Пиелонефрит и беременность.
Во время беременности возможно обострение хронического пиелонефрита или развитие заболевания впервые. Пиелонефрит, возникший впервые во время беременности, родов или в раннем послеродовом периоде, носит название гестационоого пиелонефрита, его частота составляет 6-12 %. Наиболее часто пиелонефрит развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%) и рожениц (17%).
Этиология. Возбудителями пиелонефрита чаще являются представители кишечной группы (E.Coli, Protei, Clebsiella, Streptococcus), дрожжеподобные грибы рода Candida, анаэробы, простейшие (трихомонады). При остром пиелонефрите преобладает моноинфекция, при длительном течении, как правило, микс-инфекция.
К пиелонефриту предраспологают физиологические изменения почек и мочевых путей во время беременности: гипотония мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение гемодинамики в почках и лоханках, сдавление мочеточников (в большей мере правого) увеличенной маткой, мочекаменная болезнь, пороки развития почек и мочевых путей.
Результатом становятся стаз мочи и возникнове¬ние рефлюкса (пузырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный). Пиелонефриту во время беременности может предшествовать бессим¬птомная бактериурия, которая выявляется у 2—10% беременных. О бессимптомной бактериурии говорят при росте более 100000 колоний после посева I мл мочи. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возник-новения пиелонефрита.
Пиелонефрит чаще наблюдается в сроки беременности 12-15 нед (гипотония мочеточника из-за резкого повышения уровня прогестерона); 23-28 нед (максимальный выброс кортикостероидов); в 32-34 нед (мочеточнико-лоханочный рефлюкс из-за сдавления мочеточников); в 39-40 нед (пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за прижатия головки ко входу в малый таз). Пиелонефрит может проявиться в послеродовом периоде.
Клиника пиелонефрита у беременных не отличается от таковой у небеременных, заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме. Острый пиелонефрит:
• Высокая (до 40 °С) температура тела, озноб, проливной пот, общее недомогание, жажда
• Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации
• Симптом Пастернацкого положителен
• На стороне поражённой почки - напряжение передней брюшной стенки
• Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма)
• Частые позывы к мочеиспусканию
• Головная боль, тошнота, рвота - показатели быстро нарастающей интоксикации • При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.
Хронический пиелонефрит:
• Часто при обычном обследовании признаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении заболевания.
• При одностороннем процессе - тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки
• Симптом Пастернацкого положителен
• Дизурические явления у большинства больных отсутствуют
• В период обострения лишь у 20% повышается температура тела
• Артериальная гипертензия - частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего
Для диагностики пиелонефрита во время беременности используются, стандартные методы исследования (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, посев мочи, УЗИ).
Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с пиелонефритом являются невынашивание беременности, внутриутробная гипоксия, задержка роста плода, его внутриутробное инфицирование, гестоз.
Лечение острого пиелонефрита у беременных, которое проводится в условиях стационара совместно с терапевтом и урологом, направлено в первую очередь на восстановление нарушенного пассажа мочи. Улучшению оттока мочи способствуют коленно-локтевое положение по 5-10 минут несколько раз в день, сон на «здоровом» боку, спазмолитики. Контроль степени расширения почечных лоханок осуществляют при УЗИ, что позволяет оценить степень расширения почечных лоханок.
Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микробной флоры и срока беременности. В 1 триместре допустимо применение препаратов пенициллинового ряда (Ампициллин, Карбенициллин, Пенициллин, Ампиокс). После 15недель беременности возможности антибактериальной терапии значительно шире: цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, нитрофураны, производные S-оксихинолонов. В послеродовом периоде лечение проводится теми же препаратами, за исключением эритромицина, так как он выделяеся с грудным молоком.
Наряду с а/б препаратами широко используют фитотерапию: фитолизин, толокнянку, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквинный морс. Показано обильное питье.
При тяжелых состояниях широко применяют инфузионную терапию (кристаллоиды) под контролем диуреза. Длительность лечения должна быть не менее 2-3 недель.
Показаниями к прерыванию беременности являются сочетание пиелонефрита с тяжелым гестозом, неэффективность проводимого лечения, острая почечная недостаточность. У пациенток с пиелонефритом роды проводят через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют строго по акушерским показаниям.