Столбняк-острое
инфекционное заболевание, возникающее при проникновении возбудителя через
поврежденные кожу и слизистые оболочки и характеризующееся поражением нервной
системы токсином микроба, что клинически проявляется тоническими судорогами.
Этиология. Возбудитель
столбняка-анаэробная, спорообразующая палочка (Clostridium tetani), во внешней
среде существует в виде спор, не способных к выделению токсина и размножению.
Споры высокоустойчивы к неблагоприятным факторам и сохраняются в почве годами и
десятилетиями. При благоприятных анаэробных условиях споры прорастают в
вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин и гемолизин.
Эпидемиология. Возбудитель столбняка
является безвредным обитателем кишечника многих животных (коровы, лошади, козы,
мыши, крысы и др.) и человека, где паразитирует в вегетативной форме, выделяя
токсин, который кишечной стенкой не всасывается. Из кишечника животных и
человека вегетативные формы микроба попадают во внешнюю сред у, преимущественно
в почву. Заражение человека происходит при попадании спор через поврежденные
кожные покровы или слизистые оболочки.
Патогенез. Входными воротами могут
служить травмы различной локализации -это ранения, ожоги, операции, роды,
инъекции, но чаще столбняк возникает после кажущихся незначительными мелких
бытовых травм, особенно нижних конечностей. В анаэробных условиях, создаваем
ыхпритравматизации, споры превращаются в вегетативные формы, продуцирующие
экзотоксин, состоящий из трех фракций. Основой, определяющей патологические
изменения, является нейротоксин -тетаноспазмин, который из раны по двигательным
волокнам периферических нервов, через кровь и лимфу поступаетв спинной и
продолговатый мозг, фиксируясь в синапсах, передающих возбуждение мышцам.
Нейротоксин избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на
мотонейроны. В результате этого происходит беспрерывное поступление
возбуждающих импульсов в мышцы, которые приходят в состояние тонического
напряжения. При столбняке могут поражаться и жизненно важные центры
(дыхательный и др.).
Причины смерти при столбняке-асфиксия,
паралич сердечной деятельности, дыхания, пневмония, сепсис.
Клиника. Инкубационный период - от 3 до
30 дней. По распространенности процесса различают столбняк генерал и зеванный и
местный.
Продромальный период, в виде тянущих
болей в области раны, подергивания прилегающих к ней мышц, раздражительности,
наблюдается не часто. У большинства больных генерапизованный столбняк
начинается внезапно - с затруднения открывания рта (тризм), что связано с
тоническим напряжением жевательных мышц. Затем,
вследствиеповышениятонусалицевой мускулатуры, появляется
«сарбоничесгаяуль/б^а», а из-за повышения тонуса мышц глотки - дисфавия. Таким
образом, классическая триада признаков столбняка-тризм, «сардоническая улыбка»и
дисфагия, относятся к наиболее заметным первым признакам заболевания. Далее
патологический процесс быстро захватывает мышцы спины, живота, конечностей.
Тоническое напряжение мышц шеи и спины приводит к ригидности затылочных мышц,
запрокидыванию головы, а в дальнейшем к опистотонусу- больной лежит в изогнутом
положении, касаясь кровати головой и стопами. В результате тонического
напряжения межреберных мышц, диафрагмы и мышц живота наступает расстройство
дыхания: оно становится поверхностным, частым. Тоническое сокращение мышц
промежности затрудняет дефекацию и мочеиспускание. Гипертонус мышц
сопровождается болью, приносящей больному мучительные страдания. На этом фоне
внезапно появляются тетанические судороги продолжительностью от нескольких
секунд до 3-5 мин. Длительный судорожный приступ может привести к асфиксии.
Повышается температура тела, наблюдается выраженная потливость. При
благоприятном течении тетанические судороги с 10-15-го дня болезни становятся более
редкими, ас 17-18-го дня они прекращаются, что свидетельствует о наступлении
периода реконвалесценции. Тоническое напряжение мышц сохраняется 22-25 дней.
Особенно медленно исчезает тризм.
Местный столбняк может протекать в форме
ограниченного поражения в области раны (локально выраженный гипертонус и
судороги) и бульбарного столбняка (поражение мышц лица, шеи, глотки, гортани,
атакжесосудодвигательногои дыхательного центров). Местный столбняк встречается
редко и без лечения принимает генерализованное течение.
Наиболее частым осложнением столбняка
является пневмония. Столбняк, развившийся после родов и абортов, столбняк
новорожденных часто осложняются сепсисом. При тяжелом течении болезни, позднем
использовании миорелаксантов могут встречаться переломы костей, разрывы мышц,
контрактуры. Рецидивы болезни встречаются редко. Но возможно повторное
заболевание.
Диагностика основывается на типичном
клиническом симптоме-комплексе и анамнезе (наличие травмы).
Лечение. Больных столбняком необходимо
госпитализировать сразу или эвакуировать из места первичной госпитализации в
реанимационные отделения, поскольку нередко требуется искусственная вентиляция
легких и другие реанимационные мероприятия. Транспортировка осуществляется в
машинах, оборудованных для оказания экстренной помощи, а из отдаленных районов
- в самолетах и вертолетах.
С лечебной целью для воздействия на
циркулирующий с кровью токсин вводят противостолбнячную сыворотку внутримышечно
однократно в дозе 50 000-100 000 ME, действие ее продолжается 2-3 нед. После
инъекции должно быть обеспечено медицинское наблюдение, поскольку возможны
аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Вместо
противостолбнячной сыворотки может быть введен специфический донорский иммуноглобулин
в дозе 6 мл (900 ME) однократно внутримышечно. Кроме того, вводят столбнячный
анатоксин по 0,5 мл внутримышечно каждые 3-5 дней.
Используют нейролептики (аминазин,
пропазин, дроперидол), транквилизаторы (седуксен), хлоралгидрат. При тяжелых формах
болезни единственным средством ликвидации судорог являются миорелаксанты
(курареподобного действия).
Антибиотики назначают для профилактики и
лечения бактериальных осложнений.
Важное значение имеет уход за больным.
Больного необходимо оградить от шум а, громкой речи. Персоналу следует носить
мягкую обувь. После введения миорелаксантов следует проводить профилактику
пролежней и пневмонии. Требуется частая смена положения больного, ежедневная
смена белья, растирание камфорным спиртом, маслом со спиртом наиболее
подверженных пролежням участков тела. Следует следить за опорожнением мочевого
пузыря и кишечника. При необходимости моча выпускается с помощью катетера, при
запоре применяют очистительные клизмы.
Профилактика столбняка проводится в двух
направлениях - профилактика травм и специфическая профилактика. Для создания
иммунитета против столбняка проводят плановую иммунизацию ассоциированной
вакциной АКДС или столбнячным анатоксином (см. Схема иммунизации против
дифтерии, коклюша и столбняка). При угрозе развития столбняка проводят
экстренную профилактику противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 ME или
противостолбнячным иммуноглобулином в дозе 300 ME, содержащими антитела к
токсину. Пассивная иммунизация не всегда предохраняет от заболевания, поэтому
вводят столбнячный анатоксин - 10-20 ME. Сыворотку и анатоксин необходимо
вводить в разные участки тела.
Похожие статьи
Добавь в закладки
|
