Синдром острый коронарный

Острый коронарный синдром (ОКС) — собирательное понятие для описания состояний, вызванных острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ) без подъёма сегмента ST и инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Термин «ОКС без подъёма сегмента ST» приме¬няют для обозначения нестабильной сте¬нокардии напряжения и ИМ без подъёма сегмента ST (ИМ без зубца Q). ИМ с подъёмом сегмента ST («трансмуральный») рассматривают отдельно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Ежегодно 2—2,5 млн человек во всём мире поступают в отделения не¬отложной кардиологии с нестабильной стенокардией/ИМ без подъёма сегмен¬та ST; приблизительно в половине слу¬чаев нестабильная стенокардия предше¬ствует ИМ.
• Ежегодная заболеваемость в индустриально развитых странах мира составля¬ет 6 на 10 ООО населения.
• Более 60% пациентов с ОКС относятся к старшей возрастной группе (стар¬ше 65 лет); преобладают мужчины.

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика складывается из мероприятий, направленных на устранение фак¬торов риска.

Первичная профилактика* • Пре¬кращение курения • Нормализация липидного профиля • Адекватный контроль АД • Нормализация уровня глюкозы у больных СД • Обследование пациентов, входящих в категорию высокого риска, с применением нагрузочных проб, а также выявление структурных изменений мио¬карда (например, гипертрофии левого желудочка, стеноза устья аорты). Вторичная профилактика* • Примене¬ние ацетилсалициловой кислоты • При¬менение радреноблокаторов • Примене¬ние ингибиторов АПФ • Применение статинов • Реваскуляризации.
СКРИНИНГ
В связи с тем, что ОКС — острое состо¬яние, скрининговых методов не разрабо¬тано.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация нестабильной стенокар¬дии (Браунвальд).
• 1 класс — впервые возникшая стено¬кардия (менее чем в течение 2 мес), тя¬жёлая стенокардия или прогрессирую¬щая стенокардия при отсутствии ангинозных приступов в покое в тече¬ние последних 2 мес.
• II класс: подострая стенокардия (стено¬кардия покоя в течение последних 48 ч— I мес).
• III класс: острая стенокардия (по мень¬шей мере один ангинозный приступ в течение последних 48 ч).

❖ Акласс — вторичная нестабильная сте¬нокардия, т.е. связанная с наличием вто¬ричных провоцирующих факторов (на¬пример, на фоне анемии, инфекционных заболеваний, тиреотоксикоза).
❖ В класс — первичная нестабильная стенокардия.
❖ С класс — постинфарктная стенокар¬дия (менее чем в течение 2 нед после ИМ).
• IIIB класс (нестабильную стенокардию) подразделяют на тропонинпозитивный и тропониннегативный варианты.
Арабские цифры указывают на проводи¬мую терапию.
• 1 — отсутствие или минимальная тера¬пия.
• 2 — стандартная терапия стабильной стенокардии (радреноблокаторы, нит¬раты, блокаторы кальциевых каналов).
• 3 — максимальная терапия (максималь¬ная пероральная антиангинальная тера¬пия и парентеральное введение нитратов).
Клинические формы нестабильной стено¬кардии.
• Впервые возникшая стенокардия.
• Прогрессирующая стенокардия — уве¬личение частоты или продолжительно¬сти ангинозных приступов, а также сни¬жение эффективности нитратов.
• Стенокардия покоя.
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) — ангинозные присту¬пы, возникающие чаще в покое, иногда провоцирующиеся курением. В патоге¬незе ведущая роль отводится коронар¬ному вазоспазму.


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ
В большинстве случаев в анамнезе есть указания на приступы стенокардии или наличие ИБС.
В типичных случаях пациенты жалуются на боль за грудиной давящего или сжи¬мающего характера продолжительностью от 5 до 20 мин. Приём нитратов (сублингвально) в большинстве случаев устраня¬ет боль, однако иногда она исчезает не полностью или возобновляется в течение короткого времени. Наиболее часто сим¬птомы возникают в утренние часы (от 6 ч утра до полудня). Следует обратить вни¬мание, что пациенты не во всех случаях жалуются на боль именно в грудной клет¬ке. Болевые ощущения могут локализо¬ваться в шее, нижней челюсти, плече, под левой лопаткой или в эпигастральной об¬ласти. В некоторых случаях наблюдают эквиваленты стенокардии в виде ощуще¬ния нехватки воздуха. Также необходимо обратить внимание на наличие следующих симптомов.
• Ощущение сердцебиения.
• Чувство дискомфорта в левой полови¬не грудной клетки.
• Одышка.
• Генерализованная слабость.
• Тошнота.
• Чувство тревоги/страха.

ФИЗИКДЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Следует учитывать, что у большинства пациентов физикальное обследование не позволяет выявить какихлибо патологи¬ческих изменений. При осмотре нужно обратить внимание на наличие бледнос¬ти кожных покровов, их повышенной влажности, а также проявлений тревоги или страха. Нередко пациенты массиру¬ют область грудины или демонстрируют симптом Левина (прикладывают сжатый кулак к области дискомфорта). В ряде случаев приступ стенокардии развивает¬ся на фоне повышения АД. Следует об¬ратить внимание на наличие следующих симптомов.
• Артериальная гипотензия.
• Клинические проявления сердечной не¬достаточности ❖ III тон сердца ❖ IV тон сердца ❖ Кардиомегалия ❖ Набухание шейных вен ❖ Влажные хрипы в лёгких.
• Появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛВДОВАНИЯ
Динамика активности миокардиальной фракции КФК (МВфракция) — биохи¬мический критерий острого некроза мио¬карда (ИМ).
• Активность МВКФК начинает повы¬шаться через 4 ч после повреждения ми¬окарда, достигает пика через 18—24 ч и сохраняется на повышенном уровне в течение 3—4 дней.
• Верхняя граница нормальных значений МВфракции КФК составляет 36% общей активности КФК Необходимо учитывать, что нормальный уровень МВКФК при поступлении пациента в отделение неотложной терапии не ис¬ключает возможность ИМ.
• При однократном определении МВКФК вотделении неотложной терапии чувстви¬тельность данного метода для диагности¬ки ИМ составляет 34%. Повторное ис¬следование активности МВКФК через 6—9 ч повышает чувствительность до 90%, а при исследовании в течение суток чувствительность достигает 100% при специфичности 98%.
• Активность МВКФК необходимо опре¬делять у пациентов с затяжным присту¬пом стенокардии, новыми изменениями на ЭКГ, а также в случаях малоинфор¬мативной ЭКГ
Тропонин I — сократительный белок кардиомиоцитов, не встречающийся в других тканях и в норме в сыворотке крови не оп¬ределяющийся.
• Тропонин I выявляют в сыворотке кро¬ви через 3—6 ч после некроза миокар¬да; повышение концентрации сохраня¬ется в течение 7—10 сут.
• У пациентов с нестабильной стенокар¬дией небольшое увеличение содержания тропонина I может указывать на высо¬кий риск развития коронарных ослож¬нений (ИМ) и летального исхода.
Диагностическое значение тропонина Т аналогично таковому тропонина I; тропо¬нин Т выявляют в повышенной концент¬рации в течение 14 сут после некроза ми¬окарда ❖ Следует учитывать, что у пациентов с почечной недостаточностью возможны ложноположительные резуль¬таты при исследовании содержания тро¬понина Т ❖ Небольшое увеличение содер¬жания тропонина Т у больных с нестабильной стенокардией также может указывать на высокий риск развития ко¬ронарных осложнений (ИМ) и летально¬го исхода.
Определение содержания в крови миоглобина имеет низкое диагностическое значение вследствие отсутствия специ¬фичности для миокарда, однако отрица¬тельный результат при аналогичных дан¬ных исследований активности МВКФК и тропонинов позволяет исключить ИМ. Всем пациентам с подозрением на ОКС следует провести стандартный общий и биохимический анализы крови (скрининг на СД, гиперхолестеринемию, оценка со¬стояния функции печени и почек)0.
СРБ выступает маркёром воспаления. Больных с отсутствием биохимических маркёров некроза миокарда, но с повы¬шенным уровнем СРБ относят к группе высокого риска развития коронарных ос¬ложнений.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ. Всем пациентам с подозрением на ОКС обязательна регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Необходимо об¬ратить внимание на наличие следующих изменений.
• Транзиторная элевация сегмента ST (стойкие изменения предполагают нали¬чие ИМ).
• Динамические изменения зубца Т в виде инверсии, нормализации или увеличения амплитуды острого положительного зуб¬ца Т. У больных с глубокими отрицатель¬ными зубцами Т следует исключить по¬ражение ЦНС, а также приём ТАД или ЛС фенотиазинового ряда.
• Депрессия сегмента ST (косовосходящая, косонисходящая или горизонтальная).
• Впервые появившаяся блокада левой ножки пучка Хиса.
Диагностическая ценность ЭКГ может быть увеличена с помощью регистрации правых грудных(V4R) или задних (V8_9) от¬ведений, а также при сравнении с резуль¬татами предыдущих исследований. При анализе ЭКГ необходимо обратить внима¬ние на наличие признаков структурных изменений миокарда(гипертрофия лево¬го желудочка), а также предшествующих ишемических повреждений (зубцы Q). Следует учитывать, что у 10% пациентов элевация сегмента ST не связана с ИМ, почти 50% больных с ИМ имеют неиз¬менённую или малоинформативную ЭКГ, а у 2% пациентов с нормальной ЭКГ раз¬вивается ИМ.
На основании изменений ЭКГ у больных с подозрением на ОКС выделяют три ка¬тегории риска наличия ИБС.
• Высокий риск — элевация или депрес¬сия сегмента ST >1 мм; выраженная симметричная инверсия зубца Т в не¬скольких прекардиальных отведениях;
динамические изменения ЭКГ, сопро¬вождающиеся ангинозной болью.
• Средний риск — депрессия сегмента ST от 0,5 до 1 мм; инверсия зубца Т>1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом R.
• Низкий риск — нормальная ЭКГ; упло¬щение или инверсия зубца Т менее 1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом R.
• Следующие причины могут лежать в ос¬нове элевации сегмента ST. ❖Хроничес¬кая аневризма левого желудочка у боль¬ных с перенесённым ИМ ❖ Стенокардия Принцметала ❖ Острый перикардит

❖ Ранняя реполяризация желудочков
❖ Гипертрофия левого желудочка или блокада левой ножки пучка Хиса (толь¬ко V,_2 или V,j) ❖ Миокардит ❖ Травма
❖ Гиперкалиемия (только V,_2) ❖ Синд¬ром Бругада (У,_} с блокадой правой ножки пучка Хиса).
ЭхоКГ. Проведение ЭхоКГ показано па¬циентам с мало или неинформативными результатами ЭКГ, а также при подозре¬нии на расслаивающую аневризму аорты. У пациентов с ИМ при проведении ЭхоКГ выявляют зоны нарушения локальной сократимости миокарда. Рентгенография органов грудной клет¬ки позволяет выявить осложнения ише¬мии миокарда (отёк лёгких), а также ис¬ключить другие возможные причины симптоматики (аневризма грудного отде¬ла аорты, пневмония). Сцинтиграфия миокарда. Пациентам с малоинформативными результатами ЭКГ и ЭхоКГ возможно проведение сцинтиграфии миокарда с 99п,Тспирофосфатом. У больных с острым повреждением мио¬карда радиофармпрепарат накапливает¬ся в зоне повреждения.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
Анализ результатов обследования боль¬ных с ОКС позволяет идентифицировать группу риска развития фатального и не¬фатального ИМ в ближайший период. Высокий риск
• Продолжительный приступ стенокардии покоя (более 20 мин).
• Отёк лёгких, с большой вероятностью связанный с ишемией миокарда.
• Приступ стенокардии покоя, сопровож¬дающийся динамическим изменением сегмента ST (элевация >1 мм).
• Стенокардия, сопровождающаяся появ¬лением или усугублением шума мит¬ральной регургитации.
• Стенокардия с появлением III тона сер¬дца или влажных хрипов в лёгких.
• Стенокардия, сопровождающаяся арте¬риальной гипотензией.
Промежуточный риск
• Продолжительный приступ стенокардии (более 20 мин), купированный к момен¬ту осмотра.
• Ночная стенокардия.
• Приступы стенокардии, сопровождаю¬щиеся динамическими изменениями зубца Т.
• Впервые возникшая стенокардия III—IV функционального класса в течение предшествующих 2 нед.
• Патологические зубцы Q или изменения сегмента ST <1 мм в нескольких груп¬пах отведений на ЭКГ, зарегистрирован¬ной в покое.
• Возраст старше 65 лет. Низкий риск
• Увеличение частоты, интенсивности и про¬должительности приступов стенокардии.
• Увеличение функционального класса стенокардии.
• Впервые возникшая стенокардия в те¬чение предшествующих 2 нед — 2 мес.
• Нормальная или неизменённая запись ЭКГ при сравнении с предшествующими.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации.
• Острое расслоение аорты.
• ТЭЛА.
• Разрыв пищевода.
• Острый миокардит.
• Кровотечение из верхних отделов ЖКТ Ниже перечислены другие возможные причины болевого синдрома в грудной клетке, требующие дифференциального диагноза с ОКС.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (про¬должительность боли — 5—60 мин). Характер боли: висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливающаяся в положении лёжа, облегчающаяся пос¬ле приёма пищи или антацидов.
• Спазм пищевода (5—60 мин). Боль вис¬церальная, спонтанная, загрудинная, связанная с приёмом холодной жидкости, облегчающаяся после приёма нитратов.
• Язвенная болезнь (часы). Боль висце¬ральная, с изжогой, эпигастральная, об¬легчающаяся после приёма пищи или антацидов.
• Заболевания жёлчного пузыря (часы). Боль висцеральная, эпигастральная, с иррадиацией в межлопаточную область, возможна инверсия зубцов Т на ЭКГ.
• Остеохондроз шейного отдела (различ¬ная продолжительность боли). Боль по¬верхностная, позиционная,локализация в шее и руках.
• Мышечноскелетные синдромы (раз¬личная продолжительность боли). Боль поверхностная, позиционная, усилива¬ется при движении, определяется ло¬кальное напряжение.
• Гипервентиляция (2—3 мин). Боль заг¬рудинная, с тахипноэ и тревогой/страхом.
• Тиреоидит (стойкая). Боль усиливается при глотании, напряжение при пальпа¬ции шеи.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Всех пациентов с подозрением на ОКС необходимо госпитализировать в отделе¬ние интенсивной терапии.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
• Поддержание и/или восстановление (хотя бы частичное) проходимости по¬ражённой коронарной артерии.
• Увеличение кровотока через суженный просвет артерии.
• Уменьшение потребности миокарда в кислороде.
• Устранение клинических проявлений.
• Профилактика ИМ и смерти.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Пациента с подозрением на ОКС необ¬ходимо госпитализировать!
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
• Любого пациента с болью в грудной клетке необходимо вести как больного с ишемией миокарда.
• На догоспитальном этапе следует опре¬делить причину болевого синдрома, оце¬нить индивидуальный риск и сопутству¬ющие клинические проявления (одышка, гемодинамическая нестабиль¬ность, нарушения сердечного ритма).
• Необходимо обеспечение в/в доступа.
• Необходимо обеспечить достаточную оксигенацию крови под контролем пульсоксиметрии.
• Следует купировать болевой синдром. . ЛС.
❖ Ацетилсалициловая кислота — на¬значают в нагрузочной дозе 300—325 мг, таблетку следует разжевать.
❖ Нитраты — нитроглицерин или изосорбида динитрат (сублингвально или спрей каждые 5 мин до 3 приёмов), за¬тем в/в инфузия со скоростью 5—10 мкг/мин. При сохраняющемся боле¬вом синдроме дозу повышают до тех пор, пока не возникнут следующие со¬стояния: ♦ снижение среднего АД на 30% от исходного (или систолическо¬го АД менее 90 мм рт.ст.); ♦ выражен¬ная головная боль.
❖ Анальгетики— морфин (2 мгв/в каж¬дые 5—15 мин).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Обеспечение покоя.
• Отказ от курения.
• Антигиперлипидемическая диета.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ/ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST
Пациенты с ОКС составляют достаточно гетерогенную группу, и тактику ведения пациентов основывают на правильной оценке степени риска. Пациенты в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой. Пациен¬тов с клиническими проявлениями ОКС, плохо контролируемой симптоматикой, нестабильной гемодинамикой или в со¬стоянии кардиогенного шока направляют в специализированное отделение для про¬ведения экстренной коронароангиографии и транслюминальной баллонной ангиопластики.
Пациенты, относящиеся к категории высокого риска. В эту группу относят больных с сохраняющейся, несмотря на проведение антиангинальной терапии, симптоматикой. Характерны следующие изменения на ЭКГ.
• Депрессия сегмента ST более 1 мм в двух и более отведениях, соответствую¬щих одной локализации вероятного ИМ.
• Элевация сегмента ST менее 1 мм вдвух и более отведениях, соответствующих одной локализации вероятного ИМ, продолжительностью менее 20 мин.
• Глубокая инверсия зубца Т (более 3 мм) в трёх и более отведениях от конечнос¬тей или четырёх и более грудных отве¬дениях (за исключением Vj).
• Повышение концентрации тропонина I (более 0,3).
• Риск по шкале TIMI более 2 баллов. По шкале TIMI каждый показатель оцени¬вают в 1 балл:

❖ возраст старше 65 лет;
❖ наличие более трёх факторов риска сердечнососудистых заболеваний;
❖ указания на наличие стеноза коронар¬ной артерии более чем на 50% её про¬света;
❖ депрессия сегмента ST;
❖ более двух ангинозных приступов в те¬чение последних суток;
❖ приём ацетилсалициловой кислоты в течение последней недели;
❖ повышенная .концентрация тропонина I. Пациентам, относящимся к данной кате¬гории, показано проведение раннего ин¬тервенционного лечения. Пациенты, относящиеся к категории низкого риска. К этой группе относят пациентов с клиническими проявления¬ми ОКС, у которых не выявлено маркё¬ров высокого риска. Интервенционное лечение пациентам данной группы пока¬зано в следующих случаях.
• Сохраняющиеся или рецидивирующие симптомы, связанные с ишемией мио¬карда.
• Положительная нагрузочная проба (следует выполнить коронароангиографиюдо выписки пациента).
• Хроническая сердечная недостаточностьили снижение сократимости лево¬го желудочка (фракция выброса менее 50%).
• Наличие баллонной ангиопластики или коронарного шунтирования в анамнезе.
• Жизненно опасные желудочковые нару¬шения ритма.
Применяют следующие ЛС.
• Возможно назначение следующих антитромбоцитарных ЛС.
❖ Ацетилсалициловая кислотаА в дозе 160—325 мг перорально (или разже¬вать); для пациентов, не способных принимать ЛС перорально, возмож¬но применение в суппозиториях. Про¬тивопоказания: подтверждённая ги¬перчувствительность, поражение печени, тромбоцитопения, недостато¬чность витамина К, нарушения гемо¬стаза, бронхиальная астма.
❖ Тиенопиридины8.

♦ Клопидогрел — нагрузочная доза 300 мг перорально, затем по 75 мг/ сут. Противопоказания: подтверж¬дённая гиперчувствительность, ак¬тивное кровотечение, обострение язвенной болезни, кровоизлияние в мозг.
♦ Тиклопидин 250 мг перорально 2 раза в сутки. Противопоказания: подтверждённая гиперчувствитель¬ность, нейтропения или тромбоци¬топения, расстройства гемостаза или активное кровотечение, тяжё¬лое нарушение функций печени.
❖ Блокаторы гликопротеиновых ПЬ/Ша рецепторов8. (Они имеют преимуще¬ство только у больных, у которых про¬ведена реваскуляризация коронарных артерий; назначение пациентам с ОКС, получающих только консерва¬тивное лечение, нецелесообразно).
♦ Эптифибатид в дозе 180 мкг/кг бо¬люсом в/в, затем в виде непрерыв¬ной инфузии со скоростью 2 мкг/кг/ мин. Противопоказания: подтверж¬дённая гиперчувствительность, вы¬раженная АГ (систолическое АД бо¬лее 200 мм рт.ст.), продолжающееся внутреннее кровотечение, внутриче¬репное кровоизлияние в анамнезе, опухоль головного мозга, артериовенозная мальформация или анев¬ризма церебральных сосудов, ост¬рый перикардит, расстройства гемостаза, травма или инсульт в предшествующий месяц, содержа¬ние тромбоцитов менее 100x109/ мм; анамнестические указания на развитиетромбоцитопении при при¬менении данного Л С, сывороточный креатинин более 176 мкмоль/л.
♦ Тирофибан в дозе 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин с последующей инфузией со скоростью 0,1 мкг/кг/ мин; у пациентов с выраженной по¬чечной недостаточностью (СКФ ме¬нее 30 мл/мин) доза должна быть уменьшена вдвое. Противопоказа¬ния аналогичны таковым при назна¬чении эптифибатида.
♦ Абциксимаб в дозе 0,25 мг/кг в/в болюсом, затем в/в инфузия со ско¬ростью 0,125 мкг/кг/мин, макси¬мально 10 мкг/мин в течение 12 ч. Противопоказания аналогичны тако¬вым при назначении эптифибатида.
• Антикоагулянтыв.
❖ Гепарин нефракционированный в дозе 80 ЕД/кг в/в болюсом, затем в/в ин¬фузия со скоростью 18 ЕД/кг/ч; эффективность гипокоагуляции опре-деляется уровнем АЧТВ (1,5—2,5 кон¬трольного показателя). Противопока¬зания: подтверждённая гиперчувстви¬тельность, активное кровотечение, анамнестические указания на тромбоцитопению, индуцированную гепари¬ном, диагностированный инфекцион¬ный эндокардит. Предосторожности: следует обратить внимание на наличие продолжительного или избыточного кровотечения из места пункции вены; ЛС применяют с осторожностью у па¬циентов с тяжёлой артериальной гипотензией или шоком. Подкожное введе¬ние нефракционированного гепарина недопустимо.
❖ Эноксапарин натрий в дозе 1 мг/кгп/к каждые 12 ч в сочетании с ацетилсали¬циловой кислотой перорально (100— 325 мг/сут). Противопоказания: под¬тверждённая гиперчувствительность, активное кровотечение, тромбоцитопения. Предосторожности: могут возни¬кать обратимое повышение активности трансаминаз печени и гепаринассоциированная тромбоцитопения.
• рАдреноблокаторыв.
❖ Метопролол в дозе 5 мг в/в медленно каждые 5 мин до достижения макси¬мальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60); затем 25—50 мг пе¬рорально каждые 6 ч.
❖ Атенолол в дозе 5 мг в/в, затем 50— 100 мг 1 раз в день.
❖ Пропранолол в дозе 0,5— 1 мг в/в, за¬тем 40—80 мг каждые 6—8 ч.
❖ Эсмолол в дозе 0,1 мг/кг/мин в/в с увеличением скорости введения на 0,05 мг/кг/мин до общей дозы 0,2 мг/ кг/мин.

• В случае непереносимости радреноблокаторов пациентам с сохранной со¬кратительной способностью миокарда левого желудочка можно назначить недигидропиридиновые блокаторы кальци¬евых каналов (дилтиазем, верапамил).
• Ингибиторы АПФ0.
• СтатиныА.
ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST
Больным с клиническими проявлениями ОКС и подъёмом сегмента ST в двух и бо¬лее отведениях, соответствующих одной анатомической области, а также с появле¬нием блокады левой ножки пучка Хиса по¬казано проведение тромболитической тера¬пии \
• Продолжительность ангинозного присту¬па более 30 мин.
• Отсутствие положительной динамики на ЭКГ от сублингвального приёма нит¬роглицерина.
• Давность болевого синдрома не более 12 ч.
• Если пациент доставлен в состоянии клинической смерти (внезапная коро¬нарная смерть).
Характеристика применяемых тромболитических средств.
• Стрептокиназа (1,5 млн ЕД в/в в течение 60 мин). Необходимости вводить гепарин нет. Возможна аллергическая реакция.
• Алтеплаза (15 мг в/в болюсом, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0,5 мг/мкг в течение 60 мин). Необходимо вводить гепарин.
• Проурокиназа (2 млн ЕД в/в болюсом, затем 6 млн ЕД в течение 60 мин). Не¬обходимо вводить гепарин.
Эффективность тромболитической тера¬пии оценивают по снижению сегмента ST на 75% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных на¬рушений ритма.
Тактика ведения больных с ИМ с подъё¬мом сегмента ST также предусматривает назначение следующих ЛС.
• Ацетилсалициловая кислота*.
• рАдреноблокаторыА.
• Анальгетики (морфин)0.
• Ингибиторы АПФ*.
• Нитраты8.
• Гепарин8 ❖ Нефракционированный ге¬парин ❖ Низкомолекулярный гепарин.
• Блокаторы ПЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов*.
• Антиаритмики ❖ Профилактическое введение лидокаина не оправдано*
❖ Введение больным с ИМ антиаритми¬ческих ЛС I класса противопоказаноА
❖ Препарат выбора у больных со слож¬ными желудочковыми нарушениями ритма — амиодарон в.

• Диуретики ❖ Применение петлевых ди¬уретиков показано пациентам с клини¬ческими проявлениями сердечной недостаточности0 ❖ Следует избегать применения петлевых диуретиков у па¬циентов с нижним ИМ с вовлечением правого желудочка0.
• Вазопрессоры/ЛС с положительным инотропным действием — допамин (5— 20 мкг/кг/мин) или добутамин (2,520 мкг/кг/мин) показан при наличии кли¬нических проявлений кардиогенного шока (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., сердечный индекс <2,2 л/кг/м2)0.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ряде случаев больным с ОКС проводят следующие инвазивные процедуры.
• Транслюминальная баллонная ангио¬пластика коронарных сосудов с имп¬лантацией интраваскулярных эндопротезов (стентов) — при рецидивирую¬щей стенокардии, наличии ишемии в покое или при минимальной активнос¬ти, повышенном уровне тропонинов, недавно появившейся депрессии сег¬мента ST, клинических проявлениях хронической сердечной недостаточно¬сти или снижении сократительной спо¬собности миокарда, гемодинамической нестабильности, устойчивой желудоч¬ковой тахикардии, баллонной ангио¬пластике в предшествующие 6 мес, пе¬ренесённой операции коронарного шунтированияА.
• Экстренная операция коронарного шун¬тирования (при неудачной баллонной ангиопластике у больных с нестабиль¬ной гемодинамикой и сохраняющейся ишемией миокарда)с.
• Временная электрокардаостимуляция — у больных с асистолией, выраженной брадикардией, двухпучковой блокадой или АВблокадой II степени 2 типас.
• Внутриаортальная баллонная контр¬пульсация — у больных с кардиогенным шокомс.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Необходимо разъяснить пациенту приро¬ду его заболевания и возможные причи¬ны, способствовавшие развитию ОКС.
• Следует настоятельно рекомендовать прекратить курение.
• Необходимо дать пациенту рекоменда¬ции по диете.
• Следует убедиться, что пациент ясно представляет себе необходимость вы¬полнения предписаний врача.
• Следует проинструктировать пациента о лечебной тактике в случае возникно¬вения приступа стенокардии.
• Нужно описать пациенту признаки не¬стабильной стенокардии и необходимые меры по ее профилактике.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
• Консультация кардиолога по вопросам, касающимся дальнейшей тактики веде¬ния пациента, необходима в следующих случаях ❖ Наличие клинических прояв¬лений, подозрительных в отношении ОКС, у пациентов с малоинформатив¬ной ЭКГ ❖ Наличие клинических про¬явлений, рефрактерных к интенсивной антиангинальной терапии ❖ Наличие ос¬трой клапанной дисфункции ❖ Наличие выраженного аортального стеноза.
• Пациентам, входящим в категорию вы¬сокого риска, необходима консультация специалиста по интервенционной кар¬диологии по поводу тактики ведения.
• Консультация эндокринолога необходи¬ма по поводу тактики ведения пациента с признаками декомпенсации углевод¬ного обмена.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
• Если пациент с болевым синдромом в грудной клетке после исключения ОКС не был госпитализирован, показано контрольное обследование в течение ближайших 48—72 ч.

• Если пациент с подозрением на ОКС был госпитализирован, контрольное об¬следование проводят через 72 ч после выписки с периодичностью по-следующих посещений 1 раз в 1 —2 нед для больных из категории высокого рис¬ка и 1 раз в 2—6 неддля больных из ка¬тегории низкого риска.
• Во время каждого посещения следует контролировать соблюдение пациентом мер по изменению образа жизни и ре¬жима приёма ЛС.
• Необходимо проводить оценку и коррек¬цию факторов риска (в первую очередь АД, гиперлипидемии и гипергликемии).

ПРОГНОЗ
Естественное течение заболевания ха¬рактеризуется значительным разнообра¬зием. При своевременной диагностике и правильном лечении у 80—90% пациен¬тов с нестабильной стенокардией боле¬вой синдром купируется в течение 48 ч. Частота развития серьёзных осложне¬ний (смерть, ИМ, необходимость экст¬ренной реваскуляризации)у госпитали¬зированных больных с нестабильной стенокардией составляет 5—7% в пер¬вые 7 дней и до 15% в первые 30 дней. От 5 до 15% пациентов с нестабильной стенокардией умирают в течение перво¬го года после развития клинических про¬явлений.
Реваскуляризации существенно улуч¬шает прогноз больных с нестабильной стенокардией.