Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
11.11.2009, 22:31


Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, ТЭЛА.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В развитых странах — 1 на 1000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

ПРОФИЛАКТИКА
Первичную профилактику ТГВ необходи¬мо проводить всем иммобилизированным пациентам (в том числе находящим¬ся в домашних условиях), большинству пациентов хирургических отделений и пациентам с травмамиА.
• П/к назначают низкие дозы нефракционированного гепарина всем пациентам, за исключением случаев особо высокого риска ТГВ (у больных, которым прово¬дят протезирование коленного или тазо¬бедренного сустава, операции на органах таза, а также нейрохирургические вме¬шательства)* ❖ Назначают 5000 ЕД нефракционированного гепарина непос¬редственно перед операцией, затем — через каждые 812 ч ❖ Профилактика ТГВ противопоказана больным с гепарининдуцированной тромбоцитопенией или активным кровотечением.
• Варфарин или низкомолекулярный ге¬парин назначают пациентам, которым проводят протезирование коленного или тазобедренного сустава, операции на органах таза, нейрохирургические вмешательства, пациентам старше 40 лет, оперируемым по поводу ново¬образований, и пациентам с дефицитом ингибиторов свёртывания крови* ❖ Па¬циентам, которым проводят протезиро¬вание коленного или тазобедренного сустава, дозу варфарина подбирают до достижения значения MHO от 1,8 до
3,0 или назначают низкомолекулярный гепарин ❖ Эноксапарин натрий в дозе 30 мг п/к назначают каждые 12чоДалтепарин натрий в дозе 2500 ЕД ежед¬невно при абдоминальных операциях, 5000 ЕД ежедневно больным высокого риска.
• Следует использовать компрессию с по¬мощью эластичных чулок для первичной профилактики постоперационного ТГВ у пациентов высокого риска, имеющих также высокий риск кровотечений на фоне назначения антикоагулянтов* (у пациентов с ЧМТ, поражением спинно¬го мозга или переломами бедренных ко¬стей или костей таза).
• Компрессию с помощью эластичных гольфов используют у пациентов с вы¬соким риском ТГВ при длительных авиа¬перелётах; до вылета дополнительно назначают низкомолекулярный гепа¬рин* о У пациентов с низким или сред¬ним риском ТГВ применяют только эла¬стичные гольфы, обеспечивающие давление от 14 до 17 мм рт.ст.; их наде¬вают за 2—3 ч до вылета о Пациентам высокого риска назначают однократное п/к введение низкомолекулярного гепа¬рина за 2—4 ч до вылета в дополнение к использованию эластичных гольфов.
• Пациентам с высоким риском ТЭЛА (на¬пример, при флотирующем тромбе в ма¬гистральной вене) в случаях объективно¬го подтверждения наличия ТГВ в нижнюю полую вену устанавливают кавафильтр.

СКРИНИНГ
Скрининг ТГВ не следует проводить у пациентов высокого риска*. У таких больных профилактика ТГВ более эффективна, чем просто скрининг*.
• Профилактику ТГВ начинают у пациентов высокого риска без скрининга с использованием УЗИ (или венографии при невозможности проведения УЗИ).
• У пациентов, уже получающих низкомолекулярный гепарин или варфарин, про¬филактику следует продолжить.
• Для выявления ТГВ у пациентов высокого риска, которым противопоказаны

Тромбоз глубоких вен о 97

антикоагулянты изза опасности кровотечения, проводят УЗИ вен нижних конечностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации ТГВ подразделяют на проксимальный и дистальный.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ

Жалобы, указывающие на возможный ТГВ.
• Отёк голени или всей нижней конечности.
• Боль или болезненность в покое.
• Боль в икре при ходьбе.
• Сочетание боли или болезненности с отёком существенно повышает вероят¬ность ТГВ (59%). Каждый симптом по отдельности обеспечивает вероятность ТГВ 1122%в.
• ТГВ часто протекает бессимптомно.
о Бессимптомное течение наиболее ха¬рактерно для пациентов, находящих¬ся на постельном режиме.
о Первым симптомом ТГВ может быть ТЭЛА.
о У пациентов с переломом бедренной кости ТГВ может локализоваться изо¬лированно в области бедра. Необходимо целенаправленно выявлять состояния, которые могут оказать влия¬ние на тактику ведения пациента.
• Рецидивирующие венозные тромбоэмболии\
• Нарушения свёртываемости кровив.
• Нарушения свёртываемости крови у родственников первой степени родствас.
• Приём пероральных контрацептивов8.
• Беременность в настоящий момент или в недавнем прошлом8.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Отёк лодыжки или голени; при тромбо¬зе подвздошной вены — отёк всей ноги.
• Глубокая пальпаторная болезненность по ходу поражённого сосудистого пучка нижней конечности.
• Положительный симптом Хомманса — сопротивление и боль при тыльном сги¬бании стопы (симптом возникает не все¬гда, чаще его наблюдают у пациентов, находящихся на постельном режиме).
• Повышение температуры кожи по срав¬нению со здоровой ногой.
• Для определения риска развития ТГВ применяют клинические прогностичес¬кие критерии4 (см. табл. 1).
ЛАБОРАТОРНЫЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на ТГВ всегда необходи¬мы инструментальные исследования, так как симптомы ТГВ неспецифичны\ Не¬обходимо обследовать пациентов с отё¬ками, болями и цианозом кожи ног для ис¬ключения возможного ТГВ\ Нужно собрать детальный анамнез заболевания, оценить факторы риска и семейный анам¬нез, провести осмотр. При подозрении на ТГВ в качестве диаг¬ностического метода первого выбора при¬меняют УЗИ вен нижних конечностей*.
• Назначают УЗИ с компрессией прокси¬мальных вен в качестве начального скрининга.
• При нормальных результатах исследо¬вания его повторяют через 5—8 дней.
При невозможности провести УЗИ вен можно использовать импедансную пле¬тизмографии/.
• При отсутствии изменений исследова¬ние повторяют несколько раз.
• Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями периферических арте¬рий, хронической сердечной недостаточ¬ностью и сдавлением вен на уровне таза (опухоль, беременность) импедансная плетизмография даёт ложноположительные результаты.
Для исключения ТГВ следует оценить уровень Dдимера в крови\ При сомни¬тельных результатах УЗИ или импедансной плетизмографии показана магнитнорезонансная венографияА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При подозрении на ТГВ необходимо про¬водить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний0.

• У пациентов с подозрением на ТГВ не¬обходимо исключить венозный рефлюкс, ортопедические заболевания и др.
• Наличие кисты Бейкера не исключает диагноза ТГВ\
Дифференциальная диагностика ТГВ
• Венозная недостаточность. Обычно связана с венозной гипертензией при таких состояниях, как венозный рефлюкс и ожирение. УЗИ позволяет от-дифференцировать венозный рефлюкс от ТГВ.
• Тромбофлебит поверхностных вен. Плотная, напряжённая, варикозная вена. Поверхностный тромбоз редко со¬провождается ТГВ.
• Мышечное напряжение, разрыв мышцы или травма. Боль, возникающая при дви¬жениях, более характерна для ортопеди¬ческих проблем при травмах. Обычно в анамнезе есть указание на травму ноги. Соответствующее рентгенологическое исследование позволяет диагностиро¬вать ортопедическое заболевание, на¬пример перелом кости.

• Отёк парализованной ноги. Наблюдают при параплегии. У пациентов с паралича¬ми могут возникать отёки в отсутствие ТГВ.
• Киста Бейкера. Боль чаще всего лока¬лизуется в подколенной области. Выяв¬ляется при УЗИ.
• Целлюлит. Покраснение кожи и повы¬шение её температуры. Показано лече¬ние антибиотиками.
• Лимфостаз. Отёк пальцев стопы более характерен для лимфедемы, чем для по¬ражения вен. Лимфедема может возни¬кать как на одной, так и на обеих ногах.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Консультацию ангиолога назначают для решения о проведении дополнительных диагностических тестов пациентам, у ко¬торых УЗИ вен или импедансная плетиз¬мография дали неоднозначные (сомни¬тельные) результаты0. На консультацию специалистаангиолога следует направ¬лять пациентов с персистирующим отё¬ком нижних конечностей0.

Тромбоз глубоких вен ❖ 99

Специалистаангиолога следует при¬влекать при разработке стратегии диф¬ференциальной диагностики между ТГВ и нетромботическими причинами болей в ноге, а также для оценки необходимо¬сти проведения инвазивных исследова¬ний.


ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализируют пациентов с илеофеморальным тромбозом, ТЭЛА и нестабиль¬ной гемодинамикой8. Большинство пациентов можно безопас¬но лечить с применением низкомолеку¬лярного гепарина в амбулаторных усло¬виях, за исключением особых ситуаций:
• Геморрагический инсульт в анамнезе.
• Гематурия или недавнее желудочноки¬шечное кровотечение.
• Уровень НЬ менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным предыдущих ла¬бораторных исследований.
• Травма в предшествующие 2 нед.
• Хирургическое вмешательство в пред¬шествующие 2 нед.
• Тяжёлая неконтролируемая АГ (систо¬лическое АД более 180 мм рт.ст. или диастолическое АД более 110 мм рт.ст.).
• Уровень сывороточного креатинииа бо¬лее 200 мкмоль/л.
• Печёночная недостаточность.
• Невозможность проведения в амбула¬торных условиях 5дневного курса п/к инъекций.
• Низкая потенциальная приверженность больного лечению (например, вслед¬ствие плохого зрения, невозможности самообслуживания, психических нару¬шений и др.).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо применять эластичные ком¬прессионные бинты, чулки, колготки как дополнение к медикаментозному лечению больных ТГВА. Все пациенты с ТГВ долж¬ны носить эластичные компрессионные чулки для снижения риска посттромботи¬ческого синдромаА. Компрессионные чул¬ки нужно подбирать строго по размеру. Следует напоминать пациентам, что ком¬прессионные чулки теряют эластичность после 6 мес регулярного использования.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения острого проксимального ТГВ применяют гепарин (с последующим переходом на варфарин), при илеофеморальном тромбозе — тромболизисА. Нефракционированный (стандартный) гепарин назначают в/в в качестве тера¬пии первой линииу госпитализированных пациентов с ТГВА.
• Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией для достижения увеличения активи¬рованного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5—2,5 раза выше исходного.
• Возможные режимы терапии о Болюс¬но 5000 ЕД, затем инфузия со скорос¬тью 1000 ЕД/ч о Болюсно 80 ДД/кг, за¬тем инфузия со скоростью 18 ЕД/кг/ч.
В амбулаторных условиях для лечения ТГВ назначают низкомолекулярный гепа¬рин п/кА. При остром ТГВ применяют один из следующих препаратов.
• Эноксапарин натрий: 1 мг/кг п/к каждые 12 ч или 1,5 мг/кг п/к каждые 24 ч.
• Тинзапарин натрий: 175 МЕ/кг п/к ежедневно.
При отсутствии противопоказаний после лечения гепарином назначают длительную терапию варфарином для снижения риска повторных венозных тромбоэмболий\
• Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) начинают после достижения состояния гипокоагуляции с помощью гепарина и продолжают его как минимум 6 мес.
• В течение первых 2 дней приёма варфарина продолжают введение гепарина.
• Целевой уровень MHO составляет 2,0— 3,0.
Больным с илеофеморальным тромбозом проводят в/в или катетерный тромболизисв.

• Препарат — алтеплаза (тканевый активатор плазминогена).
• Перед назначением алтеплазы следует очень внимательно оценить наличие у пациента противопоказаний к тромболизису.
У пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией применяют гирудин*. Степень гипокоагуляции оценивают по времени свёртывания крови. Пациентам со злокачественными опухолями для вто¬ричной профилактики венозных тромбо¬эмболии назначают низкомолекулярный гепарин*. Применяют эноксапарин натрия в дозе 1,5 мг/кг/сут. ТГВ в период беременности требует специального мониторинга и особого лечения0.
• Начальное лечение ТГВ у беременных аналогично таковому у других пациен¬тов, однако назначение варфарина про¬тивопоказано (тератогенное действие).
• На протяжении беременности продолжают лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином.
• При необходимости эпидуральной анестезии низкомолекулярный гепарин отменяют, назначая п/к введение нефракционированного гепарина, так как лечение низкомолекулярным гепарином непосредственно перед пункцией приводит к большему числу эпидуральных гематом.
• Гепарин перед родами отменяют.
• В случае значительного удлинения протромбинового времени в момент родов или кесарева сечения применяют протамина сульфат.
• В течение 4—6 нед после родов проводят лечение варфарином.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Тромбэктомия не имеет никаких преимуществ перед простой антикоагулянтной терапией в плане профилактики поздних осложнений. К хирургическому вмешательству прибегают в тех случаях, когда на фоне антикоагулянтной терапии развивается «синий» болевой флебит и воз-никает угроза влажной гангрены.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Следует информировать пациентов о ме¬ханизмах действия лекарств и лекар¬ственных взаимодействиях0, в первую очередь о механизме действия варфари¬на, его взаимодействии с другими лекар¬ствами и необходимости соблюдения диеты0.
• Пациентам рекомендуют контролиро¬вать количество витамина К в диете и полностью отказаться от алкоголя.
• Следует убедить пациента в необходи¬мости сообщения врачу, проводящему антикоагулянтную терапию, обо всех изменениях режима медикаментозной терапии (изменение доз, отмена ле¬карств или назначение новых).
• На время лечения варфарином бере¬менность противопоказана.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Консультацию специалиста по расстрой¬ствам гемокоагуляции назначают пациен¬там с рецидивирующим идиопатическим ТГВ, осложнениями, требующими аль¬тернативного лечения, а также пациент¬кам с ТГВ на фоне беременности0.
• Консультация специалиста показана па¬циентам с повторными эпизодами идиопатического ТГВ, которым необходимо обследование для исключения состояния гиперкоагуляции0 (а также тромбофилии).
• Консультация специалиста показана при необходимости назначения альтернатив¬ных ЛС° о Необходимость назначения гирудина в связи с развитием гепарининдуцированной тромбоцитопении или неэффективностью лечения варфарином о Следует проконсультироваться на предмет использования для мониторирования степени гипокоагуляции экаринового тромбинового времениу пациентов, получающих прямые ингибиторы тром¬бина.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Пациентам с ТГВ необходимо тщатель¬ное наблюдение за возможными побоч¬ными эффектами антикоагулянтной тера¬пии*.
Необходимо контролировать свёртывае¬мость крови в течение всего периода ан¬тикоагулянтной терапии у пациентов с ТГВА.
• MHO определяют каждые 4 нед в тече¬ние всего периода лечения варфарином начиная с момента достижения стабиль¬ного уровня целевого MHO.
• При отсутствии повторных эпизодов тромбоэмболических осложнений у пациентов с первым эпизодом прокси¬мального ТГВ, ТЭЛА или их сочета-нием варфарин отменяют через 3 — 6 мес.
• Необходимо исключить развитие посттромботического синдрома.
Необходимо выявлять и лечить пациен¬тов с посттромботическим синдромом (посттромбофлебитический синдром, синдром недостаточности венозных кла¬панов — организация и реканализация нелизированных тромбов, дисфункция клапанного аппарата вен и в дальнейшем постепенное развитие хронической ве¬нозной недостаточности).
• Следует рекомендовать ношение элас¬тичных компрессионных чулок с давле¬нием 20—30 мм рт.ст. при умеренных отёках, 30—40 мм рт.ст. при выражен¬ных отёках и более 40 мм рт.ст. при выраженных отёках, при которых мень¬шая компрессия неэффективна. Давле¬ние чулок указывается на упаковке.
• Нужно проинструктировать пациента о необходимости замены эластичных чу¬лок после каждых 6 мес регулярного использования, поскольку они со вре¬менем теряют эластичность.
• Пациентам с посттромботическим син¬дромом следует рекомендовать прида¬вать ногам возвышенное положение при любой возможности, особенно во вре¬мя сна.
• В случаях дифференциальной диагнос¬тики у таких пациентов всегда нужно иметь в виду возможность развития по¬вторного ТГВ.

ПРОГНОЗ
После первого эпизода ТГВ посттромботический синдром развивается в течение 2 лет у 60% пациентов*. При отсутствии лечения у половины больных возника¬ет бессимптомная ТЭЛАА.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: рекомендации, тромбоз глубоких вен, ТГВ
Просмотров: 5524 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология