Введение
Традиционно к аутоагрессивным
проявлениям при алкоголизме относят суицидальные проявления (тенденции и
попытки) и несуицидальные формы аутоагрессий - самоповреждения и
аутоагрессивные передозировки. В последнее время очевидна тенденция к возрастающей
расширительной трактовке аутоагрессии в свете данных о сокращение ожидаемой
продолжительности жизни при алкоголизме в среднем на 15-20 лет, повышенной
смертности не только от сопутствующей соматической патологии, но и в результате
так называемых насильственных смертей, включающих самоубийства, несчастные
случаи и убийства, подвергании себя смертельной опасности при вызывании
тетурам-алкогольной реакции, выпивке на фоне "кода" или поведении
алкогольных гомосексуалов, активно контактирующих с зараженными ВИЧ,
представляя заражение ВИЧ в виде пассивного суицидального акта. В этом же
контексте возможно говорить и о моральном, профессиональном, семейном или
финансовом "суицидах", так часто наблюдаемых у больных алкоголизмом и
выступающих в роли эквивалента соматической аутодеструкции.
Известны несколько универсальных
способов выхода из экзистенциальных тупиков (кризисов), названных
"скрытыми аварийными люками": бегство, опустошающая работа, убийство,
самоубийство, поведение жертвы и сумасшествие. Факт существования одного из
подобных выходов, осознанный или неосознанный, стабилизирует психику. В
условиях психологического кризиса или тяжелых жизненных обстоятельств
"аварийные люки" способны актуализироваться. Считается, что
самоубийство, как выход из тупиковой, жизненной ситуации, патогномоничен для
зависимых, антисоциальных и пограничных личностей, - то есть, для тех видов
личностных девиаций, которые наиболее часто сочетаются с алкоголизацией -
формой их адаптивного приспособления. По мнению ряда исследователей, данные
типы личностных девиаций являются также и преморбидным фоном для алкоголизма с
суицидальным поведением.
Чтобы реализовать решение
"не жить" больной алкоголизмом проигрывает ряд стратегий, во
временном континууме могущих длиться годами (аутодеструктивное поведение) или
реализоваться в одно мгновение в виде суицида.
Наиболее злокачественные формы
алкоголизма, имеющие высокий темп аутодеструктивности (аутоагрессивности),
представляют собой и особый суицидогенный тип алкоголизма, описанный в литературе
как второй тип раннего наследственного алкоголизма с базальным серотониновым
дефицитом и антисоциальным поведением. Существование подобных ярких и типичных
суицидогенных форм, по нашему мнению, привели к некому узколокалистическому
подходу к диагностике аутоагрессивного поведения при алкоголизме. Большинство
исследователей стремятся выделить особые группы больных с высоким суицидальным
риском, предлагая специфические условия их наблюдения и диспансеризации. Такая
группа пациентов еще более обособляется в сознании практического нарколога, как
исключительная, отличная от основной группы злоупотребляющих алкоголем. Вместе
с тем, даже обывательские представления об аутоагрессивности включают в себя
понятие выпивки как элементарного акта саморазрушения, не говоря уже о
распространенном психоаналитическом взгляде на алкоголизм, как на хронический
суицид. Выделение суицидоопасной группы наблюдения оправдано бесспорным
статистическим фактом повышенного риска фатального самоубийства среди группы
парасуицидентов или лиц демонстрирующих отчетливые суицидальные намерения.
Однако, число больных алкоголизмом, завершивших первую попытку летально, ничуть
не меньше даже среди стоящих на обычном наркологическом учете. Таким образом,
из поля зрения "ответственных за суицидологическую помощь" наркологов
выпадает целая группа потенциальных суицидентов, у которых аутоагрессивность
пока представлена только лишь фактом алкоголизации.
Формула метода
Впервые разработан и предложен
алгоритм выявления аутоагрессивного поведения больных алкоголизмом в форме
диагностического терапевтического интервью. При клинической диагностике
аутоагрессивного поведения в ходе интервью - определяются ключевые симптомы и
пункты для психофармакотерапии или диспансерного наблюдения. В ходе психологически
ориентированного интервью определяются аутодеструктивная программа и опорные
пункты психотерапии. Подобный тип интервью повышает мотивацию лечения,
становится базой последующей психотерапии, сам по себе вызывает позитивные
личностные изменения у больных алкоголизмом.
