Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Хроническая сердечная недостаточность, ХСН. лечение
11.11.2009, 20:12


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Устранение клинических проявлений заболевания.
• Защита органовмишеней от поражения.
• Улучшение качества жизни.
• Уменьшение частоты госпитализаций.
• Увеличение продолжительности жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация необходима при неэффективности лечения в амбулаторных условиях0:
• пациентам с IV функциональным классом ХСН (по классификации НьюЙоркской ассоциации кардиологов), выраженной утомляемостью и снижением работоспо¬собности, а также при неэффективности диуретиков, применяемых с целью сниже¬ния объёма циркулирующей крови и уст-ранения задержки жидкости;
• при планировании парентерального (в/в) введения диуретиков, вазодилататоров или ЛС с положительным инотропным действием под контролем показателей гемодинамики, требующим катетериза¬ции лёгочной артерии;
• у пациентов с очень низким сердечным выбросом, которым необходимо прове¬дение терапии ЛС с положительным инотропным действием.
Госпитализация необходима при наличии жизнеугрожающих нарушений ритма или аритмий, ухудшающих течение ХСН°.
• Нарушения ритма: устойчивая желудоч¬ковая тахикардия, пароксизмы желудоч¬ковой тахикардии, сопровождающиеся нарушением состояния больного, синко¬пальные состояния, внезапная сердечная смерть, наджелудочковые нарушения ритма, ухудшающие течение ХСН.
• Пациентов с жизнеугрожающими арит¬миями госпитализируют для проведения электрофизиологического исследова¬ния с целью решения вопроса о необхо¬димости установки имплантируемого кардиовертерадефибриллятора или на¬значения антиаритмической терапии.
• У больных с ХСН и жизнеугрожающи¬ми нарушениями ритма до имплантации кардиовертерадефибриллятора анти¬аритмическую терапию следует ограни¬чить назначением амиодарона или соталола.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозные мероприятия необходимо обсуждать с пациентом и его се¬мьёй при каждом посещении.
• Пациентам с ХСН следует ограничить потребление соли и жидкости0: соли — до 2 г/сут, жидкости — до 1 — 1,5 л/сут.
• Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя0; допускается употребление алкоголя в количестве, не превышающем 10—20 мл в пересчёте на этиловый спирт.

• Не рекомендуется употребление более 1—2 чашек кофе вдень.
• Необходимо рекомендовать аэробные физические тренировки всем пациентам со стабильной сердечной недоста¬точностью0.
❖ Стабильным пациентам с ХСН пока зана физическая реабилитация в рам¬ках индивидуально разработанных программ.
о Следует рекомендовать аэробные тре¬нировки, соответствующие функцио¬нальным способностям пациентов (до достижения ЧСС, составляющей 70% от субмаксимальной).
«• У пациентов с нарастанием симптомов ХСН необходимо прекратить трени¬ровки вплоть до стабилизации состояния больного.
«• Если у пациентов возникают симптомы ишемии, индуцированной на¬грузкой, следует приостановить выполнение упражнений и обеспечить дополнительное обследование и лечение.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Каждому пациенту с ХСН независимо от функционального класса показано назна¬чение ингибиторов АПФ, за исключением больных с ангионевротическим отёком в анамнезе А.
• Лечение начинают с низких доз эналаприла (начальная доза 2,5 мг 2 раза в день, целевая доза 1020 мг 2 раза в день), лнзиноприла (начальная доза 2,5—5 мг 1 раз в день, целевая доза 20— 40 мг 1 раз в день), каптоприла (началь¬ная доза 6,25—12,5 мг 3 раза в день, целевая доза 50 мг 3 раза в день) или фозиноприла (начальная доза 5—10 мг 1 раз в день, целевая доза 20—40 мг 1 раз в день) с последующим постепенным увеличением дозы в зависимости от пе¬реносимости (зависит от степени сни¬жения АД). Применяют максимально переносимые дозы.
• Систолическое АД допустимо снижать до 80—90 мм рт.ст. при отсутствии у па¬циентов нежелательных симптомов.
• При непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, нарастание почечной не¬достаточности или гиперкалнемня) её следует подтвердить и сделать об этом запись в медицинской документации.
о Если непереносимость сомнительна или точно не документирована, оцените воз¬можность повторного назначения инги¬битора АПФ отдельным пациентам.
о Больным с ангионевротическим отё¬ком в анамнезе ингибитор АПФ не следует назначать повторно.
• При непереносимости ингибиторов АПФ (а также при возникновении по¬бочных эффектов, например кашля) применяют блокаторы ангиотензиновых рецепторов8. Применяют лозартан (25—100 мг 1—2 раза в день), валсартан (80—320 мг 1 раз в день), кандесартан (432 мг 1 2 раза в день).
Гидралазин в комбинации с нитратами применяют как альтернативу ингибито¬рам АПФ или блокаторам ангиотензино¬вых рецепторов у пациентов с неперено¬симостью обоих классов ЛСВ.
• Гидралазин назначают как минимум 3 раза в день, желательно каждые 6 ч.
• Изосорбида динитрат назначают 3 раза вдень, изосорбида мононитрат — 1 раз в день.
Применение радреноблокаторов пока¬зано у пациентов с ХСН любого функци¬онального классаА — они значительно увеличивают выживаемость.
• Терапию радреноблокаторами начина¬ют с минимальных доз, постепенно уве¬личивая дозу каждые 2—4 нед до мак¬симально переносимой (развитие брадикардии, артериальной гипотензии и других побочных эффектов).
• Терапию радреноблокаторами начина¬ют только после стабилизации состоя¬ния на фоне приёма ингибиторов АПФ или других вазодилататоров при отсут¬ствии перегрузки левого желудочка объёмом.
• Необходимо научить пациентов следить за массой тела и отмечать нарастание симптомов ХСН в ходе начала терапии и наращивания дозы радреноблокато¬ров.

• рАдреноблокаторы следует назначать даже при начальных проявлениях сер¬дечной недостаточности.
• Применяют метопролол (начальная доза 12,5—25 мг 1 раз в день, целевая доза 200 мг 1 раз в день), бисопролол (началь¬ная доза J ,25 мг J раз вдень, целевая доза 10 мг 1 раз в день), карведилол (началь¬ная доза 3,125 мг 2 раза в день, целевая доза 25 мг 2 раза в день, а у больных с массой тела более 85 кгона может состав¬лять 50 мг2 раза вдень). Применение дру¬гих радреноблокаторов не обоснованно.
Низкие дозы спиронолактона назначают пациентам с ХСН III—IV функционально¬го класса8.
• Пациентам с сохраняющимися несмот¬ря на терапию ингибиторами АПФ и радреноблокаторами симптомами III— IV функционального класса ХСН назна¬чают спиронолактон в низких дозах (от 25 до 50 мг/сут).
• У больных, получающих спиронолактон и ингибитор АПФ, вскоре после назна¬чения спиронолактона необходимо оп¬ределить концентрацию в плазме крови ионов калия.
Назначение петлевых диуретиков показа¬но для уменьшения перегрузки объёмом и улучшения функциональных возможностей пациентов с сердечной недостаточностью0.
• Лечение петлевыми диуретиками начи¬нают у пациентов с ХСН II—IV функци¬онального класса при необходимости контроля объёма жидкости и поддержа¬ния стабильной массы тела*.
• Следует регулярно оценивать функцию почек и концентрации в крови электро¬литов, особенно калия.
• Применяют фуросемид, буметанид, этакриновую кислоту.
У пациентов, рефрактерных к лечению одними петлевыми диуретиками, для уси¬ления диуреза следует использовать тиа¬зидные диуретики8.
• Могут быть использованы и другие ти¬азидные диуретики, включая хлорталидон, гидрохлоротиазид.
• Нужно следить за уровнем калия для исключения потенциально опасной гипокалиемии.
Пациентам с сердечной недостаточнос¬тью и повышенным риском развития эм¬болических осложнений показана антикоагулянтная терапия0.
• Антикоагулянтное лечение варфарином начинают у пациентов с тромбом в левом желудочке (по данным ЭхоКГ или вентрикулографии), мерцательной арит¬мией (у больных старше 65 лет), предше¬ствующими эмболическими эпизодами.
• Назначение ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела показано пациентам с ИБС независимо от фракции выброса.
Лечение дигоксином начинают у больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью8, т.е. при II—IV функ¬циональном классе ХСН.
• До назначения дигоксина необходимо удостовериться, что функции почек не нарушены, а электролитный дисбаланс отсутствует.
• Рутинное определение концентрации дигоксина при отсутствии признаков дигиталисной интоксикации не рекомен¬довано.
• У больных с почечной недостаточностью дозу следует корригировать.
• При лечении дигоксином необходимо учитывать следующее.
о Дигоксин не показан при ХСН I функ¬ционального класса(кроме пациентов с мерцательной аритмией). ❖Дигоксин может помочь контролю ЧСС у больных с мерцательной аритмией; желательна комбинация его с кардиоселективными радреноблокаторами. ❖ Дигоксин неэффективен для контроля ЧСС при физической нагрузке на фоне мерцательной аритмии, поэтому для контроля ЧСС в этом случае могут по¬требоваться другие ЛС. При низком сердечном выбросе для его увеличения нужно использовать инотропные агенты8.
• Добутамин — наиболее распространён¬ный препарат с положительным инот¬ропным эффектом, используемый для в/в инфузии.
• Инотропные агенты можно применять только в условиях стационарного мониторного наблюдения.

• Рассмотрите возможность инвазивного мониторинга гемодинамики для коррек¬ции терапии.
• Длительное применение негликозидных инотропных препаратов при ХСН ухуд¬шает прогноз.
Лечение диастолической дисфункции по¬казано пациентам с нормальной фракци¬ей выброса и симптомами сердечной недостаточности0.
• Для ослабления клинических проявле¬ний диастолической сердечной недоста¬точности следует контролировать вод¬ный баланс, ЧСС и АД.
• Применяют диуретики, радреноблока¬торы, нитраты, ингибиторы АПФ и бло¬каторы ангиотензиновых рецепторов.
• У пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне гипертрофической кардиомиопатии, уменьшение клинической симптоматики достигается при назначении верапамила или дилтиазема.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Следует выявлять пациентов с ХСН и желудочковыми аритмиями, синкопальными эпизодами или внезапной сердеч¬ной смертью для установки имплантиру¬емого кардиовертерадефибриллятора8. Она также может быть показана больным с ХСН, развившейся на фоне ИБС, и фракцией выброса менее 30%. Следует рассмотреть возможность уста¬новки устройств вспомогательного крово¬обращения как этап подготовки к пересад¬ке сердца8 у пациентов с тяжёлой ХСН, низким сердечным выбросом и сердечным индексом менее 2 л/минхм2, а также у больных с высоким давлением в лёгочной артерии несмотря на максимальную инотропную терапию (перорально и в/в), ко¬торые ожидают трансплантацию сердца. Пациентов с тяжёлой ХСН и сниженным входе нагрузочного тестирования потреб¬лением кислорода следует рассматривать как кандидатов для пересадки сердца0.
• Пациентов с ХСН и низким пиковым по¬треблением кислорода (менее 14 мл/мин на 1 кг массы тела или менее 50% про¬центов от возрастного максимума) на максимальной медикаментозной терапии направляют на обследование для вклю¬чения в программу пересадки сердца.
• Основные противопоказания к пересад¬ке сердца ❖ Возраст старше 65 лет ❖ По¬ражение внутренних органов при СД или сосудистых заболеваниях ❖ Злока¬чественные новообразования ❖ Перене¬сённый инсульт ❖ Активное психическое заболевание.
Следует рассмотреть возможность уста¬новки бивентрикулярного кардиостиму¬лятора у пациентов с ХСН III или IV фун¬кционального класса и увеличенной продолжительностью интервала Q—Т8.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Следует информировать пациентов о важности ежедневного контроля массы тела в ходе лечения сердечной недоста¬точности0.
• Пациент ежедневно должен взвешивать¬ся и записывать массу тела. При увели¬чении массы тела более чем на 1,5 кг/нед пациенту следует связаться с врачом.
• Необходимо привлекать членов семьи и медицинских работников, включая ме¬дицинских сестёр, физиотерапевтов, диетологов, к поощрению усилий паци¬ента по контролю массы тела.
Необходимо убеждать пациентов придер¬живаться низкосолевой диеты и ограничи¬вать приём жидкости0. Потребление по¬варенной соли нужно снизить до 2 г/сут, жидкости — до 1 — 1,5 л/сут. Кроме того, нужно удостовериться, что пациент пол¬ностью понимает все детали его режима медикаментозной терапии0. Пациент дол¬жен:
• знать, как и когда принимать лекарства;
• иметь понятный перечень рекоменда¬ций, включающий название, дозу и час¬тоту приёма каждого ЛС;
• знать наиболее частые побочные эф¬фекты принимаемых ЛС и понимать не¬обходимость обращения к врачу в слу¬чае их появления.
Следует рекомендовать членам семьи больных сердечной недостаточностью обучиться навыкам сердечнолёгочной реанимации0.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация кардиолога необходима для повторного определения тяжести ХСН, её функционального класса и возможностей дальнейшего лечения0. Дополнительно нужно консультироваться с кардиологом по поводу необходимости проведения сле¬дующих процедур.
• Нагрузочный тест с анализом газового состава крови.
• Катетеризация лёгочной артерии или коронарная ангиография.
• Пересадка сердца или установка бивентрикулярного кардиостимулятора.
Следует направлять пациентов на консуль¬тацию к специалисту по проведению элек¬трофизиологического исследования при наличии у них наджелудочковых и желудо¬чковых нарушений сердечного ритма или анамнестических указаний на внезапную смерть или синкопальные состояния0.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДДНИЕ
Необходимо регулярно оценивать функ¬циональный класс ХСН и наличие задер¬жки жидкости. Во время каждого посе¬щения следует:
• оценивать и регистрировать в медицин¬ской документации наличие признаков задержки жидкости;
• определять и регистрировать функцио¬нальный статус пациента в соответствии с классификацией ХСН;
• определять и регистрировать массу тела пациента.
Контрольные посещения нужно исполь¬зовать в том числе для обучения пациен¬та. На консультацию к кардиологу боль¬ного нужно направить в том случае, если несмотря на адекватную терапию наблю¬дается ухудшение функционального со¬стояния больного или сохраняются при¬знаки задержки жидкости вопреки ограничению употребления поваренной соли и приёма жидкости и хорошей при¬верженности больного предписанной ле-карственной терапии. Следует проводить перечисленные ниже лабораторные исследования не реже
1 раза в год (или чаще, в зависимости от клинических показаний)0.
• Содержание электролитов и концентра¬цию дигоксина в сыворотке крови не реже 1 раза в год, а также после изме¬нений в терапии.
• Состояние функций почек (включая со¬держание мочевины и креатинина) не реже 1 раза в год.
Следует внимательно наблюдать за со¬стоянием пациента при назначении ЛС с выраженными побочными эффектами0. Контролируют следующие показатели.
• Международное нормализованное от¬ношение (MHO) при применении не¬прямых ант и коагулянтов (варфарин).
• Функции печени при применении стати¬нов.
• Функции щитовидной железы у больных с заболеваниями щитовидной железы, а также у пациентов, получающих амиодарон.
• Концентрацию ЛС в крови при приме¬нении дигоксина или антиаритмиков.
Необходимо осуществлять контроль за применением ЛС, которые могут ухуд¬шить течение ХСН или противопоказаны при этом состоянии0.
• Больным следует избегать приёма НПВС и ингибиторов ЦОГ2.
• У больных, которым начата терапия ЛС из группы тиазолидиндионов (пиоглитазон), возможно появление признаков задержки жидкости.
• Следует избегать назначения метформина больным со склонностью к быст¬рому возникновению отёков или с по¬чечной недостаточностью.
• Следует избегать назначения блокаторов кальциевых каналов (за исключени¬ем амлодипина), антиаритмических ЛС (за исключением амиодарона), ТАД, ГК, эритромицина, антигистаминных ЛС.

ПРОГНОЗ
Пятилетняя выживаемость больных ХСН не превышает 50%. Риск внезапной смерти больных ХСН выше, чем в попу¬ляции в целом, в 5 раз.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: Хроническая сердечная недостаточнос, лечение, рекомендации, ХСН
Просмотров: 4368 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология