалий (болезней) нейронной миграции, нарушений архитектоники головного мозга и т.д. По сути, все эти термины отражают одно и то же - аномальное формирование головного мозга.

Пионерами клинико-радиологического изучения мальформаций головного мозга явилась группа исследователей:

1. From the Departments of Radiology (Neuroradiology) (Dr. Barkovich), University of California, San Francisco.

2. NYU Comprehensive Epilepsy Center (Dr. Kuzniecky), Department of Neurology, New York University, New York.

3. Brain Research Institute and Austin and Repatriation Medical Centre (Dr. Jackson), University of Melbourne, Australia.

4. Developmental Neuroscience Department University of Pisa, and IRCCS Stella Maris Institute (Dr. Guerrini), Pisa, Italy.

5. Departments of Human Genetics, Neurology, and Pediatrics (Dr. Dobyns), University of Chicago, IL.

Более десятка лет они разрабатывают различные варианты классификации мальформаций головного мозга. Классификация базируется на основных этапах онтогенеза нервной системы - периодах развития головного мозга, конечной стадией которого является развитие коры головного мозга.

Приводим последнюю классификацию мальформаций головного мозга, опубликованную авторами в 2005 году:

І . Malformations due to abnormal neuronal and glial proliferation or apoptosis

А . Decreased proliferation/increased apoptosis or increased proliferation/decreased apoptosis - abnormalities of brain size

1. Microcephaly with normal to thin cortex

2. Microlissencephaly (extreme microcephaly with thick cortex)

3. Microcephaly with extensive polymicrogyria

4. Macrocephalies

B. Abnormal proliferation (abnormal cell types)

1. Nonneoplastic

a. Cortical hamartomas of tuberous sclerosis

b. Cortical dysplasia with balloon cells

c. Hemimegalencephaly

2. Neoplastic (associated with disordered cortex)

a. Dysembryoplastic neuroepithelial tumor

b. Ganglioglioma

c. Gangliocytoma

II. Malformations due to abnormal neuronal migration

A. Lissencephaly/subcortical band heterotopia spectrum

B. Cobblestone complex/congenital muscular dystrophy syndromes

C. Heterotopia

1. Subependymal (periventricular)

2. Subcortical (other than band heterotopia)

3. Marginal glioneuronal

III. Malformations due to abnormal cortical organization (including late neuronal migration)

A. Polymicrogyria and schizencephaly

1. Bilateral polymicrogyria syndromes

2. Schizencephaly (polymicrogyria with clefts)

3. Polymicrogyria or schizencephaly as part of multiple congenital anomaly/mental retardation syndromes

B. Cortical dysplasia without balloon cells

C. Microdysgenesis

IV. Malformations of cortical development, not otherwise classified

A. Malformations secondary to inborn errors of metabolism

1. Mitochondrial and pyruvate metabolic disorders

2. Peroxisomal disorders

B. Other unclassified malformations

1. Sublobar dyspiasia

2. Others

Из приведенной классификации понятно, что каждый порок развития связан с «поломкой» в определенном периоде развития нервной системы. Для этого необходимо знать основные периоды онтогенеза центральной нервной системы. Это процесс последовательный. Он жестко генетически детерминирован и представляет собой следующие основные периоды:

- появление нервной пластинки и формирование нервной трубки (с 3-4-й недели гестации). Нейруляция - от 18-го до 27-го дня;

- образование мозговых пузырей, разделение передних пузырей на парные отделы (с 4-5-й недели гестации);

- миграция и дифференцировка нервных и глиальных клеток и формирование коры (с 6-8-й недели гестации);

- последовательная миелинизация проводящих путей головного и спинного мозга (с 5-го месяца гестации до 1 года постнатальной жизни);

- пролиферация нервных и глиальных клеток с 5-6-й до 16-20-й недели;

- миграция с 6-7-й до 20-24-й недели;

- организация коры головного мозга начинается с 16-й недели и длится еще в постнатальном периоде.

Ведущая роль в диагностике многих пороков развития головного мозга, в том числе миграционных аномалий, принадлежит МРТ. С помощью этого обследования появилась возможность прижизненно выявить у больного ребенка такие аномалии мозга, которые ранее не определялись и, соответственно, не рассматривались в качестве причины неврологических расстройств у детей. Особую диагностическую ценность этот метод исследования приобретает в ранние сроки постнатального развития, так как в период новорожденности нарушенное состояние ребенка с мальформацией головного мозга необоснованно трактуется как внутриутробная нейроинфекция, гипоксическое или родовое повреждение нервной системы.

С помощью радиологических методов исследования четче визуализируются аномалии развития головного мозга, связанные с нарушением формы и строения (архитектоники) серого вещества. В меньшей степени это касается нарушения строения белого вещества. Поэтому большую часть пороков связывают с аномалией коры головного мозга и обобщенно называют корковыми дисплазиями.

Мальформации головного мозга могут развиться на всех этапах эмбрионального и частично фетального периодов. Если «поломка» происходит во время формирования прозэнцефалона (2-3-й месяц внутриутробного развития), то возникают грубые, нередко видимые глазом пороки, о которых можно судить по наличию у больного сопутствующего лицевого дизостоза. К таким аномалиям, относится, например, голопрозэнцефалия. Период ее образования строго фиксирован - с 22-го по 24-й день внутриутробного развития. Такие аномалии головного мозга можно косвенно диагностировать без дополнительных методов обследования, так как они сопряжены с грубой специфической неврологической симптоматикой, лицевым дизостозом, костными нарушениями.

Мальформации головного мозга клинически проявляются симптомами среднего и тяжелого органического поражения нервной системы. Их симптоматика во многом зависит от локализации нарушений структуры мозга, их распространенности и состоит:

- из когнитивных расстройств разной степени выраженности;

- эпилептических приступов, часто резистентных к терапии;

- очагового неврологического дефицита разной степени выраженности.

Тем не менее ненормальная структура головного мозга на изображениях МРТ не всегда клинически проявляется патологическими симптомами. На степень неврологических расстройств может повлиять распространенность - площадь, объем - нарушения архитектоники головного мозга, известные в морфологии как мальпозиция и мальориентация. К сожалению, эти изменения плохо визуализируются на МРТ при использовании рутинных режимов Т1 и Т2.

В целом симптоматика аномалий головного мозга четко выражена, но малоспецифична. Как правило, более грубые расстройства проявляются уже в период новорожденности нарушением адаптации, судорожным синдромом. По мере роста ребенка все более четко формируется задержка психомоторного развития, очаговый неврологический дефицит разной степени выраженности, часто - синдромокомплекс церебрального паралича. Эпилептические приступы могут появиться в любом возрасте ребенка, чаще в первое десятилетие. Нередко приступы резистентны к терапии. Как правило, неврологические синдромы сочетаются друг с другом, но могут быть и изолированным проявлением порока головного мозга (например, эпилептический синдром).

На возраст появления эпилептических приступов вследствие аномального развития головного мозга может повлиять так называемый критический период развития ребенка. Изменения в генетической программе регуляции нормального роста и развития ребенка проявляются дискретностью, т.е. условной обособленностью отдельных периодов онтогенеза. В постнатальном развитии критические периоды, или фазы, отграничивают отдельные переломные этапы онтогенеза: они представляют собой своеобразные «верстовые столбы» в общей программе развития человека. Выделение постнатальных критических периодов, или фаз, развития было предложено Ю.Е. Вельтищевым с соавторами еще в 1983 г. При этом авторы основывались на объективных и хорошо известных проявлениях репрессии генов и генного переключения. К таким критическим периодам ребенка относятся:

- неонатальный;

- период 3-6 месяцев;

- второй год жизни;

- 6 лет;

- пубертатный период.

Наиболее часто миграционные нарушения радиологически визуализируются кортикальными нарушениями. Понятие кортикальной дисплазии объединяет следующие виды расстройства нейронной организации: лиссэнцефалия (агирия), пахигирия, полимикрогирия, шизэнцефалия, фокальная трансмантийная дисплазия и др.