Описание метода
Несмотря на изобилие проявлений
активности, направленной на достижение разных видов неблагополучия и смерти,
алкоголизм до сих пор не рассматривается как потенциально смертельная проблема,
а подходы к выяснению аутоагрессивного анамнеза, необходимые для полноценной
этиопатогенетической терапии, не входят в обязательный арсенал практического
нарколога. Подход, обесценивающий возможности реализации аутодеструктивных
стремлений во всех сферах жизнедеятельности пациента, в лучшем случае
ограничивается вопросами о предыдущих суицидальных попытках и мыслях.
Констатация же этих фактов, отнюдь не означает их последующей глубокой
психотерапевтической переработки, а напротив - позволяет относить эти случаи к
тяжким и малокурабельным, стимулируя терапевтический нигилизм и оставляя без
внимания этиопатогенетическую основу заболевания.
Существующий парадокс в отношении
к алкоголизму, как аутоагрессивному заболеванию, проявляется ярче всего в
подходах к его лечению. Казалось бы, наиболее приемлемыми для психотерапии
являются аналитические объяснительные теории механизма зависимости и влечения,
но наиболее привлекательны и широко распространены бихевиоральные и
психофармацевтические методики, не допускающие вольных интерпретаций и подкупающие
четкой и ясной методологией. Сердцевиной указанных методик являются: запрет
выпивки под страхом смерти (варианты эмоционально-стрессовой психотерапии,
кодирование, имплантация препарата "эспераль"), а также формирование
на фоне выпивки переживания комплекса крайне неприятных психофизиологических
ощущений (УРТ, алкоголь-антабусные реакции, гипнотерапия). Эти методики,
широкодоступные, быстрые в осуществлении и относительно дешевые, никоим образом
не касаются хронических психических травм и аутоагрессивной направленности, а,
по сути, являются дополнительными, как бы "победно" организующими
процесс терапии, но никак не единственными и основными. В наиболее
непривлекательном виде они лишают человека адаптивного варианта поведения -
алкоголизации, ничего не предоставляя взамен. В момент кризиса, стресса или
тупика, когда активизируется наиболее употребимый больными алкоголизмом
"аварийный люк" бегства в самоубийство, алкогольный эксцесс, на фоне
"неснятого кода" или имплантированного препарата, представляет собой
вариант завуалированного, а иногда и вполне осознанного, суицида. Вместе с
кодом и запретом больному алкоголизмом, потенциальному самоубийце, вручается
средство достижения быстрой смерти, продолжительных страданий и шантажа
родственников.
Направленное прояснение
аутоагрессивных тенденций, уже во время первой встречи врача и пациента, играет
положительную целебную роль. Раскрытие хитросплетений аутоагрессивной стратегии
убийства себя водкой, помощь в ее осознавании пациентом в ходе
психотерапевтического интервью может стать залогом дальнейшей успешной
совместной работы. Врачу необходимо учитывать, что алкоголизм является
потенциально смертельным заболеванием; смерть может последовать в любой момент
от соматического заболевания, несчастного случая, убийства или самоубийства;
общее во всех этих случаях - внутреннее, иной раз частично осознанное,
стремление к смерти больных алкоголизмом; в сложные критические моменты больные
алкоголизмом прибегают к самоубийству как единственно-возможному выходу; не
может быть принципиальной разницы в антисуицидальном подходе к пациенту,
имеющему аутоагрессивные проявления в анамнезе, и пациенту, не имеющему
указаний на таковые; любой вариант терапии, запрещающий выпивку под страхом
смерти без предварительной проработки антивитальных тенденций, является всего
лишь условно-приемлемым звеном патогенеза заболевания, направленного на
получение увечья или смерти.
Процедура интервью для выявления
аутоагрессивных тенденций
Следует еще раз отметить, что
диагностическое психотерапевтическое интервью, направленное на прояснение
антивитальных тенденций в психике больного алкоголизмом, уже само по себе имеет
мощное терапевтическое значение, даже если не иметь в виду диагностику
этиопатогенетического материала, как предмета дальнейшей психотерапевтической
работы. В ходе интервью происходит не только дезактуализация патогенного
антивитального материала, лишение его привилегии быть неосознанным, но также
происходит своеобразная реанимация факторов, позволяющих выживать.
Алгоритм диагностического
психотерапевтического интервью следующий: (1) формирование эмпатического
контакта и рабочего альянса; (2) выявление клинических симптомов
аутоагрессивного поведения – мишеней психофармакологического воздействия; (3)
выявление психологической программы аутоагрессивного поведения, мишеней
психотерапевтической работы; (4) реанимация факторов, способствующих выживанию.
Чтобы интервью стало
психотерапевтическим, необходимо придерживаться некоторых общепсихологических
рекомендаций. Поскольку любое общение протекает в функциональном соответствии,
то очевидно, что нужно исключать так часто практикуемый в отношении больных
алкоголизмом патерналистический (родительский) подход в стиле "судебного
разбирательства", который обращен и может активировать самосознание
измененной болезнью части личности,- самосознание "алкоголика"
(субличность "Я-алкоголик"), неспособного к искренности и
спонтанности, находящегося в броне защитных интеллектуальных и эмоциональных
образований. Не всегда оправданы попытки прорыва сквозь защитные редуты
алкогольного отрицания. Партнерский или совещательный стиль взаимоотношений в
ходе интервью, касающегося серьезного, делового разговора о проблемах смерти,
подразумевает безусловное положительное принятие личности пациента, понимание его
чувств и соответствующее сопереживание (эмпатия). Это создает терапевтическое
приближение (терапевтический альянс) и чувство безопасности для
интервьюируемого, позволяет максимальным образом проявляться некоторым тайным и
"стыдным", тщательно скрываемым, или даже подавленным, сторонам. При
этом, важна определенная толерантность самого врача к вопросам смерти, его
способность решать эти вопросы прежде всего для себя. Последнее приобретает
особенное звучание в свете данных о профессиональной врачебной предрасположенности
к употреблению алкоголя, психоактивных веществ и суициду.
Вопросы, необходимые для
прояснения аутоагрессивной ситуации, могут быть рассмотрены в трех измерениях:
соматическом, психологическом и духовном.
Используются прямые вопросы о различных
вариантах аутоагрессивного поведения, практикуемых пациентом: суицидальных
попытках, суицидальных тенденциях, суицидальных мыслях, несуицидальных попытках
самоповреждений, частоте и связи с абстиненцией депрессивного фона настроения.
Проясняется суицидогенная когнитивная триада А. Бека (идеализация прошлого,
безрадостность настоящего, бесперспективность будущего). Выясняются
соматический статус, а также варианты рискованного поведения и поведения
жертвы, связанных с получением травм и увечий в результате несчастных случаев.
Обращается внимание на отношение больного к собственному телу, наличие или
отсутствие физических дефектов - мнимых или действительно имеющих место,
соответствующих им чувств, комплекса неполноценности. Акцент при сборе алкогольного
анамнеза делается на попытках употребления суррогатов алкоголя,
"ошибочном" приеме ядов, алкогольных передозировках, отравлениях,
заканчивающихся оказанием реанимационного пособия, сочетанном применении
алкоголя, психотропных препаратов и наркотиков. В ходе обсуждения негативных
объективных данных возможны косвенные врачебные интервенции, направленные на
создание "терапевтической ятрогении". В психологическом измерении
делается акцент на выяснение краха сублиматорных, призванных стабилизировать
личность в социуме, дать ей возможность расти и выживать, механизмов:
эквиваленты суицида в профессиональной, коммуникативной, финансовой,
эмоциональной, сексуальной, семейной сферах, а также устанавливаются пункты,
еще не утратившие значения поддержки, относительно которых возможна
реконструктивная психотерапия. В духовном измерении делается акцент на
прояснении конструктов, имеющих непосредственное отношение к выживанию.
Выясняется опыт в области веры и элементы подсознательной вытесненной
религиозности, означающей, по словам В. Джемса, "идею бессмертия и ничего
больше". Особенное внимание уделяется вере в жизнь после смерти в любой из
возможных форм, а также ее традиционному пониманию с разделением на грешников и
праведников. Идея бессмертия, дополненная убеждением в необходимости
нравственного поведения и учета последнего в загробной жизни ("морально-
нравственный императив"), представляет собой мощный стимул к выживанию. У
больных алкоголизмом достаточно актуален внутриличностный конфликт между априорными
нравственными нормами, аморальным поведением ("грех пьянства") и
верой в неминуемое наказание, так что пациент, утратив всякую надежду на
прощение (помощь духовника просто не берется в расчет), допускает возможность
совершения еще одного греха - "греха самоубийства". Убеждение в
собственной греховности и преобладание самооценки "Я-грешник" над
"Я-праведник" характерно для 60 % больных алкоголизмом, поэтому уже
на диагностическом этапе эмпатическое сопереживание врача, его способность простить,
имеют глубокий витальный смысл. Интересно, что распространенные среди населения
наивные представления о пьянстве как о слабости характера и отсутствии доброй
воли, разделяют и ряд специалистов, обсуждающих "моральную модель
алкоголизма" и предлагающих в качестве терапевтических подходов -
воздержание и запрет. Другой духовно-ориентированный, способствующий выживанию,
априорный конструкт - это убеждение в смысле жизни, ощущение общественного
признания и общественной ценности, то есть, соотнесение своей индивидуальности
с жизнью или более ответственного Нечто (Бог, Дух, Абсолютная идея) , или
понимание, что твое "Я" (например, через продукты творческого труда)
является частью чего-то более емкого и долговечного, чем отдельное личное
бытие. Нарушения в области данного конструкта, его недостаточная зрелость,
приводят к переживанию наиболее суицидо-опасных чувств - одиночества и
безнадежности. Для многих пациентов, на фоне реального (а не формального)
неверия, защиту от одиночества предоставляет семья, которая в наших случаях
приобретает особую духовную ценность. Поэтому требуется пристальное внимание к
пациентам одиноким, переживающим ситуации сепарации или развода. Учитывая
высокий суицидальный риск ситуации развода, многочисленные данные об его прямой
коррелятивной связи с алкогольным самоубийством, развод следует считать
аутоагрессивным актом, в какой-то мере особенно специфичным именно для
алкоголизма. При продолжительных исследованиях приемных детей было установлено,
что дети биологических родителей-алкоголиков, которые воспитывались в приемных
семьях не алкоголиков, в будущем разводились достоверно чаще, чем дети, которые
воспитывались в тех же приемных семьях, но чьи биологические родители не болели
алкоголизмом. Отмечают, что разведенные не были больными алкоголизмом и сильно
пьющими, следовательно, причиной развода был не алкоголь.
Собственно вопросы о смерти
необходимы для прояснения индивидуального отношения и пути к смерти, поиска
пунктов психотерапии аутоагрессии. В ходе интервью обсуждается наличие или
отсутствие страха смерти вообще, страха смерти во время запоя, на фоне
имплантированного препарата или кода. Выясняется возраст предполагаемой смерти,
наличие конкретной роковой даты, соотнесение последней с фактами биографии
пациента, возрастом смерти родителей и значимых других. Определяется наличие
вторичной суггестивной программы ("старушка сказала", "цыганка
нагадала") вместе с терапевтическим обесцениванием прямых и косвенных
суггестий. Выясняется и предполагаемая причина смерти, активное участие
пациента в ее реализации. Возможно обсуждение с пациентом и сцены его смерти,
возможных участников похорон (неблагоприятным считается участие в похоронах
родителей), их слова, а также желательную надпись на надгробном памятнике,
отражающую жизненный девиз пациента. Ряд вопросов призван оценить наличие или
отсутствие иллюзии бессмертия. О наличие последней говорит невозможность или
трудность представить собственную смерть, сохранение чувства будущей долгой
жизни, несмотря на смерть близких людей, уверенность в загробной жизни, в
окончательном не исчезновении, долговременное планирование будущего.
