Артериальная гипертония
Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного Общества Гипертонии (МОГ), 1999 год.


Определение ВОЗ – МОГ
Артериальную гипертонию следует диагностировать если АД составляет 140/90 мм рт ст и более (изолированная систолическая гипертония – если систолическое АД - 140 мм рт ст и более, а диастолическое – ниже 90 мм рт ст).


Цель лечения
Цель лечения – максимальное снижение общего риска смерти и осложнений, что предполагает не только борьбу с повышенным АД, но и устранение обратимых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Определение
Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию «эссенциальная артериальная гипертензия». Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Диагностика
Диагностика ГБ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:
• Определение стабильности повышения АД и его степени;
• Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;
• Выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;
• Определение наличия поражений «органов-мишеней» и оценку их тяжести.
Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется как состоянии, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или Адд – 90 мм рт. ст.

Правила измерения артериального давления
Для измерения АД имеет значение соблю¬дение следующих условий:
1. Положение больного
• Сидя в удобной позе; рука на столе.
• Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Обстоятельства
• Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследо¬ванием.
• Не курить 30 минут.
• Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
• Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, пе¬риод отдыха следует продлить до 15-30 минут.
3. Оснащение
• Манжета. Желательно выбрать соот¬ветствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины пред¬плечья и не менее 3/4 окружности руки).
• Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.
4. Кратность измерения
• Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополни¬тельных измерения. За конечное (регистри¬руемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
• Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели.
5. Техника измерения
• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышаю¬щего систолическое (по исчезновению пуль¬са).
• АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
• Снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду.
• Уровень давления, при котором появ¬ляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).
• Уровень давления, при котором про¬исходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологи¬ческих состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, кото¬рая характеризуется значительным ослабле¬нием тонов.
• Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжи¬мающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать ар¬терию мембраной фонендоскопа.
• При первичном осмотре пациента сле¬дует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.
• У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произве¬сти измерение АД стоя через 2 минуты.
• Целесообразно также измерять давле¬ние на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно про¬водить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.


Суточное мониторирование АД

Ситуациями, в которых выполнение СМАД следует считать целесообразным, являются:
- необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
- подозрение на "гипертонию белого халата'' у больных с низким риском сердечно¬-сосудистых заболеваний;
- симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
- артериальная гипертензия, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.
Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым, в основном, из-за его высокой стоимости.
Обследование
1. Сбор анамнеза
2. Объективное исследование
• Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).
• Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.
• Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.
3. Лабораторные и инструментальные исследование
• Общий анализ крови и мочи.
• Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Осмотр глазного дна.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса.

Новая классификация уровней АД
(ВОЗ и МОГ, 1999)
Категория Систолическое АД (мм.рт.ст) Диастолическое АД (мм.рт.ст.)
Оптимальное  120  80
Нормальное  130  85
Повышенное нормальное 130-139 85-89
Гипертония
1 степень (мягкая) 140-159 90-99
пограничная 140-149 90-94
2 степень (умеренная) 160-179 100-109
3 степень (тяжелая)  180 110
Изолированная систолическая гипертония  140
 90
пограничная 140-149  90


Стратификация риска для оценки прогноза

Артериальное давление, мм.рт.ст.
Другие факторы риска и анамнез Степень 1
(мягкая гипертония)
140-159/90-99 Степень 2
(умеренная гипертония)
160-179/100-109 Степень 3
(тяжелая гипертония)
≥180/110
I. других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск
II. 1-2 фактора риска Средний риск Средний риск Очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более или поражение органов - мишеней или диабет Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
IV. сопутствующие заболевания, включающие сердечно-сосудистые и почечные Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск


Величины риска развития инсульта или инфаркта миокарда за 10 лет

Низкий риск составляет менее 15%,
средний риск – в пределах 15-20%,
высокий риск - от 20 до 30% и
очень высокий риск – от30% и выше.

Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска Поражение органов – мишеней Сопутствующие клинические состояния
1.Для стратификации риска
• Величина САД и ДАД (степень 1-3)
• Мужчины >55 лет
• Женщины >65 лет
• Курение
• Общий холестерин >6,5 ммоль/л
• Сахарный диабет
• Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний
2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз
• Сниженный уровень холестерина ЛВП
• Повышенный уровень холестерина ЛНП
• Микроальбуминурия при диабете
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Ожирение
• Сидячий образ жизни
• Повышенный уровень фибриногена
• Социально – экономические группы высокого риска
• Этнические группы высокого риска
• Географический регион высокого риска • Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардио-графия или рентгенография)
• Протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатина (1,2-2,0 мг/дл)
• Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)
• Общее или очаговое сужение сосудов сетчатки Цереброваскулярные заболевания
• Ишемический инсульт
• Церебральное кровоизлияние
• Переходящие ишемические расстройства
Заболевания сердца
• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Реваскуляризация коронарных сосудов
• Застойная сердечная недостаточность
Заболевания почек
• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (креатинин плазмы >177 ммоль/л (2,0мг/дл)
Заболевания сосудов
• Расслаивающая аневризма
• Поражение периферических сосудов
Тяжелая гипертоническая ретинопатия
• Кровоизлияния или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва


Тактика ведения больных АГ в зависимости от группы риска


• Группа высокого и очень высокого риска
Необходимо немедленно начать медикаментозное лечение

• Группа среднего риска
Лечение начинать с немедикаментозных методов (изменение образа жизни), если в течении 3-6 месяцев АД остается  140/90, то назначать антигипертензивные средства.

• Группа низкого риска
Лечение также начинают с немедикаментозных методов, а срок наблюдения увеличивается до 6-12 месяцев, если АД остается  150/95, то назначают антигипертензивные средства.

Примеры диагностических
заключений
• Гипертоническая болезнь II стадии. Степень – 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).
• Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).
• Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
• Гипертоническая болезнь III стадии. Степень – 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).



ЛЕЧЕНИЕ
Цели терапии.
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут – менее 125/75 мм рт. ст.
Общие принципы ведения больных.
Мероприятия по изменению образа жизни:
• Отказ от курения.
• Снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ  25 кг/м2).
• Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин.
• Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю).
• Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки.
• Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Принципы лекарственной терапии.
• Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль лечить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
• Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.
• Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
• При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижение вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
• Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
Эффективные комбинации препаратов:
• диуретик и -блокатор
• диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (A II)
• антагонист кальция из группы дигидропиридинов и -блокатор
• антагонист кальция и ингибитор АПФ
• -блокатор и -блокатор
• препарат центрально действия и диуретик



Неотложные состояния
Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы:
1. Состояния, требующие неотложной те¬рапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводи-мых препаратов).
Неотложной терапии требует такое повы¬шение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ''органов мишеней'': нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.
Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:
Вазодилятаторы
- нитропруссид натрия (может повы¬шать внутричерепное давление) в/в 50 мг в 5% р-ре глюкозы 500 мл, скорость – 1 мл/мин;
- нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда) 1% р-р 10 мл в 100-200 мл 5% глюкозы или физ. р-ра;
- эналаприлат (предпочтителен при на¬личии СН).
Антиадренэргические средства - фентоламин (при подозрении на феохромацитому) в/в 5 мг медленно.
Диуретики - фуросемид в/в 40 мг .
Ганглиоблокаторы - пентамин.
Нейролептики - дроперидол 2,5-5 мг 1-2 мл в/м , в/в.
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение по¬следующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каж-дые 15-30 минут.
2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обяза-тельного, но не столь неотложного вмеша¬тельства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (-блокаторы, антагонисты кальция - нифедипин, клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).
Лечение больного с неосложненным ги¬пертоническим кризом может проводиться амбулаторно.

Показания к госпитализации

• Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.
• Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к про¬водимой терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
• Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
• Осложнения ГБ, требующие интенсив¬ной терапии и постоянного врачебного на¬блюдения (инсульт, субарахноидальное кро¬воизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.).


«Мы начинаем проигрывать сражение с гипертонией. Летальность, обусловленная гипертонией, будет возрастать в ближайшее десятилетие, если мы сейчас не предпримем попытки улучшить ситуацию.
Для этого требуются новые антигипертиензивные средства и новые клинические подходы».

(S.Julius, JFECCV, 1998)