Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Хирургия

Портальная гипертензия. Классификация, этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Показания к хирургическому лечению
16.06.2009, 18:40


Портальная гипертензия

Основные вопросы темы:

1. Классификация портальной гипертензии.

2. Этиология различных форм портальной гипертензии.

3. Патогенез ПГ. Понятие о полисиндромности цирроза печени.

4. Клиника ПГ. Основные симптомы и синдромы ПГ.

5. Методы диагностики ПГ.

6. Дифференциальная диагностика.

7. Осложнения ПГ.

8. Основные методы лечения ПГ.

9. Возможности современного лечения причин ПГ (хронические гепатиты и циррозы печени, окклюзии спленопортального ствола).

10. Принципы этапного лечения с применением патогенетически направленных, малоинвазивных хирургических вмешательств.

11. Исходы хирургического лечения ПГ.





1. Определение термина “портальная гипертензия” , как гемодинамических расстройств в системе воротной вены, проявляющихся повышением портального давления, спленомегалией, развитием окольного кровообращения.

2. Классификация портальной гипертензии:

1) внутрипеченочная форма (ВНПГ);

2) внепеченочная (ВПГ):

а) первичная ВПГ (ПВПГ);

б) вторичная ВПГ (ВВПГ);

3) надпеченочная - синдром Бадд - Хиари;

4) смешанная:

а) сочетание внепеченочной с внутрипеченочной формами ПГ;

б) сочетание внутрипеченочной с надпеченочной.



3. Этиология внутрипеченочной формы ПГ (хр.гепатит, цирроз печени):

- вирусный гепатит (ВГ) с последующей хронизацией: ВГВ – 20-40%,

- ВГС – 40-60%, ВГД – до 70%, суперинфекция – до 90%;

- экологическое неблагополучие (отравление гепатотропными ядами) – 20-30%. Это фактор роста заболеваемости ВГ и его хронизации;

- хронический алкоголизм – 20-25%. Является фактором, отягощающим и стимулирующим хронизацию патологического процесса при ВГ и токсических воздействиях на печень;

- у детей – фиброз печени, синдром Крювелье - Баумгартена;

- билиарные холестазы с вторичной гепатопатией.

4. Этиология внепеченочного блока:

а) первичная внепеченочная ПГ (ПВПГ) – тромбоэмболические осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости:

- пупочный сепсис новорожденных – тромбофлебит пупочной вены, проявляется (чаще кровотечением) в' возрасте 14-20 лет;

- кавернозная трансформация воротной вены ( врожденная или приобретенная) ;

- артериовенозные (чаще в воротах селезенки) свищи;

- беременность (особенно крупноплодная, многоводная, может быть также причиной стимуляции неактивных патологических процессов при хронических диффузных заболеваниях печени);

- другие причины (малярия, туберкулез, сифилис, травмы печени);

б) вторичная внепеченочная форма ПГ (ВВПГ):

- хронический панкреатит;

- билиарная патология;

- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (пенетрация в поджелудочную железу, гепатодуоденальная связка);

- кисты и опухоли органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5 . Этиология надпеченочного блока (синдром Бадда-Киори):

- стеноз или сужение нижней полой вены на уровне диафрагмы, печеночного сегмента или в надпеченочном отделе, печеночных вен. Основная причина тромбофлебит, флеботромбоз, периваскулярный отек и склероз, чаще на фоне кавальной гипертензии. В 22% случаев синдром Бадда-Киари развивается при циррозе печени.

6. Окольное кровообращение:

а) порто-портальные анастомозы – естественные и вновь образованные;

б) порто-кавальные анастомозы – естественные и приобретенные, вне- и внутрипеченочные;

в) основные коллекторы оттока портальной крови при ПГ:

1) гастроэзофагеальный (через систему непарных вен в верхнюю полую вену);

2) мезентерико-кавальный (через геморроидальные вены в нижнюю полую вену); 3) через пупочную и околопупочную вены (в обе кавальные системы);

4) через забрюшинную венозную сеть (в основном в НПВ).

7. Патогенез ПГ . Особенности кровоснабжения печени, внутрипеченочный кровоток в норме и при патологии. В развитии ПГ можно выделить 3 периода:

- I период - начальный, характеризуется снижением притока в печень портальной крови, обусловленным морфологическими причинами, повышением портального давления, артериальный кровоток тот же по объему, но воз­растает его доля в сниженном общем печеночном кровотоке, в виду недостаточности перестройки внутрипеченочной сосудистой сети, отсутствия коллатерального кровотока;

- II период - сформулированной ПГ. В этот период развиваются все характерные синдромы: пре- и постсинусоидальный гидродинамический блок за счет развития артериопортальных и артериовенопеченочных анастомозов с усилением артериального притока и портокавального оттока; трансселезеночное шунтирование крови (ТСШ) направленное на преодоление внутрипеченочных препятствий портальному притоку, поддержание кислородного баланса печени, приводящее в итоге к стимулированию портокавального оттока; спленомегалия вначале застойная, затем из-за ТСШ – фиброаденоматозная; прогрессирующий порто-кавальный отток способствует развитию кавальной гипертензии, ведет к обеднению внутрипеченочного притока портальной крови и снижению функциональной способности печени; усиление лимфообразования и нарушение лимфодинамики с развитием портолимфатической гипертензии при циррозе печени, вторичном фиброзе, как следствие запущенной ВПГ, в меньшей мере при ВПГ, где внутрипеченочное давление не повышено;

- III период – осложнений. В этот период на фоне прогрессирующей портолимфатической, кавальной гипертензии, коллатерального портока-вального оттока, снижения функции печени, почек развиваются такие осложнения как асцит, кровотечение, холестаз, энцефалопатия и острая ге-патоцеребральная недостаточность, гепаторенальная недостаточность.

Нарастающая декомпенсация висцерального кровообращения стимулируют нарушения общей венозной гемодинамики и приводит к правожелудочковой недостаточности.

8. Клиника:

- характерных симптомов, кроме наличия варикозного расширения вен пищевода и желудка, нет;

-синдром “гиперспленизма” (цитопения: панцитопения, лейкоцито-тромбоцитопения, анемия - лейкоцитопения, анемия -тромбоцитопения);

- нарушения гомеостаза (биохимические исследования).

9. Методы диагностики:

- раннее выявление хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) и ПГ (УЗИ – структурные изменения в печени, особенно расширение воротной вены, ЭГДФС);

- подтверждение ХДЗП и ПГ: УЗИ с допплерографией; радионуклидное исследование печени; компьютерная томография,-лапароскопия с биопсией печени; пункционная биопсия печени, эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС); рентгенангиографические исследования: контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка; костоазигография и -метрия; целиакоартериография и метрия с возвратной спленопортографией; ограниченное применение: спленопортография и -метрия, главным образом, интраоперационно.

10. Дифференциальный диагноз в зависимости от клиники и имеющихся осложнений:

а) заболевания системы крови (болезни Гоше, Шоффара - Миньковского, Верльгофа, хронический миелолейкоз, лимфоцитомы селезенки);

б) гастродуоденальные кровотечения, обусловленные язвенной болезнью и другими причинами;

в) злокачественные новообразования различной локализации, сопровождающиеся асцитом;

г) декомпенсация сердечно-сосудистой системы.

11. Лечение ПГ - хирургическое.

11.1 Показание к хирургическому лечению:

• внутрипеченочные формы:хронический активный гепатит, холес-татические гепатиты ( первичный, вторичный – билиарный);цирроз печени;

• внепеченочные формы ПГ;

• синдром Бадда-Киари.

11.2 Консервативная предоперационная терапия : коррекция обменных (белковый, липидный, водно-солевой), ферментных нарушений, клеточного состава и реологических свойств крови, изменений в системе гемостаза, детоксикационные мероприятия. Использование аутотканей (аутогемотрансфу-зия, реинфузия аутоасцитической жидкости. Ее состав и механизм действия).

11.3 Хирургическое лечение. Существует более 200 методов операций. Их можно разделить на ряд групп:

1) Коррекция ПГ путем создания коллатерального оттока крови:

а) органные портокавальные анастомозы. Гастроренопексия.

б) сосудистые вено-венозные портокавальные анастомозы:

- прямой ПКА (Экк,1877);

- мезентерикокавальный - МКА (Богораз,1925);

- спленоренальный – СРА (Уиппл, Блейкмор, Лорл,1945), дистальный спленоренальный (Уоррен и соавт.,1974) – ДСРА;

2) Уменьшение притока крови в портальную систему:

а) спленэктомия;

б) лигирование артерий, эндоваскулярная окклюзия.

3) Операции, направленные на усиление регенераторных процессов печени (учитывая, что цирроз двуединый процесс: дистрофия с развитием соединительной ткани и усиленная регенерация):

а) операции на вегетативной нервной системе: периартериальная симпатэктомия печеночной артерии (Малле-Ги) – при начальных циррозах печени, хронических активных гепатитах;

б) атипичная краевая резекция печени;

в) электрокоагуляция печени (Д.В. Усов);

г) лазерное облучение с экстраперитонизацией правой доли печени (А.В.Береснев и соавт.).

4) Операции направленные на прекращение связи вен пищевода с венами портальной системы: а) операция Таннера и ее модификации; б) суб-кардиальная гастротомия с прошиванием и лигированием вен кардии желудка и нижней трети пищевода. Операция выбора на высоте кровотечения, в) Операция Крайля и ее модификации.

5) Операции при асците:

а) отведение асцитической жидкости в забрюшинную клетчатку;

б) отведение асцитической жидкости в вену (по Рюоту, А.Е. Борисову, перитонеовенозное шунтирование с клапаном Левина);

в) наружное дренирование грудного протока лимфовенозные анастомозы;

г) операция Кальба-Оппеля-Шалимова.

12. Современные принципы этапного хирургического лечения ПГ и его осложнений. Учитывая полисиндромность проявлений заболевания, по одному из синдромокомплексов, которого названо заболевание, нет единого способа хирургического лечения.

Основным принципом лечения ПГ и его осложнений – поэтапное устранение синдромов заболевания посредством комплексного консервативного и хирургического лечения путем последовательного применения патогенетически обоснованных, с взаимоусиливающим действием, малоинвазивных вмешательств: перитонеовенозное шунтирование (при асците); лимфо дренирующие операции (острая печеночная недостаточность, асцит, холестаз, кровотечение); эндоваскулярная хроническая эмболизация печеночных артерий – ЭПА (асцит, кровотечение, портальная декомпрессия, уменьшение лимфообразования в печени); эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии – ЭСА (гиперспленизм) – альтернатива опасной спленэктомии, сочетание ЭПА и ЭСА (усиление декомпрессивного и гомеостазокорригирующего эффекта); баллонная окклюзия НПВ – БОНПВ по А.Е.Борисову (снижение кавальной гипертензии и устранение печеночного постсинусоидального блока - асцит, кровотечение); эндоваскулярная окклюзия ВРВ и эндоскопическая склеротерапия –профилактика и лечение кровотечений из ВРВП и Ж; лапароскопические асцитокорригирующие и декомпрессивные вмешательства; эндоскопические билиодекомпрессивные вмешательства (микрохолецистостомия, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных ходов – при печеночных и внепеченочных окклюзионных желтухах); при высоком ПД, недостаточной декомпрессии на предыдущих этапах – ЭПА или ЭСА и ДСРА, может и МРА; субкардиальная гастростомия; гастроренопексия; азиго-кавальный анастомоз. 13. Послеоперационные осложнения:

1) Острые:

а) острая печеночная недостаточность:

б) тромбозы сосудистых соустий;

в) тромбогеморрагический синдром.

2) Подострые: а) послеоперационный асцит;

3) Хронические: энцефалопатия.

Клиника. Диагностика. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

14. Исходы . Летальность после лапаротомных вмешательств при асците снижена с 40% до 11,2%, при лапароскопических операциях – до 3,8%; при кровотечениях – с 48% до 10%, при холестазах – с 52% до 18,3%.
- Отдаленные результаты (2-20 лет) в среднем: хорошие – 64,4%, удовлетворительные – 23%, плохие – 12,6%. Последние погибли в основном в течение 1-3 годов после операции от острой печеночной недостаточности и рецидива кровотечений.


Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Хирургия | Добавил: MedVUZ | Теги: этиология, патогенез, Портальная гипертензия, классификация
Просмотров: 11531 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология