Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Обморок, виды, причины
10.11.2009, 20:04


Обморок

Обморок — внезапная непродолжительная потеря сознания. Термин «синкопе» часто используют как синоним термина «обморок». В основе обморока всегда ле¬жит кратковременная гипоперфузия структур головного мозга. При обследо¬вании больного с обмороком необходимо следующее.

• Следует целенаправленно выявлять наиболее типичные кардиологические, неврологические и другие причины вне¬запной потери сознания.
• Необходимо тщательное обследование для выявления кардиологических при-чинс. Этиотропная терапия может улуч¬шить прогноз, который при сохранении обмороков неблагоприятен.
• Необходимо выявлять наиболее типич¬ные доброкачественные причины обмо¬рока для исключения необоснованно подробного обследования.

ПРИЧИНЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вазовагальный обморок
• Вазовагальный (сопровождающийся вазодилатацией) обморок (простой об¬морок) наблюдают наиболее часто.
• Возникает при: ❖ переходе в вертикаль¬ное положение тела; ❖ боли, испуге и других неприятных эмоциях, а также при виде крови; ❖ тошноте и рвоте; ❖ моче¬испускании; ❖ кашле.
• Ранние проявления: ❖ беспокойство, слабость, зевота; ❖ бледность, потли¬вость; потемнение в глазах.
• Первая помощь: переводв горизонталь¬ное положение с поднятыми ногами. Не¬обходимо контролировать пульс и дыхание.
При вагусном обмороке пульс замедлен¬ный и слабый, поэтому подобный обмо¬рок легко можно спутать с асистолией. Кожа влажная и бледная. После прихо¬да в сознание больной испуган, возмож¬ны «панические атаки».
• Сознание вскоре полностью восстанав¬ливается.
Кардиогенные обмороки
• Важно выяснить причину, так как без точного диагноза и этиотропной тера¬пии прогноз может быть неблагопри¬ятным.
• Существует правило: «Обморок, воз¬никший во время физической нагрузки, связан с патологией сердца». Примера¬ми могут служить стеноз устья аорты и гипертрофическая обструктивная кар-диомиопатия.
• Наиболее часто причинами являются аритмии — желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада (АВ-бло-када), синдром WPW, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Фиб¬рилляция предсердий (ФП) может вы¬зывать обмороки чаще у больных пожи¬лого возраста.
• Особое значение придают желудочко¬вой тахикардии типа «пируэт» (torsade depointes), возникающей при удлинён¬ном интервале Q—Т. К моменту обсле¬дования пароксизмы часто купируются, что создаёт у врача ложное представле¬ние о доброкачественности обмороков, хотя риск внезапной сердечной смерти при этом весьма велик. Синдром удли¬нённого интервала Q-T может быть врождённым или возникать вследствие лекарственной терапии (см. ниже).
• При обмороках, вызванных раздражени¬ем каротидного синуса, а также при кар¬дионеврогенных обмороках у больного может и не быть заболевания сердца.
• Во время инфаркта миокарда причиной обморока может быть как бради-, так и тахиаритмия.
• Если при аортальном стенозе возника¬ют обмороки, это означает, что порокуг-рожает жизни больного и необходимо оперативное лечение.
• Другие причины нарушения кровообра¬щения: ТЭЛА, правожелудочковая сер¬дечная недостаточность, тампонада сер¬дца и миксома сердца.
Неврологические причины
• Доброкачественный вазовагальный об¬морок (необходимости в дальнейшем обследовании больного нет).
• Доброкачественное позиционно-зави-симое головокружение (не требует про¬ведения дальнейшего обследования больного).
• В прочих случаях дифференциальная диагностика пароксизмальных клинических проявлений может потребовать направления в соответствующие специ¬ализированные отделения: ❖ к невроло¬гу — эпилепсия, транзиторная ишеми-ческая атака (ТИА) ❖ к терапевту — кардиологические проявленияс ❖ к ЛОР-врачу — головокружение вести¬булярного происхождения ❖ к психиат¬ру — тяжёлые панические атаки.
• Эпилептические припадки и угнетение сознания после приступа.
• Ишемия в вертебробазилярном бассейне.
• Автономная невропатия. Обмороки вследствие приёма ЛС
• Чаще всего обмороки провоцирует нит¬роглицерин. Им злоупотребляют при самых разнообразных видах «острых приступов» и даже в предобморочном состоянии.
• Хинидин, соталол (в обычных дозах) и производные фенотиазина (в больших дозировках), применяемые для моноте¬рапии у больных с поражением прово¬дящей системы или врождённым удли¬нением интервала Q—Т. Указанные препараты удлиняют интервал Q—Т, что может привести к тахикардии типа «пи¬руэт».

• р-Адреноблокаторы и недигидропири-диновые блокаторы кальциевых кана¬лов (верапамил, дилтиазем) могут вы¬зывать брадикардию или АВ-блокаду у больных с предшествующим поражени¬ем проводящей системы сердца.

• Диуретики, фенотиазины, леводопа, из¬быточные дозы антигипертензивных препаратов, вазодилататоров и комби¬нации этих препаратов вызывают орто-статическую артериальную гипотензию.
Гиповолемия

• Наиболее частая причина — избыточ¬ные дозы диуретиков. Их комбинация с ингибиторами АПФ и другими вазодила-таторами также избыточно снижает АД. Одновременноу больного может быть на¬рушение сократимости миокарда с низкой фракцией выброса.
• Потеря жидкости при потоотделении, рвоте и диарее.
• Острое желудочно-кишечное кровотечение может проявляться низким АД и обмороком.

Нарушения обмена веществ
• Гипогликемия — одна из наиболее ча¬стых причин потери сознания. Обморок редко бывает первым проявлением. Чаше всего больные теряют сознание по¬степенно; предшествующие симптомы — тахикардия, «холодный» пот, слабость, тремор конечностей.
• Сепсис может проявляться низким АД и обмороком.
• Низкое АД может возникать при болез¬ни Авдисона.
• Автономная диабетическая невропатия проявляется ортостатической гипотен-зией без обычного увеличения ЧСС.
Ортостатический коллапс
• Длительный постельный режим.
• Лихорадка и дегидратация различного происхождения.
• Лекарства: диуретики, нитраты, фено¬тиазины и т.д.
Обмороки неясной этиологии
• Психогенные факторы редко бывают причиной обмороков; в любом случае необходимо наличие других проявлений нарушений психики.
• При единичных эпизодах потери сознания после проведения рутинных исследований причину обморока часто определить не удаётся. В таких случаях причиной, вероятно, выступают вазовагальные нарушения, и если функции сердца не нарушены, прогноз благоприятен.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ «КЛЮЧИ»
• Опасные признаки — боль в грудной клетке, одышка, пароксизмальная тахикардия (с ЧСС более 160 в минуту), бра-дикардия (менее 40 в минуту), артериаль¬ная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении тела, голов¬ная боль и другие неврологические при¬знаки.

• История развития заболевания важна при дифференцировании обмороков кардиогенного и кардионеврогенного происхождения.
• Обмороки у молодых здоровых людей обычно доброкачественные, особенно если они возникают под воздействием неприятных ситуаций или эмоций. Об¬мороки во время или после физической нагрузки опасны, даже у молодых лю¬дей. У лиц, «подверженных обморо¬кам», нередко обнаруживают синдром наследственного удлинённого интерва¬ла Q—Т и гипертрофическую обструк-тивную кардиомиопатию.

• Чем старше пациент, тем больше веро¬ятность серьёзной причины обморочных состояний — обследование необходи¬мо. Пациента следует направить на вы¬явление патологии сердца. Правило: «Первый обмороку мужчины старше 55 лет может быть последним в его жизни».

• В анамнезе может быть упоминание об ощущении «перебоев» в сердце, пред¬шествующем обмороку. Если продолжи¬тельность этих эпизодов менее 5 с, они служат предвестниками обморока, свя¬занного с тяжёлой патологией сердца.

• Аура и судороги характерны для эпилепсии. Однако мышечные подёргивания и кратковременные судороги могут возникать вследствие временной ишемии головного мозга, обусловленной заболеванием сердца.

• Обмороки во время физической нагруз¬ки или вскоре после неё — классический признак обмороков кардиогенного происхождения (стеноз устья аорты, желудочковая тахикардия, ишемия миокарда).

• Обмороки при заболеваниях сердца следует расценивать как серьёзные, если они не связаны с ортостатической гипотензией вследствие чрезмерной лекарственной терапии или длительного постельного режима.

• Приступы, развившиеся ночью в поло¬жении лёжа, дают основание заподоз¬рить эпилепсию.
• При повторных приступах нередко не¬обходимо углублённое обследование. Тем не менее в эту же группу могут по¬пасть здоровые молодые лица, «подвер¬женные обморокам»; прогнозу этих па¬циентов благоприятный. К этой же группе можно отнести больных с обмо¬роками вследствие вазодилатации; этим пациентам нужно провести ортостати-ческую пробу с наклоном. Для них ре¬цидивы обмороков не имеют особого значения.
Клиническая оценка
• АД и ЧСС. Измерение АД после перехо¬да в вертикальное положение позволяет выявить ортостатическую гипотензию. Очень полезный, но часто упускаемый метод диагностики!
• Тест на переносимость нитратовубольных, ранее принимавших их сублингвально. Проба может быть ложноположительной, если состояние больного восстановилось.
• Кишечное кровотечение можно выявить при пальцевом ректальном исследова¬нии.
Лабораторные и инструментальные ме¬тоды исследования
• ЭКГ, НЬ крови, раО МВ-фракция кре-атинфосфокиназы (КФК), тропонин Т сыворотки крови.
• Если ЭКГ не изменена, кардиогенная природа обморока маловероятна.
• Признаки, предрасполагающие к разви¬тию серьёзных аритмий с нарушением гемодинамики, можно выявить при хол-теровском мониторировании ЭКГС.
• Пробы с физической нагрузкой показа¬ны при возникновении обмороков на фоне напряжения.
• При подозрении на аортальный стеноз или обструктивную форму гипертрофи¬ческой кардиомиопатии следует прове¬сти эхокардиографию (ЭхоКГ).
• Надавливание на каротидный синус во время мониторирования ЭКГ позволя¬ет выявить редко встречающуюся ги¬перчувствительность каротидного си¬нуса.
• Ортостатическую пробу с наклоном можно рассматривать как дополнитель¬ный метод обследования в случае по¬вторных обмороков неясного проис¬хожденияс.
• У больных пожилого возраста необхо¬димо исключить провоцирующие факто¬ры. Следует помнить, что главное — не диагноз, а лечение.





Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: рекомендации, диагностические ключи, обморок
Просмотров: 6824 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология