Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Ревматология

Остеоартроз (OA)
30.11.2009, 19:59


Остеоартроз (OA) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц.
Эпидемиология
• Заболеваемость: 8,2:100 ООО населения
• Распространённость: 20% населения земного шара 
• Смертность: заболевание не приводит к смертельным исходам
• Преобладающий возраст: 40—60 лет 
• Преобладающий пол: для OA коленных суставов — женский, для OA тазобедренных суставов — мужской.

ПРОФИЛАКТИКА
В основе профилактики OA — уменьшение нагрузок на суставной хрящ. Важно поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, т.е. 20—25 кг/м2). Показано, что уменьшение избыточного веса на 2 единицы в 10летней перспективе приводит к 50процентному снижению риска развития ОАв. В профессиональной деятельности следует избегать подъёма тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием колен по причине усиления давления на суставной хрящ, приводящего к повышению риска развития OA на 30% (у мужчин)0.
Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений OA коленных суставов у женщин0. Важна профилактика травм, в том числе спортивных (разработка режима тренировок спортсменов, применение специальных устройств, ограничивающих давление и деформации кручения в суставных тканях); лицам, имевшим в прошлом травмы конечностей, рекомендуют поддерживать нормальную массу тела и тренировать четырёхглавую мышцу бедра с.
СКРИНИНГ

При OA скрининг не применяют, так как
• вероятность обнаружения рентгенологических проявлений OA повышается с возрастом и достигает 100% у лиц старше 75 лет (в то время как многие пожилые люди не имеют клинических проявлений)0 • нет убедительных сведений, доказывающих необходимость целенаправленной профилактики ОАулиц с рентгенологическими симптомами OA без клинических проявлений.

КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Первичный (идиопатический) OA
Локализованный (поражение трёх и менее суставов): суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы.
Генерализованный (поражение более трёх суставов): с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов; с поражением крупных суставов; эрозивный.
Вторичный OA. Развивается вследствие ряда причин • Посттравматический
Врождённые, приобретённые или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) • Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Гоше • Эндокринопатии: СД, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз
Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция) • Невропатии (болезнь Шарко) • Другие заболевания: аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
Классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957) используют для определения рентгенологической стадии OA.

Изменения отсутствуют.
Сомнительные рентгенологические признаки.
ii. Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные ос теофиты).
iii. Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
iv. Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляя ют грубые остеофиты).


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимо учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА°.
Боль имеет тупой характер, локализована глубоко, связана с движением; боли в покое свидетельствуют о присоединении воспалительного компонента.
Утренняя скованность длится менее 30 мин; присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности.
При движении выслушивается крепитация.
Движения в суставе ограничены вследствие боли, синовита или блокады «суставной мышью».
Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Патогномоничных для OA лабораторных признаков не существует. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить в целях:
•дифференциального диагноза (при OA отсутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови, не обнаруживают РФ, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме);
• перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний0.
Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для OA характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм30
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза OA (см. «критерии остеоартроза» ниже).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Диагностические критерии остеоартроза (Альтман и др., 1995) Клинические критерии
OA коленных суставов (чувствительность 89%, специфичность 88%)с о Боли + крепитация + утренняя скованность менее 30 мин + возраст старше 38 лет или о боли + утренняя скованность менее 30 мин + увеличение объёма сустава или ❖ боли + увеличение объёма сустава.
OA кистей (чувствительность 92%, специфичность 98%)с ❖ Боли и скованность в кистях + увеличение объёма двух и более из 10 выбранных суставов кистей (а именно: 2го и 3го дистальных межфаланговых суставов кистей справа и слева; 2го и 3го проксимальных межфаланговых суставов кистей справа и слева; 1го пястнозапястного сустава справа и слева) + отёк менее трёх пястнофаланговых суставов + увеличение объёма двух или более дистальных межфаланговых суставов кистей или о боли и скованность в кистях + увеличение объёма двух и более из 10 выбранных суставов кистей + отёк менее трёх пястнофаланговых суставов + увеличение объёма двух или более дистальных межфаланговых суставов кистей + деформации двух и более из 10 выбранных суставов кистей. Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии
• OA коленных суставов (чувствительность 94%, специфичность 88%с
❖ Боли в коленном суставе + наличие остеофитов или ❖ боли + синовиальная жидкость, характерная для OA + утренняя скованность менее 30 мин + крепитация или ❖ боли + возраст старше 40 лет + утренняя скованность менее 30 мин + крепитация.
• OA тазобедренных суставов (чувствительность 91 %, специфичность 89%)с
❖ Боли + остеофиты или ❖ боли + СОЭ <20 мм/ч + сужение суставной щели.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагностика OA трудностей не вызывает. Тем не менее каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения OA (см. выше «Классификации ОА»).


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Устранение боли.
Предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща.
Сохранение опорнодвигательной функции.
Показания к госпитализации. Лечение больных с OA следует проводить в амбулаторных условиях, за исключением необходимости хирургического вмешательства или наличия выраженного болевого синдрома0.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Режим и физическая активность. Физические упражнения способствуют при OA облегчению боли и сохранению функциональной активности суставов8. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечнососудистых заболеваний. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки8. Бег и подъём по лестнице, напротив, нежелательны0. При OA с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному облегчению болив. Программы физических упражнений следует начинать с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с сопротивлением. Кроме того, программы следует привести в соответствие с индивидуальными возможностями больного8. Диета. В отличие от первичной профилактики OA, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося OA, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиций механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечнососудистой патологии0.
Применение специальных приспособлений. Применение повязок0 или наколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении0, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5—10° латеральным краем8 важно для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов. Применение ортезов и шинирование 1го запястнопястного сустава способствуют устранению подвывиха и улучшению функции кисти0. С целью механической разгрузки применяют трости в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют, тем не менее использование трости внесено в международные рекомендации)0. Физиотерапия. Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту0. Ультразвуковая терапия оказывает умеренный обезболивающий эффект при ОАА. Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффектс. Доказательных сведений о преимуществах рефлексотерапии нет, поэтому её следует рекомендовать людям, предпочитающим нетрадиционные методы лечения0.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Симптоматические ЛС быстрого действия
Парацетамол показан при OA без признаков воспаления с целью облегчения боли\ Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,6 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТВ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при OA в течение 2 летс.
НПВС показаны при OA в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления*.

Проведены сотни клинических испытаний, однако.сведений о преимуществе какоголибо одного НПВС над другими НПВС по обезболивающим свойствам получено не былоА. Таким образом, выбор НПВС определяется безопасностью Л С в конкретных клинических условиях, а также его стоимостью. Например, среди клиникофармакологических свойств индометацина следует принять во внимание его отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща при ОАв.
Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВС. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВС и является дозозависимымв. Наименьшим риско'м развития желудочнокишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2\ Их следует назначать при наличии следующих факторов риска: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочнокишечного кровотечения, одновременный приём ГК или антикоагулянтов0.
Следует отметить также, что приём неселективных НПВС в сочетании с синтетическим простагландином мизопростолом в дозе 200 — 800 мг/сут, несмотря на наличие защитного в отношении ЖКТ эффекта, имеет значительно более высокую стоимость лечения0.
НПВС при OA применяют только в период усиления болей, в отличие от систематического приёма при артритах. Дозы НПВС при OA ниже, чем при артритах
♦ Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен по 400600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/ сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, набуметон по 1000—1500 мг 1 раз в сутки, лорноксикам 12 — 16 мг/сутв 
♦ Селективные ингибиторы ЦОГ2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1—2 раза в сутки.
• Обезболивающие ЛС центрального действия опиоидного ряда применяют на короткий период для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВС, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛСА. В России к опиатам слабого действия, широко применяемым при OA, относят трамадол. Трамадол назначают в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сутв.
Симптоматические ЛС медленного действия содержат естественные компоненты суставного хряща. Препараты уменьшают боли в суставах при OA, причём эффект сохраняется после их отмены. Препараты хорошо переносятся пациентами. Вопрос о длительности и периодичности их назначения продолжает обсуждаться.
Хондроитинв применяют по 750 мг 2 раза в сутки — первые 3 нед, затем — по 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес.
Глюкозамин* назначают по 1500 мг/сут в течение 4—12 нед, курсы повторяют 2—3 раза в год.
• Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения*, что приводит к облегчению болевого синдрома и улучшению функции суставов при ОАв.
Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при OA с признаками воспаления и выраженным болевым синдромом, резистентным к другому лечению0 в дозе 1 мг/сут. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях OA кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости0, а с другой стороны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут. Гидроксихлорохин. Рекомендуют применять при ОАс признаками воспаления или в случаях эрозивного ОА° по 200 мг/сут; однако результаты рандомизированных контролируемых исследований препарата при OA в настоящее время отсутствуют.
Внутрисуставное введение ГК. Введение ГК в полость сустава показано при OA с симптомами воспаления. ГК вводятся при OA только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 месв. Применяют триамцинолон (20—40 мг), метилпреднизолон (20— 40 мг), бетаметазон (2—4 мг). Частота введения не должна превышать более двухтрёх раз в годв; более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща0.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Эндопротезирование суставов показано у пациентов OA с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава*, но тем не менее до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии*.
• Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА\ Продолжительность эффекта составляет 10 лет; частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2—2,0% ежегодно8. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45—75 лет, с массой тела <70 кг, хорошо образованных, с высоким социальным уровнем жизни8. Впрочем, в отношении лиц пожилого возраста также получены хорошие результаты эндопротезирования. Однако таким лицам необходим более длительный период госпитализации, ухода и реабилитации, что повышает стоимость лечения0. Длительное наблюдение за лицами молодого возраста (моложе 45 лет) показало, что у них (особенно занимающихся тяжёлым физическим трудом) чаще возникает необходимость в повторной операции0 Необходимость в повторном оперативном вмешательстве, кроме того, возрастает у лиц с ожирением0.
• Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции при установке протезов в одном*, двух* или трёх* отделах коленного сустава (имеются в виду медиальный и латеральный большеберцовобедренные отделы, а также бедреннонадколенниковый отдел), в том числе и у лиц пожилого возраста8. Влияет ли фактор ожирения на результаты эндопротезирования коленных суставов, остаётся неясным вви ДУ противоречивости результатов клинических исследований0.
Артроскопические манипуляции
• Лаваж коленных суставов, выполняемый во время артроскопии и удаляющий детрит и кровяные сгустки, имеет обезболивающий эффект, длящийся в среднем 3 мес8. Наилучшие результаты лаваж имеет в тех случаях, когда в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфата кальция8. Лаваж коленных суставов показан при OA коленных суставов, резистентном к консервативному лечению и внутрисуставному введению ГКВ. Однако име

Спондилоартропатии ^ 365

ются данные о положительном эффекте «ложной артроскопии» (прокол + отсутствие манипуляции, т.е. создание эффекта плацебо)0, что диктует необходимость уточнения места лаважа в лечении ОА°. • Удаление «суставной мыши» при артроскопии8 способствует восстановлению движений в суставе. Остеотомия — новый вид хирургического лечения при OA. Имеются результаты единичных клинических испытаний высокой остеотомии большеберцовой кости в сравнении с эндопротезированием коленного сустава; одно из них свидетельствует о преимуществе остеотомии в лечении боли и восстановлении функции сустава0; во втором исследовании существенной разницы в клиническом эффекте между указанными видами лечения при OA не обнаружено0. Таким образом, место остеотомии в лечении OA продолжает уточняться.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Применение образовательных программ для больных позволяет усилить эффект НПВСС. Умеренный эффект в отношении уменьшения болевого синдрома и улучшения функции суставов имеют регулярные звонки больным OA, обучение их самих и их супругов навыкам ежедневных тренировок0. В настоящее время обучение больных в лечении OA имеет невысокий уровень доказательности и указывает на необходимость дополнительных исследований. Тем не менее методы обучения больных привлекают гуманным подходом к проблеме, а также невысокой стоимостью затрат. Кроме того, методы включены в европейские рекомендации по ведению больных с OA коленных суставов0.

ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Во время длительного наблюдения проводят • оценку динамики числа поражённых суставов • оценку изменения интенсивности боли • оценку функции суставов, возможность выполнения бытовых и профессиональных задач • выявление побочных эффектов ЛС • коррекцию при необходимости режимов ЛС, отмену и замену ЛС • выяснение правильности следования больного рекомендациям, в том числе диеты и режима.

ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении жизни — благоприятный. Тем не менее OA во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания. Смертность после операций по поводу OA составляет 1 %.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Ревматология | Добавил: MedVUZ | Теги: Остеоартроз, OA, воспаление, сустав
Просмотров: 5771 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология