Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Онкология

Боль при онкологической патологии
01.12.2009, 19:42


У онкологических больных боль не является временным ощущением, биологической защитной роли не играет и сопровождается рядом сопутствующих нарушений в организме. Клиническая картина зависит от поражённого органа, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Патогенез таких состояний достаточно сложен, поэтому в онкологии принято говорить о хроническом болевом синдроме.
Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий существования неизлечимого больного генерализованной злокачественной опухолью. Лечение физических и психических страданий требует участия команды узких специалистов — радиологов, хирургов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, анестезиологов, психологов и др. Врач общей практики может достаточно эффективно уменьшить боли у онкологического больного в среднем в 65% случаев, специализированная бригада — до 90%.
В мире ежегодно выявляют 7 млн онкологических больных, 5 млн умирают от прогрессирования опухоли. В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. больных злокачественными новообразованиями. Более 70% больных в терминальном периоде считают боль основным симптомом опухоли0. Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, вызванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес.
ПРИЧИНЫ
Прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры, нарушение крово и лимфообращения, сопутствующие локальные воспалительные процессы, обструкция протоков и полых органов, паранеопластические болевые синдромы, анатомические изменения, связанные с операцией; острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит); постлучевой фиброз, психогенные реакции.
ПРОФИЛАКТИКА
Минздравом Российской Федерации изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№128 от 31.07.1991), хосписах (№19 от 1.02.1991), отделениях паллиативной помощи (№ 270 от 12.09.1997). В стране организовано более 53 кабинетов противоболевой терапии, более 30 хосписов и отделений паллиативной помощи, около пяти самостоятельных патронажных служб. В 1995 г. организован фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных».
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах: 0 — нет боли, 1 — умеренная или слабая, 2 — средняя, 3 — сильная, 4 — очень сильная или невыносимая боль. Удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику). Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне лечения для оценки обезболивающего эффекта.
• Физическую активность больного измеряют в баллах: 1 — нормальная активность, 2 — активность снижена; больной способен самостоятельно посещать врача, 3 — постельный режим менее 50% дневного времени, 4 — постельный режим более 50% дневного времени, 5 — полный постельный режим.


ДИАГНОЗ

В оценке хронического болевого синдрома следует ориентироваться в первую очередь на самого больного, если он контактен и достаточно критичен к своему состоянию. Врач общей практики должен оценить:
биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;
функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;
психосоциальные факторы;
психические аспекты — уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог.
Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности). Основной причиной боли может быть обострение сопутствующего заболевания или последствия интенсивного лечения.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛВДОВАНИЕ
Число и локализация очагов боли • Тяжесть болевых ощущений • Иррадиация
Время появления боли • Характер боли
Усиливающие и благоприятные факторы • Уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний • Тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная • Методы лечения боли в анамнезе • Психологические расстройства и депрессия.


ЛЕЧЕНИЕ

В основе программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лежит трёхступенчатая (последовательная) схема использования анальгетиков. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводится, пока не исчерпан эффект более простых анальгетиков. Затем переходят на следующую ступень вплоть до сильных наркотических анальгетиков с потенцированием. В целом такая тактика позволяет достичьудовлетворительного обезболивания в 88% случаев*.
Классификация анальгетиков
Ненаркотические анальгетики: ацетилсалициловая кислота, салициламид, индометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон.
Наркотические анальгетики слабого действия: кодеин, буторфанол, трамадол, тримеперидин.
Наркотические анальгетики сильного действия: морфин, бупренорфин.
Выбор ЛС для аналгезии. В России выпускается недостаточно анальгетиков в удобных для лечения хронического болевого синдрома формах (таблетки, капли, свечи, морфин продлённого действия для назначения внутрь). Большое препятствие для организации паллиативной помощи неизлечимым больным тормозит система государственных ограничений за конодательного и финансового порядка. Возможности граждан России по закупке ЛС за рубежом минимальны. Больной в терминальной стадии заболевания остаётся один на один со своим заболеванием. Хосписная система, хотя и быстро развивается, пока не может решить всех проблем онкологических больных в терминальной стадии.
Общие принципы. Для достижения адекватного обезболивания у неизлечимых онкологических больных, особенно в терминальной стадии, необходимо придерживаться простых принципов борьбы с хроническим болевым синдромом:
Приём анальгетиков по часам, а не по требованию.
Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» — от слабых к сильным. В упрощённом варианте: ацетилсалициловая кислота, парацетамол — кодеин, трамадол — пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид — морфин.
Строгое соблюдение режима и дозы.
Максимально долго использовать пероральный приём Л С, особенно в амбулаторных условиях.
Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков.
Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов).
Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли.
Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена! Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин хронического болевого синдрома и правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств.

СЛАБАЯ БОЛЬ
На первом этапе обычно используют метамизол натрия, парацетамол и другие НПВС. Действие их примерно одинаково. При назначении в послеоперационном периоде НПВС несколько эффективнее. При кратковременном обезболивании следует учитывать, что ибупрофен в терапевтических дозах переносится больными по меньшей мере так же хорошо, как и парацетамол, и значительно лучше ацетилсалициловой кислоты8. В зависимости от индивидуальных предпочтений и особенностей заболевания подбирают оптимальный режим приёма НПВС.
Если ЛС из группы НПВС недостаточно эффективно, не следует сразу переключаться на наркотические анальгетики. При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ.
Парацетамол по 500—1000 мг 4 раза в сутки.
Ибупрофен по 400—600 мг 4 раза в сутки.
Кетопрофен по 50— 100 мг 3 раза в сутки.
Напроксен по 250—500 мг 2—3 раза в сутки (или другое НПВС).
Побочные действия НПВС
Частота побочных реакций со стороны ЖКТ значительно ниже при применении ибупрофена, по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом. Хотя парацетамол обладает малой токсичностью в рекомендованныхдозах, однако передозировка может привести к смертельной гепато и нефротоксичности. НПВС может вызывать желудочные кровотечения. Возможно повышение АД, а при значительном превышении рекомендованной дозы возможно смертельное нарушение функции ЖКТ, сердца и почек. Особенно осторожным следует быть с назначением высоких доз НПВС в пожилом возрасте. Не следует стремиться к обезболиванию беспредельным увеличением дозы. Риск тяжёлых осложнений существенно превосходит выигрыш в аналгезии\
У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков), ранее лечившихся от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном приёме внутрь больших доз НПВС на фоне стероидных гормонов или антикоагулянтов оправдано профилактическое назначение ранитидина или омепразола. Это резко снижает риск острых эрозий и язв ЖКТА.

ВТОРАЯ СТУПЕНЬ — УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
Рекомендовано к ЛС первой ступени добавлять кодеин, дигидрокодеин. Комбинированное применение по такой схеме существенно повышает эффективность каждого ЛС в отдельности8. Более выраженный обезболивающий эффект вызывает приём неопиоидных анальгетиков в комбинации с трамадолом8. Однако следует помнить, что это ЛС даже в обычных дозах может вызвать судороги или психические нарушения. Бупренорфин назначают в дозе 0,2—0,8 мг 3—4 раза в сутки под язык (не глотать!). Препарат не вызывает дисфорию, запоры возникают реже, чем при применении морфина. Приблизительноу 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения. Противопоказано сочетание с морфином или другими агонистами опиоидных рецепторов.

ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ — СИЛЬНАЯ И НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ
Первая линия обезболивающей терапии в этой группе больных — морфин в сочетании с неопиоидами первой ступени, В качестве альтернативы: пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид, бупренорфин, фентанил в сочетании с неопиоидами первой ступени.
МОРФИН
Морфин внутрь — препарат выбора. Его хорошо переносят больные при длительном применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид используют в виде таблеток по 25 мг для приёма внутрь и по 10—29 мг для сублингвального (защечного) назначения, а также по 1 мл 1 % рра для приёма внутрь. Особенно удобны таблетки (суточная доза до 200 мг). Время действия одной дозы — 4—6 ч. Бупренорфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза до 0,4 мг, суточная — до 2 мг. Периодичность приёма — через 4—6 ч. В отличие от пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорида, препарат обладает выраженным побочным действием в виде тошноты, рвоты, запоров, ступора, галлюцинаций. Таблетки морфина по 10— 200 мг обладают пролонгированным действием в течение 12 ч. Лечение начинают с 30 мг, при неэффективности постепенно увеличивают дозу. Эта форма особенно эффективна для применения в домашних условиях8. При неожиданном появлении острой боли на фоне привычной такое лечение может быть неэффективным. В этом случае необходимо заменить ЛС продлённого действия на парентеральное введение морфина. Дозу подбирают в зависимости от конкретной ситуации. В случае, если боль связана с движениями, необходимо вводить ЛС за 30 мин с профилактической целью. Полезно выяснить возможность альтернативного воздействия (местное обезболивание, облучение, нейрохирургические вмешательства )с.
Подбор дозы и пути введения ❖ Доза для приёма внутрь в 3—5 раз выше, чем для введения парентерально ❖ При применении раствора морфина внутрь начальная доза составляет 16—20 мг 6 раз в сутки ❖ Пролонгированные таблетки: начальная доза составляет 30—60 мг 2 раза в сутки (есть таблетки более длительного действия, их можно принимать 1 раз в сутки) ❖ П/к и в/м вводят в начальной дозе 6— 10 мг 6 раз в сутки ❖ В/в инфузия: дозу подбирают в зависимости от эффекта (см. ниже).
Подбор дозы ❖ Препарат следует вводить по 4 мг в/в каждые 10 мин до купирования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) — доза, которую следует вводить каждые 4 ч в/м или п/к. У больных пожилого возраста подбор следует начать с меньшей дозы ❖Альтернативный путь — применение раствора морфина. Сначала больной принимает

мл. Если это не облегчает боль в течение 4 ч, в следующий раз он принимает
мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удовлетворительный аналгезирующий эффект.
• Примеры того, как применять морфин (четыре варианта)» По8 мг в/м или п/к 6 раз в сутки (48 мг/сут) ❖ Непрерывная в/в инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% рра натрия хлорида со скоростью 20 мл/ ч ❖ Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут) ❖ Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут).
Если доза недостаточно эффективна, следует увеличить предыдущую дозу на 3050% (например, с 8 до 12 мг).
Инфузия часто более эффективна и менее болезненна, чем повторные в/м инъекции. Депотаблетки морфина начинают действовать только через 2 ч, а длительность их действия составляет 8— 12 ч.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОПИОВДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ
Прн индивидуальном подборе дозы морфина могут возникнуть осложнения, которые расценивают как «передозировка». В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далёких от предельных. Чаще всего речь идет о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные. Этого осложнения можно избежать при смене ЛС того же типа. Запоры довольно эффективно преодолевают назначением известных смягчающих стул препаратов8.
Тошнота и рвота возникают при первом назначении у 30—60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Для профилактики тошноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (антагонисты допамина или галоперидол в низких дозах). После стабилизации состояния больного эти препараты можно отменить. Несколько реже встречается сухость во рту. Кроме тщательных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, больным следует рекомендовать делать регулярные глотки холодной воды. Лучше отменить холинергические ЛС.
Редкие побочные действия — артериальная гипотензия, угнетение дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд. Токсичность опиоидов в редких случаях может проявиться нарушениями функции почек. При подозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специалисту по паллиативной помощи0. Опасения в плане формирования наркотической зависимости, как правило, не оправданы. Ограничивать опиоиды из страха сделать неизлечимого больного наркоманом не следует. Однако резкая отмена ЛС может иногда вызвать синдром отмены8.
Угнетения дыхания обычно не происходит, так как дыхательный центр стимулируется болевым синдромом, ктомуже толерантность дыхательного центра к морфину развивается довольно быстро\
Толерантность к анальгетическому действию морфина при онкологической боли развивается редко. Усиление боли далеко не всегда указывает на прогрессированне заболевания. При значительном и резком усилении боли (острый болевой синдром) необходимо обследовать больного для выяснения её причины (например, желудочнокишечная непроходимость, патологические переломы костей).
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛИ
Приём амитриптилина вечером в дозе 25— 100 мг может ослабить боль при неврологических осложнениях (прорастание опухолью нервного ствола).
При наличии спонтанной электрической активности в повреждённом нерве или мышечных подёргиваний (напоминающих действие электрического тока) во время движений или сенсорных ощущений более эффективным может быть карбамазепин. Для снятия боли его принимают в дозе 400 мг в вечернее время. Если необходима доза 800 мг/сут, её назначают в 2 приёма.
ДОСТУП В СОСУДИСТОЕ РУСЛО
• Довольно часто возникают препятствия при приёме анальгетиков внутрь. В ряде случаев используют п/к инъекции. Применяют и длительные п/к инфузии, хотя они сами по себе болезненны. Тогда при
ходится переходить на в/м инъекции или использовать специальное оборудование и подбирать растворы. Следует помнить о несовместимости опиоидов с некоторыми ЛС. Раздражающие седативы (диазепам, хлорпромазин) лучше п/к не назначать. • При необходимости длительного парентерального введения препарата используют двупросветные катетеры, открывающиеся раздельно на разных уровнях в центральных венах. Таким образом можно назначать препараты без боязни взаимодействия растворов и преципитации в просвете одного катетера. Вживлённые под кожу раздельные порты позволяют проводить длительные инфузии химиопрепаратов и анальгетиков без риска развития инфекции. Подобные порты разработаны и для периферических сосудов ддя тех больных, у которых массивная опухоль занимает передние отделы грудной стенки или инфильтрирует средостение. Использование современных катетеров для длительных инфузии у тяжёлых онкологических больных трудно переоценить, особенно при наличии мелких труднодоступных периферических вен, выраженном ожирении, последствиях венозных тромбозов от предшествующих курсов химиотерапии.
ФЕНТАНИЛ ДЛЯ ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Фентанил для трансдермального применения — альтернатива п/кинфузии. Пластиковое депо обеспечивает условия для равномерного поступления препарата в кровь через специальную мембрану. Алальгетический эффект начинается в течение 12 ч после наложения первого пластыря. Трансдермальная форма фентанила содержит 25100 мг Л С. Доза зависит от размеров пластыря, который наклеивается на сухую кожу в области конечностей и передней грудной стенки. Пластырь следует менять каждые 72 ч. Пик концентрации фентанила в крови приходится на 2е сутки. Максимальный обезболивающей эффект (и токсическое действие) отмечают через 24 ч. Фентанил для трансдермального применения показан только при хроническом (постоянном) болевом синдроме. Дозу фентанила для трансдермального применения можно вычислить, исходя из суточной дозы морфина для приёма внутрь (табл. 1). Больные часто предпочитают именно этот метод обезболивания. Кроме того, он гораздо безопаснее. Синхронное применение НПВС не противопоказано. Психологической и физической зависимости не отмечено. Не рекомендуют использовать препарат для купирования острой боли (ЛС начинает действовать через 12—24 ч). Лекарственная форма может быть альтернативой морфину на III ступени анальгетической лестницы8.
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОДКОЖНАЯ ИНФУЗШ
Если больной не может принимать ЛС внутрь (парез ЖКТ, неукротимая рвота), морфин можно назначить в виде п/ к инфузии.
Возможно назначение галоперидола, лоразепама и левомепромазина в сочетании с опиоидами.
Суточная доза каждого ЛС аналогична таковой при в/м введении. Для инфузии следует использовать «бабочку» или небольшую венозную канюлю(0,6—0,8 мм). Более дорогие аппараты для длительной инфузии дают возможность больному вводить самостоятельно дополнительные дозы Л С.
• Место инъекций следует менять еженедельно.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Введение опиоидов в желудочки головного мозга по меньшей мере равноэффективно их эпидуральному введению при онкологической неукротимой болис.
Клинически значимого периферического анальгетического действия опиоидов при острой боли подтверждения нетв.
Блокада солнечного сплетения эффективна при болевом синдроме, возникающем при раке органов брюшной полости6.
Польза от добавления кодеина к ацетилсалициловой кислоте небольшая и клинически несущественна8.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ (ПОТЕНЦИРУЮЩАЯ) ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
• Возбуждение и страх в сочетании с болью способствуют усилению боли и углублению психических расстройств. Порочный круг разрывают нейролептиками (галоперидол, дроперидол), малыми транквилизаторами (диазепам) и антидепрессантами (амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, имипрамин) — табл. 2,
Длительное применение психотропных препаратов связано с появлением паркинсонизма, психического возбуждения, судорожного сокращения мышц, снижением АД.
Беспокойным больным можно назначить гидроксизин по 10—25 мг 3 раза в сутки (дополнительно к анальгетикам). Он оказывает умеренное анксиолитическое, противорвотное и седативное действие.
При сильном беспокойстве следует назначить лоразепам по 1 — 1,25 мг 3 раза в сутки или диазепам по 5— 10 мг 3 раза в сутки.
СИСТЕМНАЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ
В целом к этому методу прибегают редко, так как проблема возникает у больных, которым раньше уже назначали курсы лечения цитостатиками. Кроме того, локальный обезболивающий эффект химиотерапии чаще всего мало выражен, а назначение химиопрепаратов связано с дополнительной токсичностью, что неприемлемо у тяжёлых больных. Впрочем, при некоторых гистологических формах генерализованного заболевания можно достигнуть удовлетворительного обезболивания. Это относится к мелкоклеточному раку лёгкого, иногда к анаплазированным формам рака молочной железы.
ГОРМОНОТЕРАПИЯ
ГК наиболее эффективны при отёке тканей головного мозга и повышении внутричерепного давления, а также при сдавлении периферических нервных стволов, кровеносных и лимфатических сосудов. Комбинации ГК с анальгетиками эффективны при сопутствующих воспалительных процессах и отёках тканей. К лечению боли гормонами иногда прибегают при раке молочной и предстательной желёз. Гормональные препараты не дают тяжёлого токсического действия, но требуют более длительного времени для проявления обезболивающего эффекта, чем при назначении цитостатиков.
При раке молочной железы обычно назначают тамоксифен. Новые ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол) проходят клинические испытания. Их назначение в качестве ЛС второй линии может быть эффективно и с меньшим побочным действием0.
При раке предстательной железы обезболивающий эффект гормональной терапии довольно чётко проявляется при дифференцированных формах опухоли. Выключение функции яичек достигают с помощью аналогов лютеинизирующего рилизинггормона. Больные легче соглашаются на максимальную андрогенную блокаду с использованием этого препарата в сочетании со стероидными антиандрогенами. При оптимальном сочетании дозировок удаётся достичь не только анальгетического эффекта, но и добиться значительного повышения качества жизни с минимальными побочными реакциями0.
АНАЛГЕЗИРУЮЩАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Локальное облучение уменьшенными дозами обычно используют при болезненных единичных отдалённых метастазах. Чаще всего речь идёт о поражении скелета. В такой ситуации организовать доказательное рандомизированное исследование обычно не удаётся. Тем не менее при метаанализе публикаций у 27% больных с болезненными метастазами в костях удаётся полностью снять боль по меньшей мере на месяц, а у 50% — добиться существенного обезболивающего эффекта. Схему лучевой терапии(дозу и фракционирование)подбирают в зависимости от общего состояния больного, типа опухоли и локализации болезненного метастаза. Вопрос этот решают на консилиуме с участием радиолога и онкоортопеда.с
При лечении и профилактике генерализованных костных метастазов рака предстательной железы используют радионуклиды (стронций и др.). Следует учитывать, что для проявления обезболивающего эффекта нужно ждать несколько недель. Для получения быстрого обезболивания иногда используют гемикорпоральное облучение.8
Головные боли, вызванные метастазированием в череп и головной мозг; облучение используют в комплексе с назначением стероидных гормонов. При поражении позвоночника показана экстренная госпитализация. В случае угрозы компрессии спинного мозга, кроме обычных анальгетических средств, назначают высокие дозы стероидов в сочетании с локальным облучением или прибегают к паллиативным хирургическим вмешательствам.0
При генерализованном поражении скелета метастазами последние годы широко используют обезболивающее действие бисфосфонатов. Чаще всего речь идёт о миеломной болезни и раке молочной железы. При этом обычно назначают повторные инъекции клодроновой кислоты (курс 2 нед) или памидроновой кислоты (4 нед). Дозы, схемы лечения и продолжительность назначения бисфосфонатов подбирают индивидуально*.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Онкология | Добавил: MedVUZ | Теги: онкология, боль
Просмотров: 12166 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 3.7/3
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология