Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Фибрилляция предсердий
11.11.2009, 22:31


Фибрилляция предсердий

ФП — нарушение ритма сердца, характеризующееся нерегулярным сокращени¬ем групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 600700 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Существует связь ФП с по¬вышением давления в предсердиях (осо¬бенно в левом) и их дилатацией. Эпидемиология. Риск развития ФП у взрослых с каждым десятилетием увели¬чивается примерно в 2 раза. По данным Фремингемского исследования8, распро¬странённость в возрасте 55—64 года со¬ставляет 2—3 на 1000 населения, в воз¬расте 85—94 года — 35 на 1000 населения, с небольшим преобладанием среди мужского населения. Профилактика. Адекватное лечение раз¬личной кардиальной иэкстракардиальной патологии, способной обусловить разви¬тие ФП (см. ниже рубрику «Этиология»). Скрининг. Единственный метод — ЭКП 30% взрослых больных с ФП, выявлен¬ной при скрининговой ЭКГ, не подозре¬вают о нарушении ритма8; у 40% ФП вы¬являют случайно0.
В пожилом возрасте наличие органических заболеваний сердца требует проведения ЭКГ для исключения ФП.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Пароксизмальная и постоянная8.
• Острая (длительностью до 48 ч) и хро¬ническая (длительностью более 48 ч)8.
• Выделяют тахисистолическую (наибо¬лее распространённую — с частотой желудочковых систол более 90 в мину¬ту), нормосистолическую (частота со¬кращений желудочков от 60 до 90 в ми¬нуту) и брадисистолическую (частота сокращений желудочков менее 60 в ми¬нуту) формы ФП.
ЭТИОЛОГИЯ
Кардиальные и экстракардиальные при¬чины. Выявление причины ФП очень важно для больного, поскольку лечение основного заболевания зачастую приво¬дит к исчезновению ФП, особенно острой её формы0. Патология ССС
• Приблизительно 80% больных с ФП имеют органическую патологию сердца0: ❖ АГ, особенно с гипертрофией левого желудочка8 ❖ ИБС, в том числе инфаркт миокарда — у 10—15% возникает ФП°, что существенно ухудшает прогноз0;
митральная регургитация ишемического генеза (при ишемии сосочковых мышц) может резко повышатьдавление в пред¬сердиях и приводить к ФП° ❖ Патоло¬гия клапанного аппарата ревматической и неревматической этиологии (преиму¬щественно с повышением давления в левом предсердии): пролапс митрально¬го клапана с митральной регургитацией, аортальная регургитация, аортальный стеноз, митральный стеноз ❖ Кардиомиопатии: дилатационная, рестриктивная, гипертрофическая8 ❖ Врождённые по¬роки сердца, особенно дефект межпредсердной перегородки у взрослых.
• Острая ТЭЛА: примерно у 10% больных в качестве основного проявления высту¬пает ФП°, связанная скорее всего с воз¬никающей при ТЭЛА гипоксемией.
• Острый миокардит, острый перикардит, особенно констриктивный.
• Пожилой возраст: старческие измене¬ния сердца ассоциированы с ФП даже в большей степени, чем органическая кардиальная патология в (данные Фремингемского исследования).
• Послеоперационный период хирурги¬ческих вмешательств на сердце0: к ФП приводят изменения объёма циркулиру¬ющей крови, синдром отмены антигипертензивных средств, повышенный то¬нус симпатического отдела нервной системы, обусловленный болевыми сти¬мулами.
• Другие нарушения ритма: в ФП могут трансформироваться трепетание пред¬сердий, предсердная и узловая пароксизмальные тахикардии и др.
• Очаговая предсердная тахикардия мо¬жет привести к возникновению так на¬зываемой очаговой ФП.
Экстракардиальная патология
• Патология лёгких: острая — пнев¬мония, плевропневмония, операции на органах грудной клетки, хроническая — ХОБЛ (особенно с избыточным исполь¬зованием бронходилататоров), синдром обструктивного ночного апноэ.
• Приём алкоголя0: синдром «воскрес¬ного сердца» — возникновение острой ФП на следующий день после употреб¬ления алкоголя в больших дозах (что часто приходится именно на выход¬ные); систематическое злоупотребле¬ние алкоголем может вызвать хрони¬ческую ФП.
• Патология щитовидной железы, в пер¬вую очередь гипертиреоз, в том числе лекарственный.
• Дисбаланс симпатического и парасим¬патического отделов вегетативной не¬рвной системы: вагусная ФП, адренергическая ФП; гиперсимпатикотония при некоторых инфекционных заболе¬ваниях.
• Электролитные нарушения, в первую очередь гипокалиемия.
В ряде случаев причину выявить не уда¬ётся — идиопатическая ФП.


ДИАГНОЗ

Цели диагностики следующие.
• Установление диагноза собственно ФП, её длительности, выраженности нару¬шений состояния больного.
• Выяснение вероятной причины ФП (см. выше рубрику «Этиология»).
• Оценка риска тромбоэмболических ос¬ложнений ФП и предполагаемой кардиоверсин.
Все три позиции должны найти отраже¬ние в формулировке диагноза. ФП может протекать бессимптомно, и её выявляют случайно — при аускультации сердца во время профилактического осмотра и пос¬ледующей записи ЭКГ.

АНАМНЕЗ
Следует помнить о необходимости тща¬тельного изучения амбулаторной карты пациента. Нужно выяснить следующие моменты.
• Жалобы на усиленное сердцебиение и нерегулярность сердечных сокраще¬ний0. Следует уточнить:
❖ длительность проявлений;
❖ сопутствующие симптомы ♦ пред¬обморочные и обморочные состояния (вследствие резкого снижения сердеч¬ного выброса или острых нарушений мозгового кровообращения в резуль¬тате тромбоэмболии) ♦ одышка ♦ боли в грудной клетке стенокардитического характера;
❖ провоцирующие факторы — физичес¬кое и эмоциональное напряжение, приём пищи, употребление алкоголя0, кофеинсодержащих продуктов (кофе, чай, тонизирующие газированные на¬питки), симпатомиметиков, а также кокаина и амфетаминов;
❖ в какое время суток обычно появля¬ются симптомы: возникновение в дневное время характерно для адренергической ФП, в ночное — для вагусной ФП (различные подходы к ле¬чению);
❖ наличие подобных эпизодов в про¬шлом, их частота и длительность.
• Степеньухудшения толерантности к фи¬зической нагрузке (для определения выраженности сердечной недостаточно¬сти).
• Назначенная ранее лекарственная тера¬пия по поводу ФП (и других кардиоло¬гических заболеваний), выполнение больным врачебных рекомендаций.
Выяснение вероятной причины ФП и на¬личия сопутствующих заболеваний:
• Анамнестические сведения относитель¬но АД для уточнения наличия и выра¬женности АГ (одно из наиболее частых заболеваний, сопровождающих ФП).
• При болях в грудной клетке и одышке — расспрос и обследование для выявления возможных ИБС, застойной сердечной недостаточности, перикардита, клапан¬ной патологии, острой или хронической ТЭЛА. Наличие дисфагии, охриплости и кровохарканья (признаки выраженно¬го митрального стеноза).
• Недавно перенесённые операции на сердце, особенно в течение предшеству¬ющего месяца0.
• Данные анамнеза или амбулаторной карты больного о достоверно выявлен¬ных суправентрикулярной тахикардии или синдроме WPW.
• Наличие заболеваний лёгких (сопро¬вождаются повышением давления в правом предсердии): ХОБЛ, частые бронхиты и пневмонии, лёгочная гипер¬тензия, синдром обструктивного ночно¬го апноэ.
• Признаки тиреотоксикоза (повышен¬ный аппетит, похудание, непереноси¬мость жары, бессонница), поскольку гипертиреоз0 или чрезмерная гормо¬нальная заместительная терапия могут спровоцировать ФП. У пожилых паци¬ентов единственным признаком тирео¬токсикоза может быть слабость.
• Все принимаемые больным ЛС. Осо¬бенно нужно быть внимательным у больных ХОБЛ — важна частота ис¬пользования ингаляционных (3адреномиметиков и метилксантинов (напри¬мер, теофиллинов).
• Расспрос относительно употребления алкоголя и наркотических средств мо¬жет быть затруднён.
Уточнение риска тромбоэмболических осложнений при ФП — см. ниже рубри¬ку «Лечение. Антикоагулянтная тера¬пия».
У больных пожилого возраста с фактора¬ми риска ФП (в первую очередь АГ, за¬стойной сердечной недостаточности, кла¬панной патологией) при заключении об отсутствии ФП нельзя ориентироваться только на данные анамнеза.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Проводится по стандартной схеме. Обя¬зателен раздельный подсчёт пульса и ЧСС (в течение 60 с) с определением де¬фицита пульса и соответствующей запи¬сью в медицинской документации. ЧСС подсчитывают в покое и через 20—30 с ходьбы, так как для оценки эффективно¬сти проводимой лекарственной терапии подсчёта ЧСС только в покое недостаточ¬но. Выявление дефицита пульса не может служить доказательством связи обнару¬женной аритмии именно с ФП.
• Измерение АД для выявления АГ.
• Верхушечный толчок. Диффузное рас¬ширение характерно для дцлатационной кардиомиопатии, резкое усиление — для гипертрофической кардиомиопа¬тии. Смещение верхушечного толчка влево выступает физикальным призна¬ком выраженной гипертрофии левого желудочка (именно гипертрофия лево¬го желудочка при АГ, а не само повы¬шение АД существенно увеличивает вероятность ФПВ).
• Аускультация сердца:
❖ Тоны сердца ♦ Варьирующая гром¬кость I тона — достоверный признак связи выявленной аритмии именно с ФП ♦ Акцент II тона над аортой — признак длительной АГ, акцент II тона на лёгочной артерии — признак лё¬гочной гипертензии ♦ III тон сердца — признак дисфункции левого желудоч-ка ♦ Наличие IVтона сердца позволя¬ет исключить ФП уже в процессе физикального обследования (связан с быстрым наполнением желудочков за счёт сокращений предсердий).
❖ Возможны различные шумы и другие аускультативные феномены, харак¬терные для пороков сердца.
❖ Шум трения перикарда, перикардиальные щелчки (как признаки констриктивного перикардита).

• Обследование лёгких: сухие, влажные хрипы, перкуторные и аускультативные признаки уплотнения лёгочной ткани (для исключения ХОБЛ, застойной сер¬дечной недостаточности, пневмонии, бронхита), шум трения плевры (исклю¬чение ТЭЛА, плевропневмонии).
• Обследование органов брюшной по¬лости для выявления асцита и наличия гепатоюгулярного рефлюкса (призна¬ки застойной сердечной недостаточно¬сти).
• Признаки повышенного давления в правом предсердии (инфаркт миокар¬да правого желудочка, констриктивный перикардит, рестриктивная кардиомиопатия — состояния, сопровож¬дающиеся увеличением преднагрузки): расширенные вены шеи, симптом Куссмауля, изменения венного пульса.
• Общий осмотр:
❖ Кожа: горячая с повышенной влаж¬ностью при гипертиреозе, бледная одутловатая при гипотиреозе; цианоз: центральный тёплый вследствие ги¬поксии, периферический при застой¬ной сердечной недостаточности.
❖ «Барабанные палочки» при обструктивной патологии лёгких.
❖ Отёки не только при застойной сер¬дечной недостаточности, но и тромбо¬зе глубоких вен нижних конечностей, микседеме.

• Сочетание лихорадки, тремора конечно¬стей и АГ — признак гиперадренергического состояния, которое может воз¬никнуть при синдроме отмены алкоголя, наркотических средств, а также при ин¬фекционных заболеваниях.
• Признаки гипертиреоза (у пожилых боль¬ных эти проявления могут быть выраже¬ны незначительно или отсутствовать, за¬частую ФП может быть единственным клиническим признаком скрытого тирео¬токсикоза у этой категории больных0): тахикардия, тремор, узловое или диффуз¬ное увеличение щитовидной железы, ги¬перактивность, оживлённые рефлексы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Необходимы всем больным с ФП.
• Общий анализ крови: ❖ Повышение со¬держания лейкоцитов — признак ин¬фекционного заболевания (может со¬провождаться гиперсимпатикотонией).
❖ Признаки анемии (также может со¬провождаться гиперсимпатикотонией). Кроме того, анемия может свидетель¬ствовать о скрытой кровопотере, усили¬вающейся при назначении антикоагулянтной терапии.
• Содержание в крови электролитов, в первую очередь К+.
• Содержание в крови глюкозы (ФП+ СД — фактор риска инсультаА).
• ТТГ. У пожилых больных повышение уровня ТТГ может быть единственным лабораторным признаком скрытого тиреотоксикоза0.
• Концентрация в крови дигоксина в слу¬чае его приёма.
• Кал на скрытую кровь до начала тера¬пии варфарином или гепарином.
• Лабораторные маркёры хронического злоупотребления алкоголем, в первую очередь повышение углютамилтранспептидазы.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЭКГ — отсутствие зубцов Р перед каж¬дым комплексом QRS, наличие вместо них волн фибрилляции [(лучше всего вы¬являются в отведениях V, и V2), разные по продолжительности интервалы RR. Мониторирование ЭКГ следует назна¬чить всем больным с проявлениями пароксизмальной ФПВ. Оптимально прове¬дение мониторирования в амбулаторных условиях.
Рентгенография органов грудной клетки:
размеры сердца и плевральный выпот (за¬стойная сердечная недостаточность), ги¬первоздушность лёгочной ткани (ХОБЛ), инфильтраты (отёк лёгких и пневмонии), изменения, характерные для митрально¬го стеноза, лёгочной гипертензии, врож¬дённых пороков сердца. ЭхоКГ: размеры камер сердца (в первую очередь левого предсердия), наличие и степень гипертрофии левого желудочка, нарушения систолической и диастолической функций сердца, наличие пато¬логии клапанов сердца, степень стено¬за и регургитации, наличие тромба в ушке левого предсердия (хотя для его выявления более чувствительна чреспищеводная ЭхоКГ), наличие и степень лёгочной гипертензии, рестриктивная и дилатационная кардиомиопатия, дефект межжелудочковой перегородки, пери¬кардит.
Чреспищеводная ЭхоКГ — её следует назначить, когда трансторакальная ЭхоКГ не позволяет выявить органическую па¬тологию сердца. Кроме того, чреспище¬водная ЭхоКГ необходима перед прове¬дением кардиоверсии (см. ниже рубрику «Лечение»),
Электрофизиологическое исследование
после консультации аритмолога.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Консультация кардиолога при сомнениях в наличии ФП на ЭКГ, а также для чёткого определения роли сопутствующих заболеваний.
• Консультация аритмолога при необходимости.
• Эндокринолог — для уточнения наличия гипертиреоза и другой патологии щитовидной железы, СД.
• Пульмонолог для диагностики и коррек¬ции лечения тяжёлой лёгочной патологии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Цели:
1) подтверждение связи возникающих клинических проявлений именно с ФП (по ЭКГ);
2) выявление более серьёзного состоя¬ния, при котором ФП выступает лишь его признаком.
По ЭКГ ФП необходимо дифференциро¬вать со следующими состояниями • Выраженная синусовая аритмия • Частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы • Синдром слабости синусово¬го узла с выскальзывающими сокращениями из АВсоединения • Трепетание предсердий • Многоочаговая предсердная тахикардия (особенно характерна для больных с ХОБЛ или с избыточной радренергической стимуляцией) «Желудочко¬вая тахикардия с нерегулярным желудоч¬ковым ритмом «Аритмии при интоксикации сердечными гликозидами, например непароксизмальная наджелудочковая тахикар¬дия с АВблокадой • Миграция предсердного водителя ритма.


ЛЕЧЕНИЕ

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Показания для экстренной госпитализа¬ции при впервые возникшей ФП:
• Нестабильная гемодинамика.
• Существенное нарушение общего само¬чувствия: выраженное сердцебиение, слабость, признаки сердечной недоста¬точности.
• Высокий риск тромбоэмболических ос¬ложнений (см. ниже рубрику «Антикоагулянтная терапия»).
• Исключение аритмий (помимо ФП), ко¬торые могут представлять опасность для жизни больного (например, вследствие перехода в фибрилляцию желудочков).
• Необходимость экстренной кардиоверсии: инфаркт миокарда, острое наруше¬ние мозгового кровообращения, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, критическая артери¬альная гипотензия.
Показания для плановой госпитализации:
• Проведение электрической кардиоверсии при невозможности адекватного на¬блюдения за больным в амбулаторных условиях.
• Необходимость наблюдения за состоя¬нием больного по кардиомонитору в на¬чале терапии некоторыми антиаритми¬ческими ЛС для предотвращения реци¬дива ФПС.
• Необходимость проведения специализи¬рованных процедур: катетеризации серд¬ца, электрофизиологического исследова¬ния, радиочастотной катетерной абляции, установки электрокардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора, хи¬рургических вмешательств с целью раз-рушения аритмогенных зон.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
При выявлении у больного ФП необхо¬димо принять решение о реализации од¬ной из четырёх лечебных стратегий:
1. Экстренная электрическая кардиоверсия при наличии состояний, угрожаю¬щих жизни больного.
2. Ранняя кардиоверсия (в течение 48 ч от начала ФП; электрическая или меди¬каментозная) с последующей поддерж¬кой синусового ритма.
3. Отсроченная плановая кардиоверсия (электрическая или медикаментозная) с последующей поддержкой синусового ритма.
4. Контроль желудочкового ритма у боль¬ного с ФП без восстановления синусо¬вого ритма.
Дополнительно возможно применение хирургических методик: радиочастотной абляции АВсоединения с имплантацией электрокардиостимулятора, имплантации кардиовертерадефибриллятора, опера¬тивных вмешательств по типу «лаби¬ринт» и др.
Решение во многом зависит от ответов на следующие клинические вопросы:
• Какова длительность ФП — более или менее 48 ч?
• Насколько стабильно состояние боль¬ного (наличие сердечной недостаточно¬сти, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, артериаль¬ной гипотензии и т.д.).
• Каков риск тромбоэмболических осло¬жнений?
ТАКТИКА ПРИ ФП ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 48 ч
Следует обдумать возможность прове¬дения ранней фармакологической или электрической кардиоверсии у гемодинамически стабильных больных при па¬роксизме ФП, сопровождающемся кли¬ническими проявлениями и длящемся ме¬нее 48 чА. Кардиоверсию проводят в стационаре.
ТАКТИКА ПРИ ФП ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 48 ч
У больных с постоянной формой ФП (или с ФП неизвестной продолжительности) стратегию восстановления синусового ритма с помощью кардиоверсии (элект¬рической или медикаментозной D) необ¬ходимо всегда иметь в виду как альтерна¬тиву стратегии лекарственного контроля частоты желудочковых сокращений.
• Оценивают риск тромбоэмболических осложнений (см. ниже рубрику «Антикоагулянтная терапия»). При высоком риске показана экстренная госпитали¬зация с немедленным назначением ге¬парина'^ и последующим переводом на терапию варфарином. При невысоком риске начинают лечение варфарином в амбулаторных условиях.
• Назначают ЛС для контроля частоты желудочковых сокращений (см. ниже рубрику «Контроль ритма желудочков на фоне ФП»).
• Назначают необходимое обследование (см. выше рубрику «Диагноз»).
• Решение о проведении кардиоверсии основывают на клинических проявлени¬ях, обязательно учитывая пожелания пациента после предоставления ему полной информации. Вероятность ус¬пешной кардиоверсии при длительнос¬ти ФП более 2 лет довольно низка.
ТАКТИКА ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИ
Решение о проведении антикоагулянтной и антиаритмической терапии для поддер¬жки синусового ритма основывают на конкретной клинической ситуации: часто¬те и длительности пароксизмов, наличии факторов риска тромбоэмболических ос¬ложнений (см. ниже рубрику «Антикоагулянтная терапия»).
• При коротком единичном пароксизме ФП и отсутствии факторов риска по¬вторных пароксизмов необходимости в лечении нет, равно как и у больных с пароксизмальной ФП, выявляемой толь¬ко при холтеровском мониторировании ЭКГ.
• Больным с нечастыми пароксизмами ФП, сопровождающимися клинической симптоматикой (но нарушающими об¬щее состояние в минимальной степени), и без факторов риска тромбоэмболичес¬ких осложнений может быть достаточ¬но только медикаментозного контроля желудочкового ритма во время эпизода ФПВ. Оптимально назначение радреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов0.
• Больным с частыми пароксизмами ФП, сопровождающимися клинической сим¬птоматикой, показано назначение пропафенона при отсутствии органической патологии сердца либо амиодарона или соталола при её наличии (амиодарон и соталол предупреждают рецидивы ФП и способствуют контролю сердечного ритма*).
• Больные могут недооценивать как час¬тоту, так и длительность пароксизмов ФП; в подобных случаях антиаритмичес¬кая терапия помогает ослабить выра¬женность клинических проявлений, ско¬рее всего, предотвратить переход ФП в постоянную форму и уменьшить риск тромбоэмболии8.
• При необходимости (см. ниже рубрику «Антикоагулянтная терапия») назнача¬ют долговременную антикоагулянтную терапию. При отсутствии органической патологии сердца риск тромбоэмболи¬ческих осложнений невелик.
• У больных с пароксизмальной ФП из¬бегайте назначения дигоксина, посколь¬ку у некоторых больных он может уве¬личивать продолжительность паро¬ксизма0.

МЕДЛКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Оценивают необходимость антикоагулян¬тной терапии у всех больных с ФП, как с постоянной, так и с пароксизмальной формой. Назначают прямые (гепарин) и непрямые (варфарин) антикоагулянты. В качестве дополнительного средства иног¬да применяют ацетилсалициловую кисло¬ту. Особенно внимательно оценивают на¬личие противопоказаний к назначению антикоагулянтной терапии. Оценка риска тромбоэмболии. Риск тромбоэмболических осложнений у боль¬ного с ФП следует считать высоким в еле дующих случаях*.
• Возраст старше 65 лет.
• Наличие АГ.
• Недавно возникшая сердечная недоста¬точность (или снижение функции лево¬го желудочка по данным ЭхоКГ).
• Увеличение размеров левого предсердия.
• Инсульт, ТИА, инфаркт миокарда, дру¬гая артериальная эмболия любой лока¬лизации в анамнезе.
• Митральный стеноз, кальциноз клапанов.
• Кардиомиопатии. •СД.
Крайне высок риск тромбоэмболичес¬ких осложнений при наличии тромба левого предсердия. Постоянная ФП увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.
Антикоагулянтная терапия при впервые выявленной ФП
• Оценивают риск тромбоэмболических осложнений (см. выше).
• Больным с ФП из группы высокого рис¬ка (а также при очень высоком риске при наличии тромба левого предсердия0) не¬обходимо немедленно начать антикоагулянтную терапию (даже при отсутствии тромба левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГА) с применени¬ем гепарина А (до достижения значения АЧТВ 60 с) в стационарных условиях.
• Если принято решение отложить кардиоверсию, например вследствие того, что эпизод ФП длится более 48 ч или в ле¬вом предсердии выявлен тромб, продол¬жают антикоагулянтную терапию с по¬мощью варфаринаА.
Антикоагулянтная терапия при посто¬янной форме ФП
При постоянной форме ФП и высоком риске тромбоэмболических осложнений (см. выше) безусловно показана длитель¬ная терапия варфарином. При очень вы¬соком риске для усиления эффекта воз¬можно добавление к варфарину ацетил¬салициловой кислоты. Больным без факторов риска тромбоэм¬болии, а также тем, кому полноценная антикоагулянтная терапия варфарином противопоказана, назначают ацетилсали¬циловую кислоту вдозе 325 мг/сутА. При¬бегать к назначению ацетилсалициловой кислоты необходимо в последнюю оче¬редь, поскольку её эффективность в пла¬не предотвращения тромбоэмболии ни¬же, чем при назначении варфаринаА. Антикоагулянтная терапия при пароксизмальной форме ФП В случаях пароксизмальной ФП реше¬ние о необходимости антикоагулянтной терапии основывают на частоте и дли¬тельности эпизодов и наличии/отсут¬ствии факторов риска тромбоэмболи¬ческих осложнений, поскольку в данном случае они развиваются реже, чем при постоянной форме.
Одиночный эпизод ФП, возникающей при отсутствии какихлибо сердечных или системных заболеваний, редко вызывает осложнения (по крайней мере у больных моложе 60 лет). Обычно в таких случаях антикоагулянтная терапия бесполезна, хотя можно провести лечение ацетилса¬лициловой кислотой. ЛС
• Гепарин.
❖ Наиболее быстрый эффект при в/в введении.
❖ АЧТВ необходимо контролировать по меньшей мере ежедневно, при подбо¬ре дозы — чаще.
❖ Контролируйте содержание в крови тромбоцитов, так как гепарин прово¬цирует тромбоцитопению.
• Варфарин. Это единственное ЛС, дос¬товерно снижающее смертность у боль¬ных с ФПА.
❖ Необходимый терапевтический уро¬вень: MHO — 2,03,0 (2,03,5 у больных с механическими протезами клапанов). При длительной терапии контроль MHO необходим по мень¬шей мере 1 раз в месяц.
❖ Варфарин назначают без начальной насыщающей дозыА, поскольку при отсутствии усиления начального эф¬фекта повышенные дозы в начале ле-чения увеличивают вероятность по¬бочных эффектов.

• Низкомолекулярный гепарин —• на на¬стоящее время доказательные сведения о его применении при ФП отсутствуют, хотя ЛС удобнее в дозировании и реже вызывает побочные эффекты.
• Ацетилсалициловая кислота значитель¬но менее эффективна, чем варфарин А. Она показана больным, у которых про¬ведение антикоагулянтной терапии про¬блематично или противопоказано, а также пациентам с относительными по¬казаниями к антикоагулянтной терапии. Если риск тромбоэмболии очень высок, то к антикоагулянтной терапии можно добавить ацетилсалициловую кислоту в дозе 50—100 мг/сут.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА С ПОМОЩЬЮ ЛС
Лекарственная кардиоверсия менее пред¬почтительна, чем электрическая, так как она ассоциируется с развитием побочных эффектов ЛС, требует большего време¬ни для восстановления синусового ритма и более длительного наблюдения по те¬лемонитору (хотя эффективность обеих процедур примерно одинакова0). Тем не менее опасность лекарственного восста¬новления синусового ритма существенно снижается, если начинать лечение и на¬блюдать за развитием побочных эффек¬тов в стационарных условиях0. ЛС и дозировки
• Класс 1а ❖Прокаинамид8: в/в ЮОмгчерез каждые 5 мин до суммарной дозы 1 г (эффективность 70%в). По эффектив¬ности и быстроте наступления эффекта превосходит пропафенон8 ❖ Хинидин8: внутрь начальная доза 200—300 мг (для выявления повышенной чувствительно¬сти), при необходимости однократную дозу можно увеличить до 400 мг. При неэффективности каждый час назнача¬ют ещё по 200 мг до достижения сум-марной дозы 1 г . Формы для в/в введе¬ния отсутствуют.
• Класс 1с. ПропафенонА: в/в — 2 мг/кг сначала болюсно, затем в/в капельно*. Эффективность купирования пароксиз¬ма ФП 76,1 % через 24 ч от начала противоаритмической терапии (в/в введе¬ние более эффективно), восстановление ритма происходит в первые 4 ч после на¬чала введения ЛСА.
• Класс III. АмиодаронА: в/в болюсно.
• Средства, комбинирующие свойства классов II и III. СоталолА.
Выбор антиаритмического ЛС и спосо¬ба его введения зависит от желаемого эф¬фекта, фармакологии ЛС, а также спе¬цифики ситуации.
• Амиодарон — препарат выбора у боль¬ных с ИБС, дисфункцией левого желудочка°(при снижении фракции выб¬роса), другой органической патологией сердца. Он реже остальных антиаритмиков оказывает проаритмогенное действие.
• Пропафенон — препарат выбора; его назначения следует избегать у больных с ИБСА, дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%) или анам¬незом длительной желудочковой тахи¬кардии, так как он может вызывать мономорфную желудочковую тахикардию. Осложнения в виде тахикардии типа пи¬руэт редко возникаюту больных, исполь¬зующих пропафенонА. Тем не менее мо¬гут возникать другие типы летальных желудочковых аритмий — трепетание предсердий с проведением 1:1, желудоч¬ковая тахикардия с ЧСС более 300 в минуту, приводящая к фибрилляции же¬лудочков, поэтому необходимо ЭКГна¬блюдение за больным по кардиомонитору.
• Прокаинамид рекомендован больным с синдромами преждевременного возбуж¬дения желудочков (в первую очередь с синдромом WPW). Его не следует назна¬чать больным с выраженной дисфунк¬цией левого желудочка 8(фракция выб¬роса менее 40%). Во время лечения показаны контроль сердечного ритма по кардиомонитору и регулярное определе¬ние содержания ЛС в крови.
• Хинидин. Его назначения следует избе¬гать при наличии дисфункции левого желудочка8 (фракция выброса менее 40%) и ИБС. Существует форма только для перорального применения0, поэтому восстановление синусового ритма может произойти через несколько дней приёма ЛС. Необходимо контролировать уро¬вень хинидина в крови во избежание раз¬вития токсических эффектов и наблю¬дать за интервалом Q—Т.
• Соталол сравним по эффективности с хинидином, но реже вызывает побочные эффекты и несколько лучше контроли¬рует ЧСС вследствие рблокирующих свойств.
• Не следует назначать для конверсии ФП к синусовому ритму дигоксин, так как он не эффективнее плацебо\
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) неэффективны при восстановлении синусового ритма\
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВА ФП ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА
После восстановления синусового ритма следует оценить необходимость длитель¬ной антиаритмической терапии для пре¬дупреждения рецидива ФПА. Опасность антиаритмической терапии существенно снижается0, если начинать лечение и на¬блюдать за развитием побочных эффек¬тов в стационарных условиях. ЛС и дозировки
• Амиодарон, эффективность которого в предотвращении рецидивов ФП не¬сколько выше, чем других антиаритми¬ческих средств8 (хинидинаА, а также соталола и пропафенона8). Амиодарон особенно показан при наличии ИБС и снижении фракции выброса0. Доз и ров ка: внутрь 400—800 мг/сут со снижени¬ем в течение 3—4 нед до 100—400 мг/ сут ❖ Учитывайте, что амиодарон даже в малых дозах (400 мг/сут) всё же может вызывать брадикардию, побочные не¬врологические, дерматологические, оф¬тальмологические эффекты, а также влиять на функции щитовидной железы\
• Пропафенон\ Дозировка: внутрь 450, 600, 900 мг/сутА.
• СоталолА особенно подходит для больных с ИБС и высоким АД. Уступает по эффек¬тивности амиодарону и пропафенонуА. Невыраженную компенсированную сер¬дечную недостаточность не считают про¬тивопоказанием к назначению соталола. Дозировка: 80—160 мг/сут.
• Хинидин8 — дозировки см. выше в руб¬рике «Восстановление синусового рит¬ма с помощью ЛС». По способности со¬хранять синусовый ритм сравним с соталолом А, но уступает амиодарону А.
• Следует избегать назначения дигоксина, поскольку у некоторых больных он может увеличивать продолжительность пароксизма0, равно как верапамил и дилтиазем.
КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ НА ФОНЕ ФП
Стратегия, при которой синусовый ритм не восстанавливают, а лишь контролиру¬ют частоту систол желудочков, особенно показана больным старше 65 лет или имеющим хотя бы один фактор риска тромбоэмболических осложнений1*.
• При постоянной форме ФП сердечный ритм следует замедлять во избежание серьёзного поражения сердца (длитель¬ная тахикардия обусловливает развитие специфической кардиомиопатии)0.
• Контроль частоты желудочковых сокра¬щений необходим также во время паро¬ксизма ФП, поскольку он уменьшает выраженность симптоматики и способ¬ствует стабильности гемодинамики.
Основные положения
• Для оценки эффективности контроля ЧСС следует помнить о необходимости подсчёта ЧСС у больного как в покое, так и после 20—30 с ходьбы.
• При частых желудочковых сокращени¬ях необходимо добиваться адекватного урежения ЧСС, для большинства боль¬ных — 60—90 в минуту, а.при физичес¬кой нагрузке — не более 120 в минуту.
• У госпитализированных больных с край¬не выраженной симптоматикой или гемодинамически нестабильных ЛС на¬значают в/в, при стабильном состоянии на амбулаторном этапе — перорально.
• Если после введения ЛС возникло чрезмерное урежение частоты сокра¬щений желудочков (при наличии у па¬циента симптоматики), следует снизить дозы ЛС, имеющих отрицательное хронотропное действие, либо полностью прекратить лекарственную терапию. В случае сохранения брадикардии и кли¬нических проявлений у больного пока¬зана имплантация электрокардиости¬мулятора (см. выше).
• Повышение частоты сокращений желу¬дочков при ФП может быть обусловле¬но нарастанием сердечной недостаточно¬сти. В этом случае одного лишьурежения сокращений желудочков недостаточно.
ЛС и дозировки
• РАдреноблокаторы:
❖ метопрололА в/в — по 5 мг с интер¬валом 5 мин до суммарной дозы 15 мг; внутрь — 50—100 мг 2 раза в сутки;
❖ атенололА: в/в — 5 мг дважды через 5 мин; внутрь — по 25—100 мг 2 раза в сутки;
❖ пропранололА: в/в — 1 мг каждые 2 мин до суммарной дозы 8 мг; внутрь —
10—120 мг 3 раза в день (получены данные об эффективности его комби¬нации с дцгоксином).
❖ надолол*, эсмолол, пиндолол.
• Блокаторы кальциевых каналов:
❖ дилтиазем8 внутрь в дозе 240 мг/сут (лучше комбинировать с дигоксином0); в/в — 0,25—0,35 мг/кг с последую¬щим капельным введением в дозе 5— 15 мг/ч;
❖ верапамил8: внутрь — до 240 мг/ сут8; в/в струйно — 5—10 мг, при от¬сутствии эффекта возможно повтор¬ное введение через 20 мин в той же дозе.
• Сердечные гликозиды — дигоксин (бы¬строе снижение ЧСС: 0,75—1,5 мг внутрь или в/в, разделённые на 3—4 дозы через каждые 12—24 ч; поддержи¬вающие дозы: 0,125 мг внутрь или в/в ежедневно, возможно повышение дозы до 0,5 мг).
Выбор Л С
• рАдреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов — препараты выбора8. На фоне их применения уве¬личивается толерантность к физической , нагрузке. Блокаторы кальциевых кана¬лов также предпочтительны для контро¬ля ритма сердца при ХОБЛ.
• Дигоксин: в целом в качестве моноте¬рапии он не рекомендован для контро¬ля сердечного ритма при ФП (более медленное развитие эффекта0, более выраженная потенциальная токсич¬ность, меньшая эффективность в конт¬роле сердечного ритмас). Оптимально его сочетание с радреноблокаторамис и блокаторами кальциевых каналов0. Однако дигоксин, несмотря на удовлет¬ворительное снижение ЧСС в покое, не контролирует сердечный ритм во время физической нагрузки с.
• Комбинация «дигоксин 0,25 мг + дилтиазем 240 мг» менее эффективна по сравнению с комбинацией «дигоксин 0,25 мг + атенолол 50 мг»8.
Ограничения
• Блокаторы кальциевых каналов, рад¬реноблокаторы или сердечные гликози¬ды не следует использовать у больных с синдромами преждевременного возбуж¬дения желудочков на фоне ФП (в пер¬вую очередь при синдроме WPW), так как проведение импульса к желудочкам, несмотря на фармакологическое замед¬ление проводимости в АВсоединении, задерживаться не будет; в некоторых случаях проведение будет даже усили¬ваться.
• При сердечной недостаточности верапамил или дилтиазем могут ухудшить ситуацию. В этом случае назначают эф¬фективные дозы дигоксина. рАдрено¬блокаторы могут быть назначены в ма¬лых дозах при тщательном контроле за состоянием больного.
• Впервые возникшая ФП часто связа¬на с острым заболеванием и соответ¬ствующим повышением в крови уров¬ня катехоламинов; в этой ситуации дигоксин не только неэффективен, но и опасен, так как вследствие своей токсичности может вызывать желу¬дочковые аритмии0.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Лечение больного с ФП (постоянной, пароксизмальной форм) должен осуществлять участковый терапевт. Консультации специалистов необходимы в следующих случаях.
• Кардиолог: необходимость изменений в проводимой терапии, касающихся заме¬ны Л С, выбора другой стратегии лечения больного с ФП; необходимость про¬ведения чреспищеводной ЭхоКГ.
• Аритмолог/кардиохирург: решение вопроса о проведении кардиоверсии, дополнительных лечебных мероприятий — абляции АВузла с последующей имп¬лантацией электрокардиостимулятора, имплантации кардиовертерадефибриллятора, других хирургических вмешательств для лечения ФП.
• Невролог: желателен осмотр каждые 3—6 мес для своевременного выявления неврологических осложнений (у некоторых пациентов тромбоэмболии сосудов головного мозга протекают бессимптомно).
• Консультации прочих специалистов при наличии некардиальной причины ФП (для коррекции лечения основного заболевания): эндокринолога, пульмонолога.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БОЛЬНОГО
Больному с ФП следует разъяснить суть патологического процесса, рассказать об ожидаемом эффекте проводимого лече¬ния, побочных эффектах ЛС, а также о чрезвычайной важности тщательного со¬блюдения режима приёма ЛС (необходи¬мо стремиться к достижению высокой приверженности больного к лечению). Хотя впервые возникшая ФП ассоциируется с повышенной смертностью, большей частью связанной с развитием инсульта0, для больного могут быть очень опасны побочные эффе

Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: рекомендации, aибрилляция предсердий
Просмотров: 5539 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология