Отёк лёгких

Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Отёк лёгких подразделяют на интерстициальный и альвеолярный, которые нужно рассматривать как две стадии одного процесса.
• Интерстициальный отёк лёгких — отёк интерстициальной ткани лёгких без вы¬хода транссудата в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса возникает альвеоляр¬ный отёк.
• Альвеолярный отёк лёгких характеризу¬ется пропотеванием плазмы крови в просвет альвеол. У больных появляют¬ся кашель с отделением пенистой мок¬роты, удушье, в лёгких выслушиваются вначале сухие, а затем влажные хрипы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Кислород, морфин, нитраты в форме аэрозоля и фуросемид должны быть до¬ступными на каждой станции неотлож¬ной медицинской помощи.
• Аппарат для ИВЛ с поддержанием по¬стоянного положительного давления и нитраты для в/в инфузий необходимо иметь в каждом лечебном учреждении, ответственном за оказание экстренной кардиологической помощи.
• Нитраты — препараты выбора при ле¬чении инфаркта миокарда, фуросемид — при усугублении хронической сердечной недостаточности, а препараты напер¬стянки и/или радреноблокаторы — при ФП.
ПРИЧИНЫ
• Острая левожелудочковая недостаточ¬ность (ишемия и инфаркт миокарда, АГ) и поражение клапанов, сопровож¬дающиеся повышением давления в лё¬гочных капиллярах, что, в свою оче¬редь, приводит к альвеолярному отёку лёгких.
• Проницаемость альвеолярных мембран может увеличиваться под влиянием ток¬синов, а также при пневмонии, аспира¬ции, панкреатите. В результате возни¬кает респираторный дистресссиндром взрослых.
• ФП и другие тахиаритмии.

ДИАГНОЗ
• Выраженная одышка, тахипноэ, беспо¬койство и спутанное сознание.
• Влажные мелкопузырчатые хрипы. Ос¬новным симптомом может быть бронхоспазм («сердечная астма»).
• Синусовая тахикардия, тахиаритмии (брадикардия редко бывает первопричи¬ной острой левожелудочковой недоста¬точности),
• Цианоз, бледность и проливной пот.
• Характерны изменения, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки: множественные признаки де¬компенсации хронической сердечной недостаточности либо, в острых случа¬ях, только симптом «крыла летучей мыши» в области корней лёгких.
• На ЭКГ возможны признаки гипертро¬фии левого желудочка, ишемии и ин¬фаркта миокарда, тахиаритмии.
• ра02 ниже 8 кПа и/или сатурация кро¬ви кислородом менее 90%.
• При ЭхоКГ выявляют зоны гипокине¬зии стенок левого желудочка.
• Дифференциальную диагностику прово¬дят с пневмонией,аспирацией, эмболи¬ей, бронхиальной астмой и ХОБЛ, про¬текающими как с хронической сердечной недостаточностью, так и без неё.


ЛЕЧЕНИЕ

Первая помощь
• Необходимо оптимизировать следую¬щие параметры.
❖ ЧСС — боль и возбуждение снимают назначением морфина.
❖ Оксигенация — по возможности сле¬дует использовать аппарат для ИВЛ с поддержанием постоянного положи¬тельного давления (необходимо под¬держивать сатурацию на уровне более 90%).
❖Давление наполнения левого желудочка(преднагрузка) — признаки отё¬ка лёгких на рентгенограмме органов грудной клетки не позволяют судить о перегрузке жидкостями всего орга¬низма. Ключевой метод диагностики — измерение давления заклинивания лёгочной артерии с помощью катете-ра Суона—Ганца. ❖ НЬ крови — оптимальная концентра¬ция составляет 120—130 г/л.
• Следует снизить АД (постнагрузку) с по¬мощью в/в введения нитратов (или нитропруссида).
• Необходимо купировать ФП путём вве¬дения препаратов наперстянки и радреноблокаторов; в критических ситуа¬циях проводят кардиоверсию.
• Дыхание можно поддержать с помощью аппарата ИВЛ.
• В тяжёлых случаях сердечный выброс могут улучшить допамин илидобутамин. Их применение, однако, опасно тем, что они увеличивают нагрузку на миокард.
Положение больного. Наилучшее поло¬жение — сидя (при отсутствии шока). Седация: морфин 6—8 мг в/в. При необ¬ходимости препарат вводят дополнитель¬но по 4—6 мг с 5минутными интервала¬ми до общей дозы 16—20 мг. Необходимо следить за дыханием, особенно у пожи¬лых и больных с ХОБЛ. Редкое поверх¬ностное дыхание — признак передози¬ровки. Дыхание
• Оксигенотерапия через маску в объёме 8 л/мин.
• При выраженной одышке — аппарат¬ная ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления.
• Бронхоспазм купируют медленной инфузией (в течение как минимум 5 мин) 200 мг теофиллина.
Инфузия нитратов
• Во время сборки системы для в/в инфузии проводят несколько аэрозольных ингаляций нитратов.
• В/в введение нитратов особенно пока¬зано при отёке лёгких, обусловленном инфарктом миокарда: они уменьшают как пред, так и постнагрузку. Инфузию необходимо проводить с помощью спе¬циального дозатора.
• Систолическое АД следует поддержи¬вать на уровне 100 мм рт.ст. и выше.
При более низком АД необходимо про¬вести инфузионную терапию или ввес¬ти допамин (или добутамин).
• Падение АД возникает чаще у обезво¬женных больных. В таком случае АД под¬держивают с помощью быстрой инфузии.
• Первоначальная доза невелика: 4 капли раствора в минуту (или 12 мл/ч), содер¬жащего в 100 мл 10 мг вещества. Дозу необходимо регулировать каждые 5—10 мин, поддерживая систолическое АД на уровне выше 90 мм рт.ст. У больных с исходно нормальным АД необходимо снизить давление примерно на 20 мм рт.ст.
• При невозможности в/в инфузии необ¬ходимо назначать повторные аэрозоль¬ные ингаляции.
Диуретики
• Показаны особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердеч¬ной недостаточности, чаще всего вслед¬ствие перегрузки жидкостью. Лечение диуретиками безопасно, если у больно¬го достаточно высокое АД.
• Фуросемид 20 мг в/в. При необходимос¬ти можно повторить до общей дозы 60 мг.
• Симптоматическое улучшение у боль¬ных с острым отёком лёгких наступает быстро. Однако клинические или рент¬генологические признаки отёка лёгких не подразумевают перегрузки жидко¬стью всего организма. Дальнейшее вве¬дение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.
Препараты наперстянки и радрено¬блокаторы
• Показаны больным с тахисистолической ФП, а также с любой формой суправентрикулярной тахикардии.
• Дозы: дигоксин 0,25 мг в/в с последую¬щими введениями по 0,125 мг (с интер¬валами в 1 ч) до общего количества 0,75 мг (если раньше больной не получал препараты наперстянки).
•'Эффект препаратов наперстянки разви *вается медленно. Для достижения быс¬трого эффекта дополнительно назнача¬ет радреноблокаторы: метопролол 5 мг «Ц 5 мг + 5 мг с 10минутными интерва¬лами. Альтернативный препарат — эсмолол — обладает ультракоротким пе¬риодом полувыведения. Допамин и добутамин
• Могут быть использованы в тяжёлых случаях у больных с артериальной гипотензией.
• Первоначальная доза допамина состав¬ляет: 4 мкг/кг/мин (6 капель в минуту для взрослого человека с массой тела 70 кг). При необходимости дозу можно уве¬личить до 15 капель в минуту.
• Не следует забывать о недостатках при¬менения допамина: он увеличивает на¬грузку на миокард.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВВДЕНИЕ
• После оказания первой помощи боль¬ного переводят в кардиологическое от¬деление. Это особенно важно при отсут¬ствии точного диагноза.
• Всегда следует стремиться к этиотропной терапии: например выполне¬нию коронарного шунтирования или операции на клапанах сердца.
• Проведение ЭхоКГ показано при любом отёке лёгких неизвестной этиологии.