Рак молочной железы

Эпидемиология. Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом начиная с 40 лет и пиком в 60— 65 лет. Снижение смертности от рака молочной железы в ряде развитых стран связывают с ранней диагностикой (маммографический скрининг) и применением тамоксифена.
Ведущую роль в этиологии спорадического рака молочной железы отводят воздействию эстрогенов. Генетически предрасположенный рак составляет примерно 9% (мутации генов BRCAl, BRCA2 и BRCA3; отмечаются случаи рака молочной железы у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников, толстой кишки). Факторы риска
Раннее менархе (до 12 лет) и/или позднее наступление менопаузы (после 55 лет).
Поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины.
Возраст старше 50 лет.
Атипическая гиперплазия ткани молочной железы при биопсии.
Наличие семейного рака молочной железы (особенно у прямых родственниц в пременопаузе).
Мутации генов BRCAt, BRCA2 и BRCA3.
• Рак молочной железы в анамнезе. Проведение гормонозаместительной терапии и приём пероральных контрацептивов несколько повышают риск развития рака молочной железы.
Наличие факторов риска не означает обязательного возникновения заболевания — их выявление требуется для определения метода профилактики и частоты скринингового обследования. Отсутствие факторов риска не гарантирует от заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА
NB! Ни один из методов обследования, включая маммографию, не является профилактикой рака молочной железы. Применение тамоксифена у женщин с высоким риском развития рака молочной железы*.
В группу высокого риска относят пациенток старше 40 лет при наличии атипичной гиперплазии эпителия (по данным биопсии), семейного анамнеза рака молочной железы и женщинносительниц мутации генов BRCA. Тамоксифен снижает риск возникновения эстрогенрецептороположительных опухолей молочной железы и не влияет на частоту развития рецептороотрицательныхА.
К числу осложнений, связанных с применением тамоксифена, относят тромбоэмболические осложнения, рак эндометрия, чаще в возрастной группе старше 50 лет. Необходимо учитывать сопутствующие заболевания (патологические состояния), которые могут влиять на соотношение выгоды/осложнений приёма тамоксифена. Пациентки должны быть информированы о преимуществах и недостатках профилактического применения тамоксифена.
Овариоэктомия как вариант гормонального воздействия может быть предложена пациенткам—носительницам мутации гена BRCA.
Профилактическая мастэктомия (с реконструкцией молочных желёз или без нее) у носительниц мутаций генов BRCAI, BRCA2 и BRCA3 либо при наличии нескольких случаев рака молочной железы, яичников у близких родственниц8. Генетическое тестирование показано, если у жен шины планируют выполнение мастэктомии при положительном результате.
СКРИНИНГ
Маммография. Выявление доклинической стадии рака молочной железы позволяетуменьшить летальность на 20—30%А и проводить органосохраняющее лечение большему количеству больных, снижая инвалидизацию и затраты на лечение. При проведении сплошного маммографического скрининга может быть выявлено 77 — 95% всех случаев рака, которые были бы диагностированы на протяжении следующего года\
Проведение маммографии рекомендуют всем женщинам начиная с 40 лет8. Интервал обследования определяется рентгенологом с учётом факторов риска, данных клинического осмотра и предыдущего исследования. Ежегодное обследование должно быть рекомендовано носителям мутаций генов BRCA, родственницам больных раком молочной железы, женщинам с выявленной атипичной гиперплазией эпителия при биопсии. Верхняя возрастная граница для прекращения маммографического скрининга не определена (женщины старше 75 лет должны индивидуально принимать решение о скрининговой маммографии). Ограничения метода: могут быть не выявлены быстрорастущие опухоли, диагностика затруднена при высокой плотности ткани железы. При маммографии выявляют также незлокачественные образования, которые требуют дальнейшего обследования, включая биопсию и хирургическое вмешательство, повторных визитов к врачу.
Клинический осмотр. Рекомендуют ежегодное проведение клинического обследования груди всем женщинам начиная с 30 лет. Рандомизированные исследования не выявили различий в результатах при проведении маммографии или клинического осмотра квалифицированным специалистом8, что повышает значимость клинического обследования при невозможности проведения маммографии. Необходимо также учитывать возможность наличия рентгенонегативного рака молочной железы.
Самообследование молочных желёз —
ежемесячно всем женщинам начиная с 20 лет. Цель метода — повышение внимания женщин к состоянию груди и своевременному обращению к врачу (необходимо информировать пациентку, что большинство находок при самообследовании не являются злокачественной опухолью)0.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM
Первичный очаг(Т) • Tis (DCIS) — протоковый рак In situ. Tis (LCIS) — дольковый рак in situ. Tis (Paget) — рак Педжета (соска) без признаков опухоли
ТО — нет признаков первичной опухоли • Tlmic — микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении)»Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении
Tib — опухоль до 1 см в наибольшем измерении »Т1с — опухоль до 2 см в наибольшем измерении • Т2 — опухоль до 5см в наибольшем измерении »ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу ❖ Т4а — распространение на грудную стенку ❖ Т4Ь — отек (включая симптом «лимонной корочки»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной железы ❖ Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4Ь
T4d — воспалительная форма рака. Регионарные лимфатические узлы (N)
NX — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах • N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения)
N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов • N3 — метастазы в подключичные лимфатические узлы на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов) • pNlmic — микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2 мм) • pNl — метастазы в 1—3 подмышечных лимфатических узла и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования «сторожевых» лимфатических узлов • pN2 — метастазы в 4—9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов • pN3 — метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или в подключичные лимфатические узлы, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более трёх подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов. Отдалённые метастазы (М) • Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов • МО — нет отдалённых метастазов • Ml — имеются отдалённые метастазы.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При опросе необходимо выяснить наличие семейного анамнеза рака молочной железы, характер менструальной функции, акушерский анамнез, длительность лактации, факт приёма гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, состояние нервной, пищеварительной систем. Следует оценить изменение симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологических стрессов. Большая часть находок при клиническом осмотре не является злокачественным новообразованием, но требует дальнейшего уточняющего обследования (необходимо учитывать и наличие рентгенонегативного рака), о чём необходимо информировать пациентку.
Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении, с опущенными, а затем поднятыми руками. Отмечают наличие асимметрии, деформации контура, отёка или гиперемии кожи молочной железы, деформацию ареолы, изменение положения соска. Пальпацию проводят обязательно в положении стоя и лёжа. При обследовании пациентки, имеющей жалобы, целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального обследования обеих желёз. В конце исследования необходимо слегка сдавить область ареолы и соска с целью выявления выделений и их характера. К патологическим относят кровянистые или обильные прозрачные выделения из одного протока. Наличие небольшого количества выделений не является признаком заболевания, о чём необходимо сразу информировать пациентку. Обязательной является пальпация регионарныхлимфатических узлов. Изолированное увеличение подмышечных лимфоузлов чаще является следствием неспецифического воспаления, но может быть и первым проявлением рака молочной железы (оккультный рак).
Отрицательные данные клинического исследования не означают отсутствие рака, поэтому следует разъяснить пациентке целесообразность дообследования и/или скрининга рака молочной железы.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Маммография. Цель диагностической маммографии — дифференциальная диагностика рака и опухолеподобных заболеваний, выявление непальпируемых изменений в других отделах поражённой и(или) противоположной железе при раке, что влияет на тактику лечения больной (возможность выполнения органосохраняющего лечения, необходимость вмешательства на второй железе). При отсутствии клинических подозрений на рак маммографию выполняют как скрининговое исследование.
При наличии патологических выделений из сосков проводят дуктографию.
Для диагностики внутрикистозных папиллом (кровянистое содержимое в кисте, наличие образований в кисте по данным УЗИ) выполняют пневмоцистографию.
В зависимости от трактовки найденных изменений рентгенологом решают вопрос о проведении уточняющих обследований (чаще биопсии) или сроке контрольного обследования для оценки динамики процесса и характера патологии. УЗИ (датчик 7,5—10 МГц) — метод выбора для первичного обследования женщин моложе 40 лет. Метод используют для дифференциальной диагностики обнаруженных образований в молочной железе (киста или плотная опухоль), выявления признаков дисгормональных заболеваний (мелкие кисты, расширение протоков), коррекции движения иглы при биопсии непальпируемых образований. КТ и МРТ — вспомогательные методы в диагностике первичных опухолей молочной железы и необходимы при распространённых процессах для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатического поражения печени, лёгких, костей скелета. Радиоизотопное сканирование костей используют для выявления субклинических метастазов в 3й стадии заболевания или при клинических признаках (боли в костях), в том числе и у больных, закончивших лечение по поводу рака молочной железы (3й клинической группы).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проводят стандартные общеклинические анализы. Цитологическое исследование проводят при наличии патологических

выделений из соска (кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока). Возможно выявление папиллярных структур при внутрипротоковых папилломах или опухолевых клеток при раке. Рутинное проведение цитологического исследования скудных серозных выделений, которые наблюдаются у большинства женщин, нецелесообразно. Тонкоигольная аспирационная биопсия — способ получения материала из опухоли (уплотнения) для цитологического исследования. При наличии кисты аспирация является диагностическим и лечебным мероприятием. Цитологическое исследование содержимого кисты показано при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования поданным УЗИ (пневмоцистографии). Трепанобиопсия проводится специальной иглой для получения участка ткани и позволяет дать полное гистологическое заключение о характере патологического процесса, включая отличие инвазивных опухолей от рака in situ, наличие рецепторов эстрогена, прогестерона в опухолях, степени дифференцировки опухоли. При непальпируемых опухолях или микрокальцинатах введение иглы проводят под контролем УЗИ или маммографии {стереотаксическая биопсия). Хирургическая биопсия выполняется при подозрении на рак молочной железы, если тонкоигольная аспирационная биопсия и трепанобиопсия не смогли подтвердить (исключить) диагноз злокачественного новообразования. Возможность расширения объёма операции при диагностике рака требуется обсудить с больной и получить её письменное согласие до госпитализации.
ТРОЙНОЙ ТЕСТ
Для комплексной оценки выявленной патологии используют «тройной тест» (табл. 1), вычисляемый как сумма баллов по результатам разных методов обследования.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика рака молочной железы • Дисгормональные заболевания • Фиброаденома • Киста • Внутрипротоковая папиллома • Субареоляриый абсцесс • Рак молочной железы
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Все больные с подозрением на рак молочной железы должны быть консультированы хирургомонкологом (маммологом) для проведения уточняющего обследования и(или) биопсии. При установленном диагнозе рака молочной железы до начала лечения необходима консультация хи





рургаонколога, химиотерапевта и радиодога для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированный центр необходимо контролировать обращение больной за лечением.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
При начальных стадиях — добиться полного выздоровления (радикальное лечение).
При распространённом процессе или возникновении метастазов — продление жизни (паллиативное лечение) и/или улучшение её качества (симптоматическое лечение).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Большинству больных 1—2й стадий может быть предложено органосохраняющее лечение, результаты которого не отличаются от таковых при мастэктомииЛ К органосохраняющим операциям относятся: лампэктомия, широкое иссечение опухоли, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантзктомия. Обязательными являются подмышечная лимфаденэктомия либо выполнение биопсии сторожевого лимфатического узлав. Больные после органосохраняющих операций нуждаются в лучевой терапия на оставшуюся ткань молочной железы\
Мастэктомия может выполняться с одномоментной реконструкцией молочной железы собственными тканями или с использованием протезов. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона показано проведение гормонотерапии*. В пременопаузе используют один из методов выключения функции яичников8 (овариоэктомия, облучение яичников или применение аналогов люлиберина — гозерелина) с последующим назначением тамоксифена. В постменопаузе основной метод— применение антиэстрогенов (тамоксифен) в течение 5 летА.
При наличии метастатического поражения лимфатических узлов либо высоком риске (размер первичной опухоли более 2 см, молодой возраст больной, рецептороотрицательные или низкодифференцированные опухоли) обязательным является проведение химиотерапии*. Химиотерапия может применяться как после операции(адъювантная), так и до оперативного лечения (неоадъювантная). Преимущество отдают схемам с использованием антрациклинов*. При распространённом или метастатическом раке проводят лечебную химиотерапию.
Лучевая терапия. Её проводят предоперационно для повышения абластичности операции или перевода опухоли в операбельную форму (при невозможности химиотерапии). Послеоперационная лучевая терапия способствует снижению числа местных рецидивов и показана при органосохраняющих операциях* и после мастэктомии при поражении более 4 лимфатических узлов8. При необходимости применения в послеоперационном периоде лучевую терапию проводят после завершения химиотерапии. С паллиативной целью показана при местнораспространённых опухолях, метастазах в кости, головной мозг. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация показана для проведения хирургического лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований, химиотерапии. Лучевая терапия и химиотерапия могут проводиться амбулаторно.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Варианты лечения зависят от стадии заболевания, строения опухоли и расположения её в органе, предпочтения пациентки и чаще всего оно должно быть комплексным (сочетание хирургического, лучевого, химиотерапевтического лечения и гормонотерапии). Лечебную тактику определяют специалисты.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ
Пациентке следует предоставить полную информацию о заболевании (диагнозе) с

указанием необходимости дополнительных методов его уточнения (маммография, биопсия), если они не могут быть выполнены в данном учреждении. При диагностике рака молочной железы необходимо:
выработать план лечения с участием хирургаонколога, химиотерапевта и радиолога;
разъяснить наличие различных вариантов хирургического лечения, включая органосохраняющие операции и реконструкцию молочной железы, возможность назначения первым этапом химиотерапевтического или лучевого лечения;
информировать о преимуществах и побочных эффектах, связанных с лечением;
декларировать возможность получения «второго мнения» как о заболевании, так и о методах лечения;
рекомендовать обращение к психологу или в «группу поддержки»;
пригласить для участия в скрининговой программе родственниц больной.
С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендуют максимально ограничить травматические воздействия на конечность со стороны операции (не рекомендуют измерять АД, проводить забор крови для анализов, делать инъекции), избегать бытового травматизма.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Больные нуждаются в проведении длительного лечеиия, что требует и освидетельствования в МСЭК с учётом наличия функциональных нарушений и клиникотрудового прогноза. При неблагоприятном прогнозе (распространённые стадии заболевания) оформление группы инвалидности возможно и до истечения 4 мес нетрудоспособности. После завершения специального лечения пациентка должна проходить регулярное обследование.
Рекомендуют ежемесячное самообследование молочной железы.
Клинический осмотр с интервалом в 3 мес первый год, 6 мес — второй и третий годы, затем 1 раз в год.
Ежегодная маммография противоположной железы или обеих желёз при органосохраняющей операции (при органосохраняющих операциях первое обследование проводят через 6 мес).
Углублённое обследование (сканирование костей скелета, КТ, онкомаркёры) не показаны без наличня клинических подозрений на рецидив заболевания или наличие метастазов8.
При возникновении рецидива или метастазов больных направляют к онкологу для выработки плана лечения. Больным 3й клинической группы не противопоказано санаторнокурортное лечение.

ПРОГНОЗ
Прогнои ухудшается: с увеличением стадии заболевания (наличии поражения лимфатических узлов и/или отдалённых метастазов); при молодом возрасте; низкодифференцированных опухолях; отсутствии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона и/или наличия гиперэкспрессии онкогена Ner2new; при прекращении или отказе от лечения.