ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
• Устранение клинических проявлений заболевания.
• Защита органовмишеней от поражения.
• Улучшение качества жизни.
• Уменьшение частоты госпитализаций.
• Увеличение продолжительности жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация необходима при неэффективности лечения в амбулаторных условиях0:
• пациентам с IV функциональным классом ХСН (по классификации НьюЙоркской ассоциации кардиологов), выраженной утомляемостью и снижением работоспо¬собности, а также при неэффективности диуретиков, применяемых с целью сниже¬ния объёма циркулирующей крови и уст-ранения задержки жидкости;
• при планировании парентерального (в/в) введения диуретиков, вазодилататоров или ЛС с положительным инотропным действием под контролем показателей гемодинамики, требующим катетериза¬ции лёгочной артерии;
• у пациентов с очень низким сердечным выбросом, которым необходимо прове¬дение терапии ЛС с положительным инотропным действием.
Госпитализация необходима при наличии жизнеугрожающих нарушений ритма или аритмий, ухудшающих течение ХСН°.
• Нарушения ритма: устойчивая желудоч¬ковая тахикардия, пароксизмы желудоч¬ковой тахикардии, сопровождающиеся нарушением состояния больного, синко¬пальные состояния, внезапная сердечная смерть, наджелудочковые нарушения ритма, ухудшающие течение ХСН.
• Пациентов с жизнеугрожающими арит¬миями госпитализируют для проведения электрофизиологического исследова¬ния с целью решения вопроса о необхо¬димости установки имплантируемого кардиовертерадефибриллятора или на¬значения антиаритмической терапии.
• У больных с ХСН и жизнеугрожающи¬ми нарушениями ритма до имплантации кардиовертерадефибриллятора анти¬аритмическую терапию следует ограни¬чить назначением амиодарона или соталола.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозные мероприятия необходимо обсуждать с пациентом и его се¬мьёй при каждом посещении.
• Пациентам с ХСН следует ограничить потребление соли и жидкости0: соли — до 2 г/сут, жидкости — до 1 — 1,5 л/сут.
• Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя0; допускается употребление алкоголя в количестве, не превышающем 10—20 мл в пересчёте на этиловый спирт.

• Не рекомендуется употребление более 1—2 чашек кофе вдень.
• Необходимо рекомендовать аэробные физические тренировки всем пациентам со стабильной сердечной недоста¬точностью0.
❖ Стабильным пациентам с ХСН пока зана физическая реабилитация в рам¬ках индивидуально разработанных программ.
о Следует рекомендовать аэробные тре¬нировки, соответствующие функцио¬нальным способностям пациентов (до достижения ЧСС, составляющей 70% от субмаксимальной).
«• У пациентов с нарастанием симптомов ХСН необходимо прекратить трени¬ровки вплоть до стабилизации состояния больного.
«• Если у пациентов возникают симптомы ишемии, индуцированной на¬грузкой, следует приостановить выполнение упражнений и обеспечить дополнительное обследование и лечение.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Каждому пациенту с ХСН независимо от функционального класса показано назна¬чение ингибиторов АПФ, за исключением больных с ангионевротическим отёком в анамнезе А.
• Лечение начинают с низких доз эналаприла (начальная доза 2,5 мг 2 раза в день, целевая доза 1020 мг 2 раза в день), лнзиноприла (начальная доза 2,5—5 мг 1 раз в день, целевая доза 20— 40 мг 1 раз в день), каптоприла (началь¬ная доза 6,25—12,5 мг 3 раза в день, целевая доза 50 мг 3 раза в день) или фозиноприла (начальная доза 5—10 мг 1 раз в день, целевая доза 20—40 мг 1 раз в день) с последующим постепенным увеличением дозы в зависимости от пе¬реносимости (зависит от степени сни¬жения АД). Применяют максимально переносимые дозы.
• Систолическое АД допустимо снижать до 80—90 мм рт.ст. при отсутствии у па¬циентов нежелательных симптомов.
• При непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, нарастание почечной не¬достаточности или гиперкалнемня) её следует подтвердить и сделать об этом запись в медицинской документации.
о Если непереносимость сомнительна или точно не документирована, оцените воз¬можность повторного назначения инги¬битора АПФ отдельным пациентам.
о Больным с ангионевротическим отё¬ком в анамнезе ингибитор АПФ не следует назначать повторно.
• При непереносимости ингибиторов АПФ (а также при возникновении по¬бочных эффектов, например кашля) применяют блокаторы ангиотензиновых рецепторов8. Применяют лозартан (25—100 мг 1—2 раза в день), валсартан (80—320 мг 1 раз в день), кандесартан (432 мг 1 2 раза в день).
Гидралазин в комбинации с нитратами применяют как альтернативу ингибито¬рам АПФ или блокаторам ангиотензино¬вых рецепторов у пациентов с неперено¬симостью обоих классов ЛСВ.
• Гидралазин назначают как минимум 3 раза в день, желательно каждые 6 ч.
• Изосорбида динитрат назначают 3 раза вдень, изосорбида мононитрат — 1 раз в день.
Применение радреноблокаторов пока¬зано у пациентов с ХСН любого функци¬онального классаА — они значительно увеличивают выживаемость.
• Терапию радреноблокаторами начина¬ют с минимальных доз, постепенно уве¬личивая дозу каждые 2—4 нед до мак¬симально переносимой (развитие брадикардии, артериальной гипотензии и других побочных эффектов).
• Терапию радреноблокаторами начина¬ют только после стабилизации состоя¬ния на фоне приёма ингибиторов АПФ или других вазодилататоров при отсут¬ствии перегрузки левого желудочка объёмом.
• Необходимо научить пациентов следить за массой тела и отмечать нарастание симптомов ХСН в ходе начала терапии и наращивания дозы радреноблокато¬ров.

• рАдреноблокаторы следует назначать даже при начальных проявлениях сер¬дечной недостаточности.
• Применяют метопролол (начальная доза 12,5—25 мг 1 раз в день, целевая доза 200 мг 1 раз в день), бисопролол (началь¬ная доза J ,25 мг J раз вдень, целевая доза 10 мг 1 раз в день), карведилол (началь¬ная доза 3,125 мг 2 раза в день, целевая доза 25 мг 2 раза в день, а у больных с массой тела более 85 кгона может состав¬лять 50 мг2 раза вдень). Применение дру¬гих радреноблокаторов не обоснованно.
Низкие дозы спиронолактона назначают пациентам с ХСН III—IV функционально¬го класса8.
• Пациентам с сохраняющимися несмот¬ря на терапию ингибиторами АПФ и радреноблокаторами симптомами III— IV функционального класса ХСН назна¬чают спиронолактон в низких дозах (от 25 до 50 мг/сут).
• У больных, получающих спиронолактон и ингибитор АПФ, вскоре после назна¬чения спиронолактона необходимо оп¬ределить концентрацию в плазме крови ионов калия.
Назначение петлевых диуретиков показа¬но для уменьшения перегрузки объёмом и улучшения функциональных возможностей пациентов с сердечной недостаточностью0.
• Лечение петлевыми диуретиками начи¬нают у пациентов с ХСН II—IV функци¬онального класса при необходимости контроля объёма жидкости и поддержа¬ния стабильной массы тела*.
• Следует регулярно оценивать функцию почек и концентрации в крови электро¬литов, особенно калия.
• Применяют фуросемид, буметанид, этакриновую кислоту.
У пациентов, рефрактерных к лечению одними петлевыми диуретиками, для уси¬ления диуреза следует использовать тиа¬зидные диуретики8.
• Могут быть использованы и другие ти¬азидные диуретики, включая хлорталидон, гидрохлоротиазид.
• Нужно следить за уровнем калия для исключения потенциально опасной гипокалиемии.
Пациентам с сердечной недостаточнос¬тью и повышенным риском развития эм¬болических осложнений показана антикоагулянтная терапия0.
• Антикоагулянтное лечение варфарином начинают у пациентов с тромбом в левом желудочке (по данным ЭхоКГ или вентрикулографии), мерцательной арит¬мией (у больных старше 65 лет), предше¬ствующими эмболическими эпизодами.
• Назначение ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела показано пациентам с ИБС независимо от фракции выброса.
Лечение дигоксином начинают у больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью8, т.е. при II—IV функ¬циональном классе ХСН.
• До назначения дигоксина необходимо удостовериться, что функции почек не нарушены, а электролитный дисбаланс отсутствует.
• Рутинное определение концентрации дигоксина при отсутствии признаков дигиталисной интоксикации не рекомен¬довано.
• У больных с почечной недостаточностью дозу следует корригировать.
• При лечении дигоксином необходимо учитывать следующее.
о Дигоксин не показан при ХСН I функ¬ционального класса(кроме пациентов с мерцательной аритмией). ❖Дигоксин может помочь контролю ЧСС у больных с мерцательной аритмией; желательна комбинация его с кардиоселективными радреноблокаторами. ❖ Дигоксин неэффективен для контроля ЧСС при физической нагрузке на фоне мерцательной аритмии, поэтому для контроля ЧСС в этом случае могут по¬требоваться другие ЛС. При низком сердечном выбросе для его увеличения нужно использовать инотропные агенты8.
• Добутамин — наиболее распространён¬ный препарат с положительным инот¬ропным эффектом, используемый для в/в инфузии.
• Инотропные агенты можно применять только в условиях стационарного мониторного наблюдения.

• Рассмотрите возможность инвазивного мониторинга гемодинамики для коррек¬ции терапии.
• Длительное применение негликозидных инотропных препаратов при ХСН ухуд¬шает прогноз.
Лечение диастолической дисфункции по¬казано пациентам с нормальной фракци¬ей выброса и симптомами сердечной недостаточности0.
• Для ослабления клинических проявле¬ний диастолической сердечной недоста¬точности следует контролировать вод¬ный баланс, ЧСС и АД.
• Применяют диуретики, радреноблока¬торы, нитраты, ингибиторы АПФ и бло¬каторы ангиотензиновых рецепторов.
• У пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне гипертрофической кардиомиопатии, уменьшение клинической симптоматики достигается при назначении верапамила или дилтиазема.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Следует выявлять пациентов с ХСН и желудочковыми аритмиями, синкопальными эпизодами или внезапной сердеч¬ной смертью для установки имплантиру¬емого кардиовертерадефибриллятора8. Она также может быть показана больным с ХСН, развившейся на фоне ИБС, и фракцией выброса менее 30%. Следует рассмотреть возможность уста¬новки устройств вспомогательного крово¬обращения как этап подготовки к пересад¬ке сердца8 у пациентов с тяжёлой ХСН, низким сердечным выбросом и сердечным индексом менее 2 л/минхм2, а также у больных с высоким давлением в лёгочной артерии несмотря на максимальную инотропную терапию (перорально и в/в), ко¬торые ожидают трансплантацию сердца. Пациентов с тяжёлой ХСН и сниженным входе нагрузочного тестирования потреб¬лением кислорода следует рассматривать как кандидатов для пересадки сердца0.
• Пациентов с ХСН и низким пиковым по¬треблением кислорода (менее 14 мл/мин на 1 кг массы тела или менее 50% про¬центов от возрастного максимума) на максимальной медикаментозной терапии направляют на обследование для вклю¬чения в программу пересадки сердца.
• Основные противопоказания к пересад¬ке сердца ❖ Возраст старше 65 лет ❖ По¬ражение внутренних органов при СД или сосудистых заболеваниях ❖ Злока¬чественные новообразования ❖ Перене¬сённый инсульт ❖ Активное психическое заболевание.
Следует рассмотреть возможность уста¬новки бивентрикулярного кардиостиму¬лятора у пациентов с ХСН III или IV фун¬кционального класса и увеличенной продолжительностью интервала Q—Т8.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Следует информировать пациентов о важности ежедневного контроля массы тела в ходе лечения сердечной недоста¬точности0.
• Пациент ежедневно должен взвешивать¬ся и записывать массу тела. При увели¬чении массы тела более чем на 1,5 кг/нед пациенту следует связаться с врачом.
• Необходимо привлекать членов семьи и медицинских работников, включая ме¬дицинских сестёр, физиотерапевтов, диетологов, к поощрению усилий паци¬ента по контролю массы тела.
Необходимо убеждать пациентов придер¬живаться низкосолевой диеты и ограничи¬вать приём жидкости0. Потребление по¬варенной соли нужно снизить до 2 г/сут, жидкости — до 1 — 1,5 л/сут. Кроме того, нужно удостовериться, что пациент пол¬ностью понимает все детали его режима медикаментозной терапии0. Пациент дол¬жен:
• знать, как и когда принимать лекарства;
• иметь понятный перечень рекоменда¬ций, включающий название, дозу и час¬тоту приёма каждого ЛС;
• знать наиболее частые побочные эф¬фекты принимаемых ЛС и понимать не¬обходимость обращения к врачу в слу¬чае их появления.
Следует рекомендовать членам семьи больных сердечной недостаточностью обучиться навыкам сердечнолёгочной реанимации0.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация кардиолога необходима для повторного определения тяжести ХСН, её функционального класса и возможностей дальнейшего лечения0. Дополнительно нужно консультироваться с кардиологом по поводу необходимости проведения сле¬дующих процедур.
• Нагрузочный тест с анализом газового состава крови.
• Катетеризация лёгочной артерии или коронарная ангиография.
• Пересадка сердца или установка бивентрикулярного кардиостимулятора.
Следует направлять пациентов на консуль¬тацию к специалисту по проведению элек¬трофизиологического исследования при наличии у них наджелудочковых и желудо¬чковых нарушений сердечного ритма или анамнестических указаний на внезапную смерть или синкопальные состояния0.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДДНИЕ
Необходимо регулярно оценивать функ¬циональный класс ХСН и наличие задер¬жки жидкости. Во время каждого посе¬щения следует:
• оценивать и регистрировать в медицин¬ской документации наличие признаков задержки жидкости;
• определять и регистрировать функцио¬нальный статус пациента в соответствии с классификацией ХСН;
• определять и регистрировать массу тела пациента.
Контрольные посещения нужно исполь¬зовать в том числе для обучения пациен¬та. На консультацию к кардиологу боль¬ного нужно направить в том случае, если несмотря на адекватную терапию наблю¬дается ухудшение функционального со¬стояния больного или сохраняются при¬знаки задержки жидкости вопреки ограничению употребления поваренной соли и приёма жидкости и хорошей при¬верженности больного предписанной ле-карственной терапии. Следует проводить перечисленные ниже лабораторные исследования не реже
1 раза в год (или чаще, в зависимости от клинических показаний)0.
• Содержание электролитов и концентра¬цию дигоксина в сыворотке крови не реже 1 раза в год, а также после изме¬нений в терапии.
• Состояние функций почек (включая со¬держание мочевины и креатинина) не реже 1 раза в год.
Следует внимательно наблюдать за со¬стоянием пациента при назначении ЛС с выраженными побочными эффектами0. Контролируют следующие показатели.
• Международное нормализованное от¬ношение (MHO) при применении не¬прямых ант и коагулянтов (варфарин).
• Функции печени при применении стати¬нов.
• Функции щитовидной железы у больных с заболеваниями щитовидной железы, а также у пациентов, получающих амиодарон.
• Концентрацию ЛС в крови при приме¬нении дигоксина или антиаритмиков.
Необходимо осуществлять контроль за применением ЛС, которые могут ухуд¬шить течение ХСН или противопоказаны при этом состоянии0.
• Больным следует избегать приёма НПВС и ингибиторов ЦОГ2.
• У больных, которым начата терапия ЛС из группы тиазолидиндионов (пиоглитазон), возможно появление признаков задержки жидкости.
• Следует избегать назначения метформина больным со склонностью к быст¬рому возникновению отёков или с по¬чечной недостаточностью.
• Следует избегать назначения блокаторов кальциевых каналов (за исключени¬ем амлодипина), антиаритмических ЛС (за исключением амиодарона), ТАД, ГК, эритромицина, антигистаминных ЛС.

ПРОГНОЗ
Пятилетняя выживаемость больных ХСН не превышает 50%. Риск внезапной смерти больных ХСН выше, чем в попу¬ляции в целом, в 5 раз.