Врачу следует помнить:
- наиболее предпочтительный стиль
общения с пациентами для выявления аутоагрессивных тенденций - партнерский,
хотя сам по себе патерналистический стиль не всегда ведет к активации
индифферентной для психотерапии субличности "Я-алкоголик";
- достижение партнерского стиля
возможно лишь в функциональном соответствии, когда врач соотносит безусловную
ценность своей личности с безусловной ценностью (в не зависимости от поступков,
которые могут быть плохими или хорошими) личности больного алкоголизмом
(принцип "Я - о' кей, Ты - о' кей"), а также при игнорировании врачом
отрицающих механизмов пациента;
- простое акцентирование внимание
на выяснении аутоагрессивного анамнеза позволяет повысить диагностическую
ценность интервью в 5 раз, использование же психологически- ориентированного
интервью - в 10 раз;
- аутоагрессивные тенденции не
всегда направлены на разрушение только соматической основы ("соматическое
измерение"); они имеют свои эквиваленты в психической сфере
("психологическое измерение") в виде различных нарушений сублиматорных
психологических механизмов как в социальном, так и внутриличностном плане
(иллюзия бессмертия), а также в духовной сфере ("духовное измерение")
в виде осознавания краха априорных нравственных конструктов (ощущение
морального краха, отсутствия смысла индивидуальной жизни, чувство одиночества).
Диагностика клинических типов
алкогольного суицидального поведения
Основная цель клинической
диагностики аутоагрессивного поведения - определение ключевых симптомов и
пунктов для соответствующей психофармакотерапии или последующего диспансерного
наблюдения.
Существует три типа предикторов
аутоагрессивного поведения при алкоголизме, которые можно выявить в клинически
ориентированном интервью.
1. Предикторы, связанные с
преморбидным статусом:
а/ Наличие клинических признаков
большой депрессии, которые встречаются на протяжении жизни у больных
алкоголизмом в 18 - 52%, против 6-7% в общей популяции;
б/ Наличие психопатизации или
расстройств личности антисоциального, пограничного, зависимого спектров;
в/ Наличие в анамнезе указаний на
собственные аутоагрессивные действия или аутоагрессивные действия
родственников;
г/ Наличие комплекса
неполноценности - свехценно переживаемого личностью действительного
соматического дефекта. В процессе интервью этот пункт определяется прямым
вопросом о наличие в настоящее время или в прошлом (детство, пубертат)
"комплекса неполноценности".
2. Предикторы, связанные с
клинической картиной алкоголизма:
а/ Вторичная наркотическая
психопатизация;
б/ Личностные черты, отражающие
дисфоричность, сензитивность и психическую хрупкость;
в/ Раннее начало алкоголизации, с
последующей высокой прогредиентностью заболевания;
г/ Наличие психотического
алкоголизма;
д/ Наличие "алкогольной
эпилепсии" с развитием на фоне алкогольного абстинентного синдрома
различных эпилептиформных расстройств (судорожных приступов с потерей и без
потери сознания, миоклоний или тонических эквивалентов, обморочных состояний,
измененных форм опьянения по типу сумеречного состояния сознания), указывающих в
определенной мере на серотонинергический мозговой дефицит;
е/ Преобладание в структуре
алкогольного абстинентного синдрома психического компонента с
тревожно-депрессивной симптоматикой;
ж/ Развитие на фоне опьянения или
на фоне алкогольного абстинентного синдрома вторичной (токсической) депрессии;
з/ Сочетанный с приемом алкоголя
прием наркотиков, в особенности -марихуанны, галлюциногенов и опиатов, нежели
барбитуратов, амфетамина и кокаина;
и/ Язвенная болезнь желудка и
12-перстной кишки.
3. Предикторы, связанные с
жизненными обстоятельствами перед аутоагрессией:
а/ Угроза развода, развод,
сепарация;
б/ Наличие ситуации значимой
утраты и переживание траура в течение предшествующего аутоагрессивному акту
года;
в/ Ситуации, связанные с переживанием
чувства "токсического" стыда (невозможность возврата долга, крупный
проигрыш, угроза следствия и ареста, арест)
Клинически аутоагрессивное
поведение, особенно специфичное для больных алкоголизмом, проявляется по
крайней мере двумя вариантами: реактивными попытками и устремлениями,
генерируемыми выпивкой и сопутствующими выпивке психогениями (1), а также
попытками и устремлениями на фоне алкогольного абстинентного синдрома и
постинтоксикационной депрессии (2).
Первый вариант особенно присущ
личностям с так называемой антисоциальной адаптацией (импульсивный и
пограничный типы - F-60.30 и F-60.31 по МКБ - 10) и характерным
психопатоподобным поведением. В анамнезе часто встречаются указания на
парасуициды, у мужчин преимущественно представленные самопорезами, попытками
самоповешения и падениями с высоты, у женщин - отравлениями фармпрепаратами и
самопорезами. Часто встречаются и аутоагрессивные проявления, совершенные не по
суицидальным мотивам, а скорее по мотивам рентного, манипуляционного и демонстративного
характера. Как правило (80%), эти формы аутоагресии сочетаются с парасуицидами,
поэтому недооценка их вряд ли оправдана. Для осуществления первого варианта
поведения необходима алкоголизация в малых и средних дозах. Реже, пациентам с
чертами сензитивности и психической хрупкости преимущественно в молодом
возрасте, требуются высокие и сверхвысокие дозы алкоголя. Яркий, с выраженными
поведенческими отклонениями, психопатический тип потенциального суицидиента не
представляет особенных трудностей для диагностики и вопросы о суицидальных
намерениях максимально очевидны. С другой стороны, иногда не представляется
возможным клинически выявить подобный вариант реагирования на психогению у
акцентуантов легкой и средней степени, чьи первые попытки самоубийства выглядят
неожиданными.
Второй тип аутоагрессивного
поведения характеризуется высокой фатальностью. Его предиктором может быть
алкогольный абстинентный синдром с преимущественной представленностью
психического компонента с депрессивным синдромом, в структуре которого
превалирует тревожная, нежели астеническая симптоматика. Особенно опасно
ощущение безнадежности (ощущение отсутствия выхода) - специфической
суицидогенной эмоции, опыт переживания которой имеется у каждого пятого
больного алкоголизмом. Транзиторные суицидальные мысли, как правило,
присутствуют, но не обязательно декларируются. Существует мнение о частом
сочетании у пациентов с суицидальной направленностью симптомов алкоголизма и
большой депрессии. В наших исследованиях жалобы на аутохтонно возникающие
периоды снижения настроения до степени тоски предъявлялись в 26 % случаев.
Следует отметить высокую актуальность у пациентов данной группы семейного
неблагополучия. На пресуицидальных этапах переживания этих пациентов имеют
налет экзистенциальности (неблагополучие в мире вообще, личностная
несостоятельность, неудавшаяся судьба), который при конкретизации выявляется в
виде назревшего семейного конфликта, угрозы развода и ,реже, ощущения
одиночества "заключенного в семью". Несмотря на высокую опасность
фатального суицида уже с первой попытки, отмечаемую многими авторами, в данной
группе может наблюдаться и шантажное, в отношении супруга, суицидальное
поведение. Какой-либо личностной преддиспозиции в этой группе не отмечено.
Что касается возраста больных
алкоголизмом с суицидальной активностью, то наиболее опасными в плане
летальности являются следующие возрастные периоды (отличные от возрастных
периодов в неалкогольной популяции): 25-29 лет, 36- 39 лет, 45-49 лет. Первый
период с наименьшим количеством фатальных самоубийств (но с преобладанием
смертности от несчастных случает, отравлений и травм на фоне алкогольного
злоупотребления) характерен для первого типа алкогольного суицидального
поведения, второй (максимальное количество фатальных суицидов) и третий
(среднее количество фатальных самоубийств) характерны для второго типа
поведения.
Похожие статьи
Добавь в закладки
|
