ОТМОРОЖЕНИЯ

Классификация Холодовых поражений.

Признанным во всех классификациях является выделение общих и местных патологических проявлений от воздействия низких температур.

Различают:

Острые поражения холодом - замерзание и отморожения.

Хронические поражения холодом - ознобления и холодовой нейроваскулит.

Выделяют 4 основных вида отморожений, отличающихся друг от друга своеобразием клинической и морфологической картины:

возникающие от действия сухого мороза (Т ниже 30°С) которые вызывают повреждение клеточной протоплазмы с наступлением первичного некроза тканей.

возникающее при температуре выше нуля (классическим приме­ром является «траншейная стопа»).

«Контактные» отморожения при субкритической температуре (при воздействии очень низких Т в пределах минус 30-50°С на­ступает гибель клеток). Этот вид отморожений наблюдается у танкистов, летчиков вынужденных прикасаться к сильно охлаж­денным приборам незащищенными руками.

синдром ознобления (нейроваскулит); поражаются открытые уча­стки тела при хроническом поражении холодом. Клинически вы­ражаются отеком, цианозом и парестезией.

В течение отморожений выделяются два периода:

период - дореактивный;

период - реактивный, в котором, в свою очередь, выделяют ранний и поздний.

Дореактивный период - это время от начала действия низких темпера­тур до восстановления тканевой температуры.

Реактивный период - начинается после восстановления Т° тканей. Ран­ний реактивный период проявляется болевой реакцией, иногда шоком, токсемией; поздний - некрозом тканей, гнойно-инфекционными процессами.

По местному проявлению отморожения делят на 4 степени:

I степень     расстройство кровообращения без последующего развития некроза,

II степень   отек и отторжения эпителия до росткового слоя,

степень   отек и отторжение всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой,

степень    отморожение мягких тканей, включая кость.

II •юн*4 ошоротеппя независимо от площади и степени поражения кли-ИИЧГГМ1 и ни Iшии нчеени прослеживаются три фазы течения:

I фиш     итчшчеиин, дня нее характерны все классические признаки: бо­ли опнъ, покраснения, местное повышение температуры и нарушение функции. Особенностью этой фазы является то, что может развивается после согревания тканей. Второй ее особенностью является углубление патологического процесса при иеидпшатном лечении отморожения в первые дни после травмы. ) фн 1н     ри шшиия некроза и его отграничения. Наиболее длительная фаза при естественном течение процесса (несколько месяцев). Для неё характерны токсемия, гнойно-инфекционные осложнения, сепсис.

\ фн 1н    рубцевания, и эпителизацияран. Начинается после отторжения некроза, характеризуется местными изменениями и стиханием общих явлений.

этиология отморожения.

Выделяют 4 группы факторов способствующих отморожению:

1)  Метеорологические условия:

а) Повышенная влажность: вода, мокрая одежда, влажная кожа в 4 раза больше отдает тепла, чем сухая (повышенная теплопровод­ность).

б) Ветер, метель: перенос тепла в атмосферном воздухе при покое совершается в сотни тысяч раз медленнее, чем при движениях

с) Внезапная и быстрая смена температур (при переходе от низких к высоким обусловлены повышением влажности; от высоких к низким - слабой перестройкой теплорегулирующего аппарата).

2 Факторы механически затрудняющие кровообращения (тесная одежда; обувь).

3 Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей: гипергидроз, трофические расстройства тканей, сосудистые заболе­вания.

4) Общие нарушения в организме: ранения, кровотечения, шок, голод
и истощения, курение, инфекция.

Патогенез.

Все морфологические проявления отморожения в основном наступают после согревания. Некроз тканей чаще и глубже возникает там, где низкая температура и по длительности и по интенсивности способствовали необратимому прекращению жизнедеятельности клеток.

Механизм развития некроза тканей при отморожении объясняют сле­дующие теории:

1)  Теория непосредственного действия низких температур на ткани:

а) Оледенение тканей. Кристаллизация в протоплазме клеток появляется при Т° ниже -20°С, внутриклеточная - заверша­ется при Т° тканей от -30°С до -50°С;

б) Под действием низких Т° подавляется активность фермен­тов, замедляется обмен, снижается утилизация кислорода, глюкозы, развивается гипоксия, а затем некроз ткани.

Нервно-рефлекторная теория,

Теория нарушения кровообращения в тканях после отморожения.

Действия низких Т° приводит к раздражению нервных рецепторов и спазму сосудов в течение всего дореактивного периода. В начале реактивно­го периода спазм артериальной системы (артериолы) исчезает, но перфузия в тканях к норме не приходит лз-за развивающегося пареза венул.

Возникает нарушение микроциркуляции, увеличивается гипоксия. Скопление в тканях недоокисленных продуктов и биологически активных веществ приводит к повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, агрегации форменных элементов крови и вызывает болевую реакцию, раз­дражение симпатоадреналовой системы и повышению тонуса регионарных артерий, что нужно рассматривать как меру защиты от гипоксии. Но т.к. микроциркуляция нарушена, кровь устремляется по артериовенозным шун­там - клетки гибнут от гипоксии.

Клиника.

Симптоматика отморожений рассматривается с точки зрения периодов течения травмы: дореактивного и реактивного периодов.

В дореактивном периоде: из субъективных признаков^отмсчается --воль, общая слабость, онемения, зябкость, парестезии. Из Объективных признаков - бледность и цианоз кожи, снижение болевой и тактильной чув­ствительности, отсутствие периферической пульсации и ограничение дви­жений.

Вся клиника отморожения развивается в реактивный период, когда соз­даются условия для развития гипоксии, воспаления и некроза.

Первым признаком реактивного периода, т.е. восстановления кровооб­ращения, являются: повышение Т° тканей, развитие отека и появление циа­ноза кожных покровов. В зависимости от степени повреждения тканей раз­вивается одна из 4-х степеней отморожения.

Диагностика.

Диагностика отморожений не является трудной задачей из-за харак­терной клинической картины. Большую трудность составляет дифференциа­ция различных степеней отморожения.

В дореактивном периоде для уточнения диагноза имеют значение:

Окраска кожных покровов. Так черная, темно-коричневая и интенсивно-синяя окраска кожи указывает на некроз тканей; более светлые тона, синюшности и красноватый цвет являются показателями отморожения 1-П ст.

Появление пузырей, их содержимое, сроки их возникновения. Се­розное содержимое характеризует II ст. отморожения, геморраги­ческое - III ст. Чем позднее появляются пузыри, тем тяжелее от­морожение. Присутствие пузырей при наличии резкого отека в течение 48 часов и потеря всех видов чувствительности указыва­ет III ст. отморожения. Чем проксимальное расположены пузыри, чем сильнее поражены дистальные отделы конечности.

Дни раннего определения глубины поражения можно использовать прием Ьильрота (если по прошествии суток реактивного периода граница . -цчымш анестезии остается в тех же пределах и из уколов в местах ане-, пи-ши выделяет не кровь, а гемолизированиая жидкость, участки анесте-ти считаются омертвевшими, а их граница - зона будущей демаркации).

Из специальных методов диагностики глубины отморожения нашли применение - ангиография, реовазография. биохимические методы.

биохимические показатели:

повышение активности креатинкиназы (повышение его уров­ня в плазме крови) за счет разрушения мышечной ткани;

повышение уровня сиаловых кислот в крови и моче.

Лечение.

По своему назначению методы лечения отморожений можно разделить на несколько групп:

группа -  восстановление Т° тканей;

группа - восстановление кровообращения;

группа -  борьба с шоком и интоксикацией;

группа -  профилактика инфекции;

группа -  некротомия, некрэктомия и ампутация;

группа -  реконструктивные и пластические операции для восстановления функций пораженной конечности.

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая медицинская помощь.

Поврежденная конечность обрабатывается спиртом, накладывается асептическая повязка.

Первая врачебная помощь.

При отморожении I ст. - проводят растирание пораженных участков

При отморожениях П-Ш ст. - осторожное протирание спиртом, нало­жение повязок с нейтральными мазями (камфорный спирт, мазь Вишневско­го), введение СА, антибиотиков, ПСС, иммобилизация.

Квалифицированная помощь.

Дополняется проведением стандартных новокаиновых блокад на ко­нечностях. Осуществляется эвакуационно-транспортная сортировка:

пострадавшим с 1ст. отморожения и с ограниченными Пет. оста­ются на этом этапе;

пострадавшим с более обширными отморожениями ПЫУст. эвакуируют на этап специализированной помощи.

Специализированная медицинская помощь.

Должна быть комплексной, патогенетической, дифференцированной. В патогенезе отморожения основное значение придается нарушению кровооб­ращения в виде спазма сосудов, их тромбоза, развития эндартериита (тром­боз развивается через 72час, эндартериит - в отдаленные сроки).

Основная задача лечения - восстановление кровообращения в по­раженных тканях. Она решается с помощью медикаментов, физиотерапев­тических и оперативных методов.

Физиотерапевтические методы: УВЧ, токи Д'Арсонваля, соллюкс, электрофорез новокаина, диатермия, лазер.

Медикаментозные методы:

1) антикоогулянтная и дезагрегатная терапия: гепарин (действует 6-8 час), фибринолизин, стрептокиназа, неодикумарин (пелентан).

Гепарин вводят по 5000 ед., 4-6 час. (20-30 тыс. 1 сутки) внутривенно или в/м. Внутривенно вводят 15 тыс. гепарина в 1 л глюкозоновокаиновой смеси (5%-500 глюкоза- +0,25% 500 новокаина) остальную дозу в/м. Курс лечения 3-5 суток.

Фибринолизин вводят по 20-30 тыс. ед. 2-3 раза в первые дни в со­четании с гепарином. На каждые 30 тыс. ед. добавляют 15 тыс. ед. гепарина. Затем каждые 4 часа внутримышечно вводят по 5 тыс. ед. гепарина. Поддерживая протромбиновый индекс на 35-40%. Для улучшения реологических свойств крови применяют реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, аспирин (2-3 раза в сутки), трентал.

Сосудорасширяющие средства: папаверин 0,05 х 3 раза в день, внутримышечно 2% 2,0 х 2 раза день в течение 10 дней. К этой группе относится также ношпа, никошпан, галидор, АТФ.

Десенсибилизирующая терапия: амидопирин, аспирин, бутадион, витамин С, димедрол, стероидные гормоны, контрикал.

Витаминно- и гормонотерапия: Витамины С, В, В6, B12, В15, РР (никотиновая кислота), Е, гидрокортизон 50-75мг.

Детоксикационная терапия: консервативная (гемодилюция и фор­сированный диурез) и активная (гемосорбция, плазмоферез, гемо­дез, гемофильтрация и т.д.).

Противоспалительная терапия; аспирин, бутадион, сульфанилами­ды, АБ.

и новокаиновая блокада (стандартные, симпатические узлы).

К) Нпупцтартериалъное введение лекарственных веществ: гепарин, монокаин, АТФ, ацетилхолин, гидрокортизон, (2-20 папаверин, 2,4%

10 эуфилин 10000 ед. гепарина; 10-0,5% новокаина, АБ, трентал -2мл. РР - 1,0-1%, контрикал 5000 ед.).

Местное лечение: высушивающие спиртовые растворы, водорас­творимые мази (камфорный спирт, вазелин или хлоргексидин).

Хирургическое лечение.

фасциотомия,

некротомия;

первичная ампутация,

некрэктомия;

вторичная ампутация,

тангенциальные некрэктомии;

кожная свободная пластика,

реконструктивные операции.

Замерзание.

При длительном воздействии низких температур может наступить об­щее замерзание. В основе замерзания лежит нарушение терморегуляции ор­ганизма. Патологическая гипотермия вызывает снижение всех его функций.

Особенностью замерзания является его фазовый характер.

Первая фаза (адинамическая) охлаждения характеризуется приспосо­бительной реакцией, усилением всех его функций: нервной деятельности, дыхания, кровообращения и обмена веществ. Однако в конце фазы появля­ются: сонливость, усталость, слабость, тихая медленная речь, головные боли, начинает падать ритм и глубина дыхания, сердцебиение. Температура тела -29-32 °С.

Вторая фаза (ступорозная) характеризуется угнетением сознания, от­сутствием мимики, речи. АД падает до 90-95мм.рт.ст., дыхание - поверхно­стное, редкое. Температура тела 26-29°С.

При дальнейшем снижении температуры (ниже 26°С) развивается тре­тья фаза (судорожная) - угасание жизненных функций. Сознание отсутст­вует, мышцы напряжены, выражен тризм конечностей в положении судорожной сгибательной контрактуры. Дыхание резкое, поверхностное, иногда хрипящее, периодическое. Пульс слабый, аритмичный. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Глазные яблоки запавшие. Температура тела 26°С. При снижении температуры тела до 25-22°С. дыхание совсем отключается, хотя сердечная деятельность еще может продолжаться.