Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Онкология

Рак лёгкого
01.12.2009, 19:53


Рак лёгкого

АББРЕВИАТУРЫ 

• МРЛ — мелкоклеточный рак лёгкого

• НМРЛ — немелкоклеточный рак лёгкого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Наибольшая распространённость рака лёгкого среди населения отмечена в возрасте от 75 до 79 лет. В 2001 г в России выявлено 10 183 случая рака лёгкого у женщин и 51 962 у мужчин. Стандартизованная заболеваемость в РФ — 43,23 на 1 ООО ООО населения (оба пола, 2001 г.): у мужчин — 62,86, у женщин — 7,18. Умерли в 2001 г. 48227 мужчин и 8791 женщина. Средний возраст умерших мужчин — 64,3, женщин — 68,2 года. После облучения в зоне Чернобыльской АЭС у участников ликвидации последствий аварии рак лёгкого занимает первое ранговое место, составляя 35% всех онкологических заболеваний.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЁГКОГО

Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым в нескольких популяциях, скрининг рака лёгкого с использованием рентгенографии органов грудной клетки и/или цитологического исследования мокроты не приводит к снижению смертности от рака лёгкого. Скрининг с использованием спиральной КТ даёт обнадеживающие результаты. Однако рандомизированных исследований не проводили, и связь КТскрининга с летальностью от рака лёгкого не изучена. То же можно сказать в отношении определения биомаркёров. 

ПРОФИЛАКТИКА
• Поскольку 80% случаев рака лёгкого связано с курением сигарет, необходимость отказа от курения в рамках первичной профилактики этого заболевания не вызывает сомнений.
Лиц, контактировавших с радионуклидами и асбестом, рекомендуют наблюдать в течение длительного времени, однако эффективность подобных программ наблюдения пока не определена8.
При первом подозрении на профессиональное заболевание (включая рак лёгкого, мезотелиому, пневмофиброз и экссудативный плеврит), больным рекомендуют пройти диагностическое обследование в пульмонологической клинике или в специализированном отделении профессиональной патологии.
Необходимы регулярное и компетентное клиническое обследование и лечение лиц с заболеваниями, вызванными воздействием радионуклидов и асбеста (профессиональные болезни). Согласно инструкциям по технике безопасности многих стран, работы с асбестом недопустимы в закрытых помещениях. Использование и обработка материалов, содержащих асбест, в жилых домах абсолютно недопустимы.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиникоанатомические формы
Принципиально важно выделять две основные формы рака лёгкого — центральную и периферическую. Они составляют 95% наблюдений этого заболевания. Центральный рак поражает крупные бронхи (до сегментарных включительно). Периферический рак локализуется в субсегментарных и более мелких бронхах. Центральная форма прорастает элементы корня, рано распространяется на главные бронхи и трахею. Периферический рак обычно формирует шаровидный узел в паренхиме лёгкого.
Атипичные формы (развиваются чаще всего при МРЛ): периферический рак с синдромом Панкоста (рак Панкоста, апикальный рак или опухоль верхней борозды лёгкого, как его называют за рубежом); медиастинальный рак; первичный карциноматоз лёгких.

Медиастинальный рак характеризуется метастазами в лимфатических узлах средостения при невыявленном первичном очаге. Лимфогенные метастазы могут развиваться быстрее первичной опухоли.
Первичный карциноматоз — двусторонний первичномножественный рак лёгких. Лёгочная ткань инфильтрирована узлами опухоли различного размера. Искать среди них первичные и вторичные очаги бессмысленно.
Морфология • Аденокарцинома (железистый рак) — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгкого. В группе злокачественных поражений лёгких её доля составляет 30—45% • Плоскоклеточный рак — второй по частоте вариант рака лёгкого (25—40% случаев)
• МРЛ (овсяноклеточный) — опухоль крайне высокой злокачественности. Среди онкологических заболеваний лёгких её доля составляет около 20% • Крупноклеточный недифференцированный рак встречается редко (5—10% всех форм рака лёгкого).
Гистологические подтипы • Плоскоклеточный рак: папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалоидный • Мелкоклеточный рак: комбинированный мелкоклеточный рак • Аденокарцинома: ацинарная, папиллярная • Бронхиолоальвеолярный рак: немуцинозный, муцинозный • Смешанный муцинозный и немуцинозный или неопределённый • Солидная аденокарцинома с образованием слизи
• Аденокарцинома смешанных подтипов: высокодифференцированная фетальная, муцинозная («коллоидная»), муцинозная цистаденокарцинома, перстневидноклеточная, светлоклеточная • Крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиоидный, светлоклеточный, крупноклеточный с рабдоидным фенотипом. Наиболее значительные изменения по сравнению с устаревшими рекомендациями произошли при бронхиолоальвеолярном раке, который в новой классификации ВОЗ ограничивается неинвазивными новообразованиями с поверхностным распространением по альвеолам. В случае инвазии стромы, сосудов или плевры опухоль следует относить к аденокарциноме (смешанный тип с выделением соответствующего подтипа). Степень гистологической злокачественности • GX — дифференцировку опухоли нельзя уточнить • G1 — высокодифференцированный • G2 — умеренно дифференцированный • G3 — недифференцированный • G4 — недифференцированный. Метастазирование
Метастазирование во внегрудные области: в головной мозг, кости, печень и надпочечники.
Местное распространение и регионарное метастазирование ❖ Прорастание в средостение, крупные сосуды грудной стенки, перикард ❖ В лимфатические узлы ворот лёгких, средостенные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы.
МРЛ метастазирует на очень ранних стадиях как в грудные, так и внегрудные области, поэтому проведение исключительно местной терапии редко возможно и основным методом лечения служит химиотерапия*.
TNM (МПРС, 6Е ИЗДАНИЕ)
Первичный очаг (Т) • ТХ — нет возможности оценить первичный очаг; часто такая ситуация возникает при подтверждении диагноза цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически и эндоскопически (скрытый рак), или недоступна выявлению (обследование не может быть проведено) «ТО — первичный очаг не определяется • Tis — неинвазивный рак (отсутствуют признаки инвазии) • TJ — опухоль не больше 3 см в диаметре, окруженная лёгочной тканью или висцеральной плеврой, без признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии [поверхностный рост опухоли любой протяжённости в пределах стенки бронха, без поражения главного бронха обозначают как TI ] • Т2 — опухоль больше 3 см в диаметре или первичный очаг любого размера, прорастающий висцеральную плевру или вызывающий ателектаз, с обструктивной пневмонией, либо распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается на 2 см дистальнее карины. Любые сопутствующие ателектазы или пневмония не распространяются на всё лёгкое • ТЗ — опухоль любого размера, прорастающая прилежащие ткани: грудную стенку(включая синдром Панкоста), медиастинальную плевру, перикард, диафрагму или главный бронх проксимальнее 2 см от карины, но её недостигающие, либо опухоль с сопутствующим тотальным ателектазом или тотальной пневмонией »Т4 — первичный очаг любых размеров, прорастающий любую из следующих структур: элементы средостения, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, карину, либо отсевы опухоли в той же доле; или злокачественный плевральный выпот [у некоторых больных выпот не является экссудатом; при отсутствии элементов опухоли в пунктатах показана торакоскопия с биопсией плевры. Если выпот прямо не связан с опухолью, процесс следует расценивать как Т1— ТЗ]. Регионарные лимфатические узлы (N)
NX — недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов • N0 — нет признаков регионарных лимфатических узлов • N1 — метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения, включая прямое прорастание первичной опухоли • N2 — поражение медиастинальных и/или бифуркационных лимфатических узлов на стороне поражения
N3 — метастазы в лимфатических узлах средостения или корня лёгкого на противоположной стороне; поражение прескаленных или надключичных зон. Отдалённое метастазирование (М)
MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов • МО — нет признаков отдалённого метастазирования
Ml — выявлены отдалённые метастазы, в том числе отдельные узлы опухоли в других долях лёгкого (той же и другой стороны). Следует уточнить поражённый орган: лёгкое, кости, печень, головной мозг, внегрудные лимфатические узлы, костный мозг, плевра, кожа и др. Группировка по стадиям • Скрытый рак —TXH0M0 • 0 стадия — TisNOMO • IA стадия — T1N0M0 . IB стадия — T2N0M0
НА стадия — TIN 1 МО • ИВ стадия — T2N1M0; T3N0M0 • ША стадия — T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0
ШВ стадия — любое Т при N3M0; Т4 любое N при МО • IV стадия — любое Т любое N при Ml.


ДИАГНОЗ

В основе диагностики лежит чёткое представление о клиникоанатомических формах рака. Каждая из них имеет «маски», которые обязан распознать врач поликлиники. Симптомы делят на три группы.
Первичные, или местные (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка), обусловлены ростом первичного узла опухоли.
Внелёгочные торакальные симптомы возникают при прорастании опухоли в соседние органы и в результате роста регионарных метастазов (охриплость, афония, синдром полой вены, дисфагия).
Вторичные боли в груди и одышка, в отличие от симптомов первой группы, могут быть вызваны прорастанием грудной стенки и органов средостения, а также жидкостью в плевральной полости.
Внегрудные симптомы в зависимости от патогенеза делятся на следующие подгруппы:
вызванные отдалённым метастаз ированием (головная боль, гемиплегия, боли в костях, рост вторичных объёмных очагов);
общие нарушения, связанные с взаимодействием «опухоль—организм» (слабость, утомляемость, похудание, снижение работоспособности, потеря интереса к окружающему, снижение аппетита);
обусловленные неонкологическими осложнениями роста опухоли (повышение температуры тела, ночной пот, озноб);
• гормональная и метаболическая активность опухоли (паранео пластине с кие синдромы — ревматоидный полиартрит, нервномышечные расстройства, гипертрофическая остеоартропатия Мари—Бамбергера, гинекомастия и
др.).
Наиболее трудно заподозрить центральный рак, который проявляется обтурацией бронхов и пневмонитом, совершенно неотличимым от банальной пневмонии. Периферический рак на ранних стадиях развивается бессимптомно. Эту форму обычно выявляют случайно при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Симптомы появляются при достижении первичным очагом размеров 6 см, а также при регионарном или отдалённом метастазировании. Паренхима лёгкого и висцеральная плевра не обладают болевой чувствительностью. Рак Панкоста распространяется не в сторону лёгочной паренхимы, а преимущественно инфильтрирует грудную стенку в области верхней апертуры. Опухоль рано прорастает плечевое сплетение, симпатическую цепочку, верхние рёбра, отростки и тела позвонков. Это проявляется синдромом Бернара—Хорнера, рентгенологически — тенью в области верхушки лёгкого, сильной иррадиирующей болью в плече. Такие больные длительно лечатся у невропатолога с ошибочным диагнозом.

РАННИЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ

ОТНОСИТЕЛЬНО РАННИЕ СИМПТОМЫ (>50% СЛУЧАЕВ)
Кашель или изменение характера кашля.
Кровохарканье.
Боль (в груди или вне грудной клетки).
Одышка.
Потеря аппетита, снижение массы тела.
ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
• Области затенения на обзорных рентгенограммах органов грудной полости.
Увеличение шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов.
Метастазы (в головном мозгу, костях, печени, надпочечниках).
Стридор или характерные хрипы при аускультации (обтурация опухолью крупного бронха).
СЕМИОТИКА
Симптомы поражения лёгких: продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; стридор; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отёка лица с повышением внутричерепного давления; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Иногда болезнь может протекать стёрто. Внелёгочные симптомы
Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки карциноматоза мозговых оболочек), болями в костях, увеличением размеров печени и болями в правой подрёберной области, гиперкальциемией.
Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не связанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция антидиуретического гормона приводит к гипонатриемии.
Опухоль Панкоста может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Хорнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).
АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП
На амбулаторном этапе необходимо ответить на следующие вопросы.
Тип рака — немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) или мелкоклеточный (МРЛ).
Возможна ли радикальная операция.
Можно ли в принципе (перспективе) провести радикальное лечение у неоперабельного больного и при каких условиях.
В последнюю категорию можно отнести следующих больных:
Больные с возможностью резекции НМРЛ, но отягощенные тяжёлыми сопутствующими заболеваниями или отказавшиеся от операции (им можно провести лучевое и лекарственное лечение по радикальной программе).
Больные МРЛ.
Возраст сам по себе не может служить противопоказанием к радикальному лечению и влиять на выбор метода лечения, однако сопутствующие заболевания и риск токсических.реакций при химиотерапии необходимо строго учитывать.
Все больные с подтверждённым раком лёгкого или с подозрением на это заболевание должны пройти ряд исследований:
Сбор анамнеза и физикальное обследование (всех органов).
Оценку общего состояния, определение массы тела и степень похудания.
Рентгенографию грудной клетки.
Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза (анализ мокроты, бронхоскопия).
Гематологический и биохимический скрининг, включая определение концентрации кальция сыворотки крови и функциональные пробы печени0.
Крайне желательно у всех больных НМРЛ указать ориентировочную стадию заболевания уже на амбулаторном этапе.
В идеале диагноз должен быть подтверждён до операции при бронхоскопии, цитологическом анализе мокроты, бронхоальвеолярном смыве, абразионной или игловой биопсии. Если диагноз подтвердить не удалось, показана срочная криобиопсия на операционном столе во время торакотомии. При отсутствии морфологического подтверждения диагноза показана срочная биопсия во время торакотомии до выполнения резекции лёгкого0.

УГЛУБЛЁННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ У БОЛЬНЫХ НМРЛ
Больным, которым предполагается радикальная операция или лучевая терапия, необходимо уточнить распространённость опухоли в средостении и в отдалённых органах в срок до 2 нед. При возможности желательно выполнить КТ(оценить дескрипторы Т, N и М). Углублённое обследование проводят в специализированных лечебных учреждениях.

НЕОПЕРАБЕЛЬНЫЕ БОЛЬНЫЕ: ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЙ
У неоперабельных больных НМРЛ необходимо оценить основные прогностические факторы: распространённость опухоли, общее состояние, степень потери массы тела, сдвиги биохимических тестов с учётом пола и гистологических особенностей опухоли.
Неоперабельным больным НМРЛ необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, цитологическое/гистологическое исследование, морфологический и биохимический анализы крови для уточнения возможностей проведения лучевой терапии по радикальной программе0.

КОНТАКТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ С БОЛЬНЫМ И ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА


Психологическая работа с больным — важная задача для всего медицинского персонала. Отсутствие информации повышает нервозность, вызывает у больного чувство тревоги и неудовлетворённости. Больных следует информировать о характере заболевания и методах лечения в максимально короткие сроки (не более недели после подтверждения диагноза). В этот срок необходимо согласовать с больным и обсудить диагноз, выбрать метод лечения, сообщить о решении консилиума врачу общей практики. Таким образом, больной раком лёгкого в срок до 2 нед должен быть информирован о стадии заболевания, прогнозе и методах лечения. Необходимо периодически контролировать правильность представлений больного о тяжести его заболевания и возможных исходах8.


ЛЕЧЕНИЕ



НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЁГКОГО
Хирургическое вмешательство даёт наибольший шанс на полное излечение от НМРЛВ.
Хирургическое лечение. В большинстве случаев в качестве координатора выступает врач общей практики. Его вовлекают во все процессы от диагностики до паллиативных мероприятий. Информация о течении заболевания должна быть доведена до сведения больного и родственников0. Объём операции определяет специалистонколог или онкологический консилиум.
Лучевая терапия. Облучение как самостоятельный метод лечения показано при НМРЛ I и II стадий, а также у больных распространённым процессом в качестве адъювантного курса или паллиативного лечения. При III стадии НМРЛ радикальность лучевой терапии весьма сомнительна, но продлить жизнь больным удаётся в большинстве случаев0. Дооперационную лучевую терапию при НМРЛ не рекомендуют'*.
Если опухоль удалена не полностью (нерадикальная операция), обычно проводят дополнительную лучевую терапию. Эффективность такого лечения не подтверждена рандомизированными исследованиями. Лучевая терапия у больных НМРЛ показана после нерадикальных операций8.
Неоперабельным по обще медицинским противопоказаниям больным НМРЛ I'll стадий или отказавшимся от лечения показана лучевая терапия по радикальному плану*. У таких больных включение средостения в зону облучения приносит больше вреда, чем пользы. При III стадии НМРЛ эффективность лучевой терапии по радикальной программе весьма сомнительна0.
Паллиативная лучевая терапия обычно даёт хороший симптоматический эффект при боли в груди, кашле и кровохарканье0.
В учреждениях, оборудованных аппаратурой для внутрибронхиальной радиотерапии (типа микроселектрона), показано паллиативное облучение стенозированного участка дыхательных путей с использованием эндостатов. Химиотерапия. У больных НМРЛ N2 (но не N1) показана послеоперационная лучевая терапияА. У больных распространённым НМРЛ (III—IV стадии) с локальными симптомами опухоли показана химиотерапия по паллиативной программе.

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЁГКОГО
Основные факторы прогноза при МРЛ: распространённость опухоли, общее состояние больного, уровень лактатдегидрогеназы сыворотки крови, функциональные пробы печени, уровень натрия в крови.
Операбельным больным МРЛ показано полное обследование, включая биопсию костного мозга, для исключения отдалённых метастазов. Больным операбельным МРЛ показана адъювантная лучевая и химиотерапия8. При неожиданном подтверждении распространённого МРЛ во время торакотомии следует отказаться от резекции в пользу химиолучевой терапии0.
Химиолучевая терапия. Послехимиолучевого лечения в прогностически благоприятных случаях МРЛ три года живут около 20% больных МРЛ. В случаях ремиссии рекомендуют продолжить химиотерапию до 6 курсов лечения по схемам: доксорубицин, циклофосфамид, этопозид (АСЕ), ифосфамид, карбоплатин, этопозид (ICE) или препарат платины, этопозид (РЕ)А. Сочетание облучения с химиотерапией повышает токсичность лечения.
В связи с высоким риском поражения головного мозга больным распространённым МРЛ показано профилактическое облучение черепа. Оно не даёт тяжёлых осложнений, но несколько снижает риск метастазирования в головной мозг. Одновременное проведение химиотерапии не рекомендуют, необходимо выждать месяц после облучения черепаА. Лечение больных МРЛ с неблагоприятным прогнозом. Большинству больных распространённым МРЛ с нарушением общего состояния показаны 4 курса полихимиотерапии А.
Поддерживающая терапия. Больным и врачам общей практики следует получить письменные инструкции с описанием симптомов осложнений операции и химиолучевого лечения, проявляющихся в срок до 10 дней. При выявлении признаков нейтропении больной должен быть срочно госпитализирован в специализированное отделение. Показана интенсивная антибиотикотерапия. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра и миелоидных факторов роста не рекомендуют0.


ОБСЛУЖИВАНИЕ НЕИЗЛЕЧИМЫХ БОЛЬНЫХ

Часто можно улучшить качество жизни больного раком лёгкого, даже если излечение невозможно. Речь идёт не о продлении страданий, а об обеспечении достойного и безболезненного умирания. Как правило, паллиативное и симптоматическое лечение рака лёгкого практически не отличается от мероприятий при раке другой локализации. В бригаду паллиативного лечения обязательно входят медицинские сестры. Они должны вовремя сигнализировать о существенных изменениях в состоянии больного, а в некоторых случаях и самостоятельно принимать решения в экстренной ситуации0.
Работа с родственниками — обязательная часть комплексной симптоматической поддержки больных. Тяжёлый психологический стресс — обычное состояние ухаживающего за неизлечимым больным персонала0.
В фокусе внимания команды, осуществляющей симптоматическое лечение онкологического больного, должна быть семья, а не только сам больной.


СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ РАКА ЛЁГКОГО

ОДЫШКА
Одышка рано или поздно возникает у большинства больных раком лёгкого. В отличие от хронических неонкологических заболеваний, этот симптом вызывает ужас и душевные переживания, особенно у родственников. Окклюзия трахеи и главных бронхов проявляется внезапной декомпенсацией дыхания. В случае, если рак растёт преимущественно экзофитно, удаление эндобронхиального компонента опухоли приводит к резкому улучшению состояния больного. Особенно эффективна лазерная деструкция при неполной закупорке бронха и обтурационном пневмоните, связанном со скоплением в месте сужения некротических тканей, застойного секрета, сгустков крови. Если инфильтративный рост опухоли постепенно приводит к сдавлению трахеи (или главного бронха), вызывая тяжёлую одышку, необходимы следующие мероприятия.
ГК внутрь или в/м (они к тому же тормозят распространение карциноматозного лимфангиита). Эти препараты снимают бронхоспазм, уменьшают отёк в первичном очаге опухоли и в массивных медиастинальных метастазах. Оправдано использование дексаметазона в дозе 8 мг/сут, однако оптимальную дозу подбирают индивидуально.
Бронходилататоры (например, аминофиллин, ингаляции сальбутамола).
Профилактика и лечение инфекций.
Паллиативная лучевая терапия иногда даёт хороший временный эффект при центральном раке.
Благоприятное влияние оказывают атропин и препараты красавки. Они снижают секрецию бронхов, обладают слабым седативным действием. Особенно важно назначать эти средства в терминальном периоде, когда существенно повышается секреция бронхов, а больной слишком слаб, чтобы эффективно откашливать мокроту.
При отсутствии специфической причины, поддающейся лечению, показано назначение следующих ЛС.
Умеренные дозы морфина (внутрь).
Бензодиазепины, например диазепам, при наличии психических нарушений.
Комбинация хлорпромазина в низких дозах и атропина показана, если другие виды лечения не приносят ощутимого облегчения.
Наркотические анальгетики. Нередко у постели больного взволнованные родственники требуют повышения интенсивности кислородотерапии. Это повышает бесполезные затраты на довольно дефицитный газ, поскольку основное средство лечения одышки у терминальных больных — наркотические анальгетики. Они снижают возбуждение и страх, снижают остроту и тяжесть субъективного восприятия нехватки воздуха, а также боль, связанную с движениями грудной стенки, улучшают работу сердца. Некоторые врачи воздерживаются от назначения опиатов, боятся депрессии дыхания и повышения риска пневмонии в связи с задержкой эвакуации мокроты. В действительности если доза препарата рассчитана правильно, то лечение совершенно безопасно и не укорачивает жизнь тяжелобольных. Но следует только помнить, что в возрасте старше 50 лет клиренс препарата снижен. Оксигенотерапия может облегчить одышку. Кислород можно назначать либо из кислородного баллона, либо из концентратора. Удобно использовать лёгкие маски. Применение трансназальных катетеров менее желательно. Оправдано добавление в ингаляционную смесь закиси азота.
Если одышка связана с пневмонией, то кислород лучше назначать только в период резкого усиления одышки. Обычно ингаляции не повышают р02, но несколько успокаивают больного. Длительное применение кислородной маски неблагоприятно влияет на психологическое состояние больного и его близких.
БОЛЬ
См. статью «Боль при онкологической патологии».
КАШЕЛЬ
Показаны противокашлевые средства, содержащие кодеин.
КРОВОХАРКАНЬЕ
Показаны транексамовая кислота в достаточно высоких дозах. Паллиативная лучевая терапия может снизить выраженность этого симптома. Примесь крови к мокроте не является противопоказанием для облучения опухоли. Однако следует помнить, что выраженное кровохарканье, а тем более кровотечение в анамнезе служат противопоказанием к облучению. Облучение может вызвать профузное кровотечение в связи с быстрым распадом опухоли, инфильтрирующей стенку крупного сосуда.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЁГКИХ
Вторичные гнойные осложнения при распространённом раке лёгкого встречаются у 3040% больных. Особенно часто они проявляются в терминальной стадии заболевания и в 20 % случаев служат причиной смерти. При центральном раке нагноения в ателектазе и обтурационный пневмонит при окклюзии просвета бронха развиваются уже в ранних стадиях роста опухоли. Кроме локальных факторов, развитию инфекции способствуют недостаточность защитных сил организма, иммунологические нарушения, диспротеинемия, анемия, гиповитаминоз, нарушения барьерной функции лимфатической системы, последствия хирургического и консервативного противоопухолевого лечения. По многим причинам нет возможности бесконечно искать очаг инфекции и выявлять её бактериальный профиль. В терминальном периоде развивается интеркуррентная вирусная и бактериальная инфекции. Широко распространены анаэробные бактерии. Характерно развитие грибковых поражений слизистых оболочек (кандидоз, аспергиллёз) на фоне антибиотикотерапии. Реже возникают глубокие микозы.
Адекватная терапия существенно улучшает качество жизни больного.
При лечении вторичных инфекций на фоне рака лёгкого очень часто эффективны фторхинолоны.
При малейшем подозрении на гнойный плеврит (эмпиему плевры) показана плевральная пункция. В случае выделения густых гнойных масс с некротическими включениями устанавливают дренаж с широким просветом. Это позволяет ежедневно промывать полость гнойника растворами антисептиков. Обычно состояние больного резко улучшается.
После стабилизации гнойного процесса в грудной полости можно перевести больного на амбулаторное лечение, особенно если родственники способны помочь персоналу поликлиники.
Сепсис развивается на фоне анергии и иммунологической декомпенсации. Иногда не удаётся обнаружить скрытый очаг первичной инфекции. При опорожнении выявленных гнойников улучшения состояния больного не происходит. Сепсис проявляется анемией, одышкой, прогрессирующей недостаточностью кровообращения, аритмией, тахикардией, падением АД. Бактериемию обнаруживают в 70—80% случаев. При лёгочном сепсисе микроорганизмы обнаруживают чаще в артериальной крови, чем в венозной. В терминальных стадиях сепсиса на рушаются водноэлектролитный баланс, функция миокарда, возникает полиорганная недостаточность. • Если, несмотря на антибиотикотерапию, у больного сохраняется высокая температура тела, следует предполагать онкогенную лихорадку, при которой может быть эффективен регулярный приём НПВС.
СДАВЛЕНИЕ И ПРОРАСТАНИЕ КРУПНЫХ СОСУДОВ
Чаще речь идёт о сдавлении верхней полой вены. У 70% больных это происходит при МРЛ. Симптомы обычно нарастают быстро, но у врача есть 1 —2 дня для проведения дифференциальной диагностики. Медиастиноскопия или медиастинотомия связаны с опасностью кровотечения. Обычно достаточно иметь цитологическое подтверждение диагноза. Временный эффект даёт лечение ГК, диуретиками, антикоагулянтами. В тяжёлых случаях применяют лучевую терапию.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Успешное блокирование накопления жидкости в плевральной полости существенно повышает качество жизни больного и увеличивает её продолжительность. Простое удаление жидкости в 97% случаев сопровождается рецидивом плеврита и возвратом симптомов. Для достижения плевродеза вводят цитостатики, радионуклиды, склерозирующие средства (тальк), антибиотики (тетрациклин). •Дренирование плевральной полости (удаление не более 1 л жидкости одномоментно) рекомендовано лишь при установленной связи одышки с наличием жидкости в плевральной полости. Для
дренажа используют широкий катетер. Перед плевродезом выпот удаляют полностью. После введения склерозирующего препарата больного в течение 90 мин поворачивают с целью равномерного орошения жидкостью всех отделов плевры. Дренаж удаляют через сутки. Паллиативный эффект наблюдается у 95% больных. Плевродез наиболее эффективен при достаточно ранней торакоскопической инсуффляции талька или тетрациклина0.
В единичных случаях рост опухоли сопровождается шло тораксом. В этом случае при отсутствии противопоказаний выполняют торакоскопию с перевязкой грудного протока.
Если присоединяется выпот в полости перикарда, это, кроме одышки, проявляется застоем в яремных венах, болью в области эпигастрия, тошнотой, признаками отёка лёгкого. После пункции перикарда обычно наступает клиническое улучшение. Некоторым больным приходится дренировать перикард с помощью постоянного пластикового катетера.
ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ
Метастазы в костях обнаруживают у 32— 60% больных раком лёгкого. В подавляющем большинстве случаев очаги локализуются проксимальнее локтевых и коленных суставов конечностей, но чаще всего — в позвонках. При одновременном поражении других органов и систем клиническая картина метастазирования в кости нередко преобладает в симптоматике генерализованных форм рака. Это обусловлено частотой и выраженностью болевого синдрома и нарушением опорной функции скелета, хотя непосредственной угрозы для жизни обычно нет. Хирургическое лечение в современных клиниках применяют всё чаще, в основном при патологических переломах бедра. Обычно речь идёт об остеосинтезе. Профилактическое введение гвоздя в костномозговой канал рекомендуют при разрушении поперечника трубчатой кости более чем на 50%, резких болях при ходьбе и выраженной деформации конечности.
Облучение болезненного костного метастаза — основной метод паллиативного лечения. Обычно используют традиционный вариант лучевой терапии. Он показан больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 мес. Обычно достаточно суммарной дозы 30—50 Гр. Телегамматерапия в дозе 4—10 Гр в 12 фракциях также эффективна, однако чаще возникают рецидивы боли и чаще возникают патологические переломы. Независимо от методики фракционирования аналгезирующий эффект отмечают в 50—60% случаях. У каждого третьего больного удаётся добиться полной ремиссии болевого синдрома. Однако при поражении позвонков паллиативного эффекта лучевой терапии удаётся добиться только в 5% случаев0.
КУРЕНИЕ
Нет необходимости (и это даже жестоко!) запрещать курить больному неизлечимым раком лёгкого.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Всех больных раком лёгкого наблюдает амбулаторно врач общей практики, консультирует онкологпульмонолог. Обычно в течение первых 2 лет обследование больного проводят каждые 3 мес, до 5 лет — каждые 6 мес, а затем — 1 раз в год.
Основные методы обследования о Аускультация лёгких, пальпация лимфатических узлов о Обзорная рентгенография органов грудной клетки о Определение активности ферментов печени, СОЭ, проведение общего анализа крови о Оценка общего состояния, контроль массы тела.
Раковоэмбриональный Аг(сывороточный раковоэмбриональный Аг) можно использовать как маркёр НМРЛ (аденокарциномы). Маркёр мелкоклеточного рака лёгкого — нейронспецифическая енолаза (сывороточная нейроноспецифическая енолаза). Эти маркёры имеют значение, только если до лечения было выявлено повышение их концентрации.
Оценка отдалённых результатов лечения в рамках поликлиники или диспансера должна включать: 1) общую выживаемость; 2) безрецидивную выживаемость; 3) качество жизни.

ПРОГНОЗ
Немелкоклеточный рак. Пятилетняя выживаемость в целом не превышает 5— 10% (при учёте всех заболевших). После радикального лечения 5 лет живут в среднем 25%, при I—II стадиях заболевания — 5070%.
Мелкоклеточный рак. Двухлетняя выживаемость после полной ремиссии в результате успешной химиотерапии (иногда с операцией или облучением) составляет 20%. Основная масса больных МРЛ умирает в сроки до 8 мес.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Онкология | Добавил: MedVUZ | Теги: мелкоклеточный, диагностика, рак, классификация, лёгкое
Просмотров: 15426 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология