Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Тромбоэмболия лёгочной артерии, ТЭЛА
11.11.2009, 22:31


Тромбоэмболия лёгочной артерии

ТЭЛА — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому уменьшению кровотока в лёгких. С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты.
• Следует предположить наличие ТЭЛА у больных из группы риска при наличии внезапно появившейся одышки.
• Необходимо знать клинические признаки ТЭЛА.
• Тактические решения принимают на ос¬новании клинических рекомендаций.
• Необходимо назначить антикоагулянтную терапию даже при подозрении на наличие ТЭЛА.
• Следует выявлять больных группы рис¬ка и своевременно начинать профилак¬тику.
• Необходимо избегать гипердиагности¬ки, приводящей к ненужному лечению с высоким риском и ограничению образа жизни.
• В клинической практике бывают случаи как гипердиагностики, так и запоздалой диагностики ТЭЛА.
• Острая ТЭЛА, проявляющаяся циркуляторным коллапсом, в большинстве случаев не вызывает сомнений, но у по¬жилых больных, страдающих хроничес¬кими заболеваниями сердца и лёгких, ТЭЛА часто не диагностируют.
• ТЭЛА, проявляющуюся только одыш¬кой, часто пропускают в начале заболе¬вания. При эмболии небольшой ветви лёгочной артерии клинические призна¬ки могут не быть столь демонстратив¬ными. Клиницисты могут неправильно интерпретировать возникшие клиничес¬кие проявления, расценивая их как обо¬стрение основного заболевания. Неред¬ко возникают повторные эмболии, которые часто могут быть фатальными. Внезапно возникшая необъяснимая одышка — всегда очень тревожный симптом.
• Тромбоз проксимальных отделов глубо¬ких вен нижних конечностей — наибо¬лее частая причина ТЭЛА. Нередко тромбоз глубоких вен нижних конечно¬стей протекает бессимптомно. В 30% случаев его можно не выявить даже при визуализирующих исследованиях вен нижних конечностей.
• Тромбоз дистальных отделов глубоких вен нижних конечностей не вызывает ТЭЛА. Однако при отсутствии антико¬агулянтной терапии дистальные тромбы могут распространяться в проксималь¬ном направлении (в 25% случаев).
Факторы, предрасполагающие к ТЭЛА и тромбозу глубоких вен нижних конеч¬ностей
У 80—90% больных с ТЭЛА можно выя¬вить один или несколько предрасполага¬ющих факторов. Их выявление необходи¬мо для установления правильного диагноза. Наличие факторов риска высту¬пает аргументом в пользу ТЭЛА даже при сомнительных результатах проведённого обследования. Основные факторы риска следующие.
• Неподвижность больного вследствие разных причин: послеоперационный пе¬риод, сердечная недостаточность, другие тяжёлые заболевания. Риск увеличива¬ется с возрастом.
• Хирургические операции на органах таза, живота и нижних конечностях. Ожирение и пожилой возраст увеличи¬вают риск о Заболевания нижних ко-нечностей: загипсованные переломы (особенно проксимального отдела бед¬ренной кости), варикозное расширение вен. Даже тугое бинтование области колена может вызвать тромбоз дистальных отделов глубоких вен.
• Злокачественные опухоли органов живота, таза и других локализаций в пери¬од метастазирования.
• Ожирение.
• Беременность, ранний послеродовой период и оперативное родоразрешение.
• Предшествующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.
• Тромбофилия.
Малые факторы риска — приём пероральных контрацептивов и заместитель¬ная гормональная терапия при отсутствии других факторов риска, длительные авиа¬перелёты (более 5 ч).


ДИАГНОЗ

Клиническая картина


• Диагноз острой массивной ТЭЛА обыч¬но бывает очевиден (при отсутствии дру¬гих заболеваний и наличии факторов риска).
• Малые или повторяющиеся ТЭЛА, про¬являющиеся только одышкой, часто не замечают, и правильный диагноз уста¬навливают поздно.
• У пожилых больных с тяжёлой сердеч¬нолёгочной патологией может быстро развиться декомпенсация даже при тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии. Признаки ТЭЛА часто прини¬мают за обострение основного заболе¬вания, и правильный диагноз ставят по¬здно.
• Наиболее типичные клинические при¬знаки (в порядке убывания по частоте встречаемости: от 70 до 10%) — одыш¬ка, тахипноэ, боли, напоминающие плев¬рит, страх смерти, тахикардия, кашель, кровохарканье и явные признаки тром¬боза глубоких вен нижних конечностей. Известно, что признаки с высокой спе¬цифичностью имеют низкую чувстви¬тельность, и наоборот. Клинические про¬явления, даже в сочетании, имеют ограниченное значение для постановки правильного диагноза. Однако ТЭЛА маловероятна при отсутствии трёх сле¬дующих симптомов: одышки, тахипноэ (свыше 20 в минуту) и болей, напомина¬ющих плеврит. Если дополнительные признаки (изменения на рентгенограм¬мах органов грудной клетки и р 02 кро¬ви) не выявляются, диагноз тэЛА мож¬но исключить.
• Одышка — наиболее важный признак. Она может возникать в покое либо толь¬ко при физических нагрузках. Одышка часто связана с тахипноэ и тахикарди¬ей. При одышке у больных из группы риска необходимо всегда исключать ТЭЛА.
• Боль в груди может быть спровоциро¬вана инфарктом миокарда, перикарди¬том, пневмотораксом или пневмонией. Однако при ТЭЛА боль может быть ма¬лоинтенсивной и даже отсутствовать.
• Кашель и субфебрильная температура тела провоцируются присоединяющи¬мися бронхолёгочными инфекциями.
• Кровохарканье отмечают очень редко.
• Клинические признаки тромбоза глубо¬ких вен нижних конечностей нередко от¬сутствуют, особенно у больных, дли¬тельно находящихся на постельном режиме. У 30% больных с ТЭЛА при флебографии не выявляют какойлибо патологии.
• При аускультации лёгких патологии обычно не выявляют. Возможно тахи¬пноэ.
• Набухание яремных вен бывает связано с массивной ТЭЛА. Характерна артери¬альная гипотензия; в положении сидя у больного может случиться обморок.
• Утяжеление течения основного сердеч¬нолёгочного заболевания может быть единственным проявлением ТЭЛА. В этом случае правильный диагноз уста¬новить трудно.
Определение вероятности эмболии лё¬гочной артерии
Наличие у больного факторов риска, а также характерных клинических призна¬ков позволяет предположить наличие эм¬болии лёгочной артерии. Однако прояв¬ления очень неспецифичны, поэтому для исключения других заболеваний необхо¬димо провести первичные исследования (см. ниже). После этого для подтвержде¬ния диагноза ТЭЛА можно назначить бо¬лее специфические исследования. Первичное обследование
• При обзорной рентгенографии органов грудной клетки при обычной ТЭЛА из¬менений обычно не обнаруживают. Тем не менее данное исследование совершен¬но необходимо для исключения других заболеваний, например пневмонии, пневмоторакса, сердечной недостаточно¬сти и т.д. Рентгенография органов груд¬ной клетки необходима для интерпрета¬ции результатов сцинтиграфии лёгких, проводимой следующим этапом. Класси¬ческое клиновидное затенение выявля¬ют редко. Более частые (но неспецифич¬ные) находки при ТЭЛА: фокальная инфильтрация, высокое расположение купола диафрагмы и плевральный выпот. Качество рентгенограмм у больных с тя¬жёлой одышкой обычно плохое. Тем не менее при наличии неизменённой рент¬генограммы у задыхающегося больного с выраженной гипоксией необходимо всегда предполагать ТЭЛА
• ЭКГ часто бывает нормальной либо по¬зволяет выявить изменения, связанные с другими заболеваниями. ЭКГ имеет важ¬ное значение для исключения инфаркта миокарда, мио и перикардита и т.д. ТЭЛА может обусловить появление неспецифи¬ческих изменений сегмента ST и/или зуб¬ца Т. Гипоксия может усугубить ишемию миокарда, в этом случае изменения ЭКГ могут напоминать таковые при ИБС. При массивной ТЭЛА возможны признаки перегрузки правых отделов сердца.
• В артериальной крови может быть сни¬жено р 02 при нормальном или повышен¬ном раЙ02. Однако газовый состав крови при эмболии мелких ветвей лёгочной ар¬терии у больных, не имеющих других за¬болеваний, может быть нормальным. Та¬ким образом, нормальные показатели не исключают необходимости дальнейшего обследования.
Дальнейшее обследование
• Наиболее информативна перфузионная сцинтиграфия лёгких. Его выполняют в первые 24 ч заболевания, так как иног¬да после этого срока изменения исчеза¬ют, а у половины больных нормализа¬ция происходит в течение первой недели. Вентиляционная сцинтиграфия лёгких может увеличить точность ре¬зультатов перфузионного сканирования. Для интерпретации сканограмм необхо¬дима «свежая» рентгенограмма лёгких хорошего качества. Интерпретация ре¬зультатов может быть затруднена по не¬скольким причинам: ранее перенесён¬ная ТЭЛА, сердечная недостаточность, ХОБЛ, фиброз или опухоль лёгких. Ин¬формативность метода повышается при совместном проведении исследования клиницистом и радиологом. Радиолог должен как описать выявленные изме¬нения, так и дать заключение о вероят¬ности наличия ТЭЛА.
• Ангиография лёгочной артерии — инвазивный и не всегда доступный метод диагностики. Хотя его и считают «золо¬тым стандартом», при его интерпрета¬ции могут возникнуть трудности. Ангио¬графия показана в тех случаях, когда необходимо срочно установить диагноз, а другие методы исследования оказались несостоятельными.
• Визуализация вен нижних конечностей — исследование первого порядка, незави¬симо от того, есть ли у больного призна¬ки тромбоза глубоких вен. Выявление тромбоза глубоких вен подтверждает ТЭЛА. Тем не менее у 30% больных с ТЭЛА при флебографии изменений не обнаруживают. Флебографию считают «золотым стандартом» для выявления проксимального и дистального тромбо¬за глубоких вен. Однако при интерпре¬тации визуализирующих исследований вен подколенной области можно полу¬чить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Ком-прессионное УЗИ достаточно точно по¬зволяет оценить бедренноподколенный сегмент нижней конечности, однако ча¬сто не выявляет бессимптомные тром¬бы в венах голени. Этот метод исследо¬вания не является инвазивным, за счёт чего его можно проводить повторно.

• ЭхоКГ может подтвердить диагноз мас¬сивной ТЭЛА, а также исключить дру¬гие заболевания. ЭхоКГ позволяет вы¬явить признаки увеличения давления в лёгочной артерии. Интерпретация дан¬ных ЭхоКГ затруднена у больных с ХОБЛ и застойной сердечной недоста¬точностью.
• Определение содержания в плазме кро¬ви Dдимера рассматривают в качестве скринингтеста на ТЭЛА, поскольку от¬рицательный результат позволяет от¬вергнуть диагноз ТЭЛА.
• Спиральное КТсканирование при его доступности с большой точностью и вы¬сокой чувствительностью позволяет вы явить центральные или сегментарные тромбы.
Дифференциальная диагностика
• Проявления ТЭЛА неспецифичны и на¬поминают признаки инфаркта миокар¬да, сердечной недостаточности, мио и перикардита, пневмоторакса, плевро¬пневмонии, септического шока и других заболеваний, протекающих с артери¬альной гипотензией.
• Даже первичный гипервентиляционный синдром может симулировать эмболию лёгочной артерии: оба состояния прояв¬ляются гипервентиляцией, но отлича¬ются только изменениями газового со¬става крови.
• Операции на органах верхнего этажа брюшной полости могут затруднять про¬ведение и интерпретацию результатов рентгенографии органов грудной клет¬ки и сканографии лёгких.
Тактика врача при подозрении на ТЭЛА
• ТЭЛА можно исключить, если резуль¬таты вентиляционноперфузионного сканирования лёгких нормальные (или почти нормальные).
• Заключение радиолога о том, что сканограмма с высокой вероятностью указыва¬ет на ТЭЛА, без сомнения, подтвержда¬ет диагноз. В этом случае, не проводя дальнейших исследований, необходимо назначить антикоагулянтную терапию.
• Примерно в половине случаев при опи¬сании сканограмм дают заключение о плохом качестве исследования или низ¬кой вероятности ТЭЛА. В этих случаях необходимы дальнейшие исследования, в первую очередь — визуализация вен нижних конечностей. При выявлении патологии диагностируют ТЭЛА и начи¬нают антикоагулянтную терапию. Если же при исследовании вен патологии не выявлено, а диагноз ТЭЛА всё ещё не исключён, необходима ангиография лё¬гочной артерии. Если вероятность ТЭЛА низка, компрессионное УЗИ вен повторяют через 1 —2 нед.


ЛЕЧЕНИЕ

Ранее считали, что летальность у больных с нелеченой ТЭЛА составляет 25—35%. Эти больные имели среднетяжёлые или тя¬жёлые формы ТЭЛА, причём диагноз ус¬танавливали на основании клинических признаков. В настоящее время выяснено, что без применения антикоагулянтов час¬тота рецидивов ТЭЛА невелика. Даже если диагноз ТЭЛА маловероятен, больному для безопасности всё же можно назначить ан¬тикоагулянты, несмотря на возможность развития побочных эффектов. Врач всегда должен оценить соотношение риска и пользы от лечения. Тем не менее когда ТЭЛА доказана, выгода антикоагулянтной терапии превышают риск, и такое лечение следует назначить (при отсутствии проти¬вопоказаний). Антикоагулянтную терапию следует назначить даже больным с прокси¬мальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей независимо от наличия ТЭЛА. При наличии дистального тромбоза, не ле¬ченного антикоагулянтами, часто (в 25% случаев) наблюдают проксимальный рост тромба, поэтому и в этих случаях показано назначение антикоагулянтов. На практике многие случаи эмболии мелких ветвей лё¬гочной артерии и дистальный тромбоз глу¬боких вен нижних конечностей не распоз¬нают и поэтому не лечат. Прогноз и в этом случае хороший, поскольку воздействие факторов риска обычно временное. • Если диагноз ТЭЛА подтверждён или весьма вероятен, следует назначить низ¬комолекулярный гепарин (п/к)\ Лече¬ние безопасно, несложно и, скорее все¬го, настолько же эффективно, как при использовании стандартного гепарина. При назначении низкомолекулярного гепарина нет необходимости в контро¬лировании лабораторных показателей.
• Варфарин назначают одновременно с гепарином. Лечение гепарином прекра¬щают, когда MHO достигает терапевти¬ческих значений.
• Тромболитическую терапию используют при массивной ТЭЛА. Показания ктромболитической терапии — длительная потеря сознания, артериальная гипотензия, доказанная тромбоэмболия ствола лёгочной артерии. Тромболитическая те¬рапия часто противопоказана в ранний послеоперационный период. Препара¬ты вводят через периферические вены. Длительность лечения дольше, чем при коронарной реваскуляризации. Риск возникновения посттромботического синдрома или его тяжесть могут быть в значительной мере предупреждены на-значением тромболитической терапии.
• Необходимость в эмболэктомии лёгочной артерии возникает редко. Решение в пользу операции может быть принято в случае массивной ТЭЛА, при которой тромболитическая терапия оказалась не¬эффективной либо была противопоказана.
• Имплантация фильтров в нижнюю полую вену (кавафильтров) может быть вы¬полнена в острых ситуациях, когда тром¬болитическая терапия оказалась неэф¬фективной или была противопоказана.
• Лечение антикоагулянтами продолжают в течение 3 мес (или несколько меньше, если воздействие фактора риска было кратковременным). Если первичное за¬болевание неизлечимо либо ТЭЛА ре¬цидивирует при отсутствии очевидных факторов риска, антикоагулянты при¬меняют длительно либо пожизненно.
• При беременности варфарин противо¬показан и может быть заменён гепари¬ном.
• У больного должна быть индивидуаль¬ная карта антикоагулянтной терапии, в которой отражают диагноз, уровень MHO и длительность терапии.


Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: ТЭЛА, рекомендации, тромбоэмболия лёгочной артерии
Просмотров: 8318 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология