Лабораторная
диагностика в гериатрии
На
сегодняшний момент люди пожилого возраста составляют абсолютное большинство
пациентов. Говоря об улучшении медицинского обслуживания людей пожилого
возраста, нельзя обойти вопрос об адекватной лабораторной диагностике. В
пожилом возрасте диагностическое значение многих лабораторных параметров
изменяется, поэтому их следует рассматривать скорее с точки зрения
индивидуального прогноза для пациента. При обследовании лиц пожилого возраста
большое значение имеют организационные аспекты лабораторной диагностики,
обеспечение точности и правильности лабораторных исследований, применение
стабильных, технически надежных аналитических методов, проведение контроля
качества исследований. Оценка лабораторных результатов с учетом гериатрических
изменений может стать новым аспектом лабораторной диагностики.
С
древних времен в медицине используется диагностика in vitro: оценка свойств
пробы биологического материала пациента
позволяет сделать эмпирический вывод о клиническом состоянии пациента.
Современная лабораторная диагностика основывается на высококачественных
аналитических методах. Большинство методов лабораторной диагностики являются
количественными, результат определения выражается в числах и физических
единицах, в отличие от других диагностических дисциплин, например, патологии
или рентгенологии, где он основывается на вербальном описании и зачастую
зависит от субъективного опыта клинициста.
В
качестве инструмента “объективизации” лабораторная диагностика значительно
способствовала тому, что современная медицина стоит на твердой научной основе.
Однако иногда это приводит к тому, что значение врачебного взгляда на пациента,
как на индивидуума, уменьшается. Особенно отчетливо просматривается эта
тенденция в гериатрической лабораторной диагностике.
Понятие “нормы”
в гериатрии.
Диагностическая
информация, полученная на основе результатов лабораторного анализа, объективна,
однако ее интепретация может быть
субъективной. Для объективизации выявления физиологических и патологических
значений результатов лабораторных тестов проводят их сравнение с контрольными
значениями, т.е. со значениями, получаемыми теми же методами у “нормальных”
пациентов в той же популяции.
Применение
подобной концепции «контрольных» значений в гериатрии ограничено. Проблема
состоит в том, что в качестве контрольных значений для оценки результатов
пожилых пациентов используются значения,
полученные у людей среднего возраста. Тем самым, с одной стороны, избирается неверная “контрольная» группа, а с
другой – не всегда сохраняется связь понятий “контроль-норма-здоровье”.
Если
люди среднего возраста находятся в середине жизненного пути и поэтому в
большинстве своем могут рассматриваться как здоровые, то с пожилыми людьми дело
обстоит иначе. Они находятся в конце своего жизненного пути, и логично
предположить, что в этом возрасте суммируются последствия ранее перенесенных
болезней и травм, что определяет клиническое состояние пациента и может стать
причиной летального исхода. Подвижность и способность к физической нагрузке у
пожилых людей уже не так высоки, как у более молодых индивидуумов. Известно
также, что с возрастом ослабляются и различные функции организма: снижается
число жизнеспособных нефронов, жизненная способность легких и уровень выработки
гормонов, иммунитет и т.д. Кроме того, с возрастом повышается вероятность
заболевания при наличии к нему предрасположенности.
Часто
предпринимаются попытки определить контрольные значения для гериатрических
пациентов, так же, как это делается в педиатрии. Однако в большинстве случаев
следует учитывать не так называемый хронологический возраст, а индивидуальную
предрасположенность и историю болезни. Люди пожилого возраста склонны к
полипатии, и это усиливает важность индивидуальной клинической картины пациента
(рис. 1).
Следует
заметить, что если для человека молодого
или среднего возраста, болезнь
представляет собой исключение из правила, то у людей пожилого возраста
наблюдается обратная ситуация. Такое понятие как “полностью здоровый пожилой
человек” является скорее биологическим раритетом, чем правилом. Поэтому
гериатрические контрольные значения не должны обязательно совпадать с
нормальными значениями. В противном случае, они будут характеризовать не
“норму”, а отклонение от нее.
Значит
ли это, что основные положения лабораторной медицины не имеют никакого значения
для гериатрии, и имеет ли смысл вообще проводить лабораторную диагностику у
людей пожилого возраста?
Рис.
1 Болезни и травмы (®), а также их последствия (¾-----), которые проявляются в
течение жизни и определяют клиническое состояние к концу жизни.
Глядя
на пациентов отделения скорой помощи или практикующего врача, можно сделать
вывод о том, с какой возрастной группой система здравоохранения сталкивается в
большей мере. Тривиальный, но очевидный вывод следует и из различных докладов,
посвященных проблемам здравоохранения: затраты на медицинское обслуживание
наиболее высоки на последнем отрезке жизни. Таким образом, проблема
медицинского обслуживания людей пожилого возраста становится все более
важной, по мере того как растет и
верхняя часть “демографической пирамиды”. Одновременно побеждает признание
того, что задача гериатрии – не добиться излечения в смысле “restitutio ad
integrum”, а улучшить качество жизни и поддержать клиническое status quo.
Это
ставит перед современной гериатрией цель: как можно дольше продлить
самостоятельность людей пожилого возраста. Чем дольше они смогут самостоятельно
передвигаться и вести независимый образ жизни, тем меньше им требуется помощь
окружающих и уход со стороны специальных
служб. Не нужно объяснять, что пребывание пожилых людей в домах престарелых или
специальных клиниках требует значительных
материальных затрат и привлечения дополнительного персонала, тогда как
поступление в такие учреждения зачастую является вынужденным, не будучи лучшей
альтернативой для пожилого человека. Одно это повышает значимость улучшения
медицинского обслуживания людей пожилого возраста, не говоря уже об этических
аспектах и соображениях рентабельности. Говоря об улучшении медицинского
обслуживания людей пожилого возраста, нельзя обойти вопрос об адекватной
лабораторной диагностике.
Каковы
особенности лабораторной диагностики в гериатрии?
В
случае пациентов среднего возраста лабораторная диагностика призвана вовремя
выявить болезнь и помочь точному установлению диагноза. В гериатрии дело
обстоит иначе. Здесь диагноз (или диагнозы) обычно известен, и речь идет о
контроле состояния здоровья пациента, которое зачастую неустойчиво. Иногда
клинической гериатрии приходится идти на “терапевтические компромиссы”,
например, использовании терапии кортизоном
одновременно с лечением сахарного диабета. В других случаях пациенту
назначают только симптоматическое лечение. Во всех этих случаях необходимо
точно оценивать резервные функции организма, чтобы избежать декомпенсации
состояния пациента.
С
точки зрения лабораторной диагностики важно не то, оценивается ли отдельное
лабораторное значение как
“физиологическое” или “патологическое”. Гораздо более важной является оценка
тенденций в изменении состояния здоровья пациента, поэтому стандартом оценки
зачастую становятся исходные показатели самого пациента, иногда уже аномальные.
Для осуществления подобного мониторинга необходимо обеспечить точность и
правильность лабораторных исследований, применение стабильных, технически
надежных аналитических методов, проведение контроля качества исследований.
В
практике имеют значение и организационные аспекты лабораторной диагностики.
Проблемы создает, например, тот факт, что большинство гериатрических учреждений
отсылают анализы в далеко расположенные лаборатории. Время проведения анализа
увеличивается за счет времени транспортировки, что в некоторых случаях может
сильно отразиться на качестве определения аналита.
Использование
так называемой “диагностики на месте лечения” может принести с собой еще больше
проблем вследствие использования приборов, работающих на принципе “сухой
химии”. В таких случаях биохимические исследования проводятся неподготовленным
персоналом отделения, контроль качества и документирование результатов не
всегда производятся должным образом. Результаты анализов, выполненные в
подобных условиях, не всегда сопоставимы с теми, что получены в
стационарной лаборатории. Все это
приводит к необходимости производить повторные измерения или прибегать к помощи
других диагностических учреждений, и, следовательно, к дополнительным
финансовым затратам.
С
другой стороны, неправильный подход к экономии средств – особенно в гериатрии-
нарушает диагностическую стратегию и приводит к тому, что выбор необходимых
лабораторных анализов определяется не медицинскими, а административными
соображениями. Расходы же на более долгое пребывание пациента в больнице – даже
если речь идет об одном дне в отделении неотложной помощи – в большинстве
случаев превышают самые высокие расходы на проведение рациональной лабораторной
диагностики. Например, для оценки тяжести сердечной недостаточности пациенту
проводят дорогостоящий лабораторный тест - определение натрийуретического
пептида типа B. Однако, в конечном итоге, это значительно проще, чем
производить сцинтиграфию, ЭКГ и другие виды обследования.
Преаналитический
этап
Несколько
проблем связаны с преаналитическим этапом в гериатрии. Плохое состояние вен у
многих людей пожилого возраста может привести к гемолизу или невозможности
собрать достаточное количество материала для образца. Прием множества
лекарственных препаратов – обычная ситуация для таких пациентов – может вызвать
интерференцию при определении показателя, и, тем самым, отклонения результатов
и даже системные ошибки.
Эффект
биологических вариаций в гериатрической лабораторной диагностике также
приобретает особое значение. Например, отеки могут привести к тому, что данные,
полученные при взятии крови в положении лежа, будут отличаться от данных,
полученных в положении стоя, более чем на 10%. Особенно это заметно по уровням
холестерина, альбумина, сывороточных белков и креатинина.
На
результат анализа может повлиять и то, перенес ли пациент до анализа физическую
нагрузку, или, напротив, долго находился в лежачем положении. Например,
непосредственно после госпитализации уровни кальция и фосфора немного
повышаются и приходят к нормальному значению только спустя несколько дней
постельного режима.
Схожие,
но менее продолжительные изменения проявляются и при смене времен года: летом
благодаря усилению интенсивности солнечных лучей улучшению питания, повышается
подвижность людей пожилого возраста и, соответственно, изменяются значения
лабораторных показателей.
Похожие статьи
Добавь в закладки
| 
