Исследование мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов при челюстно-лицевой травме может быть проведено несколькими методами, среди которых наибольшее распространение получили метод В.И. Витушинского и метод И.И. Медведева.

Обычный кожный разрез, применяемый при каждом вскрытии черепа (проходящий через темя в поперечном направлении), продолжают книзу позади ушной раковины через сосцевидный отросток на верхнюю часть шеи. Далее он идет в косом направлении к средней линии тела и соединяется с обычным секционным разрезом (рис. 3).

Перерезается перепончатая часть слухового прохода. Кожа отсепаровывается от подлежащих тканей в широких пределах: в верхней части лица обнажаются лоб, почти вся окружность глазницы, в области носа — боковая стенка до его крыльев, в нижней части лица — до угла рта и далее с обнажением подбородка. Образованный таким путем лоскут кожи отворачивается на противоположную сторону лица.
Исследуются околоушная железа с ее протоком, наружная челюстная артерия и передняя лицевая вена. После отделения жировой клетчатки ниже скуловой кости осматривают глазнично-лицевую вену, впадающую в переднюю лицевую. У нижнеглазничной щели можно обнаружить анастомоз между глазнично-лицевой и глазничными венами.
Далее перепиливается и отделяется скуловая дуга: спереди — на уровне заднего края лобного отростка скуловой кости, а сзади — у основания скулового отростка височной кости. Выделенный фрагмент скуловой дуги вместе с жевательной мышцей оттягивается книзу, в результате чего открываются сухожилие височной мышцы и венечный отросток нижней челюсти. Последний скалывается долотом и поднимается вместе с мышцей кверху, что делает доступными для осмотра крыловидные мышцы, крыловидное сплетение, а также височные вены. Таким же образом может осматриваться крылонебная ямка с внутренней челюстной артерией, глазнично-лицевой веной, второй ветвью тройничного нерва. Кзади от ямки после удаления крыловидных мышц исследуются третья ветвь тройничного нерва, нижнечелюстной нерв с глазным ганглием, а также хрящевая часть евстахиевой трубы.
В гайморову полость можно проникнуть, разрушив долотом большую часть боковой и задней ее стенок.
Для осмотра коренных зубов проводится горизонтальный разрез через боковую стенку ротовой полости от угла рта (у основания кожного лоскута) до ветви нижней челюсти. После отведения в стороны краев разреза обнажаются верхний и нижний ряды зубов. При рассечении стенки ротовой полости стараются не повредить стено-нов проток, который у переднего края жевательной мышцы перфорирует щечную мышиу и открывается едва заметным отверстием на небольшом выступе слизистой против 1-го или 2-го верхних больших коренных зубов.

Изначально проводится обычный разрез кожи головы для вскрытия черепа. Второй разрез проводят от акромиального отростка левой лопатки, через грудь в поперечном направлении на уровне вторых межреберных промежутков (дугой, обращенной вогнутостью к шее) и заканчивают симметрично у акромиального отростка правой лопатки. Третий разрез производят от сосцевидных отростков по склонам шеи до акромиальных отростков лопаток с каждой стороны, соединяя его с предыдущим (рис. 4). В результате образуется трапециевидный кожный лоскут. который отпрепаровывается с одного, а затем и с другого угла ло нижней челюсти.

После этого отеепаровывается кожа позади уха и рассекается наружный слуховой проход. Обнажаются околоушная железа, верхняя и нижняя челюсти, скуловая дуга, полностью отделяется слизистая губ от челюстей и перерезается хрящевая перегородка носа. Передний лоскут кожи головы отпрепаровывается с выделением глазных яблок, сохраняющих связь с веками. Зрительные нервы перерезаются на расстоянии 0,5 см от глазных яблок.

Кожный лоскут головы, лица и шеи сохраняет связь с трупом только в области корня носа (рис. 5). Смещая лоскут в ту или другую сторону, осматривают слюнные железы, лимфатические узлы, сосуды, нервы, челюстно-лицевые кости и зубы. Для более детального осмотра полости рта и челюстей можно произвести вычленение левого височно-нижнечелюстного сустава, пересекая жевательную мышцу, височную мышцу, а также наружные и внутренние крыловидные мышцы. Отвернув нижнюю челюсть в правую сторону, производят необходимое исследование.

Рис. 5 Вскрытие лица по методу И.И. Медведева
Гайморовы полости вскрываются снаружи или со стороны глазницы долотом.

При необходимости для исследования могутбыть изъяты фрагменты костей, возможно изъятие всего лицевого скелета (и даже черепа) и замена его гипсовым слепком.
Отдельные технические приемы расширенной эвисцерации по методу МА. Васильева1
Кожный разрез от сосиевидных отростков продолжается вниз по боковым поверхностям шеи и далее до наружных третей ключиц. Затем линии разреза соединяются в области тела грудины и переходят в срединный разрез.
На передней и отчасти боковых поверхностях шеи кожа отсепаровывается от мышц до основания нижней челюсти. Передний лоскут мягких тканей отделяется до верхних краев глазниц. Перерезаются наружные слуховые проходы и обнажаются ветви нижней челюсти. Типичным (полуокружным) разрезом пересекается диафрагма рта. Выделяются суставные и венечные отростки нижней челюсти. Далее вскрываются височно-нижнечелюстные суставы; челюсть отводится на лицо, открывая доступ к осмотру твердого неба, языка, зубов, хоан и глотки (рис. 6).
В случаях, когда нужно широко раскрыть носовые ходы, гайморовы и лобные пазухи, ячейки решетчатой кости и полости глазниц, может быть произведен распил черепа между 6-м и 7-м зубами верхней челюсти через передние отделы скуловых отростков лобной кости.

Основываясь на приведенных методах, Б.С. Свадковский и А.Г. Горбушин (1975) предлагают метод поэтапного вскрытия лица2.
Первый этап. Производится отсепаровка кожи и подкожной клетчатки отшЯ верхностной фасции. Разрезы кожи свода черепа продолжаются позади ушнщИ раковин на боковые поверхности шеи. Кожа отделяется от подлежащих мягк^И тканей. Пересекаются наружные слуховые проходы. Кожа век отделяется вмее*И с основным лоскутом кожи, при этом пересекаются переходные складки конь юнктивы. Отмечается состояние слюнных желез, а также артериальных и венозных сосудов.
Второй этап состоит в исследовании мышц лица. Удаляются и исследуются по- I верхностно расположенные мышцы: лобные, круговые мышцы глаза, носовые мыт-1 цы, мышцы смеха, треугольная мышца рта, квадратная мышца губы.
Третий этап заключается в исследовании крупных сосудов лица. Осматривают ветви наружной сонной артерии: поперечную артерию лица, верхнечелюстную и лицевую артерии, артерию верхней губы, артерию спинки носа и угловую артерию. Исследуются и одноименные вены. Затем удаляются глубокие мышцы лица: жевательная, височная, шечная, собачья и круговые мышцы рта.
Четвертый этап. Исследование челюстно-лицевых костей. Отмечаются харак- | тер и локализация переломов (соотношение отломков, характеристика линий перелома и др.). Затем производится удаление скуловой дуги для осмотра бугра верхней челюсти и передней стенки гайморовой полости. На этом этапе исследуются повреждения зубов и нижней челюсти. Вскрываются гайморовы полости и лобные пазухи.
Для вскрытия полостей носа и придаточных пазух предложен ряд распилов основания черепа.

Разрез, сделанный для вскрытия черепа, продолжают книзу вдоль переднего края трапециевидной мышцы, потом отделяют переднюю половину кожного покрова черепа до корня носа и до верхних краев глазниц и заворачивают его насколько возможно вниз на лицо. Равным образом очищают от мягких тканей верхний отдел шейной части позвоночника.
1 Дермой Г.Л. Пособие к вскрытию трупов с элементами гистологической техники. - Киев, 1936.
После этого, приподняв голову кверху, делают продольный распил через затылочную кость, турецкое седло, клиновидную, решетчатую и лобную кости. Дойдя до решетчатой кости, отклоняются несколько вправо или влево от средней линии, чтобы не повредить перегородки носа. Раздвигая обе распиленные половины, осматривают пазухи клиновидной кости, перегородки носа, носовые ходы вскрытой стороны, лобные пазухи и др. Вскрытие гайморовой полости и носовых ходов другой стороны производится далее ножом.

По способу Хаузера распил начинают на уровне турецкого седла и заканчивают у суставных отростков нижней челюсти По спосо-буЛешке поперечный распил начинают на дне передней черепной ямы (рис. 7). При этихдвух способах раздвигают основание черепа и осматривают переднюю и заднюю его стенки.

Для осмотра сзади носоглотки, хоан, задней поверхности мягкого неба и входа в гортань может быть использован метод Ханземана.
Наружный покров черепа отделяется возможно дальше книзу, удаляются все мягкие ткани затылка до места соединения затылочной кости с первым позвонком. В этом месте проникают в позвоночный канал, пересекают спинной мозг, после чего вывихивают кпереди череп, а затем разрезают сверху вниз заднюю мышечную стенку носоглотки или совсем удаляют ее.
Открываются осмотру заднее носовое отверстие, язычок с мягким небом и вход в гортань. С целью расширения доступа для осмотра можно удалить долотом 2 или 3 шейных позвонка. Метод Ханземана выполним и при не вскрытом черепе.

1 Васильев М.А. // Вопрос».] судебной травматологии. — Киев, 1966 — С 107—111.
2 Методические рекомендации к практическим занятиям по судебной стоматологии/Под ред. Б.С Свад-ковского. - М., 1975.
3. Зак. 1154

Медведев И.И. Основы патологоанатом и ческой техники. - М , I969.