Спондилоартропатии — группа воспалительных заболеваний соединительной ткани, развивающаяся у генетически предрасположенных лиц и характеризующаяся поражением позвоночника, крестцовоподвздошных и периферических суставов, реже — других органов и систем (глаза, кожа, ССС). Спондилоартропатии включают анкилозируюший спондилит, псориатический артрит, реактивные артриты (в том числе синдром Райтера [Рейтера]), энтеропатические артриты (при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, болезни Уиппла), недифференцированную спондилоартропатию. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространённость спондилоартропатии составляет 5—12 на 1000 населения.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Предварительные критерии для классификации спондилоартропатии Европейской группы по изучению спондилоартропатии0.
• Боли в спине воспалительного характера — боли в спине (в момент обследования или в анамнезе), характер которых соответствует по крайней мере 4 из 5 указанных ниже признаков
❖ появление в возрасте до 45 лет
❖ постепенное усиление
❖ уменьшение после физической нагрузки
❖ сочетание с утренней скованностью
❖ продолжительность не менее 3 мес.
Синовит — асимметричный артрит или артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (в момент обследования или в анамнезе).
Семейный анамнез — наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих признаков

анкилозирующий спондилит
❖ псориаз
❖ острый увеит
❖ реактивный артрит
воспалительное заболевание кишечника.

Псориаз, диагностированный врачом (в момент обследования или в анамнезе).
Воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона или неспецифический язвенный колит, диагностированные врачом и подтверждённые рентгенологическими исследованиями или колоноскопией (в момент обследования или в анамнезе).
Боли в крестце — боли между правой и левой ягодицами (в момент обследования или в анамнезе).
Энтезопатии — спонтанные боли или болезненность при пальпации мест прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции.
Острая диарея — эпизоды диареи в течение 1 мес до развития артрита.
Уретрит — негонококковый уретрит или цервицит в течение месяца до развития артрита.
Сакроилеит — двухсторонний (ИIV стадии) или односторонний (HI—IV стадии). Стадию сакроилеита определяют в соответствии с выраженностью рентгенологических изменений «О — нормальная рентгенологическая картина
❖ I — возможный сакроилеит «II — минимальные изменения: псевдорасширение суставных щелей с эрозиями или субхондральный остеосклероз • III — умеренные изменения: эрозии, склероз, неравномерное расширение или сужение суставных щелей, частичный анкилоз • IV — анкилоз крестцовопод
вздошных суставов. Диагноз спондилоартропатии можно поставить при наличии первого или второго критериев в сочетании с как минимум одним из других критериев (чувствительность и специфичность — 87%).

Спондилит анкилозирующий

Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцовоподвздошные сочленения.
Эпидемиология. Заболеваемость составляет 3,9 на 100 ООО населения, распространённость — 4—14 на 1000 населения. Смертность при анкилозирующем спондилите достигает 5%, основная причина летальных исходов — патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрессии спинного мозга. Преобладающий возраст — 15—30 лет. Преобладающий пол — мужской (3:1). Классификация. Различают первичную (ндиопатическую) форму аикилозирующего спондилита и вторичную (связанную с реактивным артритом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника ).


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ
• Основные жалобы при анкилозирующем спондилите — боли в нижних отделах спины, ягодицах и грудной клетке, усиливающиеся по ночам или в покое, сопровождающиеся утренней скованностью и ослабевающие после физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме в области шеи следует исключить подвывих в атлантоак сиальном суставе и перелом позвонка на фоне остеопороза.
Для острого переднего увеита характерны жалобы на боли в глазах, непереносимость света, нарушение зрения.
Одышка развивается при фиброзе верхушек лёгких в связи с ограничением подвижности грудного отдела позвоночника и рёбер.
Нарушения функций тазовых органов могут развиваться при компрессии корешков конского хвоста (редкое осложнение анкилозирующего спондилита).
При сборе анамнеза важно выяснить наличие анкилозирующего спондилита, переднего увеита, заболеваний кишечника, псориаза у родственников первой степени родства0.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Характерный, но поздний признак — «поза просителя», обусловленная шейногрудным кифозом.
Тест Шобера: отмечают точку, соответствующую остистому отростку Ц„ и точку, находящуюся на 10 см выше него; пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точками. Изменение расстояния менее чем на 4 см свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника.
Для измерения экскурсии грудной клетки определяют окружность грудной клетки на уровне сосков на вдохе и выдохе; в норме разница составляет не менее 5 см, при анкилозирующем спондилите она уменьшается.
Болезненность при пальпации в местах прикрепления ахиллова сухожилия, подошвенной фасции, а также в области остистых отростков и гребней подвздошных костей.
Диастолический шум в проекции аортального клапана появляется при развитии аортита в восходящем отделе аорты.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Повышение СОЭ и концентрации СРБ отражают активность воспалительного процесса.
У 50% пациентов выявляют нормохромную анемию.
В общем анализе мочи могут быть микрогематурия (при IgAнефропатии) и протеинурия (при амилоидной нефропатии).
Повышение концентрации креатинина в сыворотке крови свидетельствует о развитии ХПН.
Обнаружение HLA В27 не обладает достаточной для диагностики анкилозирующего спондилита чувствительностью и специфичностью0.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография крестцовоподвздошных суставов позволяет выявить один из диагностических критериев анкилозирующего спондилита — сакроилеит. На ранней стадии заболевания обнаруживают размытость и расширение крестцовоподвздошных щелей, позднее — их сужение, субхондральные эрозии, а затем анкилоз.
На рентгенограммах позвоночника выявляют эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификацию передней продольной связки. Постепенно формирующиеся синдесмофиты приводят к образованию рентгенологической картины «бамбуковой палки».
На рентгенограммах периферических суставов выявляют признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков).
ЭКГ необходима для выявления нарушений АВпроводимости (возникают редко).
НЬЮЙОРКСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (1984)
• Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области (боли усиливаются в покое и ослабевают после физической нагрузки, сопровождаются утренней скованностью, продолжаются не менее 3 мес).

Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см).
Рентгенологические критерии ❖ двусторонний сакроилеит II—IV стадий о односторонний сакроилеит III—IV стадий.
Для постановки диагноза анкилозирующего спондилита достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувствительность 83,4%, специфичность 97,8%)°. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Боли при остеохондрозе позвоночника исчезают или уменьшаются в покое, сопровождаются симптомами поражения корешков спинного мозга; на рентгенограммах выявляют уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты.
Боль в спине при спондилитах также усиливается в покое; важное значение имеют анамнестические сведения о СД, употреблении наркотиков, приёме иммунодепрессантов. При рентгенографии выявляют очаги деструкции позвонков.
Отражённые боли при заболеваниях почек и органов малого таза сопровождаются дизурическими симптомами или изменениями при гинекологическом осмотре.
Болезнь Форестье развивается у пожилых людей и характеризуется гиперостозом и кальцинацией передней продольной связки; возможны изменения в крестцовоподвздошных суставах, аналогичные таковым при анкилозирующем спондилите, воспалительных изменений в крови не обнаруживают.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшение боли.
Улучшение подвижности позвоночника.
• Купирование воспалительного процесса. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения.
Неврологические осложнения (компрессия корешков конского хвоста, подвывих в атлантоаксиальном суставе).
Дыхательная недостаточность, вызванная фиброзом верхушек лёгких.
Аортальная недостаточность, требующая трансплантации клапанов.
Полная АВблокада.
Резкое ограничение движений в тазобедренных суставах, требующее артропластики.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе (но не следует использовать корсеты !), спать на жёстком матрасе и тонкой подушке0. В профессиональной деятельности недопустимы движения, усугубляющие кифоз позвоночника. Автомобилистам следует использовать подголовники для предотвращения «хлыстовой» травмы0. Специальной диеты при анкилозирующем спондилите не требуется. Лечебная физкультура способствует уменьшению боли и улучшению подвижности позвоночника0. Рекомендуют плавание, а также упражнения с разгибанием позвоночника0 и растяжением мышц0.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Короткодействующие ЛС. НПВС быстро (в течение 48 ч)уменьшают боли в спине и суставах, тем не менее после отмены препарата боль вновь появляется через 48 ч. Длительный приём НПВС не предотвращает развития анкилозов0. Из НПВС при анкилозирующем спондилите наиболее эффективны диклофенак(50 мг 3 раза в сутки) и индометацин (по 50 мг 3 раза в сутки).
Длительнодействующие ЛС. У больных с периферическим артритом и высокой активностью воспалительного процесса можно использовать сульфасалазин по 2—3 г/сут° или метотрексат по 7,5— 15 мг/нед°.
Моноклональные AT к ФНОа° применяют при анкилозирующем спондилите с высокой активностью, не снижающейся при лечении другими препаратами, назначают инфликсимаб по 3 мг/кг в/в через 2 нед, 6 нед, затем каждые 8 нед.
гк применяют для внутрисуставного введения при периферических артритах, однако их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите0.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Артропластика тазобедренного сустава при его тяжёлых поражениях улучшает функцию сустава0
Остеотомия показана при тяжёлых кифозах грудного отдела позвоночника, что приводит к улучшению функции0.
Протезирование аортальных клапанов проводят по тем же показаниям, что и при аортальной регургитации ревматического происхождения.
Кардиостимулятор устанавливают при полной АВблокаде (при анкилозируюшем спондилите развивается в редких случаях).
Резекция лёгкого необходима в редких при анкилозируюшем спондилите случаях фиброза верхушек лёгких с нарушением вентиляционной функции0.
Обучение больных. Ознакомление пациентов с особенностями режима и специальными упражнениями увеличивает приверженность лечению, улучшает его результаты0 и уменьшает связанные с ним затраты0. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Консультация ревматолога показана, если лечение НПВС в адекватной дозе не приносит эффекта, что обусловливает необходимость подбора длительнодействующих ЛС, а также при необходимости внутрисуставного введения ЛС (если этим навыком не владеет врач общей практики).
Консультация хирурга необходима при переломах позвонков или для решения вопроса о постановке кардиостимулятора, протезировании аортальных клапанов или об артропластике тазобедренного сустава (при наличии соответствующих показаний).
Консультация нейрохирурга необходима при компрессии спинного мозга или корешков конского хвоста.
Консультация офтальмолога важна для правильного лечения переднего увеита.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
При каждом визите следует обращать внимание на состояние шейного отдела позвоночника, наличие энтезопатий, объём движений в плечевых и тазобедренных суставах, а также динамику внесуставных проявлений0.
Несмотря на то, что СОЭ и СРБ отражают активность воспаления и выраженность боли, их значимость при динамической оценке состояния больного уступает клиническим данным0.
Рентгенологические исследования позвоночника и крестцовоподвздошных суставов не следует проводить чаще чем 1 раз в год.
ПРОГНОЗ
Потеря функции суставов, приводящая к инвалидизации, обычно развивается через 20—40 лет от начала болезни, чаще у пациентов с поражением тазобедренных суставов. Прогноз в отношении жизни ухудшается при поражении шейного отдела, приводящем к компрессии спинного мозга (атлантоаксиальный подвывих, перелом позвонков), а также при развитии амилоидной нефропатии. Адекватное лечение с помощью НПВС позволяет снизить частоту развития амилоидной нефропатии0.