Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), диагностика
12.11.2009, 20:09


Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, характеризующийся одышкой, тахикардией, слабостью, усиливающимися или провоцирующимися физической нагрузкой (но возможные и в покое) и возникающими вследствие нарушения сократительной способности миокарда, подтверждённой ЭхоКГ или иными инструментальными методами исследования. Дополнительный признак — уменьшение или исчезновение симптомов при назначении препаратов, использующихся для лечения ХСН.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость клинически выра¬женной ХСН в популяции составляет не менее 1,82%. Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН увеличива¬ется до 6—10%; при этом декомпенсация становится самой частой причиной госпи¬тализации больных пожилого возраста. Расчётное количество больных ХСН в России составляет 3—3,5 млн пациентов с манифестными формами заболевания и порядка 12—14 млн пациентов с бессим¬птомной систолической дисфункцией ле¬вого желудочка.

ПРОФИЛАКТИКА
• Необходимо выявлять факторы риска развития ХСН° ❖ Возраст ❖ Мужской пол ❖ АГ ❖ ИБС ❖ СД ❖ Ожирение.
• Необходимо лечить пациентов с АГ в соответствии с существующими реко¬мендациями для снижения риска разви¬тия сердечной недостаточности А.

❖ Лечение показано всем пациентам с повышенным уровнем АД (более 140/90 мм рт. ст. у людей без сопут¬ствующих заболеваний и более 130/80 мм рт. ст. у пациентов с други¬ми факторами риска, например СД).
❖ См. статью «Гипертензия артериаль¬ная».
• Больным сСДпоказаноагрессивное ле¬чение для снижения риска развития сер¬дечнососудистых осложнений в.
❖ Лечение показано всем пациентам с СД в соответствии с существующими рекомендациями.
❖ Для снижения риска сердечнососу¬дистых осложнений у пациентов с СД и клиническими проявлениями ате¬росклероза или с одним и более фак¬торами риска развития ИБС показа¬но назначение ингибиторов АПФ.
❖ Необходимо контролировать уровень АД и липидов крови у больных СД в соответствии с существующими реко¬мендациями для снижения риска ИБС.

• Следует рекомендовать пациентам избе¬гать приёма кардиотоксичных веществ0, в первую очередь алкоголя, а также отказаться от курения и употребления нар¬котических средств, в особенности кока¬ина.
• Необходимо лечить гиперлипидемию в соответствии с существующими реко¬мендациями'*.

❖ Следует поддерживать нормальный уро¬вень липидов крови у всех пациентов.
❖ Пациентам с повышенным уровнем липидов крови необходимо лечение с применением мероприятий по измене¬нию образа жизни и при необходимости — Л С.
• Необходимо адекватное лечение пациентов с доказанной ИБС для предот¬вращения инфаркта миокарда*.

❖ У пациентов с доказанной ИБС при отсутствии противопоказаний необходимо проведение активной терапии, включающей липидоснижающие ЛС (желательно из группы статинов), ин¬гибиторы АПФ, радреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту.
❖ См. статью «Стенокардия стабильная напряжения».
Необходимо назначение ингибиторов АПФ больным, перенёсшим инфаркт миокарда8.
При нестабильном состоянии — прове¬дение реваскуляризации. Необходимо выявлять и лечить заболе¬вания щитовидной железы; цель — нор-мализация сывороточных уровней её гормонов0 ❖ Пациентам с гипотиреозом показана заместительная гормональная терапия с регулярным лабораторным контролем ❖ Адекватное лечение паци¬ентов с гипертиреозом с регулярным ла¬бораторным контролем ❖ Необходимо регулярно проводить исследование фун¬кции щитовидной железы у пациентов, принимающих амиодарон. Необходимо адекватное лечение паци¬ентов с наджелудочковыми тахиаритмиями и устойчивой тахикардией в покое для предупреждения развития дисфун¬кции левого желудочка 0 ❖ Необходимо контролировать ЧСС у пациентов с ФП и наджелудочковыми тахиаритмиями
❖ При необходимости нужно прокон¬сультировать больного у специалиста для решения вопроса о восстановлении синусового ритма ❖ См. статью «Фиб¬рилляция предсердий». Необходимо адекватное лечение пациен¬тов с доказанной ИБС для предотвраще¬ния инфаркта миокарда* ❖ У пациентов с доказанной ИБС при отсутствии про¬тивопоказаний необходимо проведение активной терапии, включающей липи¬доснижающие ЛС (желательно из груп¬пы статинов), ингибиторы АПФ, Радре¬ноблокаторы, ацетилсалициловую кис¬лоту.
Необходимо назначение ингибиторов АПФ больным, перенёсшим инфаркт миокарда8.

СКРИНИНГ
• Необходимо своевременно выявлять клапанные пороки сердца для предот¬вращения развития сердечной недос¬таточности0 (ЭхоКГ у пациентов с диастолическими и систолическими шумами средней и высокой интенсивности).
• У пациентов с высоким риском необхо¬димо своевременно выявлять ИБС0: проведение нагрузочных тестов при на¬личии дисфункции левого желудочка и ХСН у пациентов с высокой вероятнос¬тью ИБС и наличием следующих фак¬торов риска ❖ СД ❖ АГ ❖ Гиперлипидемия ❖ Отягощенный семейный анамнез по ИБС ❖ Типичные клинические про¬явления стенокардии напряжения.
• Следует выявлять наследственную предрасположенность к ХСН°.

❖ Отягощенный семейный анамнез по сердечной недостаточности неуста¬новленной этиологии, внезапной смерти, прогрессирующей сердечной недостаточности у родственников мо¬лодого возраста, а также наличие в наследственном анамнезе врождён¬ных пороков сердца.
❖ Отдельно следует уточнить наличие в семейном анамнезе отягощённости по гемохроматозу, гипертрофической кардцомиопатии, аутоиммунных заболева¬ний и амилоидоза.
❖ В семьях с повышенной частотой ХСН (страдают несколько человек) необходимо проведение ЭхоКГскрининга.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация степеней тяжести ХСН
(НьюЙоркской ассоциации кардиологов, NYHA)
• I функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не сопро¬вождается возникновением утомляемос¬ти, сердцебиения, одышки или стенокар¬дии (более 7 МЕТ; МЕТ — метаболичес¬кий эквивалент потребления кислорода; 1 МЕТ = 3,5мл/кг/мии,чтосоответствует обмену в состоянии покоя).
• II функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, которое вызы¬вает небольшое ограничение физичес¬кой активности. В покое пациенты чув¬ствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появле¬ние усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии (5 МЕТ).
• III функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, которое вызы¬вает значительные ограничения физи¬ческой активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако неболь¬шая (меньшая, чем обычная) нагрузка вызывает появление усталости, одыш¬ки, сердцебиения или стенокардии (2— 3 МЕТ).
• IV функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, изза которого они неспособны выполнять какую бы то ни было физическую нагрузку без не¬приятных ощущений. Симптомы сер¬дечной недостаточности или стенокар¬дия возникают в покое; при любой физической нагрузке эти симптомы уси¬ливаются (1,6 МЕТ).


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ

Необходим тщательный целенаправлен¬ный расспрос пациента для выявления симптомов ХСН°. Особое внимание нуж¬но обратить на наличие следующих жалоб.
• Общее снижение переносимости физи¬ческой нагрузки.
❖ Степень физической активности, при которой возникает одышка; субъек¬тивно отражает функциональный класс ХСН и таким образом прогноз.
■о Повышенная утомляемость — указы¬вает на низкий сердечный выброс, также позволяет выявить больных с центральным или обструктивным син-дромом ночного апноэ.
• Одышка при физической нагрузке (чув¬ствительность признака 66%, специ¬фичность 52%); она частично связана с увеличением давления в полости лево¬го желудочка и его перегрузкой объё¬мом.
• Пароксизмальная ночная одышка (чув¬ствительность признака 33%, специфич¬ность 76%). Наличие этого симптома указывает на неблагоприятный прогноз.
• Ортопноэ (чувствительность признака 21%, специфичность 81%). Наличие и степень ортопноэ определяют при рас¬спросе.
• Отёки голеней и стоп (чувствительность 23%, специфичность 80%).
• У больных с тяжёлой ХСН может воз¬никать сердечная кахексия.
• Тошнота и боль в области живота, свя¬занные с застойными явлениями в пе¬чени, — частые жалобы больных ХСН младших возрастных категорий.
Следует установить функциональный класс по классификации НьюЙоркской ассоциации кардиологов (NYHA).
• I класс: бессимптомная дисфункция сер¬дца.
• II класс: одышка при значительной фи¬зической нагрузке.
• III класс: одышка при минимальной фи¬зической нагрузке, включая обычную дневную активность.
• IV класс: одышка в покое. Дополнительно необходимо уточнение следующих анамнестических данных.
• Возраст на момент возникновения жа¬лоб — средний возраст указывает на более высокую вероятность ИБС в ка¬честве причины ХСН.
• Наличие факторов риска развития сер¬дечнососудистых заболеваний (АГ, дислипидемия, курение, отягощенный се¬мейный анамнез по сердечнососудис¬тым заболеваниям) — указывает на более высокую вероятность ИБС в ка¬честве причины ХСН, позволяет опре¬делить тактику лечения, направленную на уменьшение риска развития ослож¬нений.
• Указания на перенесённый инфаркт ми¬окарда, стенокардию или применение антиаритмических ЛС.
• Указания на приступы учащённого или неритмичного сердцебиения, предобмо¬рочные или обморочные состояния либо внезапную сердечную смерть — наджелудочковые и желудочковые нарушения сердечного ритма, как и внезапная смерть, выступают характерными кли¬ническими проявлениями ХСН. Нали¬чие данных симптомов требует проведе¬ния дальнейшего обследования и, возможно, установки кардиовертерадефибриллятора.
• Указание на заболевание щитовидной железы — патология щитовидной же¬лезы может приводить к развитию ХСН. Коррекция нарушений функции щито¬видной железы способствует улучше¬нию состояния больного.
• Указания на проведение химио или лу¬чевой терапии на область левой поло¬вины грудной клетки — применение антрациклинов, а также лучевая терапия могут стать причиной ХСН.
• Указания на приём запрещённых ве¬ществ, в частности кокаина — приём кокаина сопровождается увеличением риска преждевременного развития ИБС и кардиомиопатии. На фоне уже имею¬щейся кардиомиопатии он существенно увеличивает риск развития нарушений сердечного ритма и внезапной смерти.
• Указание на наличие ХСН в семье — гипертрофическая кардиомиопатия и некоторые варианты дилатационной кардиомиопатии (в том числе на фоне гемохроматоза) имеют наследуемый характер.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимо обращать внимание на наличие следующих симптомов.
• Наиболее специфичные симптомы.
❖ Смещение верхушечного толчка латеральнее среднеключичной линии.
❖ Повышение давления в яремных венах.
❖ Выслушивание при аускультации сердца III тона (ритм галопа).
• Менее специфичные симптомы.
❖ Тахикардия.
❖ Влажные хрипы при аускультации лёгких.
❖ Увеличение печени.
❖ Периферические отёки. Повышение давления в яремных венах, появление III тона при аускультации сер¬дца у пациентов с ХСН, тенденция к ар-териальной гипотензии — независимые факторы риска развития осложнений, в том числе прогрессирования сердечной недостаточности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Общий анализ крови — выявление аиемии как возможной причины одышки, а также фактора, усугубляющего течение ХСН.
• Концентрация мочевины и креатинина — выявление почечной недостаточности.

❖ Больные с ХПН нередко страдают и ХСН.
❖ Сердечная недостаточность сопро¬вождается снижением функций почек.
❖ Необходимость контроля функций по¬чек у больных, получающих ингибито¬ры АПФ.
• Электролиты — выявление электро¬литного дисбаланса.
❖ Гипокалиемия — нередко возникает на фоне терапии диуретиками и спо¬собствует увеличению токсичности дигоксина, а также развитию наруше-ний сердечного ритма.
❖ Гиперкалиемия — способствует раз¬витию нарушений сердечного ритма; особое внимание необходимо при на¬значении ингибиторов АПФ и спиронолактона.
❖ Гипонатриемия — возникает на фоне терапии диуретиками, может возни¬кать при тяжёлой сердечной недоста¬точности.

• Концентрация глюкозы в крови — вы¬явление СД.
• Определение концентрации билируби¬на и активности в крови печёночных ферментов ❖ Возможны изменения при застойных явлениях в печени ❖ Может помочь в выявлении возможной алко¬гольной этиологии поражения миокар¬да ❖ При обнаружении лабораторных сдвигов следует взвесить необходимость изменения дозы ЛС, метаболизирующихся в печени.
• Альбумин — снижение содержания при нефротическом синдроме, печёночной недостаточности, сердечной кахексии.
• Холестерин — фактор риска развития ИБС.
• Гормоны щитовидной железы — исклю¬чение нарушения функций щитовидной железы как обратимой причины сердеч¬ной недостаточности. Уровень ТТГ кро¬ви необходимо определять у всех паци¬ентов с впервые выявленной сердечной недостаточностью для исключения па¬тологии щитовидной железы.
• Ферменты кардиомиоцитов (КФК, МВКФК, тропонины I и Т) — определение показано при наличии соответствующей клинической картины острого коронар¬ного синдрома, факторов риска и ЭКГизменений.
• Токсикологическое исследование крови и мочи — проводят в некоторых случа¬ях для исключения применения запре¬щённых веществ, способных вызывать нарушение функций сердца.
• Ферритин сыворотки крови и насыще¬ние трансферрина железом — у боль¬ных с подозрением на гемохроматоз.
• Серологические исследования — при подозрении на вирусную этиологию за¬болевания.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Всем пациентам с подозрением на ХСН необходимо провести ЭКГ в 12 отведениях8 для определения нарушений ритма, выяв¬ления перенесённого ранее инфаркта мио¬карда, гипертрофии желудочков и оценки динамики ЭКГизменений.
2. Всем пациентам с ХСН показано про¬ведение рентгенографии органов грудной клетки0. Хотя это исследование имеет ог¬раниченное значение для диагностики сердечной недостаточности, оно позволя¬ет выявить такие важные изменения, как кардиомегалию (кардиоторакальный ин¬декс более 50%), наличие застоя в малом круге кровообращения, перераспределе¬ние кровотока в верхних отделах лёгких, плевральный выпот.
3. Всем пациентам с ХСН показано про
ведение ЭхоКГ для определения типа и
выраженности нарушения функций сер
дца, а также для выявления потенциаль
но обратимых причин ХСН°.
• ЭхоКГ следует провести всем пациен¬там с ХСН для оценки функции левого желудочка, конечнодиастолического и конечносистолического размеров, ис¬ключения порока сердца, нарушений локальной сократимости.
• ЭхоКГ позволяет отдифференцировать диастолическую и систолическую сер¬дечную недостаточность.

❖ При диастолической сердечной недо¬статочности фракция выброса не сни¬жена (более 50%), часто выявляют гипертрофию миокарда левого желу¬дочка.
❖ При систолической дисфункции фрак¬ция выброса менее 50%, обнаружи¬вается дилатация полости левого же¬лудочка.

• ЭхоКГ позволяет выявить и оценить тя¬жесть порока сердца, а также наруше¬ния региональной сократимости при ИБС.
• ЭхоКГ позволяет оценить размеры и функцию правого желудочка и опреде¬лить давление в лёгочной артерии при помощи допплеровского режима (для исключения первичной или вторичной лёгочной гипертензии).
4. Больным с ХСН показано проведение нагрузочного теста для оценки функцио нального состояния, выявления ишемии миокарда, а также в рамках дифференци
альной диагностики0.
• У больных с ХСН возможно использо¬вание различных вариантов нагрузочно¬го теста: 6минутной ходьбы, велоэргометрии, тредмила, в том числе с анализом газового состава крови, — для подтверждения данных анамнеза о функциональном классе сердечной не¬достаточности.
• Проведение нагрузочного теста боль¬ным с ХСН показано также для выяв¬ления ишемии миокарда.
• Пациентам, которые не могут по какимлибо причинам выполнить физическую нагрузку, показана проба с дипиридамолом или аденозином.
• Проведение нагрузочного теста с ана¬лизом газового состава крови больным с ХСН показано не только для уточне¬ния выраженности нарушения толеран¬тности к физической нагрузке, но и для дифференциальной диагностики между сердечной и лёгочной патологией, а так¬же для оценки функционального класса у пациентов, у которых планируется пе¬ресадка сердца.
• Тест с 6минутной ходьбой даёт ориен¬тировочную оценку состояния пациен¬та. Пациент должен непрерывно идти в течение 6 мин, осуществляя движе¬ние между двумя точками, расположен¬ными на известном расстоянии. Паци¬ент может останавливаться по своему желанию. Расстояние, пройденное па¬циентом за 6 мин, хорошо коррелирует с другими показателями работоспособ¬ности.

❖ I функциональный класс — 426—550 м.
❖ II функциональный класс — 301 — 425 м.
❖ III функциональный класс — 151 — 300 м.
❖ IV функциональный класс — менее 150 м.
5. Пациентам с ХСН, синкопальными со
стояниями, внезапной смертью и паро
ксизмальной желудочковой тахикардией
в анамнезе показано проведение холте
ровского мониторирования ЭКГ и элек
трофизиологического исследования0.
• Проведение электрофизиологическо¬го исследования и установка имплан¬тируемого кардиовертерадефибрил¬лятора показаны пациентам с ХСН и документированной внезапной смер¬тью, желудочковой тахикардией или синкопальными состояниями, особен¬но в случаях, если причиной ХСН яв-ляется ИБС.
• Пациентов с неустановленной причиной синкопальных состояний необходимо госпитализировать для исключения се¬рьёзных нарушений сердечного ритма.
6. Катетеризация сердца и коронароан
гиография показаны пациентам с обрати¬
мыми причинами ХСН, например ИБС или пороками сердца0.
• Катетеризация сердца показана в слу¬чае, если ЭхоКГ недостаточно информа¬тивна для оценки тяжести порока серд¬ца.
• Коронароангиография показана мужчи¬нам старше 30 лет и женщинам старше 40 лет с факторами риска ИБС для вы¬явления и оценки тяжести поражения коронарных артерий При поражении коронарных артерий необходимо иссле¬дование жизнеспособности миокарда методами радиоизотопной сцинтиграфии с таллием, стрессЭхоКГ с добутамином или позитронной эмиссионной томографии.

7. Проведение радиоизотопных исследо¬ваний сердца, стрессЭхоКГ или позит¬ронной эмиссионной томографии показа¬но для выявления обратимой ишемии и зон жизнеспособного миокарда у больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС0. Радионуклидную вентрикулографию проводят для оценки сократительной способности миокарда у больных с неин¬формативными данными ЭхоКГ (напри¬мер, при сопутствующей лёгочной пато¬логии).
8. Эндомиокардиальную биопсию прово¬дят больным с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и небольшой продолжительностью заболевания (менее 3 мес)°. Исследование показано при по¬дозрении на наличие воспалительных или инфильтративных заболеваний миокарда; его проводят в следующих случаях.

• Подозрение на наличие потенциально обратимых заболеваний и заболева¬ний, требующих специфического лече¬ния, — гемохроматоз, саркоидози амилоидоз.
• Подозрение на гигантоклеточный мио¬кардит, поскольку прогноз у этих пациентов очень неблагоприятный (однако при этом заболевании есть данные об эффективности иммунодепрессантов).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует выявлять возможные заболева¬ния со сходной симптоматикой0.
• На основании клинической картины оп¬ределяют необходимость дальнейшего обследования для выявления лёгочных, сосудистых и инфекционных заболеваний.
• Анемия, почечная недостаточность, на¬рушения ритма, сепсис могут быть при¬чинами одышки; кроме того, они могут утяжелять течение ХСН.
• При подозрении на патологию лёгких не¬обходимы рентгенография органов груд¬ной клетки, оценка ФВД и нагрузочный тест с анализом газового состава крови.
Необходим целенаправленный поиск причины ХСН.
• ИБС (инфаркт миокарда, тяжёлый ко¬ронарный атеросклероз, дисфункция или разрыв сосочковых мышц) — анам¬нестические указания на перенесённый инфаркт миокарда, наличие признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, наличие факторов риска развития ИБС.
• Идиопатическая дилатационная кардио¬миопатия — сердечная недостаточность у больных, чаще молодого возраста, без факторов риска или клинических прояв¬лений ИБС.
• АГ — плохо контролируемая АГ, выяв¬ление IV тона сердца при аускультации, гипертрофия левого желудочка по дан¬ным ЭКГ или ЭхоКГ.
• Клапанные пороки сердца (митральная недостаточность, аортальная недоста¬точность, стеноз устья аорты, недоста¬точность трёхстворчатого клапана, недостаточность клапана лёгочной ар¬терии).

❖ Митральная недостаточность — сис¬толический шум на верхушке сердца, одышка при физической нагрузке, мерцательная аритмия.
❖ Стеноз устья аорты — одышка при физической нагрузке, шум изгнания на основании сердца, проводящийся на сонные артерии, синкопальные со-стояния, стенокардия.
• Инфекционный эндокардит (болезнь Лайма, дифтерия, инфекционное пора¬жение, обусловленное риккетсиями, стрептококками, стафилококками) — лихорадка, наличие факторов риска, по¬ложительная гемокультура.
• Семейная дилатационная кардиомио¬патия — указание на застойную сердеч¬ную недостаточность или случаи внезап¬ной смерти у родственников первой степени родства.
• Токсическая кардиомиопатия (воздей¬ствие алкоголя, антрациклинов, лучевой терапии, кокаина, катехоламинов).
• Диффузные заболевания соединитель¬ной ткани (СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит).
• Гранулематозные заболевания (гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит).
• Эндокринные и метаболические рас¬стройства (гипертиреоз, гипотиреоз, ак¬ромегалия, уремия, феохромоцитома, СД, недостаточность тиамина, карнитина, селена, квашиоркор, карциноид, ожирение).
• Гигантоклеточный миокардит — рефрак¬терные к лечению нарушения сердечно¬го ритма с прогрессирующей дисфункци¬ей левого желудочка. Для подтверждения диагноза может быть проведена эндомиокардиальная биопсия. Несмотря на про¬водимую иммуносупрессивную терапию прогноз неблагоприятен. Пациента сле¬дует направить в центры, где возможна пересадка сердца или имплантация ап¬паратов вспомогательного кровообра-щения.
• Кардиомиопатия беременных — клини¬ческая картина сердечной недостаточ¬ности с дисфункцией левого желудочка, развившаяся в течение 6 мес беремен¬ности.
• Нейромышечные заболевания (мышеч¬ная дистрофия Беккера, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрайха, мышеч¬ная дистрофия Дюшенна).
• Реакция отторжения сердечного транс¬плантата — анамнестические указания на пересадку сердца, несоблюдение ре¬комендаций по приёму ЛС, одышка, та¬хикардия, нарушения сердечного ритма.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, бо¬лезни накопления гликогена, болезнь
Фабри, болезнь Гоше, эндомиокардиальный фиброз, гиперэозинофильный синдром).
Другие патологические состояния, име¬ющие сходную картину с ХСН или усу¬губляющие её течение • Бронхиальная астма • ТЭЛА • ФП • Наджелудочковые нарушения ритма • ХОБЛ • Септический шок * Пневмония • Интерстициальные болезни лёгких • Синдром ночного апноэ
• Почечная недостаточность • Анемия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
При сомнениях в диагнозе ХСН необходима консультация кардиолога0.
• Затруднения при дифференциальной диагностике ХСН и других заболеваний.
• Неясная этиология ХСН, особенно если предполагаемая причина ХСН потенци¬ально обратима.
• Сложности при интерпретации резуль¬татов лабораторных и инструменталь¬ных методов обследования.
При подозрении на первичную лёгочную патологию и сложностях в интерпретации результатов лабораторных и инструмен¬тальных методов обследования необходи¬ма консультация пульмонолога.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: диагностика, Хроническая сердечная недостаточнос, ХСН, рекомендации
Просмотров: 14582 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология