Тромбоэмболия лёгочной артерии

ТЭЛА — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому уменьшению кровотока в лёгких. С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты.
• Следует предположить наличие ТЭЛА у больных из группы риска при наличии внезапно появившейся одышки.
• Необходимо знать клинические признаки ТЭЛА.
• Тактические решения принимают на ос¬новании клинических рекомендаций.
• Необходимо назначить антикоагулянтную терапию даже при подозрении на наличие ТЭЛА.
• Следует выявлять больных группы рис¬ка и своевременно начинать профилак¬тику.
• Необходимо избегать гипердиагности¬ки, приводящей к ненужному лечению с высоким риском и ограничению образа жизни.
• В клинической практике бывают случаи как гипердиагностики, так и запоздалой диагностики ТЭЛА.
• Острая ТЭЛА, проявляющаяся циркуляторным коллапсом, в большинстве случаев не вызывает сомнений, но у по¬жилых больных, страдающих хроничес¬кими заболеваниями сердца и лёгких, ТЭЛА часто не диагностируют.
• ТЭЛА, проявляющуюся только одыш¬кой, часто пропускают в начале заболе¬вания. При эмболии небольшой ветви лёгочной артерии клинические призна¬ки могут не быть столь демонстратив¬ными. Клиницисты могут неправильно интерпретировать возникшие клиничес¬кие проявления, расценивая их как обо¬стрение основного заболевания. Неред¬ко возникают повторные эмболии, которые часто могут быть фатальными. Внезапно возникшая необъяснимая одышка — всегда очень тревожный симптом.
• Тромбоз проксимальных отделов глубо¬ких вен нижних конечностей — наибо¬лее частая причина ТЭЛА. Нередко тромбоз глубоких вен нижних конечно¬стей протекает бессимптомно. В 30% случаев его можно не выявить даже при визуализирующих исследованиях вен нижних конечностей.
• Тромбоз дистальных отделов глубоких вен нижних конечностей не вызывает ТЭЛА. Однако при отсутствии антико¬агулянтной терапии дистальные тромбы могут распространяться в проксималь¬ном направлении (в 25% случаев).
Факторы, предрасполагающие к ТЭЛА и тромбозу глубоких вен нижних конеч¬ностей
У 80—90% больных с ТЭЛА можно выя¬вить один или несколько предрасполага¬ющих факторов. Их выявление необходи¬мо для установления правильного диагноза. Наличие факторов риска высту¬пает аргументом в пользу ТЭЛА даже при сомнительных результатах проведённого обследования. Основные факторы риска следующие.
• Неподвижность больного вследствие разных причин: послеоперационный пе¬риод, сердечная недостаточность, другие тяжёлые заболевания. Риск увеличива¬ется с возрастом.
• Хирургические операции на органах таза, живота и нижних конечностях. Ожирение и пожилой возраст увеличи¬вают риск о Заболевания нижних ко-нечностей: загипсованные переломы (особенно проксимального отдела бед¬ренной кости), варикозное расширение вен. Даже тугое бинтование области колена может вызвать тромбоз дистальных отделов глубоких вен.
• Злокачественные опухоли органов живота, таза и других локализаций в пери¬од метастазирования.
• Ожирение.
• Беременность, ранний послеродовой период и оперативное родоразрешение.
• Предшествующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.
• Тромбофилия.
Малые факторы риска — приём пероральных контрацептивов и заместитель¬ная гормональная терапия при отсутствии других факторов риска, длительные авиа¬перелёты (более 5 ч).


ДИАГНОЗ

Клиническая картина

• Диагноз острой массивной ТЭЛА обыч¬но бывает очевиден (при отсутствии дру¬гих заболеваний и наличии факторов риска).
• Малые или повторяющиеся ТЭЛА, про¬являющиеся только одышкой, часто не замечают, и правильный диагноз уста¬навливают поздно.
• У пожилых больных с тяжёлой сердеч¬нолёгочной патологией может быстро развиться декомпенсация даже при тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии. Признаки ТЭЛА часто прини¬мают за обострение основного заболе¬вания, и правильный диагноз ставят по¬здно.
• Наиболее типичные клинические при¬знаки (в порядке убывания по частоте встречаемости: от 70 до 10%) — одыш¬ка, тахипноэ, боли, напоминающие плев¬рит, страх смерти, тахикардия, кашель, кровохарканье и явные признаки тром¬боза глубоких вен нижних конечностей. Известно, что признаки с высокой спе¬цифичностью имеют низкую чувстви¬тельность, и наоборот. Клинические про¬явления, даже в сочетании, имеют ограниченное значение для постановки правильного диагноза. Однако ТЭЛА маловероятна при отсутствии трёх сле¬дующих симптомов: одышки, тахипноэ (свыше 20 в минуту) и болей, напомина¬ющих плеврит. Если дополнительные признаки (изменения на рентгенограм¬мах органов грудной клетки и р 02 кро¬ви) не выявляются, диагноз тэЛА мож¬но исключить.
• Одышка — наиболее важный признак. Она может возникать в покое либо толь¬ко при физических нагрузках. Одышка часто связана с тахипноэ и тахикарди¬ей. При одышке у больных из группы риска необходимо всегда исключать ТЭЛА.
• Боль в груди может быть спровоциро¬вана инфарктом миокарда, перикарди¬том, пневмотораксом или пневмонией. Однако при ТЭЛА боль может быть ма¬лоинтенсивной и даже отсутствовать.
• Кашель и субфебрильная температура тела провоцируются присоединяющи¬мися бронхолёгочными инфекциями.
• Кровохарканье отмечают очень редко.
• Клинические признаки тромбоза глубо¬ких вен нижних конечностей нередко от¬сутствуют, особенно у больных, дли¬тельно находящихся на постельном режиме. У 30% больных с ТЭЛА при флебографии не выявляют какойлибо патологии.
• При аускультации лёгких патологии обычно не выявляют. Возможно тахи¬пноэ.
• Набухание яремных вен бывает связано с массивной ТЭЛА. Характерна артери¬альная гипотензия; в положении сидя у больного может случиться обморок.
• Утяжеление течения основного сердеч¬нолёгочного заболевания может быть единственным проявлением ТЭЛА. В этом случае правильный диагноз уста¬новить трудно.
Определение вероятности эмболии лё¬гочной артерии
Наличие у больного факторов риска, а также характерных клинических призна¬ков позволяет предположить наличие эм¬болии лёгочной артерии. Однако прояв¬ления очень неспецифичны, поэтому для исключения других заболеваний необхо¬димо провести первичные исследования (см. ниже). После этого для подтвержде¬ния диагноза ТЭЛА можно назначить бо¬лее специфические исследования. Первичное обследование
• При обзорной рентгенографии органов грудной клетки при обычной ТЭЛА из¬менений обычно не обнаруживают. Тем не менее данное исследование совершен¬но необходимо для исключения других заболеваний, например пневмонии, пневмоторакса, сердечной недостаточно¬сти и т.д. Рентгенография органов груд¬ной клетки необходима для интерпрета¬ции результатов сцинтиграфии лёгких, проводимой следующим этапом. Класси¬ческое клиновидное затенение выявля¬ют редко. Более частые (но неспецифич¬ные) находки при ТЭЛА: фокальная инфильтрация, высокое расположение купола диафрагмы и плевральный выпот. Качество рентгенограмм у больных с тя¬жёлой одышкой обычно плохое. Тем не менее при наличии неизменённой рент¬генограммы у задыхающегося больного с выраженной гипоксией необходимо всегда предполагать ТЭЛА
• ЭКГ часто бывает нормальной либо по¬зволяет выявить изменения, связанные с другими заболеваниями. ЭКГ имеет важ¬ное значение для исключения инфаркта миокарда, мио и перикардита и т.д. ТЭЛА может обусловить появление неспецифи¬ческих изменений сегмента ST и/или зуб¬ца Т. Гипоксия может усугубить ишемию миокарда, в этом случае изменения ЭКГ могут напоминать таковые при ИБС. При массивной ТЭЛА возможны признаки перегрузки правых отделов сердца.
• В артериальной крови может быть сни¬жено р 02 при нормальном или повышен¬ном раЙ02. Однако газовый состав крови при эмболии мелких ветвей лёгочной ар¬терии у больных, не имеющих других за¬болеваний, может быть нормальным. Та¬ким образом, нормальные показатели не исключают необходимости дальнейшего обследования.
Дальнейшее обследование
• Наиболее информативна перфузионная сцинтиграфия лёгких. Его выполняют в первые 24 ч заболевания, так как иног¬да после этого срока изменения исчеза¬ют, а у половины больных нормализа¬ция происходит в течение первой недели. Вентиляционная сцинтиграфия лёгких может увеличить точность ре¬зультатов перфузионного сканирования. Для интерпретации сканограмм необхо¬дима «свежая» рентгенограмма лёгких хорошего качества. Интерпретация ре¬зультатов может быть затруднена по не¬скольким причинам: ранее перенесён¬ная ТЭЛА, сердечная недостаточность, ХОБЛ, фиброз или опухоль лёгких. Ин¬формативность метода повышается при совместном проведении исследования клиницистом и радиологом. Радиолог должен как описать выявленные изме¬нения, так и дать заключение о вероят¬ности наличия ТЭЛА.
• Ангиография лёгочной артерии — инвазивный и не всегда доступный метод диагностики. Хотя его и считают «золо¬тым стандартом», при его интерпрета¬ции могут возникнуть трудности. Ангио¬графия показана в тех случаях, когда необходимо срочно установить диагноз, а другие методы исследования оказались несостоятельными.
• Визуализация вен нижних конечностей — исследование первого порядка, незави¬симо от того, есть ли у больного призна¬ки тромбоза глубоких вен. Выявление тромбоза глубоких вен подтверждает ТЭЛА. Тем не менее у 30% больных с ТЭЛА при флебографии изменений не обнаруживают. Флебографию считают «золотым стандартом» для выявления проксимального и дистального тромбо¬за глубоких вен. Однако при интерпре¬тации визуализирующих исследований вен подколенной области можно полу¬чить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Ком-прессионное УЗИ достаточно точно по¬зволяет оценить бедренноподколенный сегмент нижней конечности, однако ча¬сто не выявляет бессимптомные тром¬бы в венах голени. Этот метод исследо¬вания не является инвазивным, за счёт чего его можно проводить повторно.

• ЭхоКГ может подтвердить диагноз мас¬сивной ТЭЛА, а также исключить дру¬гие заболевания. ЭхоКГ позволяет вы¬явить признаки увеличения давления в лёгочной артерии. Интерпретация дан¬ных ЭхоКГ затруднена у больных с ХОБЛ и застойной сердечной недоста¬точностью.
• Определение содержания в плазме кро¬ви Dдимера рассматривают в качестве скринингтеста на ТЭЛА, поскольку от¬рицательный результат позволяет от¬вергнуть диагноз ТЭЛА.
• Спиральное КТсканирование при его доступности с большой точностью и вы¬сокой чувствительностью позволяет вы явить центральные или сегментарные тромбы.
Дифференциальная диагностика
• Проявления ТЭЛА неспецифичны и на¬поминают признаки инфаркта миокар¬да, сердечной недостаточности, мио и перикардита, пневмоторакса, плевро¬пневмонии, септического шока и других заболеваний, протекающих с артери¬альной гипотензией.
• Даже первичный гипервентиляционный синдром может симулировать эмболию лёгочной артерии: оба состояния прояв¬ляются гипервентиляцией, но отлича¬ются только изменениями газового со¬става крови.
• Операции на органах верхнего этажа брюшной полости могут затруднять про¬ведение и интерпретацию результатов рентгенографии органов грудной клет¬ки и сканографии лёгких.
Тактика врача при подозрении на ТЭЛА
• ТЭЛА можно исключить, если резуль¬таты вентиляционноперфузионного сканирования лёгких нормальные (или почти нормальные).
• Заключение радиолога о том, что сканограмма с высокой вероятностью указыва¬ет на ТЭЛА, без сомнения, подтвержда¬ет диагноз. В этом случае, не проводя дальнейших исследований, необходимо назначить антикоагулянтную терапию.
• Примерно в половине случаев при опи¬сании сканограмм дают заключение о плохом качестве исследования или низ¬кой вероятности ТЭЛА. В этих случаях необходимы дальнейшие исследования, в первую очередь — визуализация вен нижних конечностей. При выявлении патологии диагностируют ТЭЛА и начи¬нают антикоагулянтную терапию. Если же при исследовании вен патологии не выявлено, а диагноз ТЭЛА всё ещё не исключён, необходима ангиография лё¬гочной артерии. Если вероятность ТЭЛА низка, компрессионное УЗИ вен повторяют через 1 —2 нед.


ЛЕЧЕНИЕ

Ранее считали, что летальность у больных с нелеченой ТЭЛА составляет 25—35%. Эти больные имели среднетяжёлые или тя¬жёлые формы ТЭЛА, причём диагноз ус¬танавливали на основании клинических признаков. В настоящее время выяснено, что без применения антикоагулянтов час¬тота рецидивов ТЭЛА невелика. Даже если диагноз ТЭЛА маловероятен, больному для безопасности всё же можно назначить ан¬тикоагулянты, несмотря на возможность развития побочных эффектов. Врач всегда должен оценить соотношение риска и пользы от лечения. Тем не менее когда ТЭЛА доказана, выгода антикоагулянтной терапии превышают риск, и такое лечение следует назначить (при отсутствии проти¬вопоказаний). Антикоагулянтную терапию следует назначить даже больным с прокси¬мальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей независимо от наличия ТЭЛА. При наличии дистального тромбоза, не ле¬ченного антикоагулянтами, часто (в 25% случаев) наблюдают проксимальный рост тромба, поэтому и в этих случаях показано назначение антикоагулянтов. На практике многие случаи эмболии мелких ветвей лё¬гочной артерии и дистальный тромбоз глу¬боких вен нижних конечностей не распоз¬нают и поэтому не лечат. Прогноз и в этом случае хороший, поскольку воздействие факторов риска обычно временное. • Если диагноз ТЭЛА подтверждён или весьма вероятен, следует назначить низ¬комолекулярный гепарин (п/к)\ Лече¬ние безопасно, несложно и, скорее все¬го, настолько же эффективно, как при использовании стандартного гепарина. При назначении низкомолекулярного гепарина нет необходимости в контро¬лировании лабораторных показателей.
• Варфарин назначают одновременно с гепарином. Лечение гепарином прекра¬щают, когда MHO достигает терапевти¬ческих значений.
• Тромболитическую терапию используют при массивной ТЭЛА. Показания ктромболитической терапии — длительная потеря сознания, артериальная гипотензия, доказанная тромбоэмболия ствола лёгочной артерии. Тромболитическая те¬рапия часто противопоказана в ранний послеоперационный период. Препара¬ты вводят через периферические вены. Длительность лечения дольше, чем при коронарной реваскуляризации. Риск возникновения посттромботического синдрома или его тяжесть могут быть в значительной мере предупреждены на-значением тромболитической терапии.
• Необходимость в эмболэктомии лёгочной артерии возникает редко. Решение в пользу операции может быть принято в случае массивной ТЭЛА, при которой тромболитическая терапия оказалась не¬эффективной либо была противопоказана.
• Имплантация фильтров в нижнюю полую вену (кавафильтров) может быть вы¬полнена в острых ситуациях, когда тром¬болитическая терапия оказалась неэф¬фективной или была противопоказана.
• Лечение антикоагулянтами продолжают в течение 3 мес (или несколько меньше, если воздействие фактора риска было кратковременным). Если первичное за¬болевание неизлечимо либо ТЭЛА ре¬цидивирует при отсутствии очевидных факторов риска, антикоагулянты при¬меняют длительно либо пожизненно.
• При беременности варфарин противо¬показан и может быть заменён гепари¬ном.
• У больного должна быть индивидуаль¬ная карта антикоагулянтной терапии, в которой отражают диагноз, уровень MHO и длительность терапии.