Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, ТЭЛА.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В развитых странах — 1 на 1000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

ПРОФИЛАКТИКА
Первичную профилактику ТГВ необходи¬мо проводить всем иммобилизированным пациентам (в том числе находящим¬ся в домашних условиях), большинству пациентов хирургических отделений и пациентам с травмамиА.
• П/к назначают низкие дозы нефракционированного гепарина всем пациентам, за исключением случаев особо высокого риска ТГВ (у больных, которым прово¬дят протезирование коленного или тазо¬бедренного сустава, операции на органах таза, а также нейрохирургические вме¬шательства)* ❖ Назначают 5000 ЕД нефракционированного гепарина непос¬редственно перед операцией, затем — через каждые 812 ч ❖ Профилактика ТГВ противопоказана больным с гепарининдуцированной тромбоцитопенией или активным кровотечением.
• Варфарин или низкомолекулярный ге¬парин назначают пациентам, которым проводят протезирование коленного или тазобедренного сустава, операции на органах таза, нейрохирургические вмешательства, пациентам старше 40 лет, оперируемым по поводу ново¬образований, и пациентам с дефицитом ингибиторов свёртывания крови* ❖ Па¬циентам, которым проводят протезиро¬вание коленного или тазобедренного сустава, дозу варфарина подбирают до достижения значения MHO от 1,8 до
3,0 или назначают низкомолекулярный гепарин ❖ Эноксапарин натрий в дозе 30 мг п/к назначают каждые 12чоДалтепарин натрий в дозе 2500 ЕД ежед¬невно при абдоминальных операциях, 5000 ЕД ежедневно больным высокого риска.
• Следует использовать компрессию с по¬мощью эластичных чулок для первичной профилактики постоперационного ТГВ у пациентов высокого риска, имеющих также высокий риск кровотечений на фоне назначения антикоагулянтов* (у пациентов с ЧМТ, поражением спинно¬го мозга или переломами бедренных ко¬стей или костей таза).
• Компрессию с помощью эластичных гольфов используют у пациентов с вы¬соким риском ТГВ при длительных авиа¬перелётах; до вылета дополнительно назначают низкомолекулярный гепа¬рин* о У пациентов с низким или сред¬ним риском ТГВ применяют только эла¬стичные гольфы, обеспечивающие давление от 14 до 17 мм рт.ст.; их наде¬вают за 2—3 ч до вылета о Пациентам высокого риска назначают однократное п/к введение низкомолекулярного гепа¬рина за 2—4 ч до вылета в дополнение к использованию эластичных гольфов.
• Пациентам с высоким риском ТЭЛА (на¬пример, при флотирующем тромбе в ма¬гистральной вене) в случаях объективно¬го подтверждения наличия ТГВ в нижнюю полую вену устанавливают кавафильтр.

СКРИНИНГ
Скрининг ТГВ не следует проводить у пациентов высокого риска*. У таких больных профилактика ТГВ более эффективна, чем просто скрининг*.
• Профилактику ТГВ начинают у пациентов высокого риска без скрининга с использованием УЗИ (или венографии при невозможности проведения УЗИ).
• У пациентов, уже получающих низкомолекулярный гепарин или варфарин, про¬филактику следует продолжить.
• Для выявления ТГВ у пациентов высокого риска, которым противопоказаны

Тромбоз глубоких вен о 97

антикоагулянты изза опасности кровотечения, проводят УЗИ вен нижних конечностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации ТГВ подразделяют на проксимальный и дистальный.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ
Жалобы, указывающие на возможный ТГВ.
• Отёк голени или всей нижней конечности.
• Боль или болезненность в покое.
• Боль в икре при ходьбе.
• Сочетание боли или болезненности с отёком существенно повышает вероят¬ность ТГВ (59%). Каждый симптом по отдельности обеспечивает вероятность ТГВ 1122%в.
• ТГВ часто протекает бессимптомно.
о Бессимптомное течение наиболее ха¬рактерно для пациентов, находящих¬ся на постельном режиме.
о Первым симптомом ТГВ может быть ТЭЛА.
о У пациентов с переломом бедренной кости ТГВ может локализоваться изо¬лированно в области бедра. Необходимо целенаправленно выявлять состояния, которые могут оказать влия¬ние на тактику ведения пациента.
• Рецидивирующие венозные тромбоэмболии\
• Нарушения свёртываемости кровив.
• Нарушения свёртываемости крови у родственников первой степени родствас.
• Приём пероральных контрацептивов8.
• Беременность в настоящий момент или в недавнем прошлом8.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Отёк лодыжки или голени; при тромбо¬зе подвздошной вены — отёк всей ноги.
• Глубокая пальпаторная болезненность по ходу поражённого сосудистого пучка нижней конечности.
• Положительный симптом Хомманса — сопротивление и боль при тыльном сги¬бании стопы (симптом возникает не все¬гда, чаще его наблюдают у пациентов, находящихся на постельном режиме).
• Повышение температуры кожи по срав¬нению со здоровой ногой.
• Для определения риска развития ТГВ применяют клинические прогностичес¬кие критерии4 (см. табл. 1).
ЛАБОРАТОРНЫЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на ТГВ всегда необходи¬мы инструментальные исследования, так как симптомы ТГВ неспецифичны\ Не¬обходимо обследовать пациентов с отё¬ками, болями и цианозом кожи ног для ис¬ключения возможного ТГВ\ Нужно собрать детальный анамнез заболевания, оценить факторы риска и семейный анам¬нез, провести осмотр. При подозрении на ТГВ в качестве диаг¬ностического метода первого выбора при¬меняют УЗИ вен нижних конечностей*.
• Назначают УЗИ с компрессией прокси¬мальных вен в качестве начального скрининга.
• При нормальных результатах исследо¬вания его повторяют через 5—8 дней.
При невозможности провести УЗИ вен можно использовать импедансную пле¬тизмографии/.
• При отсутствии изменений исследова¬ние повторяют несколько раз.
• Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями периферических арте¬рий, хронической сердечной недостаточ¬ностью и сдавлением вен на уровне таза (опухоль, беременность) импедансная плетизмография даёт ложноположительные результаты.
Для исключения ТГВ следует оценить уровень Dдимера в крови\ При сомни¬тельных результатах УЗИ или импедансной плетизмографии показана магнитнорезонансная венографияА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При подозрении на ТГВ необходимо про¬водить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний0.

• У пациентов с подозрением на ТГВ не¬обходимо исключить венозный рефлюкс, ортопедические заболевания и др.
• Наличие кисты Бейкера не исключает диагноза ТГВ\
Дифференциальная диагностика ТГВ
• Венозная недостаточность. Обычно связана с венозной гипертензией при таких состояниях, как венозный рефлюкс и ожирение. УЗИ позволяет от-дифференцировать венозный рефлюкс от ТГВ.
• Тромбофлебит поверхностных вен. Плотная, напряжённая, варикозная вена. Поверхностный тромбоз редко со¬провождается ТГВ.
• Мышечное напряжение, разрыв мышцы или травма. Боль, возникающая при дви¬жениях, более характерна для ортопеди¬ческих проблем при травмах. Обычно в анамнезе есть указание на травму ноги. Соответствующее рентгенологическое исследование позволяет диагностиро¬вать ортопедическое заболевание, на¬пример перелом кости.

• Отёк парализованной ноги. Наблюдают при параплегии. У пациентов с паралича¬ми могут возникать отёки в отсутствие ТГВ.
• Киста Бейкера. Боль чаще всего лока¬лизуется в подколенной области. Выяв¬ляется при УЗИ.
• Целлюлит. Покраснение кожи и повы¬шение её температуры. Показано лече¬ние антибиотиками.
• Лимфостаз. Отёк пальцев стопы более характерен для лимфедемы, чем для по¬ражения вен. Лимфедема может возни¬кать как на одной, так и на обеих ногах.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Консультацию ангиолога назначают для решения о проведении дополнительных диагностических тестов пациентам, у ко¬торых УЗИ вен или импедансная плетиз¬мография дали неоднозначные (сомни¬тельные) результаты0. На консультацию специалистаангиолога следует направ¬лять пациентов с персистирующим отё¬ком нижних конечностей0.

Тромбоз глубоких вен ❖ 99

Специалистаангиолога следует при¬влекать при разработке стратегии диф¬ференциальной диагностики между ТГВ и нетромботическими причинами болей в ноге, а также для оценки необходимо¬сти проведения инвазивных исследова¬ний.


ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализируют пациентов с илеофеморальным тромбозом, ТЭЛА и нестабиль¬ной гемодинамикой8. Большинство пациентов можно безопас¬но лечить с применением низкомолеку¬лярного гепарина в амбулаторных усло¬виях, за исключением особых ситуаций:
• Геморрагический инсульт в анамнезе.
• Гематурия или недавнее желудочноки¬шечное кровотечение.
• Уровень НЬ менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным предыдущих ла¬бораторных исследований.
• Травма в предшествующие 2 нед.
• Хирургическое вмешательство в пред¬шествующие 2 нед.
• Тяжёлая неконтролируемая АГ (систо¬лическое АД более 180 мм рт.ст. или диастолическое АД более 110 мм рт.ст.).
• Уровень сывороточного креатинииа бо¬лее 200 мкмоль/л.
• Печёночная недостаточность.
• Невозможность проведения в амбула¬торных условиях 5дневного курса п/к инъекций.
• Низкая потенциальная приверженность больного лечению (например, вслед¬ствие плохого зрения, невозможности самообслуживания, психических нару¬шений и др.).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо применять эластичные ком¬прессионные бинты, чулки, колготки как дополнение к медикаментозному лечению больных ТГВА. Все пациенты с ТГВ долж¬ны носить эластичные компрессионные чулки для снижения риска посттромботи¬ческого синдромаА. Компрессионные чул¬ки нужно подбирать строго по размеру. Следует напоминать пациентам, что ком¬прессионные чулки теряют эластичность после 6 мес регулярного использования.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения острого проксимального ТГВ применяют гепарин (с последующим переходом на варфарин), при илеофеморальном тромбозе — тромболизисА. Нефракционированный (стандартный) гепарин назначают в/в в качестве тера¬пии первой линииу госпитализированных пациентов с ТГВА.
• Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией для достижения увеличения активи¬рованного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5—2,5 раза выше исходного.
• Возможные режимы терапии о Болюс¬но 5000 ЕД, затем инфузия со скорос¬тью 1000 ЕД/ч о Болюсно 80 ДД/кг, за¬тем инфузия со скоростью 18 ЕД/кг/ч.
В амбулаторных условиях для лечения ТГВ назначают низкомолекулярный гепа¬рин п/кА. При остром ТГВ применяют один из следующих препаратов.
• Эноксапарин натрий: 1 мг/кг п/к каждые 12 ч или 1,5 мг/кг п/к каждые 24 ч.
• Тинзапарин натрий: 175 МЕ/кг п/к ежедневно.
При отсутствии противопоказаний после лечения гепарином назначают длительную терапию варфарином для снижения риска повторных венозных тромбоэмболий\
• Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) начинают после достижения состояния гипокоагуляции с помощью гепарина и продолжают его как минимум 6 мес.
• В течение первых 2 дней приёма варфарина продолжают введение гепарина.
• Целевой уровень MHO составляет 2,0— 3,0.
Больным с илеофеморальным тромбозом проводят в/в или катетерный тромболизисв.

• Препарат — алтеплаза (тканевый активатор плазминогена).
• Перед назначением алтеплазы следует очень внимательно оценить наличие у пациента противопоказаний к тромболизису.
У пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией применяют гирудин*. Степень гипокоагуляции оценивают по времени свёртывания крови. Пациентам со злокачественными опухолями для вто¬ричной профилактики венозных тромбо¬эмболии назначают низкомолекулярный гепарин*. Применяют эноксапарин натрия в дозе 1,5 мг/кг/сут. ТГВ в период беременности требует специального мониторинга и особого лечения0.
• Начальное лечение ТГВ у беременных аналогично таковому у других пациен¬тов, однако назначение варфарина про¬тивопоказано (тератогенное действие).
• На протяжении беременности продолжают лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином.
• При необходимости эпидуральной анестезии низкомолекулярный гепарин отменяют, назначая п/к введение нефракционированного гепарина, так как лечение низкомолекулярным гепарином непосредственно перед пункцией приводит к большему числу эпидуральных гематом.
• Гепарин перед родами отменяют.
• В случае значительного удлинения протромбинового времени в момент родов или кесарева сечения применяют протамина сульфат.
• В течение 4—6 нед после родов проводят лечение варфарином.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Тромбэктомия не имеет никаких преимуществ перед простой антикоагулянтной терапией в плане профилактики поздних осложнений. К хирургическому вмешательству прибегают в тех случаях, когда на фоне антикоагулянтной терапии развивается «синий» болевой флебит и воз-никает угроза влажной гангрены.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Следует информировать пациентов о ме¬ханизмах действия лекарств и лекар¬ственных взаимодействиях0, в первую очередь о механизме действия варфари¬на, его взаимодействии с другими лекар¬ствами и необходимости соблюдения диеты0.
• Пациентам рекомендуют контролиро¬вать количество витамина К в диете и полностью отказаться от алкоголя.
• Следует убедить пациента в необходи¬мости сообщения врачу, проводящему антикоагулянтную терапию, обо всех изменениях режима медикаментозной терапии (изменение доз, отмена ле¬карств или назначение новых).
• На время лечения варфарином бере¬менность противопоказана.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Консультацию специалиста по расстрой¬ствам гемокоагуляции назначают пациен¬там с рецидивирующим идиопатическим ТГВ, осложнениями, требующими аль¬тернативного лечения, а также пациент¬кам с ТГВ на фоне беременности0.
• Консультация специалиста показана па¬циентам с повторными эпизодами идиопатического ТГВ, которым необходимо обследование для исключения состояния гиперкоагуляции0 (а также тромбофилии).
• Консультация специалиста показана при необходимости назначения альтернатив¬ных ЛС° о Необходимость назначения гирудина в связи с развитием гепарининдуцированной тромбоцитопении или неэффективностью лечения варфарином о Следует проконсультироваться на предмет использования для мониторирования степени гипокоагуляции экаринового тромбинового времениу пациентов, получающих прямые ингибиторы тром¬бина.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Пациентам с ТГВ необходимо тщатель¬ное наблюдение за возможными побоч¬ными эффектами антикоагулянтной тера¬пии*.
Необходимо контролировать свёртывае¬мость крови в течение всего периода ан¬тикоагулянтной терапии у пациентов с ТГВА.
• MHO определяют каждые 4 нед в тече¬ние всего периода лечения варфарином начиная с момента достижения стабиль¬ного уровня целевого MHO.
• При отсутствии повторных эпизодов тромбоэмболических осложнений у пациентов с первым эпизодом прокси¬мального ТГВ, ТЭЛА или их сочета-нием варфарин отменяют через 3 — 6 мес.
• Необходимо исключить развитие посттромботического синдрома.
Необходимо выявлять и лечить пациен¬тов с посттромботическим синдромом (посттромбофлебитический синдром, синдром недостаточности венозных кла¬панов — организация и реканализация нелизированных тромбов, дисфункция клапанного аппарата вен и в дальнейшем постепенное развитие хронической ве¬нозной недостаточности).
• Следует рекомендовать ношение элас¬тичных компрессионных чулок с давле¬нием 20—30 мм рт.ст. при умеренных отёках, 30—40 мм рт.ст. при выражен¬ных отёках и более 40 мм рт.ст. при выраженных отёках, при которых мень¬шая компрессия неэффективна. Давле¬ние чулок указывается на упаковке.
• Нужно проинструктировать пациента о необходимости замены эластичных чу¬лок после каждых 6 мес регулярного использования, поскольку они со вре¬менем теряют эластичность.
• Пациентам с посттромботическим син¬дромом следует рекомендовать прида¬вать ногам возвышенное положение при любой возможности, особенно во вре¬мя сна.
• В случаях дифференциальной диагнос¬тики у таких пациентов всегда нужно иметь в виду возможность развития по¬вторного ТГВ.

ПРОГНОЗ
После первого эпизода ТГВ посттромботический синдром развивается в течение 2 лет у 60% пациентов*. При отсутствии лечения у половины больных возника¬ет бессимптомная ТЭЛАА.