Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Травматология, ортопедия, ВПХ,

Отморажения, замерзание, классификация холодовых поражений.
25.06.2009, 00:15


ОТМОРОЖЕНИЯ

Классификация Холодовых поражений.

Признанным во всех классификациях является выделение общих и местных патологических проявлений от воздействия низких температур.

Различают:

Острые поражения холодом - замерзание и отморожения.

Хронические поражения холодом - ознобления и холодовой нейроваскулит.

Выделяют 4 основных вида отморожений, отличающихся друг от друга своеобразием клинической и морфологической картины:

возникающие от действия сухого мороза (Т ниже 30°С) которые вызывают повреждение клеточной протоплазмы с наступлением первичного некроза тканей.

возникающее при температуре выше нуля (классическим приме­ром является «траншейная стопа»).

«Контактные» отморожения при субкритической температуре (при воздействии очень низких Т в пределах минус 30-50°С на­ступает гибель клеток). Этот вид отморожений наблюдается у танкистов, летчиков вынужденных прикасаться к сильно охлаж­денным приборам незащищенными руками.

синдром ознобления (нейроваскулит); поражаются открытые уча­стки тела при хроническом поражении холодом. Клинически вы­ражаются отеком, цианозом и парестезией.

В течение отморожений выделяются два периода:

период - дореактивный;

период - реактивный, в котором, в свою очередь, выделяют ранний и поздний.

Дореактивный период - это время от начала действия низких темпера­тур до восстановления тканевой температуры.

Реактивный период - начинается после восстановления Т° тканей. Ран­ний реактивный период проявляется болевой реакцией, иногда шоком, токсемией; поздний - некрозом тканей, гнойно-инфекционными процессами.

По местному проявлению отморожения делят на 4 степени:

I степень     расстройство кровообращения без последующего развития некроза,

II степень   отек и отторжения эпителия до росткового слоя,

степень   отек и отторжение всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой,

степень    отморожение мягких тканей, включая кость.

II •юн*4 ошоротеппя независимо от площади и степени поражения кли-ИИЧГГМ1 и ни Iшии нчеени прослеживаются три фазы течения:

I фиш     итчшчеиин, дня нее характерны все классические признаки: бо­ли опнъ, покраснения, местное повышение температуры и нарушение функции. Особенностью этой фазы является то, что может развивается после согревания тканей. Второй ее особенностью является углубление патологического процесса при иеидпшатном лечении отморожения в первые дни после травмы. ) фн 1н     ри шшиия некроза и его отграничения. Наиболее длительная фаза при естественном течение процесса (несколько месяцев). Для неё характерны токсемия, гнойно-инфекционные осложнения, сепсис.

\ фн 1н    рубцевания, и эпителизацияран. Начинается после отторжения некроза, характеризуется местными изменениями и стиханием общих явлений.


этиология отморожения.

Выделяют 4 группы факторов способствующих отморожению:

1)  Метеорологические условия:

а) Повышенная влажность: вода, мокрая одежда, влажная кожа в 4 раза больше отдает тепла, чем сухая (повышенная теплопровод­ность).

б) Ветер, метель: перенос тепла в атмосферном воздухе при покое совершается в сотни тысяч раз медленнее, чем при движениях

с) Внезапная и быстрая смена температур (при переходе от низких к высоким обусловлены повышением влажности; от высоких к низким - слабой перестройкой теплорегулирующего аппарата).

2 Факторы механически затрудняющие кровообращения (тесная одежда; обувь).

3 Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей: гипергидроз, трофические расстройства тканей, сосудистые заболе­вания.

4) Общие нарушения в организме: ранения, кровотечения, шок, голод
и истощения, курение, инфекция.

 

Патогенез.

Все морфологические проявления отморожения в основном наступают после согревания. Некроз тканей чаще и глубже возникает там, где низкая температура и по длительности и по интенсивности способствовали необратимому прекращению жизнедеятельности клеток.

Механизм развития некроза тканей при отморожении объясняют сле­дующие теории:

1)  Теория непосредственного действия низких температур на ткани:

а) Оледенение тканей. Кристаллизация в протоплазме клеток появляется при Т° ниже -20°С, внутриклеточная - заверша­ется при Т° тканей от -30°С до -50°С;

б) Под действием низких Т° подавляется активность фермен­тов, замедляется обмен, снижается утилизация кислорода, глюкозы, развивается гипоксия, а затем некроз ткани.

Нервно-рефлекторная теория,

Теория нарушения кровообращения в тканях после отморожения.

Действия низких Т° приводит к раздражению нервных рецепторов и спазму сосудов в течение всего дореактивного периода. В начале реактивно­го периода спазм артериальной системы (артериолы) исчезает, но перфузия в тканях к норме не приходит лз-за развивающегося пареза венул.

Возникает нарушение микроциркуляции, увеличивается гипоксия. Скопление в тканях недоокисленных продуктов и биологически активных веществ приводит к повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, агрегации форменных элементов крови и вызывает болевую реакцию, раз­дражение симпатоадреналовой системы и повышению тонуса регионарных артерий, что нужно рассматривать как меру защиты от гипоксии. Но т.к. микроциркуляция нарушена, кровь устремляется по артериовенозным шун­там - клетки гибнут от гипоксии.

 

Клиника.

Симптоматика отморожений рассматривается с точки зрения периодов течения травмы: дореактивного и реактивного периодов.

В дореактивном периоде: из субъективных признаков^отмсчается --воль, общая слабость, онемения, зябкость, парестезии. Из Объективных признаков - бледность и цианоз кожи, снижение болевой и тактильной чув­ствительности, отсутствие периферической пульсации и ограничение дви­жений.

Вся клиника отморожения развивается в реактивный период, когда соз­даются условия для развития гипоксии, воспаления и некроза.

Первым признаком реактивного периода, т.е. восстановления кровооб­ращения, являются: повышение Т° тканей, развитие отека и появление циа­ноза кожных покровов. В зависимости от степени повреждения тканей раз­вивается одна из 4-х степеней отморожения.

 

Диагностика.

Диагностика отморожений не является трудной задачей из-за харак­терной клинической картины. Большую трудность составляет дифференциа­ция различных степеней отморожения.

В дореактивном периоде для уточнения диагноза имеют значение:

Окраска кожных покровов. Так черная, темно-коричневая и интенсивно-синяя окраска кожи указывает на некроз тканей; более светлые тона, синюшности и красноватый цвет являются показателями отморожения 1-П ст.

Появление пузырей, их содержимое, сроки их возникновения. Се­розное содержимое характеризует II ст. отморожения, геморраги­ческое - III ст. Чем позднее появляются пузыри, тем тяжелее от­морожение. Присутствие пузырей при наличии резкого отека в течение 48 часов и потеря всех видов чувствительности указыва­ет III ст. отморожения. Чем проксимальное расположены пузыри, чем сильнее поражены дистальные отделы конечности.

Дни раннего определения глубины поражения можно использовать прием Ьильрота (если по прошествии суток реактивного периода граница . -цчымш анестезии остается в тех же пределах и из уколов в местах ане-, пи-ши выделяет не кровь, а гемолизированиая жидкость, участки анесте-ти считаются омертвевшими, а их граница - зона будущей демаркации).

Из специальных методов диагностики глубины отморожения нашли применение - ангиография, реовазография. биохимические методы.

биохимические показатели:

повышение активности креатинкиназы (повышение его уров­ня в плазме крови) за счет разрушения мышечной ткани;

повышение уровня сиаловых кислот в крови и моче.

 

Лечение.

По своему назначению методы лечения отморожений можно разделить на несколько групп:

группа -  восстановление Т° тканей;

группа - восстановление кровообращения;

группа -  борьба с шоком и интоксикацией;

группа -  профилактика инфекции;

группа -  некротомия, некрэктомия и ампутация;

группа -  реконструктивные и пластические операции для восстановления функций пораженной конечности.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ


Первая медицинская помощь.

Поврежденная конечность обрабатывается спиртом, накладывается асептическая повязка.


Первая врачебная помощь.

При отморожении I ст. - проводят растирание пораженных участков

смоченным в спирте (или другом асептике) тампоном до покраснения кожи. Вытирают насухо и накладывают теплоизоляционную повязку: слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли и далее прорезиненной тканью закры­вают всю конечность.

При отморожениях П-Ш ст. - осторожное протирание спиртом, нало­жение повязок с нейтральными мазями (камфорный спирт, мазь Вишневско­го), введение СА, антибиотиков, ПСС, иммобилизация.


Квалифицированная помощь.

Дополняется проведением стандартных новокаиновых блокад на ко­нечностях. Осуществляется эвакуационно-транспортная сортировка:

пострадавшим с 1ст. отморожения и с ограниченными Пет. оста­ются на этом этапе;

пострадавшим с более обширными отморожениями ПЫУст. эвакуируют на этап специализированной помощи.

 

Специализированная медицинская помощь.

Должна быть комплексной, патогенетической, дифференцированной. В патогенезе отморожения основное значение придается нарушению кровооб­ращения в виде спазма сосудов, их тромбоза, развития эндартериита (тром­боз развивается через 72час, эндартериит - в отдаленные сроки).

Основная задача лечения - восстановление кровообращения в по­раженных тканях. Она решается с помощью медикаментов, физиотерапев­тических и оперативных методов.

Физиотерапевтические методы: УВЧ, токи Д'Арсонваля, соллюкс, электрофорез новокаина, диатермия, лазер.

Медикаментозные методы:

1) антикоогулянтная и дезагрегатная терапия: гепарин (действует 6-8 час), фибринолизин, стрептокиназа, неодикумарин (пелентан).

Гепарин вводят по 5000 ед., 4-6 час. (20-30 тыс. 1 сутки) внутривенно или в/м. Внутривенно вводят 15 тыс. гепарина в 1 л глюкозоновокаиновой смеси (5%-500 глюкоза- +0,25% 500 новокаина) остальную дозу в/м. Курс лечения 3-5 суток.

Фибринолизин вводят по 20-30 тыс. ед. 2-3 раза в первые дни в со­четании с гепарином. На каждые 30 тыс. ед. добавляют 15 тыс. ед. гепарина. Затем каждые 4 часа внутримышечно вводят по 5 тыс. ед. гепарина. Поддерживая протромбиновый индекс на 35-40%. Для улучшения реологических свойств крови применяют реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, аспирин (2-3 раза в сутки), трентал.

Сосудорасширяющие средства: папаверин 0,05 х 3 раза в день, внутримышечно 2% 2,0 х 2 раза день в течение 10 дней. К этой группе относится также ношпа, никошпан, галидор, АТФ.

Десенсибилизирующая терапия: амидопирин, аспирин, бутадион, витамин С, димедрол, стероидные гормоны, контрикал.

Витаминно- и гормонотерапия: Витамины С, В, В6, B12, В15, РР (никотиновая кислота), Е, гидрокортизон 50-75мг.

Детоксикационная терапия: консервативная (гемодилюция и фор­сированный диурез) и активная (гемосорбция, плазмоферез, гемо­дез, гемофильтрация и т.д.).

Противоспалительная терапия; аспирин, бутадион, сульфанилами­ды, АБ.

и новокаиновая блокада (стандартные, симпатические узлы).

К) Нпупцтартериалъное введение лекарственных веществ: гепарин, монокаин, АТФ, ацетилхолин, гидрокортизон, (2-20 папаверин, 2,4%

10 эуфилин 10000 ед. гепарина; 10-0,5% новокаина, АБ, трентал -2мл. РР - 1,0-1%, контрикал 5000 ед.).

Местное лечение: высушивающие спиртовые растворы, водорас­творимые мази (камфорный спирт, вазелин или хлоргексидин).


Хирургическое лечение.

фасциотомия,

некротомия;

первичная ампутация,

некрэктомия;

вторичная ампутация,

тангенциальные некрэктомии;

кожная свободная пластика,

реконструктивные операции.

 

Замерзание.

При длительном воздействии низких температур может наступить об­щее замерзание. В основе замерзания лежит нарушение терморегуляции ор­ганизма. Патологическая гипотермия вызывает снижение всех его функций.

Особенностью замерзания является его фазовый характер.

Первая фаза (адинамическая) охлаждения характеризуется приспосо­бительной реакцией, усилением всех его функций: нервной деятельности, дыхания, кровообращения и обмена веществ. Однако в конце фазы появля­ются: сонливость, усталость, слабость, тихая медленная речь, головные боли, начинает падать ритм и глубина дыхания, сердцебиение. Температура тела -29-32 °С.

Вторая фаза (ступорозная) характеризуется угнетением сознания, от­сутствием мимики, речи. АД падает до 90-95мм.рт.ст., дыхание - поверхно­стное, редкое. Температура тела 26-29°С.

При дальнейшем снижении температуры (ниже 26°С) развивается тре­тья фаза (судорожная) - угасание жизненных функций. Сознание отсутст­вует, мышцы напряжены, выражен тризм конечностей в положении судорожной сгибательной контрактуры. Дыхание резкое, поверхностное, иногда хрипящее, периодическое. Пульс слабый, аритмичный. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Глазные яблоки запавшие. Температура тела 26°С. При снижении температуры тела до 25-22°С. дыхание совсем отключается, хотя сердечная деятельность еще может продолжаться.



Особенностью смерти при замерзании является:

высокая обратимость состояния клинической смерти;

растянутость по времени процесса умирания;

хотя в период действия низких температур потребность тканей в кислороде снижена, при согревании возникает резкая задолжен­ность тканей в 02 и развивается острейшая гипоксия;

переходом в состояние клинической смерти при замерзании следует считать остановку самостоятельного дыхания, которая определяется «биологическим нулем» температуры дыхательного центра (+24°С).

 

Лечение.

Лечение общего замерзания проводится путем согревания пострадав­шего в теплом помещении и растирание тела. Больного обкладывают грелка­ми с Т° воды не более 40°С, или помещают в теплую ванну, где так же можно проводить массаж сердца. Дается горячий чай, вино и другие тонизирующие средства. При остановке дыхания применяют искусственное дыхание, вводят сердечные средства. 1% - 1,0 лобелии, 40% - 50,0 глюкозу с витамином С -5% - 10,0. При мышечном напряжении и фибриллярных сокращениях (дрожь) рекомендуется управляемое дыхание. Необходимо проводить энер­гичную общую и симптоматическую терапию. Больные нуждаются в дли­тельном постельном режиме.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Травматология, ортопедия, ВПХ, | Добавил: MedVUZ | Теги: холодовых поражений, холодовой нейроваскулит, классификация, синдром ознобления, Отморажения, этиология, сухой мороз, замерзани, лечение, замерзание
Просмотров: 6370 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология