Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Синдром острый коронарный
11.11.2009, 22:31


Синдром острый коронарный

Острый коронарный синдром (ОКС) — собирательное понятие для описания состояний, вызванных острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ) без подъёма сегмента ST и инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Термин «ОКС без подъёма сегмента ST» приме¬няют для обозначения нестабильной сте¬нокардии напряжения и ИМ без подъёма сегмента ST (ИМ без зубца Q). ИМ с подъёмом сегмента ST («трансмуральный») рассматривают отдельно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Ежегодно 2—2,5 млн человек во всём мире поступают в отделения не¬отложной кардиологии с нестабильной стенокардией/ИМ без подъёма сегмен¬та ST; приблизительно в половине слу¬чаев нестабильная стенокардия предше¬ствует ИМ.
• Ежегодная заболеваемость в индустриально развитых странах мира составля¬ет 6 на 10 ООО населения.
• Более 60% пациентов с ОКС относятся к старшей возрастной группе (стар¬ше 65 лет); преобладают мужчины.

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика складывается из мероприятий, направленных на устранение фак¬торов риска.

Первичная профилактика* • Пре¬кращение курения • Нормализация липидного профиля • Адекватный контроль АД • Нормализация уровня глюкозы у больных СД • Обследование пациентов, входящих в категорию высокого риска, с применением нагрузочных проб, а также выявление структурных изменений мио¬карда (например, гипертрофии левого желудочка, стеноза устья аорты). Вторичная профилактика* • Примене¬ние ацетилсалициловой кислоты • При¬менение радреноблокаторов • Примене¬ние ингибиторов АПФ • Применение статинов • Реваскуляризации.
СКРИНИНГ
В связи с тем, что ОКС — острое состо¬яние, скрининговых методов не разрабо¬тано.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация нестабильной стенокар¬дии (Браунвальд).
• 1 класс — впервые возникшая стено¬кардия (менее чем в течение 2 мес), тя¬жёлая стенокардия или прогрессирую¬щая стенокардия при отсутствии ангинозных приступов в покое в тече¬ние последних 2 мес.
• II класс: подострая стенокардия (стено¬кардия покоя в течение последних 48 ч— I мес).
• III класс: острая стенокардия (по мень¬шей мере один ангинозный приступ в течение последних 48 ч).

❖ Акласс — вторичная нестабильная сте¬нокардия, т.е. связанная с наличием вто¬ричных провоцирующих факторов (на¬пример, на фоне анемии, инфекционных заболеваний, тиреотоксикоза).
❖ В класс — первичная нестабильная стенокардия.
❖ С класс — постинфарктная стенокар¬дия (менее чем в течение 2 нед после ИМ).
• IIIB класс (нестабильную стенокардию) подразделяют на тропонинпозитивный и тропониннегативный варианты.
Арабские цифры указывают на проводи¬мую терапию.
• 1 — отсутствие или минимальная тера¬пия.
• 2 — стандартная терапия стабильной стенокардии (радреноблокаторы, нит¬раты, блокаторы кальциевых каналов).
• 3 — максимальная терапия (максималь¬ная пероральная антиангинальная тера¬пия и парентеральное введение нитратов).
Клинические формы нестабильной стено¬кардии.
• Впервые возникшая стенокардия.
• Прогрессирующая стенокардия — уве¬личение частоты или продолжительно¬сти ангинозных приступов, а также сни¬жение эффективности нитратов.
• Стенокардия покоя.
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) — ангинозные присту¬пы, возникающие чаще в покое, иногда провоцирующиеся курением. В патоге¬незе ведущая роль отводится коронар¬ному вазоспазму.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ
В большинстве случаев в анамнезе есть указания на приступы стенокардии или наличие ИБС.
В типичных случаях пациенты жалуются на боль за грудиной давящего или сжи¬мающего характера продолжительностью от 5 до 20 мин. Приём нитратов (сублингвально) в большинстве случаев устраня¬ет боль, однако иногда она исчезает не полностью или возобновляется в течение короткого времени. Наиболее часто сим¬птомы возникают в утренние часы (от 6 ч утра до полудня). Следует обратить вни¬мание, что пациенты не во всех случаях жалуются на боль именно в грудной клет¬ке. Болевые ощущения могут локализо¬ваться в шее, нижней челюсти, плече, под левой лопаткой или в эпигастральной об¬ласти. В некоторых случаях наблюдают эквиваленты стенокардии в виде ощуще¬ния нехватки воздуха. Также необходимо обратить внимание на наличие следующих симптомов.
• Ощущение сердцебиения.
• Чувство дискомфорта в левой полови¬не грудной клетки.
• Одышка.
• Генерализованная слабость.
• Тошнота.
• Чувство тревоги/страха.

ФИЗИКДЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Следует учитывать, что у большинства пациентов физикальное обследование не позволяет выявить какихлибо патологи¬ческих изменений. При осмотре нужно обратить внимание на наличие бледнос¬ти кожных покровов, их повышенной влажности, а также проявлений тревоги или страха. Нередко пациенты массиру¬ют область грудины или демонстрируют симптом Левина (прикладывают сжатый кулак к области дискомфорта). В ряде случаев приступ стенокардии развивает¬ся на фоне повышения АД. Следует об¬ратить внимание на наличие следующих симптомов.
• Артериальная гипотензия.
• Клинические проявления сердечной не¬достаточности ❖ III тон сердца ❖ IV тон сердца ❖ Кардиомегалия ❖ Набухание шейных вен ❖ Влажные хрипы в лёгких.
• Появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛВДОВАНИЯ
Динамика активности миокардиальной фракции КФК (МВфракция) — биохи¬мический критерий острого некроза мио¬карда (ИМ).
• Активность МВКФК начинает повы¬шаться через 4 ч после повреждения ми¬окарда, достигает пика через 18—24 ч и сохраняется на повышенном уровне в течение 3—4 дней.
• Верхняя граница нормальных значений МВфракции КФК составляет 36% общей активности КФК Необходимо учитывать, что нормальный уровень МВКФК при поступлении пациента в отделение неотложной терапии не ис¬ключает возможность ИМ.
• При однократном определении МВКФК вотделении неотложной терапии чувстви¬тельность данного метода для диагности¬ки ИМ составляет 34%. Повторное ис¬следование активности МВКФК через 6—9 ч повышает чувствительность до 90%, а при исследовании в течение суток чувствительность достигает 100% при специфичности 98%.
• Активность МВКФК необходимо опре¬делять у пациентов с затяжным присту¬пом стенокардии, новыми изменениями на ЭКГ, а также в случаях малоинфор¬мативной ЭКГ
Тропонин I — сократительный белок кардиомиоцитов, не встречающийся в других тканях и в норме в сыворотке крови не оп¬ределяющийся.
• Тропонин I выявляют в сыворотке кро¬ви через 3—6 ч после некроза миокар¬да; повышение концентрации сохраня¬ется в течение 7—10 сут.
• У пациентов с нестабильной стенокар¬дией небольшое увеличение содержания тропонина I может указывать на высо¬кий риск развития коронарных ослож¬нений (ИМ) и летального исхода.
Диагностическое значение тропонина Т аналогично таковому тропонина I; тропо¬нин Т выявляют в повышенной концент¬рации в течение 14 сут после некроза ми¬окарда ❖ Следует учитывать, что у пациентов с почечной недостаточностью возможны ложноположительные резуль¬таты при исследовании содержания тро¬понина Т ❖ Небольшое увеличение содер¬жания тропонина Т у больных с нестабильной стенокардией также может указывать на высокий риск развития ко¬ронарных осложнений (ИМ) и летально¬го исхода.
Определение содержания в крови миоглобина имеет низкое диагностическое значение вследствие отсутствия специ¬фичности для миокарда, однако отрица¬тельный результат при аналогичных дан¬ных исследований активности МВКФК и тропонинов позволяет исключить ИМ. Всем пациентам с подозрением на ОКС следует провести стандартный общий и биохимический анализы крови (скрининг на СД, гиперхолестеринемию, оценка со¬стояния функции печени и почек)0.
СРБ выступает маркёром воспаления. Больных с отсутствием биохимических маркёров некроза миокарда, но с повы¬шенным уровнем СРБ относят к группе высокого риска развития коронарных ос¬ложнений.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ. Всем пациентам с подозрением на ОКС обязательна регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Необходимо об¬ратить внимание на наличие следующих изменений.
• Транзиторная элевация сегмента ST (стойкие изменения предполагают нали¬чие ИМ).
• Динамические изменения зубца Т в виде инверсии, нормализации или увеличения амплитуды острого положительного зуб¬ца Т. У больных с глубокими отрицатель¬ными зубцами Т следует исключить по¬ражение ЦНС, а также приём ТАД или ЛС фенотиазинового ряда.
• Депрессия сегмента ST (косовосходящая, косонисходящая или горизонтальная).
• Впервые появившаяся блокада левой ножки пучка Хиса.
Диагностическая ценность ЭКГ может быть увеличена с помощью регистрации правых грудных(V4R) или задних (V8_9) от¬ведений, а также при сравнении с резуль¬татами предыдущих исследований. При анализе ЭКГ необходимо обратить внима¬ние на наличие признаков структурных изменений миокарда(гипертрофия лево¬го желудочка), а также предшествующих ишемических повреждений (зубцы Q). Следует учитывать, что у 10% пациентов элевация сегмента ST не связана с ИМ, почти 50% больных с ИМ имеют неиз¬менённую или малоинформативную ЭКГ, а у 2% пациентов с нормальной ЭКГ раз¬вивается ИМ.
На основании изменений ЭКГ у больных с подозрением на ОКС выделяют три ка¬тегории риска наличия ИБС.
• Высокий риск — элевация или депрес¬сия сегмента ST >1 мм; выраженная симметричная инверсия зубца Т в не¬скольких прекардиальных отведениях;
динамические изменения ЭКГ, сопро¬вождающиеся ангинозной болью.
• Средний риск — депрессия сегмента ST от 0,5 до 1 мм; инверсия зубца Т>1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом R.
• Низкий риск — нормальная ЭКГ; упло¬щение или инверсия зубца Т менее 1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом R.
• Следующие причины могут лежать в ос¬нове элевации сегмента ST. ❖Хроничес¬кая аневризма левого желудочка у боль¬ных с перенесённым ИМ ❖ Стенокардия Принцметала ❖ Острый перикардит

❖ Ранняя реполяризация желудочков
❖ Гипертрофия левого желудочка или блокада левой ножки пучка Хиса (толь¬ко V,_2 или V,j) ❖ Миокардит ❖ Травма
❖ Гиперкалиемия (только V,_2) ❖ Синд¬ром Бругада (У,_} с блокадой правой ножки пучка Хиса).
ЭхоКГ. Проведение ЭхоКГ показано па¬циентам с мало или неинформативными результатами ЭКГ, а также при подозре¬нии на расслаивающую аневризму аорты. У пациентов с ИМ при проведении ЭхоКГ выявляют зоны нарушения локальной сократимости миокарда. Рентгенография органов грудной клет¬ки позволяет выявить осложнения ише¬мии миокарда (отёк лёгких), а также ис¬ключить другие возможные причины симптоматики (аневризма грудного отде¬ла аорты, пневмония). Сцинтиграфия миокарда. Пациентам с малоинформативными результатами ЭКГ и ЭхоКГ возможно проведение сцинтиграфии миокарда с 99п,Тспирофосфатом. У больных с острым повреждением мио¬карда радиофармпрепарат накапливает¬ся в зоне повреждения.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
Анализ результатов обследования боль¬ных с ОКС позволяет идентифицировать группу риска развития фатального и не¬фатального ИМ в ближайший период. Высокий риск
• Продолжительный приступ стенокардии покоя (более 20 мин).
• Отёк лёгких, с большой вероятностью связанный с ишемией миокарда.
• Приступ стенокардии покоя, сопровож¬дающийся динамическим изменением сегмента ST (элевация >1 мм).
• Стенокардия, сопровождающаяся появ¬лением или усугублением шума мит¬ральной регургитации.
• Стенокардия с появлением III тона сер¬дца или влажных хрипов в лёгких.
• Стенокардия, сопровождающаяся арте¬риальной гипотензией.
Промежуточный риск
• Продолжительный приступ стенокардии (более 20 мин), купированный к момен¬ту осмотра.
• Ночная стенокардия.
• Приступы стенокардии, сопровождаю¬щиеся динамическими изменениями зубца Т.
• Впервые возникшая стенокардия III—IV функционального класса в течение предшествующих 2 нед.
• Патологические зубцы Q или изменения сегмента ST <1 мм в нескольких груп¬пах отведений на ЭКГ, зарегистрирован¬ной в покое.
• Возраст старше 65 лет. Низкий риск
• Увеличение частоты, интенсивности и про¬должительности приступов стенокардии.
• Увеличение функционального класса стенокардии.
• Впервые возникшая стенокардия в те¬чение предшествующих 2 нед — 2 мес.
• Нормальная или неизменённая запись ЭКГ при сравнении с предшествующими.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации.
• Острое расслоение аорты.
• ТЭЛА.
• Разрыв пищевода.
• Острый миокардит.
• Кровотечение из верхних отделов ЖКТ Ниже перечислены другие возможные причины болевого синдрома в грудной клетке, требующие дифференциального диагноза с ОКС.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (про¬должительность боли — 5—60 мин). Характер боли: висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливающаяся в положении лёжа, облегчающаяся пос¬ле приёма пищи или антацидов.
• Спазм пищевода (5—60 мин). Боль вис¬церальная, спонтанная, загрудинная, связанная с приёмом холодной жидкости, облегчающаяся после приёма нитратов.
• Язвенная болезнь (часы). Боль висце¬ральная, с изжогой, эпигастральная, об¬легчающаяся после приёма пищи или антацидов.
• Заболевания жёлчного пузыря (часы). Боль висцеральная, эпигастральная, с иррадиацией в межлопаточную область, возможна инверсия зубцов Т на ЭКГ.
• Остеохондроз шейного отдела (различ¬ная продолжительность боли). Боль по¬верхностная, позиционная,локализация в шее и руках.
• Мышечноскелетные синдромы (раз¬личная продолжительность боли). Боль поверхностная, позиционная, усилива¬ется при движении, определяется ло¬кальное напряжение.
• Гипервентиляция (2—3 мин). Боль заг¬рудинная, с тахипноэ и тревогой/страхом.
• Тиреоидит (стойкая). Боль усиливается при глотании, напряжение при пальпа¬ции шеи.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Всех пациентов с подозрением на ОКС необходимо госпитализировать в отделе¬ние интенсивной терапии.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Поддержание и/или восстановление (хотя бы частичное) проходимости по¬ражённой коронарной артерии.
• Увеличение кровотока через суженный просвет артерии.
• Уменьшение потребности миокарда в кислороде.
• Устранение клинических проявлений.
• Профилактика ИМ и смерти.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Пациента с подозрением на ОКС необ¬ходимо госпитализировать!
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
• Любого пациента с болью в грудной клетке необходимо вести как больного с ишемией миокарда.
• На догоспитальном этапе следует опре¬делить причину болевого синдрома, оце¬нить индивидуальный риск и сопутству¬ющие клинические проявления (одышка, гемодинамическая нестабиль¬ность, нарушения сердечного ритма).
• Необходимо обеспечение в/в доступа.
• Необходимо обеспечить достаточную оксигенацию крови под контролем пульсоксиметрии.
• Следует купировать болевой синдром. . ЛС.
❖ Ацетилсалициловая кислота — на¬значают в нагрузочной дозе 300—325 мг, таблетку следует разжевать.
❖ Нитраты — нитроглицерин или изосорбида динитрат (сублингвально или спрей каждые 5 мин до 3 приёмов), за¬тем в/в инфузия со скоростью 5—10 мкг/мин. При сохраняющемся боле¬вом синдроме дозу повышают до тех пор, пока не возникнут следующие со¬стояния: ♦ снижение среднего АД на 30% от исходного (или систолическо¬го АД менее 90 мм рт.ст.); ♦ выражен¬ная головная боль.
❖ Анальгетики— морфин (2 мгв/в каж¬дые 5—15 мин).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Обеспечение покоя.
• Отказ от курения.
• Антигиперлипидемическая диета.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ/ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST
Пациенты с ОКС составляют достаточно гетерогенную группу, и тактику ведения пациентов основывают на правильной оценке степени риска. Пациенты в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой. Пациен¬тов с клиническими проявлениями ОКС, плохо контролируемой симптоматикой, нестабильной гемодинамикой или в со¬стоянии кардиогенного шока направляют в специализированное отделение для про¬ведения экстренной коронароангиографии и транслюминальной баллонной ангиопластики.
Пациенты, относящиеся к категории высокого риска. В эту группу относят больных с сохраняющейся, несмотря на проведение антиангинальной терапии, симптоматикой. Характерны следующие изменения на ЭКГ.
• Депрессия сегмента ST более 1 мм в двух и более отведениях, соответствую¬щих одной локализации вероятного ИМ.
• Элевация сегмента ST менее 1 мм вдвух и более отведениях, соответствующих одной локализации вероятного ИМ, продолжительностью менее 20 мин.
• Глубокая инверсия зубца Т (более 3 мм) в трёх и более отведениях от конечнос¬тей или четырёх и более грудных отве¬дениях (за исключением Vj).
• Повышение концентрации тропонина I (более 0,3).
• Риск по шкале TIMI более 2 баллов. По шкале TIMI каждый показатель оцени¬вают в 1 балл:

❖ возраст старше 65 лет;
❖ наличие более трёх факторов риска сердечнососудистых заболеваний;
❖ указания на наличие стеноза коронар¬ной артерии более чем на 50% её про¬света;
❖ депрессия сегмента ST;
❖ более двух ангинозных приступов в те¬чение последних суток;
❖ приём ацетилсалициловой кислоты в течение последней недели;
❖ повышенная .концентрация тропонина I. Пациентам, относящимся к данной кате¬гории, показано проведение раннего ин¬тервенционного лечения. Пациенты, относящиеся к категории низкого риска. К этой группе относят пациентов с клиническими проявления¬ми ОКС, у которых не выявлено маркё¬ров высокого риска. Интервенционное лечение пациентам данной группы пока¬зано в следующих случаях.
• Сохраняющиеся или рецидивирующие симптомы, связанные с ишемией мио¬карда.
• Положительная нагрузочная проба (следует выполнить коронароангиографиюдо выписки пациента).
• Хроническая сердечная недостаточностьили снижение сократимости лево¬го желудочка (фракция выброса менее 50%).
• Наличие баллонной ангиопластики или коронарного шунтирования в анамнезе.
• Жизненно опасные желудочковые нару¬шения ритма.
Применяют следующие ЛС.
• Возможно назначение следующих антитромбоцитарных ЛС.
❖ Ацетилсалициловая кислотаА в дозе 160—325 мг перорально (или разже¬вать); для пациентов, не способных принимать ЛС перорально, возмож¬но применение в суппозиториях. Про¬тивопоказания: подтверждённая ги¬перчувствительность, поражение печени, тромбоцитопения, недостато¬чность витамина К, нарушения гемо¬стаза, бронхиальная астма.
❖ Тиенопиридины8.

♦ Клопидогрел — нагрузочная доза 300 мг перорально, затем по 75 мг/ сут. Противопоказания: подтверж¬дённая гиперчувствительность, ак¬тивное кровотечение, обострение язвенной болезни, кровоизлияние в мозг.
♦ Тиклопидин 250 мг перорально 2 раза в сутки. Противопоказания: подтверждённая гиперчувствитель¬ность, нейтропения или тромбоци¬топения, расстройства гемостаза или активное кровотечение, тяжё¬лое нарушение функций печени.
❖ Блокаторы гликопротеиновых ПЬ/Ша рецепторов8. (Они имеют преимуще¬ство только у больных, у которых про¬ведена реваскуляризация коронарных артерий; назначение пациентам с ОКС, получающих только консерва¬тивное лечение, нецелесообразно).
♦ Эптифибатид в дозе 180 мкг/кг бо¬люсом в/в, затем в виде непрерыв¬ной инфузии со скоростью 2 мкг/кг/ мин. Противопоказания: подтверж¬дённая гиперчувствительность, вы¬раженная АГ (систолическое АД бо¬лее 200 мм рт.ст.), продолжающееся внутреннее кровотечение, внутриче¬репное кровоизлияние в анамнезе, опухоль головного мозга, артериовенозная мальформация или анев¬ризма церебральных сосудов, ост¬рый перикардит, расстройства гемостаза, травма или инсульт в предшествующий месяц, содержа¬ние тромбоцитов менее 100x109/ мм; анамнестические указания на развитиетромбоцитопении при при¬менении данного Л С, сывороточный креатинин более 176 мкмоль/л.
♦ Тирофибан в дозе 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин с последующей инфузией со скоростью 0,1 мкг/кг/ мин; у пациентов с выраженной по¬чечной недостаточностью (СКФ ме¬нее 30 мл/мин) доза должна быть уменьшена вдвое. Противопоказа¬ния аналогичны таковым при назна¬чении эптифибатида.
♦ Абциксимаб в дозе 0,25 мг/кг в/в болюсом, затем в/в инфузия со ско¬ростью 0,125 мкг/кг/мин, макси¬мально 10 мкг/мин в течение 12 ч. Противопоказания аналогичны тако¬вым при назначении эптифибатида.
• Антикоагулянтыв.
❖ Гепарин нефракционированный в дозе 80 ЕД/кг в/в болюсом, затем в/в ин¬фузия со скоростью 18 ЕД/кг/ч; эффективность гипокоагуляции опре-деляется уровнем АЧТВ (1,5—2,5 кон¬трольного показателя). Противопока¬зания: подтверждённая гиперчувстви¬тельность, активное кровотечение, анамнестические указания на тромбоцитопению, индуцированную гепари¬ном, диагностированный инфекцион¬ный эндокардит. Предосторожности: следует обратить внимание на наличие продолжительного или избыточного кровотечения из места пункции вены; ЛС применяют с осторожностью у па¬циентов с тяжёлой артериальной гипотензией или шоком. Подкожное введе¬ние нефракционированного гепарина недопустимо.
❖ Эноксапарин натрий в дозе 1 мг/кгп/к каждые 12 ч в сочетании с ацетилсали¬циловой кислотой перорально (100— 325 мг/сут). Противопоказания: под¬тверждённая гиперчувствительность, активное кровотечение, тромбоцитопения. Предосторожности: могут возни¬кать обратимое повышение активности трансаминаз печени и гепаринассоциированная тромбоцитопения.
• рАдреноблокаторыв.
❖ Метопролол в дозе 5 мг в/в медленно каждые 5 мин до достижения макси¬мальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60); затем 25—50 мг пе¬рорально каждые 6 ч.
❖ Атенолол в дозе 5 мг в/в, затем 50— 100 мг 1 раз в день.
❖ Пропранолол в дозе 0,5— 1 мг в/в, за¬тем 40—80 мг каждые 6—8 ч.
❖ Эсмолол в дозе 0,1 мг/кг/мин в/в с увеличением скорости введения на 0,05 мг/кг/мин до общей дозы 0,2 мг/ кг/мин.

• В случае непереносимости радреноблокаторов пациентам с сохранной со¬кратительной способностью миокарда левого желудочка можно назначить недигидропиридиновые блокаторы кальци¬евых каналов (дилтиазем, верапамил).
• Ингибиторы АПФ0.
• СтатиныА.
ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST
Больным с клиническими проявлениями ОКС и подъёмом сегмента ST в двух и бо¬лее отведениях, соответствующих одной анатомической области, а также с появле¬нием блокады левой ножки пучка Хиса по¬казано проведение тромболитической тера¬пии \
• Продолжительность ангинозного присту¬па более 30 мин.
• Отсутствие положительной динамики на ЭКГ от сублингвального приёма нит¬роглицерина.
• Давность болевого синдрома не более 12 ч.
• Если пациент доставлен в состоянии клинической смерти (внезапная коро¬нарная смерть).
Характеристика применяемых тромболитических средств.
• Стрептокиназа (1,5 млн ЕД в/в в течение 60 мин). Необходимости вводить гепарин нет. Возможна аллергическая реакция.
• Алтеплаза (15 мг в/в болюсом, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0,5 мг/мкг в течение 60 мин). Необходимо вводить гепарин.
• Проурокиназа (2 млн ЕД в/в болюсом, затем 6 млн ЕД в течение 60 мин). Не¬обходимо вводить гепарин.
Эффективность тромболитической тера¬пии оценивают по снижению сегмента ST на 75% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных на¬рушений ритма.
Тактика ведения больных с ИМ с подъё¬мом сегмента ST также предусматривает назначение следующих ЛС.
• Ацетилсалициловая кислота*.
• рАдреноблокаторыА.
• Анальгетики (морфин)0.
• Ингибиторы АПФ*.
• Нитраты8.
• Гепарин8 ❖ Нефракционированный ге¬парин ❖ Низкомолекулярный гепарин.
• Блокаторы ПЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов*.
• Антиаритмики ❖ Профилактическое введение лидокаина не оправдано*
❖ Введение больным с ИМ антиаритми¬ческих ЛС I класса противопоказаноА
❖ Препарат выбора у больных со слож¬ными желудочковыми нарушениями ритма — амиодарон в.

• Диуретики ❖ Применение петлевых ди¬уретиков показано пациентам с клини¬ческими проявлениями сердечной недостаточности0 ❖ Следует избегать применения петлевых диуретиков у па¬циентов с нижним ИМ с вовлечением правого желудочка0.
• Вазопрессоры/ЛС с положительным инотропным действием — допамин (5— 20 мкг/кг/мин) или добутамин (2,520 мкг/кг/мин) показан при наличии кли¬нических проявлений кардиогенного шока (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., сердечный индекс <2,2 л/кг/м2)0.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ряде случаев больным с ОКС проводят следующие инвазивные процедуры.
• Транслюминальная баллонная ангио¬пластика коронарных сосудов с имп¬лантацией интраваскулярных эндопротезов (стентов) — при рецидивирую¬щей стенокардии, наличии ишемии в покое или при минимальной активнос¬ти, повышенном уровне тропонинов, недавно появившейся депрессии сег¬мента ST, клинических проявлениях хронической сердечной недостаточно¬сти или снижении сократительной спо¬собности миокарда, гемодинамической нестабильности, устойчивой желудоч¬ковой тахикардии, баллонной ангио¬пластике в предшествующие 6 мес, пе¬ренесённой операции коронарного шунтированияА.
• Экстренная операция коронарного шун¬тирования (при неудачной баллонной ангиопластике у больных с нестабиль¬ной гемодинамикой и сохраняющейся ишемией миокарда)с.
• Временная электрокардаостимуляция — у больных с асистолией, выраженной брадикардией, двухпучковой блокадой или АВблокадой II степени 2 типас.
• Внутриаортальная баллонная контр¬пульсация — у больных с кардиогенным шокомс.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Необходимо разъяснить пациенту приро¬ду его заболевания и возможные причи¬ны, способствовавшие развитию ОКС.
• Следует настоятельно рекомендовать прекратить курение.
• Необходимо дать пациенту рекоменда¬ции по диете.
• Следует убедиться, что пациент ясно представляет себе необходимость вы¬полнения предписаний врача.
• Следует проинструктировать пациента о лечебной тактике в случае возникно¬вения приступа стенокардии.
• Нужно описать пациенту признаки не¬стабильной стенокардии и необходимые меры по ее профилактике.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
• Консультация кардиолога по вопросам, касающимся дальнейшей тактики веде¬ния пациента, необходима в следующих случаях ❖ Наличие клинических прояв¬лений, подозрительных в отношении ОКС, у пациентов с малоинформатив¬ной ЭКГ ❖ Наличие клинических про¬явлений, рефрактерных к интенсивной антиангинальной терапии ❖ Наличие ос¬трой клапанной дисфункции ❖ Наличие выраженного аортального стеноза.
• Пациентам, входящим в категорию вы¬сокого риска, необходима консультация специалиста по интервенционной кар¬диологии по поводу тактики ведения.
• Консультация эндокринолога необходи¬ма по поводу тактики ведения пациента с признаками декомпенсации углевод¬ного обмена.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
• Если пациент с болевым синдромом в грудной клетке после исключения ОКС не был госпитализирован, показано контрольное обследование в течение ближайших 48—72 ч.

• Если пациент с подозрением на ОКС был госпитализирован, контрольное об¬следование проводят через 72 ч после выписки с периодичностью по-следующих посещений 1 раз в 1 —2 нед для больных из категории высокого рис¬ка и 1 раз в 2—6 неддля больных из ка¬тегории низкого риска.
• Во время каждого посещения следует контролировать соблюдение пациентом мер по изменению образа жизни и ре¬жима приёма ЛС.
• Необходимо проводить оценку и коррек¬цию факторов риска (в первую очередь АД, гиперлипидемии и гипергликемии).

ПРОГНОЗ
Естественное течение заболевания ха¬рактеризуется значительным разнообра¬зием. При своевременной диагностике и правильном лечении у 80—90% пациен¬тов с нестабильной стенокардией боле¬вой синдром купируется в течение 48 ч. Частота развития серьёзных осложне¬ний (смерть, ИМ, необходимость экст¬ренной реваскуляризации)у госпитали¬зированных больных с нестабильной стенокардией составляет 5—7% в пер¬вые 7 дней и до 15% в первые 30 дней. От 5 до 15% пациентов с нестабильной стенокардией умирают в течение перво¬го года после развития клинических про¬явлений.
Реваскуляризации существенно улуч¬шает прогноз больных с нестабильной стенокардией.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: рекомендации, острый коронарный синдром
Просмотров: 13458 | Загрузок: 1 | Рейтинг: 3.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология