Анатомия и физиология. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется неравномерно распределенными по длиннику мозга корешковыми артериями, которые подходят к мозгу с передними и задними корешками. Неравномерность эта выражается в том, что снабжение шейных и 2—3 грудных сегментов осуществляется 3—4 корешковыми артериями, входящими чаще всего на уровне С6—С8 или D2—D3 сегментов; средние грудные сегменты часто снабжаются единственной артерией, входящей на уровне D7 сегмента; четыре нижних грудных сегмента и пояснично-крестцовый отдел снабжаются в большинстве случаев одной корешковой артерией, входящей с нижним грудным или первым поясничным корешком. Эта корешковая артерия носит название артерии поясничного утолщения, или артерии Адамкевича (рис. 166). 

В распределении корешковых артерий отмечаются значительные вариации. Корешковые как передние, так и задние артерии в своих нисходящих и восходящих ветвях образуют вдоль спинного мозга цепь анастомозов, за счет чего вместе с отходящими от интракраниальной части позвоночной артерии спинальными ветвями образуются передняя и задняя спинальные артерии (рис. 167). Кроме того, коллатерали передней и задней спинальных артерий образуют перимедуллярную корону из краевых мелких артерий.

В целом образуются три зоны кровоснабжения спинного мозга.

1. Зона, снабжаемая центральными артериями, являющимися ветвями передней спинальной артерии. Она занимает 4/5 поперечника спинного мозга и включает в себя отделы: серого вещества (передние рога, желатинозная субстанция, боковые рога, столб Кларка), белого вещества (передние столбы, глубокие части боковых и вентральные части задних столбов).

  2.  Зона, снабжаемая артерией задней борозды, являющейся ветвью задней спинальной артерии, включает только задние отделы задних рогов и задние столбы. Следует отметить клинически важные различия в кровоснабжении пучков Голля и Бурдаха. Пучок Голля, помимо ветвей задней корешковой артерии своей стороны, получает кровь из одноименной артерии противоположной стороны, тогда как пучок Бурдаха получает кровь лишь из артерий своей стороны. Поэтому ишемическое поражение пучка Бурдаха встречается чаще, чем пучка Голля (рис. 168).

3. Зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из перимедуллярной короны. Эти мелкие артерии снабжают только поверхностные слои белого вещества и являются коллатералями передней и задней спинальных артерий.

Венозный отток из спинного мозга осуществляется мелкими интрамедул-лярными венами, которые несут, кровь на поверхность мозга в передний и задний венозные стволы, сопровождающие одноименные артерии. Отсюда она поступает в неравномерно распределенные корешковые вены (их всего от 6 до 11). В поясничном отделе может быть одна большая корешковая вена, сопровождающая артерию Адамкевича. Нужно еще добавить, что шейный отдел получает снабжение и из позвоночной артерии, которая в большинстве случаев является ветвью подключичной артерии, и в очень незначительном числе от дуги аорты.

Сакральный отдел спинного мозга, по мнению ряда авторов, не имеет своей корешковой артерии. Однако Депрож-Готтерон указал на возможность снабжения крестцового отдела еще одной корешковой артерией, поднимающейся чаще всего по V поясничному или I сакральному корешку (рис. 169). Эта артерия конуса получила название дополнительной артерии Депрож-Готтерона (бывает она примерно в 4% случаев).

Клиника. Сосудистые спинальные расстройства могут протекать в виде хронической ишемизации спинного мозга, подострой и острой его ишемии, а также в виде гематомиелии —кровоизлияние в вещество мозга обычно при спинальной травме.

Хроническая ишемизация, причиной которой в большинстве случаев бывает остеохондроз позвоночника (реже — коарктация аорты, расслаивающая ее аневризма), проявляется спондилогенной, обычно шейной, миелопатией).

За счет длительной сосудистой недостаточности начинают страдать передние рога, боковые столбы (см. рис. 167), что приводит к синдрому бокового амиотрофического склероза или прогрессирующей нижней спастической параплегии, а то и к синдрому сирингомиелии или рассеянного спинального поражения.

Подострая ишемия встречается при сдавлении позвоночной артерии в случаях ее дефектного строения (отсутствие одной артерии, чрезмерная извитость) с одновременным сдавлением унковертеб-ральными остеофитами, что дает картину вертебрально-базилярной недостаточности, иногда с дроп-атаками.

В отличие от позвоночных сдавление передней спинальной и корешковых артерий в связи с их изложенными выше анатомофизиологическими особенностями, как правило, сопровождается выраженными спинальными нарушениями типа острого ишемического инсульта.

Спинальному инсульту нередко предшествует ряд явлений в виде общего недомогания, перемежающейся слабости в конечностях («перемежающаяся хромота спинного мозга» Дежерина) или болей в них, за которыми следует паралич конечностей, задержка мочи и диссоциированная анестезия сегментного характера, иногда же анестезия по проводниковому типу.

В ряде случаев спинальных инсультов через 10-30 дней возможно обратное развитие симптомов, иногда с наличием стойких остаточных явлений (мышечные атрофии, слабость в руках и ногах, повышенный мышечный тонус в ногах). Значительно чаще повреждается бассейн передней спинальной артерии. Вот почему в клинической картине может сочетаться атрофический паралич рук, кистей со спастическим параличом или парезом ног, тазовыми расстройствами и выпадением поверхностной чувствительности при сохранении глубокой (см. рис. 167). Реже бывает размягчение в бассейне задней спинальной артерии с выпадением пропри-оцептивной чувствительности, с некрозом вещества спинного мозга. В анамнезе у больных частые травмы (падение с дерева, бокс с нокаутами, подъемы тяжести и др.), сублюксация позвонка, наличие остеофитов при остеохондрозе позвоночника.

При закупорке артерии Адамкевича наряду с тазовыми расстройствами могут наблюдаться остро наступающие спастические или, наоборот, вялые параличи ног, что зависит от более высокого или более низкого вхождения артерии Адамкевича в спинной мозг, которая подвергнута, как и другие сосуды мозга, значительным вариациям. Регресс симптомов наблюдается лишь в тех случаях, в которых имеется дополнительное снабжение поясничного отдела спинного мозга за счет артерии, идущей с корешками D7—D9, что, к счастью, бывает не так уж редко (примерно в 40% случаев).

При сдавлении артерии Депрож-Готтерона, если она имеется, будут наблюдаться, помимо корешковой боли в зоне иннервации, острое расстройство мочеиспускания и выпадение чувствительности в области промежности (по сегментам S3—S5)

Диагноз. Поставить диагноз спинального инсульта не так легко. В некоторых случаях помогает анамнез и диссоциированный тип расстройства чувствительности (сохранность глубокой чувствительности при выпадении болевой и температурной). Ведь

острое развитие параличей может быть и при воспалительных процессах в спинном мозге, при метастатической опухоли, врожденных дефектах сосудов спинного мозга. К этим последним относятся варикозное расширение вен и артериовенозная аневризма (так называемая сосудистая мальформация). Варикозное расширение вен чаще наблюдается в конечных отделах спинного мозга и в корешках конского хвоста по дорсальной поверхности. Это ведет к слипчивому арахноидиту и к атрофии спинного мозга. Клинически будет иметь место нарастающий спастический парез и паралич ног с присоединением корешковых поражений.

При сосудистой катастрофе в подобных случаях отмечается субарахноидальное спинальное кровоизлияние (гематорахис) и некротический миелит. Без контрастного исследования или ангиографии диагностика сомнительна, так как вся картина развертывается как при опухоли спинного мозга. Эти сосудистые уродства иногда выявляются уже на операционном столе. Медикаментозное лечение не отличается от такового при сосудистых нарушениях в головном мозге.

• Острый миелит
• ИБ ЦВБ Ишемический инсульт, в вертебробазалиарном бассеине
• Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии
• Инсульт - эпидемиология, классификация, профилактика, лечение
• Функции спинного мозга.
• Ампутация и протезирование нижних конечностей - Баумгартнер Рене
• Сирингомиелия (Сирингомиелический синдром) симптомы, патогенез, лечение