Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Хирургия

Эхинококкоз печени
15.06.2009, 19:41


Эхинококкоз — глистная инвазия, протекающая с развитием эхинококковых кист в различных органах. Статистические данные. Распространённость напрямую зависит от уровня санитарной культуры и может колебаться от единичных до десятков случаев на 100 000 населения.

Этиология. Возбудитель — плоский червь (цестода) Echinococcus granulosus типа Platyhelminthes.

Эпидемиология

• Заражение происходит при употреблении пищи, обсеменённой яйцами паразита или при заносе их в рот грязными руками с шерсти собак.

• Выделяют сельскую и охотничью формы болезни •• Сельский эхинококкоз ••• Эндемичные регионы: Южная Австралия, Новая Зеландия, Африка, Центральная и Южная Америка, Южная Европа, Ближний и Средний Восток ••• Основной хозяин — собаки, промежуточные хозяева — крупный и мелкий рогатый скот, овцы, верблюды, козы •• Охотничий эхинококкоз распространён на Аляске и в Канаде, единичные случаи регистрируют в Калифорнии и на Севере России ••• Основной хозяин — волк, промежуточные — грызуны и северные олени.

• Для всех форм человек — факультативный промежуточный хозяин.

Патогенез

• При заражении человека онкосферы возбудителя (яйца в особой оболочке) под действием соляной кислоты желудка освобождаются от оболочек.

• Яйца проникают в кишечную стенку, далее через воротную вену попадают в печень, оседают в синусоидах, где развиваются в зрелую кисту.

• Меньшая часть, минуя печёнь, попадает в системный кровоток и оседает в лёгких, селезёнке, головном и костном мозге.

• Из яйца медленно развивается зрелая киста, заполненная жидкостью, диаметром до 10–20 см.

• Эхинококковая жидкость содержит белки и обладает антигенными свойствами, при попадании её в кровь могут развиться эозинофилия или анафилактический шок.

Патоморфология • Чаще кисты расположены в правой доле • Эхинококковая киста имеет наружную фиброзную оболочку, которая может кальцифицироваться, и внутреннюю слоистую оболочку (хитиновый слой) • Изнутри кисту выстилает герминативный слой, от которого отделяются узлы на ножке (выводковые капсулы); из них развиваются сколексы, которые высвобождаются в жидкость, наполняющую кисту • Сколексы оседают на дно кисты, образуя эхинококковый песок • При фрагментировании герминативного слоя образуются дочерние кисты, таким образом киста нередко состоит из нескольких пузырей • Непоражённые участки печени гипертрофируются.

Клинические проявления

• Эхинококкоз часто протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при случайном обследовании или на аутопсии.

• Возможные симптомы •• Тупая боль в правом верхнем квадранте живота •• Увеличение печени •• Чувство распирания в животе •• Желтуха.

• Прорыв кисты •• В брюшную полость — образование множественных кист брюшной полости, нарушение проходимости кишечника, увеличение живота •• В жёлчные пути — спонтанное излечение или рецидивирующий холангит с холестатичекой желтухой •• В толстую кишку — элиминация возбудителя через кишечник и вторичное инфицирование •• В лёгкое — образование дочерних кист в лёгких.

• Инфекция пиогенными микроорганизмами приводит к развитию гнойного абсцесса печени; при этом паразит погибает.

• Образование кист в других органах (редко) •• При эхинококкозе лёгкого эхинококковая киста чаще локализована в нижней доле правого лёгкого, основные симптомы — боль в груди, кашель, одышка, иногда кровохарканье •• При эхинококкозе почек клиническая симптоматика напоминает гипернефрому •• При локализации цисты в головном мозге возникают пара- и гемиплегии •• При инвазии в костные ткани возможны патологические переломы в местах локализации паразита.

Лабораторные данные • В периферической крови 30% больных — эозинофилия более 7% • Серологические реакции (ИФА) положительны в 85% случаев.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• Высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы •• Увеличение печени •• Кальцифицированные округлые образования • УЗИ, КТ позволяют обнаружить одиночные или множественные кисты • При МРТ можно выявить разрывы кист • Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатикохолангиография (ЭРХПГ) позволяет обнаружить кисты жёлчных протоков.

Диагностическая тактика • Выявление АТ в сыворотке крови и обнаружение кист при УЗИ, КТ, МРТ, холангиографии позволяют установить диагноз.

Дифференциальная диагностика • Абсцессы печени • Опухоли печени • Кисты.

Лечение • Начальная терапия неосложнённого эхинококкоза — албендазол по 10 мг/кг в сут в течение 3 мес • Большие немногочисленные кисты требуют хирургического удаления •• Цель операции — удалить кисту полностью и облитерировать остаточную полость, при этом нельзя допустить инфицирования брюшной полости •• Сначала проводят аспирацию содержимого кисты, для уничтожения сколексов в кисту вводят 95% этиловый спирт, 20% р-р натрия хлорида или нитрат серебра, затем проводят цистэктомию •• Операционная летальность — 2,2%, частота осложнений — 23,7%, основное осложнение — рецидив эхинококкоза в связи с попаданием в организм эхинококковой жидкости •• В отдельных случаях проводят резекцию участка печени с кистой • Для лечения холангита проводят эндоскопическое дренирование жёлчных путей в сочетании с папиллосфинктеротомией и удалением кист •• Может потребоваться хирургическое дренирование жёлчных путей • Аспирация однокамерной кисты показана при отказе больного от операции или наличии противопоказаний к ней •• Аспирацию проводят на фоне лечения албендазолом под контролем УЗИ иглой №22 диаметром 0,7 мм •• В полость кисты вводят 95% этиловый спирт или 20% р-р натрия хлорида •• Жидкость исследуют для выявления хитиновой оболочки, крючьев, сколексов.

 Осложнения • Разрыв кисты •• Содержимое кисты необходимо как можно быстрее удалить из брюшной полости отсосом и тампонами, однако рецидивы практически неизбежны • Инфицирование • Развитие кист в других органах — редко • Аллергия (крапивница, анафилактический шок) • Мембранозный гломерулит.

Профилактика • Не допускать собак к внутренностям животных • Мыть руки после контакта с собакой • Своевременное выявлять и лечить заражённых людей • Периодически обследовать собак и проводить их дегельминтизацию.

Течение и прогноз • Неосложнённый эхинококкоз в целом имеет благоприятный прогноз • Осложнения могут привести к летальному исходу.

Синонимы • Эхинококкоз гидатидный • Эхинококкоз однокамерный


 


Эхинококкоз печени






Под термином эхинококкоз понимают развитие в органах человека и животных личиночной (гидатидозной) стадии эхинококка, т.е. ленточного гельминта (Echinococcus granulosus), паразитирующего в кишечнике собак, волков, лисиц и шакалов. Эхинококкоз встречается преимущественно в животноводческих районах, в Сибири, северных и юго-восточных областях, в Казахстане.
Эхинококкозом альвеолярным (альвеококкозом) называют развитие в тканях человека и животных гидатидозной стадии ленточного паразита (Echinococcus alveolaris), обосновавшегося в кишечнике песцов, лисиц, волков, собак и енотовидных собак. Альвеококкоз распространён в Якутии и в Сибири, реже в Казахстане, Башкирии, Киргизии и Челябинской области.
Половозрелая стадия ленточного гельминта эхинококка размером 2,7-5,4 мм в длину и 0,25-0,3 мм в ширину развивается в тонком кишечнике перечисленных выше животных и состоит из головки, шейки и члеников. В третьем членике расположена гермафродитная система размножения, имеющая скопление в зрелом четвёртом членике до 800 оплодотворённых яиц. При отделении последнего членика с испражнениями выбрасываются зародыши паразита - онкосферы. Таким образом, носители паразита, т.е. собака, волк, лисица и другие животные, обильно загрязняют зрелыми яйцами огороды, пастбища, водоёмы и свою шерсть. Яйца устойчивы и не теряют жизнеспособности при 10-26supС в течение месяца, а при температуре около 0supС до 116 дней.
Наиболее часто встречается в природе такой цикл развития паразита, когда обязательным (облигатным, непременным) его хозяином являются собака и волк, а промежуточным - домашний скот, в органах которого (чаще всего в печени) развивается личиночная (пузырчатая) форма паразита. При домашнем забое свиней и овец поражённые органы как несъедобные нередко выбрасывают собакам, что приводит к их заражению гельминтом, превращающемся в кишечнике в ленточную форму. Гельминт передаётся домашнему скоту при загрязнении яйцами паразита пастбищ и водоёмов.
В эндемических природных очагах (Сибирь, Якутия и др.) встречается и второй цикл развития, при котором ленточная форма паразита находится в кишечнике лисицы, волка и других хищников, а промежуточным хозяином будут лось, олень и другие копытные животные. Хищники заражаются при поедании ими органов больных копытных, а передают паразитов копытным путём загрязнения онкосферами пастбищ и водоёмов.
Для альвеококкоза, распространённого преимуществнно в Сибири и Якутии, наиболее характерен третий цикл развития, т.е. наличие половозрелой ленточной стадии паразита в кишечнике облигатных хозяев (лисицы, песца, реже волка и собаки), а личиночной стадии - в органах диких грызунов (мышь, полёвка, ондатра, лемминг, хомяк). При поедании грызунов хищниками происходит их заражение, грызуны же заражаются от хищников.
Во всех трёх циклах промежуточные хозяева заражаются посредством загрязнения окружающей среды яйцами паразита, выбрасываемыми при дефекации больными собаками и хищниками. Во всех этих циклах возможно также заражение человека через загрязнённые продукты питания (овощи, ягоды), при контакте с собаками (с их шерстью, при обработке шкур диких хищников, через загрязнённые руки и при употреблении сырой воды открытых водоёмов.
При проглатывании яиц гельминта эхинококка промежуточным хозяином, т.е. домашними или дикими копытными животными, а яиц альвеококка
- и грызунами, или человеком под влиянием пищеварительных ферментов зародыш гельминта освобождается от оболочек. Он проникает в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, её капилляры и передвигается преимущественно с током крови.
Наиболее частым местом оседания онкосферы зародыша является паренхима печени, поэтому чаще всего (от 45,6 до 77%) встречается эхинококкоз печени.
Лишь при прохождении онкосфер через капилляры печени они попадают в малый круг кровообращения, т.е. в лёгкие, где их оседание приводит к поражению этого органа. Поражения лёгких составляют около 10% всех случаев эхинококкоза. Пройдя через капилляры лёгкого, онкосферы разносятся по большому кругу кровообращения и могут привести к поражению любого органа или ткани.
Развитие процесса довольно продолжительное, иногда оно достигает 30-40 лет. Вначале образовавшийся в орган (например, в печени человека или животных) пузырёк растёт медленно, годами. При увеличении гидатидозного эхинококка в результате реактивного воспаления образуется соединительнотканная фиброзная капсула, содержащая внутреннюю хитиновую оболочку паразита. Паренхима органа сдавливается и атрофируется. Полость кисты наполняется бесцветной или слегка желтоватой жидкостью.
Из внутреннего зародышевого слоя хитиновой оболочки образуются новые мельчайшие зародыши (сколексы, крючья) и дочерние пузыри (иногда до 1000 шт.), которые также постепенно увеличиваются. Внутри дочерних могут образоваться пузыри третьего (внучатого) порядка. Кистозные образования могут достигать громадных размеров (до 8-10 л). Встречаются и кисты, не содержащие дочерних пузырей. Возможно одновременное развитие нескольких пузырей эхинококка (множественный, однокамерный эхинококкоз).
Рост альвеококка происходит не внутри хитиновой оболочки, как рост гидатидозного эхинококка, а в виде мелких кистозных образований, растущих экзогенно, т.е. имеющих инфильтрирующий рост и окружённых плотными соединительнотканными образованиями. Развитие альвеококка напоминает рост злокачественного новообразования, так как он не отодвигает печёночную ткань, а прорастает в неё. Альвеококкоз в органах - это участки некроза и продуктивного воспаления, пронизанные пузырьковидными личинками паразита. Узлы могут быть как одиночными, так и множественными. Возможны и метастазы альвеолярного эхинококка в лёгкие и другие ткани при заносе зародышей с током крови.
В клиническом течении эхинококкоза печени можно различить несколько периодов. Во время первого из них процесс протекает бессимптомно. Длительность его установить трудно. Во втором периоде возникают преимущественно субъективные симптомы в виде ощущения полноты и тяжести в области печени, затруднения дыхания, а также болей при растяжении капсулы печени. Иногда периодически появляются крапивница (при аллергизации эхинококковой жидкостью) и эозинофилия крови. В третьем периоде отчётливо выражены объективные симптомы в виде определяющегося в области печени, нередко обнаруживаемого только при обследовании больного опухолевидного образования или уплотнённого края смещённой вниз печени. Наиболее характерна для гидатидозного эхинококка округлая форма определяемого образования, эластичная его консистенция, свободное смещение при дыхательных движениях. Возможны функциональные нарушения соседних смещаемых кистозным образованием органов (желудок, кишечник).
В четвёртом периоде эхинококкоза развиваются осложнения. К ним следует отнести разрыв фиброзной капсулы и хитиновой оболочки с излиянием содержимого в свободную брюшную полость или плевру. Возможен прорыв содержимого в желчные пути или их сдавление, прорыв в кишечник и нагноение в полости кисты при попадании в неё инфекции. Самопроизвольный разрыв капсулы или разрыв её при травме и попадание содержимого кисты в свободную брюшную или плевральную полость приводит к развитию анафилактического шока. Появляются тахикардия, крапивница, повышается температура и отмечаются поносы. В результате прорыва кисты развивается желчный перитонит или происходит диссеминация эхинококкоза по брюшной полости (развитие множественных эхинококковых кист).
Прорыв в желчные пути или их сдавление вызывает клиническую картину обтурационной желтухи. Прорыв в кишечник может сопровождаться отхождением с испражнениями и вторичной инфекцией полости кисты с образованием в ней гнойника. Последний может развиться и без прорыва в кишечник при гибели паразита и при попадании в полость эхинококка микробов из желчных путей или с током крови.
Нагноение проявляется симптомами ограниченного гнойного процесса, напоминающего абсцесс печени: озноб, высокая, нередко гектическая температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, боли в правом подреберье, выпот в плевре. Большую опасность представляет такой гнойник в печени из-за возможного прорыва его в брюшную или плевральную полость с развитием перитонита или гнойного плеврита.
Запущенные случаи эхинококкоза из-за возросшей санитарной культуры населения наблюдаются редко. Также в редких случаях при гибели паразита происходит обызвествление стенки кисты.
Для альвеококкоза характерны участковые изменения печени в виде малоболезненных при пальпации, имеющих хрящевую плотность образований в её ткани. У больного появляется слабость, нарушается его общее состояние, снижаются аппетит и вес. Временами появляется крапивница вследствие всасывания жидкости из эхинококковых пузырей и значительное увеличение количества эозинофилов крови (от 7 до 60%). При дальнейшем развитии альвеококкоза довольно часто наступает сдавление желчных ходов, что приводит к обтурационной желтухе.
Распознавание эхинококкоза и альвеококкоза остаются трудным. Большое значение имеет эпидемиологический намнез (пребывание в эндемических очагах, общение с собаками, обработка шкур лисиц, песцов и волков, особенно в домашней обстановке). При непонятной эозинофилии, появлении беспричинной крапивницы, увеличении размеров печени больные должны быть направлены на специальное обследование (рентгенологическое, внутрикожная проба с эхинококковым антигеном - реакция Каццони, серологические реакции).
Дифференцинация заболевания должна производиться от опухолей печени, в частности, от первичного или вторичного её ракового поражения, цирроза печени, непразитарных кист печени и поджелудочной железы. подобной дифференциации предшествуют специальные обследования в больничных условиях (лабораторные анализы, скенирование печени, спленопортография, вазография).
Лечение заболевания - оперативное, в виде частичной резекции печени при альвеококкозе и удалении кисты или её содержимого при эхинококкозе.
В местах природной очаговости эхинококка и альвеококка особое значение имеет санитарное обучение населения мерам профилактики. Необходима защита пищевых продуктов от заражения их яйцами гельминтов, т.е. тщательная термическая обработка овощей и мытьё ягод. Следует предупреждать заражение через руки, загрязнённые при соприкосновении собаками и шкурами диких животных. Тушки ондатр и других грызунов после снятия с них шкурок должны уничтожаться, а не выбрасываться; вода из открытых водоёмов может употребляться только после её термической обработки.
Меры коллективной профилактики эхинококкоза принимает ветеринарный надзор на бойнях. От него могут быть получены сведения о распространённости заболеваний среди домашнего скота. Нужно тщательно контролировать, чтобы поражённые органы домашнего скота уничтожались, а не выбрасывались, особенно при убое овец и свиней в домашних условиях. Необходим отлов бродячих собак. Ветеринарная организация не реже 1 раза в год должна производить обследование собак, особенно содержащихся в комнатах, на поражённость их гельминтами. Особенно важны меры предосторожности при наличии в семье детей.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Хирургия | Добавил: MedVUZ | Теги: диагностика, осложнения, клиника, хирургическое лечение, Эхинококкоз печени, эпидемиология
Просмотров: 13255 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология