Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Терапия, факультетская, мануальная, физиотерапия

Артериальная гипертония, лекция
28.08.2009, 21:48


Артериальная гипертония
Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного Общества Гипертонии (МОГ), 1999 год.


Определение ВОЗ – МОГ
Артериальную гипертонию следует диагностировать если АД составляет 140/90 мм рт ст и более (изолированная систолическая гипертония – если систолическое АД - 140 мм рт ст и более, а диастолическое – ниже 90 мм рт ст).


Цель лечения
Цель лечения – максимальное снижение общего риска смерти и осложнений, что предполагает не только борьбу с повышенным АД, но и устранение обратимых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Определение
Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию «эссенциальная артериальная гипертензия». Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Диагностика
Диагностика ГБ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:
• Определение стабильности повышения АД и его степени;
• Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;
• Выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;
• Определение наличия поражений «органов-мишеней» и оценку их тяжести.
Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется как состоянии, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или Адд – 90 мм рт. ст.

Правила измерения артериального давления
Для измерения АД имеет значение соблю¬дение следующих условий:
1. Положение больного
• Сидя в удобной позе; рука на столе.
• Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Обстоятельства
• Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследо¬ванием.
• Не курить 30 минут.
• Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
• Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, пе¬риод отдыха следует продлить до 15-30 минут.
3. Оснащение
• Манжета. Желательно выбрать соот¬ветствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины пред¬плечья и не менее 3/4 окружности руки).
• Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.
4. Кратность измерения
• Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополни¬тельных измерения. За конечное (регистри¬руемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
• Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели.
5. Техника измерения
• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышаю¬щего систолическое (по исчезновению пуль¬са).
• АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
• Снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду.
• Уровень давления, при котором появ¬ляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).
• Уровень давления, при котором про¬исходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологи¬ческих состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, кото¬рая характеризуется значительным ослабле¬нием тонов.
• Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжи¬мающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать ар¬терию мембраной фонендоскопа.
• При первичном осмотре пациента сле¬дует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.
• У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произве¬сти измерение АД стоя через 2 минуты.
• Целесообразно также измерять давле¬ние на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно про¬водить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.


Суточное мониторирование АД

Ситуациями, в которых выполнение СМАД следует считать целесообразным, являются:
- необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
- подозрение на "гипертонию белого халата'' у больных с низким риском сердечно¬-сосудистых заболеваний;
- симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
- артериальная гипертензия, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.
Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым, в основном, из-за его высокой стоимости.
Обследование
1. Сбор анамнеза
2. Объективное исследование
• Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).
• Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.
• Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.
3. Лабораторные и инструментальные исследование
• Общий анализ крови и мочи.
• Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Осмотр глазного дна.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса.

Новая классификация уровней АД
(ВОЗ и МОГ, 1999)
Категория Систолическое АД (мм.рт.ст) Диастолическое АД (мм.рт.ст.)
Оптимальное  120  80
Нормальное  130  85
Повышенное нормальное 130-139 85-89
Гипертония
1 степень (мягкая) 140-159 90-99
пограничная 140-149 90-94
2 степень (умеренная) 160-179 100-109
3 степень (тяжелая)  180 110
Изолированная систолическая гипертония  140
 90
пограничная 140-149  90


Стратификация риска для оценки прогноза

Артериальное давление, мм.рт.ст.
Другие факторы риска и анамнез Степень 1
(мягкая гипертония)
140-159/90-99 Степень 2
(умеренная гипертония)
160-179/100-109 Степень 3
(тяжелая гипертония)
≥180/110
I. других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск
II. 1-2 фактора риска Средний риск Средний риск Очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более или поражение органов - мишеней или диабет Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
IV. сопутствующие заболевания, включающие сердечно-сосудистые и почечные Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск


Величины риска развития инсульта или инфаркта миокарда за 10 лет

Низкий риск составляет менее 15%,
средний риск – в пределах 15-20%,
высокий риск - от 20 до 30% и
очень высокий риск – от30% и выше.

Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска Поражение органов – мишеней Сопутствующие клинические состояния
1.Для стратификации риска
• Величина САД и ДАД (степень 1-3)
• Мужчины >55 лет
• Женщины >65 лет
• Курение
• Общий холестерин >6,5 ммоль/л
• Сахарный диабет
• Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний
2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз
• Сниженный уровень холестерина ЛВП
• Повышенный уровень холестерина ЛНП
• Микроальбуминурия при диабете
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Ожирение
• Сидячий образ жизни
• Повышенный уровень фибриногена
• Социально – экономические группы высокого риска
• Этнические группы высокого риска
• Географический регион высокого риска • Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардио-графия или рентгенография)
• Протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатина (1,2-2,0 мг/дл)
• Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)
• Общее или очаговое сужение сосудов сетчатки Цереброваскулярные заболевания
• Ишемический инсульт
• Церебральное кровоизлияние
• Переходящие ишемические расстройства
Заболевания сердца
• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Реваскуляризация коронарных сосудов
• Застойная сердечная недостаточность
Заболевания почек
• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (креатинин плазмы >177 ммоль/л (2,0мг/дл)
Заболевания сосудов
• Расслаивающая аневризма
• Поражение периферических сосудов
Тяжелая гипертоническая ретинопатия
• Кровоизлияния или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва


Тактика ведения больных АГ в зависимости от группы риска


• Группа высокого и очень высокого риска
Необходимо немедленно начать медикаментозное лечение

• Группа среднего риска
Лечение начинать с немедикаментозных методов (изменение образа жизни), если в течении 3-6 месяцев АД остается  140/90, то назначать антигипертензивные средства.

• Группа низкого риска
Лечение также начинают с немедикаментозных методов, а срок наблюдения увеличивается до 6-12 месяцев, если АД остается  150/95, то назначают антигипертензивные средства.

Примеры диагностических
заключений
• Гипертоническая болезнь II стадии. Степень – 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).
• Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).
• Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
• Гипертоническая болезнь III стадии. Степень – 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).



ЛЕЧЕНИЕ
Цели терапии.
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут – менее 125/75 мм рт. ст.
Общие принципы ведения больных.
Мероприятия по изменению образа жизни:
• Отказ от курения.
• Снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ  25 кг/м2).
• Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин.
• Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю).
• Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки.
• Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Принципы лекарственной терапии.
• Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль лечить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
• Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.
• Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
• При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижение вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
• Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
Эффективные комбинации препаратов:
• диуретик и -блокатор
• диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (A II)
• антагонист кальция из группы дигидропиридинов и -блокатор
• антагонист кальция и ингибитор АПФ
• -блокатор и -блокатор
• препарат центрально действия и диуретик



Неотложные состояния
Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы:
1. Состояния, требующие неотложной те¬рапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводи-мых препаратов).
Неотложной терапии требует такое повы¬шение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ''органов мишеней'': нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.
Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:
Вазодилятаторы
- нитропруссид натрия (может повы¬шать внутричерепное давление) в/в 50 мг в 5% р-ре глюкозы 500 мл, скорость – 1 мл/мин;
- нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда) 1% р-р 10 мл в 100-200 мл 5% глюкозы или физ. р-ра;
- эналаприлат (предпочтителен при на¬личии СН).
Антиадренэргические средства - фентоламин (при подозрении на феохромацитому) в/в 5 мг медленно.
Диуретики - фуросемид в/в 40 мг .
Ганглиоблокаторы - пентамин.
Нейролептики - дроперидол 2,5-5 мг 1-2 мл в/м , в/в.
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение по¬следующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каж-дые 15-30 минут.
2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обяза-тельного, но не столь неотложного вмеша¬тельства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (-блокаторы, антагонисты кальция - нифедипин, клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).
Лечение больного с неосложненным ги¬пертоническим кризом может проводиться амбулаторно.

Показания к госпитализации

• Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.
• Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к про¬водимой терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
• Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
• Осложнения ГБ, требующие интенсив¬ной терапии и постоянного врачебного на¬блюдения (инсульт, субарахноидальное кро¬воизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.).


«Мы начинаем проигрывать сражение с гипертонией. Летальность, обусловленная гипертонией, будет возрастать в ближайшее десятилетие, если мы сейчас не предпримем попытки улучшить ситуацию.
Для этого требуются новые антигипертиензивные средства и новые клинические подходы».

(S.Julius, JFECCV, 1998)


Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Терапия, факультетская, мануальная, физиотерапия | Добавил: MedVUZ | Теги: МОГ, лекция, ВОЗ, рекомендации, артериальная гипертония
Просмотров: 7679 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 4.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология