Заболевания
опорно-двигательного аппарата принадлежат к числу наиболее распространенных у
лиц пожилого и старческого возраста. Они приносят физические страдания,
ограничивают способность к передвижению и самообслуживанию, ухудшают качество
жизни, нередко приводят к инвалидизации пожилых больных. Лечение этих
заболеваний связано с существенными экономическими затратами.
Существуют
воспалительные (ревматоидный артрит, реактивные артриты и др.),
обменно-дистрофические (остеопороз, остеоартоз, подагра), вторичные
(посттравматические, при злокачественных заболеваниях — рак, гемобластозы и
др.) и развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет, болезни
гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной и паращитовидных желез)
поражения суставов. Лекция посвящена изложению роли медицинской сестры в
профилактических и лечебно-диагностических мероприятиях, особенностей
сестринского процесса и ухода при наиболее значимых в гериатрической практике
обменно-дистрофических (дегенеративных) заболеваниях суставов.
Их
возникновению способствуют возрастные изменения опорно-двигательного аппарата.
При старении уменьшается объем мышечной массы, ухудшается сократительная
способность мышц, они становятся атрофичными и дряблыми. В костях снижается
содержание минеральных веществ, костной массы, они становятся менее прочными —
более ломкими. Прогрессирует дегенерация суставного хряща, в сухожилиях и
суставных сумках откладываются соли кальция (кальциноз).
Остеопороз
Остеопороз
(«пористая кость») — системное заболевание скелета со снижением костной массы и
нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости
кости и повышению риска переломов. Наиболее типичны переломы костей дистального
отдела предплечья, проксимального отдела бедра (шейки, чресвертельной области)
и позвоночника (тела позвонков).
По
социальной значимости остеопороз уступает только сердечно-сосудистым,
онкологическим заболеваниям и сахарному диабету и угрожает каждой второй
женщине и каждому третьему мужчине старше 50 лет. В возрасте 61-70 лет это
заболевание диагностируется у 40-66%, в возрасте 71-89 лет — у 70-90% женщин.
Показатели заболеваемости у мужчин этого возраста ниже. Лечение и реабилитация
больных остеопорозом, осложненным переломами костей, связаны со значительными материальными
затратами.
Этиология и
патогенез.
Нормальное
строение и функционирование костей зависит от достаточного поступления в
организм целого ряда веществ: кальция, фосфора, магния, цинка, меди, марганца,
фтора, витамина D и др. В течение жизни костная ткань постоянно перестраивается
при сбалансированности процессов разрушения старой и образования новой кости.
Эти явления тесно связаны с кальциево-фосфорным обменом и регулируются сложной
гормональной системой, ведущую роль в которой играют паратиреоидный гормон
околощитовидных желез, кальцитонин щитовидной железы и витамин D. Последний
поступает в организм с пищей, а также образуется в коже под влиянием
ультрафиолетовых лучей. С возрастом (после 35-40 лет) начинается
физиологическая потеря костной массы, которая увеличивается при наступлении
менопаузы. С целью профилактики, ранней диагностики и последующего лечения
остеопороза медицинская сестра должна знать, что риску развития этого недуга
подвержены:
—
женщины после наступления менопаузы;
—
пожилые женщины и мужчины;
—
женщины с нарушениями менструального цикла, аменореей, в том числе после
удаления придатков;
—
пациенты с наличием переломов костей в анамнезе и у их близких родственников;
—
больные, длительное время находящиеся без движения (после переломов, травм и
ортопедических операций);
—
пациенты с хроническими эндокринными и ревматическими заболеваниями, а также с
болезнями пищеварительной, мочевыделительной и кроветворной систем.
Способствуют
возникновению остеопороза курение, недостаточные физическая активность (сидячий
образ жизни) и поступление кальция с пищей, низкая масса тела (менее 57 кг),
избыточное потребление алкоголя и кофе. Аналогичным эффектом обладает
применение ряда лекарственных средств: глюкокортикостероидов (преднизолон и др.),
противосудорожных (фенобарбитал) и мочегонных (фуросемид) препаратов,
антикоагулянтов (гепарин), антацидов, содержащих алюминий (альмагель и др.),
тиреоидных гормонов (тироксин).
В
пожилом и старческом возрасте преобладает первичный (постменопаузальный и
сенильный), значительно реже встречается вторичный остеопороз, обусловленный
различными хроническими заболеваниями: эндокринными, ревматическими,
желудочно-кишечными, мочевыделительной и кроветворной систем.
Постменопаузальный
(климактерический) остеопороз развивается у женщин в возрасте 50-70 лет. Его
основной причиной — «пусковым механизмом» — является недостаточное образование
в организме женских половых гормонов — эстрогенов. Их дефицит инициирует
нарушения в гормональной системе, регулирующей кальциево-фосфорный обмен.
Процессы разрушения начинают преобладать над процессами образования костной
ткани, развивается дефицит витамина D с последующим уменьшением всасывания
кальция в желудочно-кишечном тракте. В итоге уменьшается костная масса и
плотность костей, увеличивается их хрупкость и ломкость.
Сенильный
остеопороз диагностируют в возрасте старше 70 лет, чаще у женщин по сравнению с
мужчинами. Целый ряд факторов заинтересован в его возникновении:
—
уменьшение поступления кальция с пищей преимущественно за счет ограничения
употребления молочных продуктов;
—
снижение образования витамина D в организме в результате уменьшения физической
активности и длительности инсоляции («солнечных ванн»);
—
уменьшение всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте в результате дефицита
витамина D;
—
повышение активности паращитовидных желез — выработки паратиреоидного гормона с
последующей мобилизацией кальция из костей и развитием остеопороза.
Клиническая
картина.
Остеопороз
длительное время может протекать скрыто — бессимптомно и впервые проявляться
переломами костей. Часто единственным его признаком является боль в спине при
длительном нахождении в вертикальном положении и при движениях.
С
течением времени эти боли усиливаются и проходят только в положении лежа. К ним
присоединяются непостоянные, летучие, различной интенсивности боли в костях
конечностей, усиливающиеся при физических нагрузках и в холодное время года.
При прогрессировании заболевания боли в позвоночнике становятся постоянными,
появляется неустойчивая или «утиная» походка, иногда хромота, ограничивается
физичес¬кая активность (подвижность) пациента. Нередко боли приковывают его к
постели и требуют постоянной посторонней помощи и ухода.
Для
постменопаузального остеопороза характерны переломы тел позвонков, ребер и
лучевой кости, а для сенильного — трубчатых костей и шейки бедренной кости.
Эпизоды острых и достаточно длительных болей (2-3 недели) преимущественно в
пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нередко обусловленные физической
нагрузкой или травмой, обычно свидетельствуют о компрессионных переломах
позвонков. Они сопровождаются характерными изменениями внешнего вида пожилых:
укорочением позвоночника и деформацией грудной клетки, уменьшением роста,
развитием сутулости, «выступающего живота». По мере развития остеопороза
уменьшается рост, который у взрослого здорового человека равен размаху рук.
Преобладание длины размаха рук над ростом свидетельствует о возможности
остеопороза.
Сестринский
уход. При сборе анамнеза у пожилого с подозрением на остеопороз медицинская
сестра может использовать опросник Международного фонда остеопороза, помогающий
оценить риск возникновения этого заболевания.
Пациенту
следует задать следующие вопросы.
1.Был
ли перелом шейки бедра после незначительной травмы у кого-либо из Ваших
родителей?
2.Был
ли у Вас перелом после незначительной травмы?
3.Принимали
ли Вы стероидные гормоны (преднизолон и др.) более 6 месяцев?
4.Уменьшился
ли Ваш рост более, чем на 3 сантиметра?
5.Употребляете
ли Вы алкоголь раз в неделю или чаще?
6.Часто
ли у Вас бывает диарея (понос)?
7.Выкуриваете
ли Вы более пачки сигарет в день?
Для
мужчин:
8.Были
ли у Вас проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона (снижение полового
влечения, импотенция)?
Для
женщин:
9.Когда
у Вас наступила менопауза, был ли Ващ возраст менее 45 лет?
10.Прекращались
ли у Вас менструации на срок более года (кроме периода беременности)?
Положительный
ответ на один или более вопросов является поводом для обращения к врачу и
проведения лабораторно-инструментальных исследований. Дополнительно выясняют
особенности питания и содержание в рационе молочных продуктов, характер
физической активности, вопросы соблюдения личной безопасности и безопасности
жилища, наличие хронических заболеваний, способствующих развитию вторичного
остеопороза. Больному с установленным диагнозом остеопороза следует задать
вопросы: соблюдает ли он диету и водно-солевой режим, выполняет ли физические
нагрузки, контролирует ли рост и массу тела, принимает ли предписанные
лекарственные препараты, не занимается ли самолечением.
При
осмотре нередко обнаруживают различной степени выраженности деформацию грудной
клетки, обусловленную кифозом или лордозом позвоночника, «старческий горб»,
низко опущен¬ную реберную дугу и подбородок, укорочение и изменение формы
конечностей. Нарушается осанка пожилого человека, появляются сутулость, «поза
просителя».
Физикальное
исследование выявляет болезненность при пальпации или поколачивании
позвоночника и паравертебральных точек, костей конечностей в местах переломов.
На
основании данных опроса и объективного исследования медицинская сестра
формулирует сестринский диагноз — проблемы пациента, наиболее важными из
которых при остеопорозе являются:
—
боли в спине (позвоночнике) и костях конечностей;
—
ограничение физической активности;
—
риск развития переломов;
—
деформация скелета и нарушения осанки, обусловленные переломами костей;
—
психологические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и
изменениями обычного стиля (образа) жизни.
При
планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту целесообразность и
диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований, в
перечень которых входят: клинический анализ крови, общий белок, белковые
фракции и холестерин крови, концентрация кальция, фосфора, магния, сахара,
креатинина, щелочной фосфатазы в крови, суточная экскреция кальция и фосфора с
мочой, общий анализ мочи, а также флюорография органов грудной клетки,
рентгенография костей. Визуальная оценка рентгенограмм позволяет
диагностировать остеопороз в далеко зашедших стадиях при утрате костной массы
на 20-30%, выявить деформацию и переломы костей.
В
настоящее время самым надежным методом диагностики признана костная
денситометрия (рентгеновская и ультразвуковая). С ее помощью можно оценить
плотность и потери костной ткани с точностью до 2-6% на ранних стадиях
остеопороза. Аппаратами для денситометрии оснащены центры остеопороза,
имеющиеся во многих городах России.
В
диагностически сложных случаях изучают содержание в крови и моче гормонов
половых, щитовидной и паращитовидной желез, витамина D, а также используют
радиоизотопные методы (сцинтиграфия скелета) и биопсию костной ткани.
Консультации
врачей-специалистов (ревматолог, травматолог, гериатр, эндокринолог и др.)
проводят по показаниям.
Обследование
и лечение больных остеопорозом можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторно-поликлинических
условиях. Роль семейной медицинской сестры и врача возрастает при оказании
медицинской помощи больному в амбулаторных (домашних) условиях.
Основная
роль в решении различных проблем пациента принадлежит лечебному питанию и
лекарственной терапии, способствующих нормализации обменных процессов в костной
ткани, прекращению или замедлению потери костной массы, повышению прочности
кости, предотвращению переломов, расширению физической активности и улучшению
качества жизни. Правильное питание является важнейшим фактором предупреждения и
комплексного лечения остеопороза у пожилых. Оно должно удовлетворять
энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по
содержанию основных питательных веществ, обеспечивать достаточное поступление
кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.
Суточная
потребность пожилого человека в кальции составляет в среднем 1500 мг. Она
обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых этим веществом
молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых
овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов
(курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие
орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 литре молока или
кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 г
твердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень —
витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.
Пищевые
продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое
количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение
кальция. Не стоит перегружать ими пищевой рацион. Не следует злоупотреблять
солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из
организма. Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса
(телятина, говядина).
У
пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина
D. Причинами этого явления могут быть недостаточное поступление его с пищей
(рыба, рыбий жир и печень), уменьшение всасывания в кишечнике и образования в
коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях
по назначению врача пожилые принимают лекарственные препараты витамина D в
суточной дозе 600-800 ME. Напомним, что этот витамин усиливает усвоение кальция
из пищи и восстановление костной ткани, его применение способствует снижению
частоты перелома шейки бедра у женщин.
При
недостаточном содержании кальция в рационе питания, обусловленном
индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их
использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования
дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.
Медикаментозное
лечение остеопороза достаточно сложная и ответственная проблема, относящаяся к
компетенции врача. В зависимости от вида и выраженности остеопороза, пола и
возраста пожилого человека, наличия переломов и сопутствующих хронических
заболеваний решают вопросы выбора лекарственных препаратов и длительности их
использования. С целью адекватного поступления кальция в организм и
эффективного его всасывания в желудочно-кишечном тракте рекомендуют
комбинированные препараты с высоким содержанием элементарного кальция и
витамина D (Кальций-Dз Никомед, Кальций-Dз Никомед форте, Витрум Кальциум+Dз и
др.). Показана эффективность сочетанного применения препаратов кальция
(Витакальцин, карбонат, цитрат, трифосфат кальция и др.) и витамина D
(холекальциферол, эргокальциферол). Оптимальные суточные дозы элементарного
кальция и витамина D равны, соответственно, 1500 мг и 800 ME. К
патогенетической терапии, направленной на приостановление прогрессирования
остеопороза и предупреждение переломов, относится:
—
заместительное лечение женскими половыми гормонами (эстрогены, эстрадиол);
—
применение биофосфонатов (алендронат, ризедронат, золедронат);
—
использование препаратов кальцитонина (миакальцик).
Значительно
реже в лечебных целях приме¬няют селективные модуляторы рецепторов эстрогенов
(ралоксифен). Все перечисленные виды терапии предупреждают разрушение костной
ткани. К средствам, стимулирующим ее образование (фторид натрия), в последнее
время относятся весьма настороженно ввиду их токсичности и недостаточной эффективности.
В
процессе ухода за больным медицинская сестра старается снять его страх и
беспокойство в связи с недостатком информации, объяснить сущность заболевания,
методы его профилактики и лечения. Она способствует созданию спокойной и
доброжелательной атмосферы в окружении пациента — в палате и домашних условиях,
контролирует характер и режим питания (соблюдение диеты), применение
назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их отрицательные реакции,
следит за динамикой клинических проявлений остеопороза и своевременно
информирует об этом врача.
В
круг обязанностей медицинской сестры входят рекомендации по изменению образа
жизни, соблюдению мер личной безопасности пожилого человека и безопасности его
жилища, предупре¬ждению падений и переломов костей. Она должна заподозрить или
диагностировать перелом, оказать доврачебную медицинскую помощь.
Похожие статьи
Добавь в закладки
| 
