Обморок

Обморок — внезапная непродолжительная потеря сознания. Термин «синкопе» часто используют как синоним термина «обморок». В основе обморока всегда ле¬жит кратковременная гипоперфузия структур головного мозга. При обследо¬вании больного с обмороком необходимо следующее.

• Следует целенаправленно выявлять наиболее типичные кардиологические, неврологические и другие причины вне¬запной потери сознания.
• Необходимо тщательное обследование для выявления кардиологических при-чинс. Этиотропная терапия может улуч¬шить прогноз, который при сохранении обмороков неблагоприятен.
• Необходимо выявлять наиболее типич¬ные доброкачественные причины обмо¬рока для исключения необоснованно подробного обследования.

ПРИЧИНЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вазовагальный обморок
• Вазовагальный (сопровождающийся вазодилатацией) обморок (простой об¬морок) наблюдают наиболее часто.
• Возникает при: ❖ переходе в вертикаль¬ное положение тела; ❖ боли, испуге и других неприятных эмоциях, а также при виде крови; ❖ тошноте и рвоте; ❖ моче¬испускании; ❖ кашле.
• Ранние проявления: ❖ беспокойство, слабость, зевота; ❖ бледность, потли¬вость; потемнение в глазах.
• Первая помощь: переводв горизонталь¬ное положение с поднятыми ногами. Не¬обходимо контролировать пульс и дыхание.
При вагусном обмороке пульс замедлен¬ный и слабый, поэтому подобный обмо¬рок легко можно спутать с асистолией. Кожа влажная и бледная. После прихо¬да в сознание больной испуган, возмож¬ны «панические атаки».
• Сознание вскоре полностью восстанав¬ливается.
Кардиогенные обмороки
• Важно выяснить причину, так как без точного диагноза и этиотропной тера¬пии прогноз может быть неблагопри¬ятным.
• Существует правило: «Обморок, воз¬никший во время физической нагрузки, связан с патологией сердца». Примера¬ми могут служить стеноз устья аорты и гипертрофическая обструктивная кар-диомиопатия.
• Наиболее часто причинами являются аритмии — желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада (АВ-бло-када), синдром WPW, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Фиб¬рилляция предсердий (ФП) может вы¬зывать обмороки чаще у больных пожи¬лого возраста.
• Особое значение придают желудочко¬вой тахикардии типа «пируэт» (torsade depointes), возникающей при удлинён¬ном интервале Q—Т. К моменту обсле¬дования пароксизмы часто купируются, что создаёт у врача ложное представле¬ние о доброкачественности обмороков, хотя риск внезапной сердечной смерти при этом весьма велик. Синдром удли¬нённого интервала Q-T может быть врождённым или возникать вследствие лекарственной терапии (см. ниже).
• При обмороках, вызванных раздражени¬ем каротидного синуса, а также при кар¬дионеврогенных обмороках у больного может и не быть заболевания сердца.
• Во время инфаркта миокарда причиной обморока может быть как бради-, так и тахиаритмия.
• Если при аортальном стенозе возника¬ют обмороки, это означает, что порокуг-рожает жизни больного и необходимо оперативное лечение.
• Другие причины нарушения кровообра¬щения: ТЭЛА, правожелудочковая сер¬дечная недостаточность, тампонада сер¬дца и миксома сердца.
Неврологические причины
• Доброкачественный вазовагальный об¬морок (необходимости в дальнейшем обследовании больного нет).
• Доброкачественное позиционно-зави-симое головокружение (не требует про¬ведения дальнейшего обследования больного).
• В прочих случаях дифференциальная диагностика пароксизмальных клинических проявлений может потребовать направления в соответствующие специ¬ализированные отделения: ❖ к невроло¬гу — эпилепсия, транзиторная ишеми-ческая атака (ТИА) ❖ к терапевту — кардиологические проявленияс ❖ к ЛОР-врачу — головокружение вести¬булярного происхождения ❖ к психиат¬ру — тяжёлые панические атаки.
• Эпилептические припадки и угнетение сознания после приступа.
• Ишемия в вертебробазилярном бассейне.
• Автономная невропатия. Обмороки вследствие приёма ЛС
• Чаще всего обмороки провоцирует нит¬роглицерин. Им злоупотребляют при самых разнообразных видах «острых приступов» и даже в предобморочном состоянии.
• Хинидин, соталол (в обычных дозах) и производные фенотиазина (в больших дозировках), применяемые для моноте¬рапии у больных с поражением прово¬дящей системы или врождённым удли¬нением интервала Q—Т. Указанные препараты удлиняют интервал Q—Т, что может привести к тахикардии типа «пи¬руэт».

• р-Адреноблокаторы и недигидропири-диновые блокаторы кальциевых кана¬лов (верапамил, дилтиазем) могут вы¬зывать брадикардию или АВ-блокаду у больных с предшествующим поражени¬ем проводящей системы сердца.

• Диуретики, фенотиазины, леводопа, из¬быточные дозы антигипертензивных препаратов, вазодилататоров и комби¬нации этих препаратов вызывают орто-статическую артериальную гипотензию.
Гиповолемия

• Наиболее частая причина — избыточ¬ные дозы диуретиков. Их комбинация с ингибиторами АПФ и другими вазодила-таторами также избыточно снижает АД. Одновременноу больного может быть на¬рушение сократимости миокарда с низкой фракцией выброса.
• Потеря жидкости при потоотделении, рвоте и диарее.
• Острое желудочно-кишечное кровотечение может проявляться низким АД и обмороком.

Нарушения обмена веществ
• Гипогликемия — одна из наиболее ча¬стых причин потери сознания. Обморок редко бывает первым проявлением. Чаше всего больные теряют сознание по¬степенно; предшествующие симптомы — тахикардия, «холодный» пот, слабость, тремор конечностей.
• Сепсис может проявляться низким АД и обмороком.
• Низкое АД может возникать при болез¬ни Авдисона.
• Автономная диабетическая невропатия проявляется ортостатической гипотен-зией без обычного увеличения ЧСС.
Ортостатический коллапс
• Длительный постельный режим.
• Лихорадка и дегидратация различного происхождения.
• Лекарства: диуретики, нитраты, фено¬тиазины и т.д.
Обмороки неясной этиологии
• Психогенные факторы редко бывают причиной обмороков; в любом случае необходимо наличие других проявлений нарушений психики.
• При единичных эпизодах потери сознания после проведения рутинных исследований причину обморока часто определить не удаётся. В таких случаях причиной, вероятно, выступают вазовагальные нарушения, и если функции сердца не нарушены, прогноз благоприятен.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ «КЛЮЧИ»
• Опасные признаки — боль в грудной клетке, одышка, пароксизмальная тахикардия (с ЧСС более 160 в минуту), бра-дикардия (менее 40 в минуту), артериаль¬ная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении тела, голов¬ная боль и другие неврологические при¬знаки.

• История развития заболевания важна при дифференцировании обмороков кардиогенного и кардионеврогенного происхождения.
• Обмороки у молодых здоровых людей обычно доброкачественные, особенно если они возникают под воздействием неприятных ситуаций или эмоций. Об¬мороки во время или после физической нагрузки опасны, даже у молодых лю¬дей. У лиц, «подверженных обморо¬кам», нередко обнаруживают синдром наследственного удлинённого интерва¬ла Q—Т и гипертрофическую обструк-тивную кардиомиопатию.

• Чем старше пациент, тем больше веро¬ятность серьёзной причины обморочных состояний — обследование необходи¬мо. Пациента следует направить на вы¬явление патологии сердца. Правило: «Первый обмороку мужчины старше 55 лет может быть последним в его жизни».

• В анамнезе может быть упоминание об ощущении «перебоев» в сердце, пред¬шествующем обмороку. Если продолжи¬тельность этих эпизодов менее 5 с, они служат предвестниками обморока, свя¬занного с тяжёлой патологией сердца.

• Аура и судороги характерны для эпилепсии. Однако мышечные подёргивания и кратковременные судороги могут возникать вследствие временной ишемии головного мозга, обусловленной заболеванием сердца.

• Обмороки во время физической нагруз¬ки или вскоре после неё — классический признак обмороков кардиогенного происхождения (стеноз устья аорты, желудочковая тахикардия, ишемия миокарда).

• Обмороки при заболеваниях сердца следует расценивать как серьёзные, если они не связаны с ортостатической гипотензией вследствие чрезмерной лекарственной терапии или длительного постельного режима.

• Приступы, развившиеся ночью в поло¬жении лёжа, дают основание заподоз¬рить эпилепсию.
• При повторных приступах нередко не¬обходимо углублённое обследование. Тем не менее в эту же группу могут по¬пасть здоровые молодые лица, «подвер¬женные обморокам»; прогнозу этих па¬циентов благоприятный. К этой же группе можно отнести больных с обмо¬роками вследствие вазодилатации; этим пациентам нужно провести ортостати-ческую пробу с наклоном. Для них ре¬цидивы обмороков не имеют особого значения.
Клиническая оценка
• АД и ЧСС. Измерение АД после перехо¬да в вертикальное положение позволяет выявить ортостатическую гипотензию. Очень полезный, но часто упускаемый метод диагностики!
• Тест на переносимость нитратовубольных, ранее принимавших их сублингвально. Проба может быть ложноположительной, если состояние больного восстановилось.
• Кишечное кровотечение можно выявить при пальцевом ректальном исследова¬нии.
Лабораторные и инструментальные ме¬тоды исследования
• ЭКГ, НЬ крови, раО МВ-фракция кре-атинфосфокиназы (КФК), тропонин Т сыворотки крови.
• Если ЭКГ не изменена, кардиогенная природа обморока маловероятна.
• Признаки, предрасполагающие к разви¬тию серьёзных аритмий с нарушением гемодинамики, можно выявить при хол-теровском мониторировании ЭКГС.
• Пробы с физической нагрузкой показа¬ны при возникновении обмороков на фоне напряжения.
• При подозрении на аортальный стеноз или обструктивную форму гипертрофи¬ческой кардиомиопатии следует прове¬сти эхокардиографию (ЭхоКГ).
• Надавливание на каротидный синус во время мониторирования ЭКГ позволя¬ет выявить редко встречающуюся ги¬перчувствительность каротидного си¬нуса.
• Ортостатическую пробу с наклоном можно рассматривать как дополнитель¬ный метод обследования в случае по¬вторных обмороков неясного проис¬хожденияс.
• У больных пожилого возраста необхо¬димо исключить провоцирующие факто¬ры. Следует помнить, что главное — не диагноз, а лечение.