КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СИСТЕМА ЕГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

1. Качество медицинской помощи.
В целом под «качеством» принято понимать:
1. Совокупность характеристик данного объекта, отличающих его от других объектов. Например, чем медицинская деятельность отличается от фармацевтической деятельности и т. д.
2. Степень превосходства потребительских свойств объекта по сравнению с другим объектом, имеющим то же функциональное назначение. Например, чем ультразвуковые ап-параты с более высокой разрешающей способностью отличаются от аналогичных, но с мень-шей степенью разрешения и т. д.
Одним из основных препятствий для создания системы обеспечения качества в меди-цине является отсутствие согласованного представления о том, что следует понимать под «качеством медицинской помощи».
Согласно рекомендаций рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро ВОЗ (1991) деятельность по контролю и обеспечению, качества меди-цинской помощи должна осуществляться с учетом четырех компонентов:
1. безопасности медицинской помощи;
2. доступности медицинской помощи;
3. оптимальности медицинской помощи;
4. удовлетворенности пациентов.
Выделяют три составляющие качества медицинской помощи:
1. структурное качество (качество структуры);
2. качество технологии (качество процесса);
3. качество результата.
Структурное качество — это составляющая качества медицинской помощи, описы-вающая условия ее оказания.
В понятие «условия» включают: квалификацию кадров, наличие и состояние обору-дования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, рациональность ис-пользования всех видов ресурсов, финансирование ЛПУ и т. д.
Структурное качество может определяться на двух уровнях:
1 уровень: по отношению к медицинскому учреждению в целом с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями.
Условия оказания медицинской помощи в учреждении могут оцениваться самим ЛПУ, органом управления здравоохранением, субъектами, осуществляющими оплату оказываемых медицинских услуг. Наиболее полная оценка осуществляется в процессе лицензирования и аккредитации медицинских учреждений.
2 уровень: по отношению к каждому медицинскому работнику в отдельности.
В этом случае оцениваются профессиональные качества медицинского работника. Процедура оценки сводится к сдаче экзаменов и зачетов по окончании прохождения той или иной формы последипломной подготовки, а также аттестации и сертификации персонала.
Качество технологии — это составляющая качества медицинской помощи, описы-вающая процесс оказания медицинской помощи.
Качество технологии описывает алгоритм оказания медицинской помощи от момента постановки диагноза до окончания лечения и характеризует, насколько был оптимален комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному. При этом предполагается, что объем выполненных манипуляций должен быть не меньше, и не больше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств, чем это необходимо, такая помощь не бу-дет признана качественной, даже при достижении хороших результатов лечения.
Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к кон-кретному пациенту с учетом клинического диагноза, видов сопутствующей патологии, воз-раста больного и других биологических факторов.
Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может являться нали-чие или отсутствие врачебных ошибок.
(Врачебная ошибка — это такое действие или бездействие врача при оказании помо-щи пациенту, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не сниже-нию риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.)
Качество результата — это составляющая качества медицинской помощи, описы-вающая результат оказания медицинской помощи. То есть - отношение фактически достиг-нутых результатов к планируемым.
В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами понимают:
1. динамику состояния здоровья конкретного пациента;
2. результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период;
3. состояние здоровья населения территории.
Поэтому качество результата можно оценивать на трех уровнях:
1. По отношению к конкретному больному — в этом случае оценивается, насколько, достигнутые результаты лечения данного пациента близки к возможным результатам его лечения с учетом клинического диагноза, возраста и т.д.
2. По отношению ко всем больным, обратившимся в ЛПУ за какой-либо период (обычно за год). В практике лечебных учреждений используется множество параметров, характеризующих качество результата лечения. Особое место среди них занимают: летальность, послеоперационная летальность, частота послеоперационных осложнений.
3. По отношению к населению в целом, т.е. качество результата медицинского обслужи-вания населения. Этот уровень оценки качества результата характеризуют показатели здо-ровья населения (заболеваемости, смертности, младенческой смертности, рождаемости и т. д.).
Все составляющие качества связаны между собой и оказывают влияние друг на друга:
При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приведет к неблагоприятным результатам лечения. Высокий уровень структурного качества — только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость определяют как «принцип негатива».
2. Система обеспечения качества медицинской помощи.
В системе качества медицинской помощи выделяют три взаимосвязанных элемента:
1. участники контроля (т. е. кто должен осуществлять контроль);
2. средства (с помощью чего осуществляется контроль);
3. механизмы контроля (т.е. последовательность действий).

Нормативная база делит всех перечисленных участников контроля на два звена:
1. ведомственное: медицинские учреждения и органы управления здравоохране-нием;
2. вневедомственное: общественные объединения потребителей; лицензирующие органы здравоохранения; страховые медицинские организации; профессиональные меди-цинские ассоциации; фонды обязательного медицинского страхования; исполнительные органы Фонда социального страхования; государственные медицинские образовательные учреждения; страхователей; органы Государственной санитарно-эпидемиологической службы и др.
1. Ведомственное звено осуществляет контроль всех компонентов качества меди-цинской помощи, и включает:
1. оценку состояния и использования кадровых и материально -
технических ресурсов ЛПУ;
2. оценку профессиональных качеств медицинских работников (аттестация персона-ла);
3. экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
4. выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказав-ших негативное действие и ставших причиной снижения эффективности медицинской по-мощи;
5. подготовка рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здраво-охранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
6. изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здраво-охранения (контроль качества результата);
7. расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность меди-цинской помощи;
8. выбор наиболее рациональных управленческих решений и контроль за их реализа-цией.
На уровне ЛПУ контроль качества медицинской помощи осуществляется:
— заведующими подразделениями (первая ступень экспертизы);
— заместителями руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечеб-ной помощи и др. (вторая ступень экспертизы);
— клинико-экспертными комиссиями учреждения (третья ступень экспертизы).
На уровне органа управления здравоохранением контроль качества осуществляется:
— клинико-экспертными комиссиями органов управления всех уровней;
— главными штатными и внештатными специалистами органов управления всех уровней;
В необходимых случаях привлекаются сотрудники вузов, НИИ и других учреждений на договорной основе.
2. Вневедомственное звено контроля качества включает:
1) анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
2) изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
3) проверку выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщи-ком;
4) проверку выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;
5) контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;
6) оценку возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уро-вень качества медицинской помощи;
7) контроль правильности применения тарифов и соответствие предъявленных к оп-лате счетов выполненному объему медицинской помощи и т.д.

Компетенция лицензирующего органа:
1) контроль за безопасностью медицинских услуг для пациента и персонала, их соот-ветствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учре-ждений здравоохранения и сертификации специалистов;
2) контроль за выполнением лицензионных условий;
3) выдача лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
4) участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Федерации.

Компетенция страховой медицинской организации: 
1) организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания меди-цинской помощи штатными и внештатными экспертами в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования;
2) определение соответствия представленных к оплате счетов за оказанные медицин-ские услуги их истинному объему и качеству (для обязательного медицинского страхования — и территориальной программе ОМС), с правом частично или полностью не возмещать затраты;
3) предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по воз-мещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам и др.

Компетенция страхователя:
1) осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхо-вания;
2) получение необходимой информации об организациях, имеющих право осущест-влять экспертизу качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;
3) получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;
4) доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;
5) перезаключение договора медицинского страхования при неоднократных и серь-езных нарушений в оказании медицинской помощи.
Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций (в пределах, опреде-ленных учредительными документами и Уставом):
1) организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практиков, являю-щимися членами этой ассоциации;
2) участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и кри-териев подготовки повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги; участие в формировании регистра экспертов;
3) участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаме-национных комиссиях.
3. Основные средства контроля качества медицинской помощи.
К основным средствам контроля качества медицинской помощи относят:
1. медицинские стандарты;
2. экспертная оценка;
3. показатели деятельности медицинского работника, ЛПУ показатели здоровья на-селения.
1. Стандарты - это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.
Достоинства медицинских стандартов как средства контроля качества медицинской помощи:
1. это более объективное средство контроля по сравнению с экспертной оценкой.
2. они характеризуются высокой «пропускной способностью». При использовании стандартов можно провести оценку большего числа объектов (например, случаев оказания помощи)
Недостатки медицинских стандартов как средства контроля качества медицинской помощи:
1. потребность в значительных финансовых и трудовых затратах при разработке стан-дартов.
2. невозможно разработать стандарты по всем составляющим качества медицинской помощи, учитывающие все многообразие факторов, влияющих на эту составляющую.
2. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление ре-альных условий оказания медицинской помощи, действий врача, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть.
Достоинства экспертной оценки как средства контроля качества медицинской помощи:
1. использование экспертной оценки требует значительно меньших средств по срав-нению с разработкой и использованием медицинских стандартов.
2. высококвалифицированный эксперт может учитывать все факторы, влияющие на уровень качества медицинской помощи.
Возможности учреждения оказывать медицинские услуги нужного уровня качества оцениваются в процессе аккредитации ЛПУ на основе экспертной оценки. В то же время согласно закону РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» аккредитация медицинских учреждений — это определение их соответствия установленным стандартам.
3. Профессиональные качества медицинского работника оцениваются в процессе аттестации и сертификации персонала.
Качество технологии и результат лечения конкретного больного оцениваются в на-стоящее время на основе экспертной оценки. Качество результата лечения всех пациентов ЛПУ и результата медицинского обслуживания населения оцениваются на основе исполь-зования показателей деятельности ЛПУ и показателей здоровья населения.