Социально-гигиеническое значение злокачественных новообразований и организация медицинской помощи при них

Второй острейшей проблемой современной медицины являются злокачественные новообразования. Специалисты называют злокачественные новообразования «убийцей №2», отмечая тем самым, что во многих стра-нахмира злокачественные новообразования занимают второе место (после заболеваний системы кровообращения) среди причин смерти. Прежде всего, этим, а также высокими экономическими потерями вследствие преждевременной смертности и инвалидизации, объясняется социально-гигиеническое значение таких заболеваний. Кроме того, злокачественные новообразования характерны фатальной обреченностью для больных при многих локализациях. Если в начале XX века среди всех причин смерти в экономически развитых странах злокачественные заболевания составляли 3—7%, то в настоящее время на их долю приходится 14—20%.

И уровень, и структура смертности от злокачественных новообразований находятся в тесной зависимости от пола и возраста. У мужчин в структуре смертности первое место занимает рак органов дыхания, второе — рак желудка и третье — пищевода. У женщин: первое место — рак желудка, второе — молочной железы, третье — рак шейки матки. Смертность от рака у мужчин значительно выше, чем у женщин. По Российской Федерации в 1998 г. обычные показатели смертности у мужчин 238,0 на 100000 а у женщин — 168,6. Стандартизованные по возрасту показатели смертности составили у мужчин 290,2, а у женщин — 137,2 на 100000 населения соответствующего пола. Показатели смертности от злокачественных новообразований интенсивно растут с увеличением возраста, что отражает возрастные особенности заболеваемости.

Более высокий уровень смертности мужчин как в целом, так и в отдельных возрастных группах (за исключением тридцатилетних), объясняется прежде всего более высоким уровнем заболеваемости раком мужчин, а главное, тем, что у мужчин чаще, чем у женщин встречается рак внутренних органов: пищевода (в 2 раза чаще), желудка, трахеи, легких (в 7,2 раза чаще), то есть таких локализаций, где ранняя диагностика до настоящего времени представляет серьезные трудности. У женщин значительную часть составляют опухоли молочной железы, половых органов, то есть локализаций, при которых имеется больший шанс своевременного выявления.

Большой интерес представляет вопрос о динамике смертности от злокачественных новообразований. Смертность от таких заболеваний по данным ВОЗ растет повсеместно. Таблииа 6 2

Однако большинство ученых, занимающихся вопросами эпидемиологии злокачественных новообразований, считают, что при анализе динамики смертности от таких заболеваний необходимо учитывать три обстоятельства:

1. За 60—70 лет во всем мире сильно продвинулось качество диагностики рака, появилось достаточное количество специалистов-онкологов, качественные изменения произошли в гистологическом, рентгенологическом исследовании опухолей.

2. Усовершенствовался статистический учет таких заболеваний.

3. Произошло изменение возрастной структуры населения в сторону его постарения. Уровень смертности от рака женщин в возрасте 60—70 лет в 50—60 раз выше, а у мужчин такого же возраста в 100—115 раз выше, чем у лиц в возрасте до 30 лет. Стандартизованные по возрасту показатели смертности от рака за последние годы в мире у мужчин стабилизировались. Из всех показателей рака не попадает в эту закономерность рак органов дыхания. Рак легких имеет выраженную тенденцию к росту и в уровне заболеваемости, и в смертности. Увеличение распространенности рака легких, все исследователи и практические врачи связывают с распространением курения.

Изложение социально-гигиенической проблемы злокачественных новообразований мы начали с вопросов смертности по двум причинам: 1-я — чтобы подчеркнуть остроту проблемы; 2-я — несмотря на повышение уровня прижизненной диагностики, сведения о смертности более точны, чем о заболеваемости.

В нашей стране регистрация злокачественных новообразований производится с 1939 г. в городах, где работали врачи-онкологи, а с 1953 г. — повсеместно. Число больных с впервые установленным диагнозом растет: по Российской Федерации динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями выглядит следующим образом (на 100000 населения): 1980 - 231,5, 1990 - 264,5, 1992 - 271,6, 1994 - 279,3, 1996 - 288,0, 1998 — 202,0. Мужчины страдают раком заметно чаще (329 на 100000), чем женщины (267 на 100000). Различается и структура по локализации выявленного рака. Так, в 1998 г. в России у мужчин 1-е место (26,1 %) занимает рак органов дыхания, 2-е — желудка (13,9%), 3-е — губы, языка и гортани (7,8%). У женщин 1-е место занимал рак молочной железы (19,7%), 2-е — желудка (13,7%). 3-е — рак шейки матки (8,4%). В сумме вое локализации рака женских половых органов (шейки матки — 8,4%, тела матки — 6,6% и яичников — 6,3%) составляют 21,3%. Следует отметить, что на протяжении последних десятилетий структура выявленных злокачественных новообразований по их локализации имеет постоянную тенденцию к изменениям.

В отношении увеличения заболеваемости раком многие исследователи выдвигают те же доводы, что и при анализе динамики смертности. Совершенно определенно можно говорить о росте заболеваемости раком органов дыхания и в какой-то степени — молочной железы и гемобластозами. Наблюдается тенденция к снижению заболеваемости раком губы, пищевода и желудка.

Если в отношении заболеваемости (числе вновь выявленных больных) раком следует говорить осторожно, то в отношении распространенности можно уверенно говорить о тенденции к росту этого показателя. Если в России в 1980 г. было зарегистрировано 1318 тыс. больных, то в 1985 г. — 1546 тыс., в 1989 г. - 1645 тыс. а в 1998 г. - 2005 тыс. Практически 50% больных живут более 5 лет.

Огромную роль в положительном решении проблемы злокачественных новообразований играет раннее выявление заболевания. От этого зависит исход всей медицинской помощи. В деле борьбы со злокачественными новообразованиями огромное значение имеет правильная организация медицинской помощи. Возглавляет эту работу Всероссийский онкологический научный центр (г. Москва), в состав которого входят три института: институт канцерогенеза, институт экспериментальной диагностики и терапии и институт клинической онкологии. В ряде регионов, в том числе и в Санкт-Петербурге, имеются научно-исследовательские онкологические институты. Главным звеном в осуществлении специализированной помощи являются онкологические диспансеры. Такие диспансеры, которые оказывают все виды специализированной помощи, в том числе и стационарной помощи, организованы в областных центрах и крупных городах. В 1998 г. в РФ функционировало 119 онкологических диспансеров. При центральных районных больницах в других городах и в городских районных поликлиниках организованы онкологические диспансерные отделения или кабинеты (в 1998 г. их было 2510). На любой территории работа с онкологическими больными ведется диспансерным методом. Онкологические диспансеры имеют следующие задачи:

— организация раннего выявления больных;

— высококвалифицированное и специализированное лечение;

— организационно-методическое руководство по вопросам онкологии всеми лечебно-профилактическими учреждениями на территории деятельности диспансера;

— внедрение наиболее эффективных методов диагностики и лечения рака в практику лечебных учреждений;

— контроль за лечением больных в лечебных учреждениях;

— изучение и анализ случаев позднего выявления больных. Все контингента онкологических больных, подлежащих диспансеризации делят на следующие группы учета;

1а — больные с подозрением на рак;

16 - предрак;

2 — больные, подлежащие специализированному лечению;

2а — больные, подлежащие радикальному лечению;

3 — практически здоровые;

4 — больные в запущенной стадии, требующие паллиативного лечения.

Онкологические диспансеры являются ведущими, но не единственными

учреждениями влечении онкологических больных. Несмотря на известные достижения в области лечения онкологических больных, больший успех достигается там, где имеет место раннее выявление таких больных, а это возможно лишь при активном участии всех лечебно-профилактических учреждений и прежде всего поликлиник. Для раннего выявления злокачественных новообразований имеется две возможности:

1) особая онкологическая настороженность не только всех врачей любой специальности, но и населения;

2) профилактические осмотры, в первую очередь, целевые осмотры широких контингентов населения. Правда, следует признать, что до настоящего времени эффективность таких осмотров оставляет желать много лучшего.

Обязательным разделом работа с онкологическими больными любого лечебного учреждения является анализ запущенных случаев заявления рака. Изучение причин позднего выявления таких больных свидетельствует, что в 40—45% такими причинами является позднее обращение больного за медицинской помощью, 35—40% — это скрытое, асимптоматическое течение заболевания, а до 20% всех поздних случаев выявления болезни лежит на совести врачей — это неправильная диагностика. Важным показателем работы с онкологическими больными является показатель одногодичной летальности, т.е. смерти больных раком в первый же год выявления заболевания (на 100 больных). В России в среднем в 1985 г. этот показатель составлял 38,7%, в 1986 г. — 37,7%. При разных локализациях рака, естественно этот показатель имеет широкие колебания: в 1 - й год после взятия на учет умирает до 59% больных раком пищевода, 55% — раком легких, 11,5% — молочной железы.

Существуют два основных принципа профилактики рака: 1 — изучение канцерогенных веществ и устранение контакта человека с ними. Здесь имеет значение — ликвидация профессиональных вредностей. На производстве — мероприятия против загрязнения окружающей среды, строгий санитарно-гигиенический контроль воды и продуктов питания, 2 — раннее выявление и радикальное лечение предопухолевых заболеваний, ибо, как говорят онкологи, — «без предрака нет рака». Реализации этого принципа должны соответствовать массовые медицинские профилактические осмотры и возрастание онкологической бдительности. Должна быть поставлена на новый качественный уровень санитарно-просветитсльная работа среди населения.