Носовое кровотечение (эпистаксис) — кровотечение из носовой полости или носоглотки. С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты.
Следует выявить источник кровотечения и провести мероприятия по остановке кровотечения.
Необходимо выявить причину кровотечения путём тщательного сбора анамнеза.
Следует оценить необходимость дальнейшего обследования.
Причины
Сухость слизистой оболочки передней части носовой полости.
Травмы; перелом костей носа, ушиб, манипуляции пальцем в носу.
Инфекции дыхательных путей (особенно у детей).
Лекарства, предрасполагающие к кровотечению (ацетилсалициловая кислота, иногда другие НПВС, антикоагулянты).
АГ (не следует забывать измерять у больного АД).
Атеросклероз, пожилой возраст.
Редкие причины — нарушения свёртывания крови, гематологические заболевания (их следует предполагать, если у больного имеются петехии, кровотечения другой локализации или трудно контролируемые кровотечения).
Повторные или хронические кровотечения следует подозревать:
❖ у детей — инородное тело носовой полости (в том числе живые инородные тела)

❖ у пожилых — опухоль, особенно при односторонних кровянистых выделениях из носа.

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо определить источник кровотечения путём проведения передней риноскопии: нужно уточнить, из какой стороны носовой полости происходит кровотечение и не являются ли источниками кровотечения перегородка носа (зона Киссельбаха), верхняя или нижнезадняя часть полости носа.
Следует очистить полость носа — удаляют корки тампонами, применяют отсос или позволяют больному высморкать сгустки крови.
Следует обработать слизистую оболочку носовой полости раствором анестетика с сосудосуживающим средством (0,4% рр лидокаина с добавлением 0,1 % рра эпинефрина из расчёта 3 капли на 5 мл)
❖ Кусочек ваты смачивают раствором

❖ Затем помещают в предполагаемое место кровотечения примерно на 3 мин

❖ Если кровотечение профузное, тем же раствором нужно смочить тампон и поместить его в кровоточащий носовой ход.
При обнаружении источника кровотечения в виде небольшого сгустка крови этот участок необходимо прижечь крупинкой нитрата серебра (препарат выбора) или в качестве альтернативы — триоксидом хрома или применить электрокоагуляцию.
❖ Чтобы приготовить крупицу нитрата серебра, необходимо подогреть конец металлического стержня и дотронуться им до кусочка нитрата серебра, так чтобы он прилип к стержню. Стержень следует поместить в пламя, чтобы нитрат серебра расплавился и получилась капелька. Капельке вещества дают возможность остыть на воздухе.
❖ Необходимо приложить крупицу нитрата серебра к месту кровотечения, так чтобы появилась бледная зона коагуляции диаметром 24 мм. Прилегающие участки следует немедленно промыть 0,9% рром натрия хлорида с помощью ватного тампона, несколько раз смачиваемого раствором. Процедуру заканчивают осторожным высушиванием носовой полости сухими ватными тампонами.
5. Если источник кровотечения не удалось обнаружить при осмотре, кровотечение остановилось или оно не было профуз
ным, вводить тампон необязательно.
• Если кровотечение продолжается или оно было профузным, следует провести переднюю тампонаду носа.
Местно применяют раствор лидокаина с эпинефрином (см. выше).
Длинный марлевый тампон смачивают 0,9% рром натрия хлорида или транексамовой кислотой и наносят на него белый вазелин. Узкая полоска марли должна иметь длину минимум 50 см.
При проведении передней тампонады носа сначала под визуальным контролем носового зеркала нужно тампонировать заднюю и верхнюю части носового хода. В последнюю очередь заполняют переднюю часть носового хода.
Тампон следует оставить на месте как минимум иа 1, максимум иа 2 дня. Удалять тампон нужно постепенно, путём потягивания с минимальным усилием. При ощущении сопротивления тампон обрезают, конец его повторно вставляют в носовой ход, с тем чтобы продолжить удаление тампона позже.
• В качестве альтернативного метода остановки кровотечения в носовой ход могут быть помещены кусочки желатина. Желатин обычно сразу же удаляют.
6. Заднюю тампонаду носа следует проводить, если кровотечение не удаётся остановить с помощью передней тампонады носа.
Используют раствор лидокаина с эпинефрином (см. выше).
В качестве альтернативы традиционному марлевому тампону может быть использован готовый силиконовый тампон с двумя отдельными раздуваемыми воздухом баллонами (при отсутствии носового силиконового тампоиа можно использовать мочевой катетер Фолея).

Ненадутый тамлон помещают в носовой ход таким образом, чтобы его конец был виден при осмотре задней части глотки.
Задний баллон наполняют определённым количеством воздуха и вытягивают через отверстие хоаны. Далее передний баллон заполняют количеством воздуха, достаточным для его плотной фиксации в носовом ходе.
Тампон следует оставить на 2—4 дня. Больного с носовым кровотечением всегда необходимо лечить в стационаре.
В качестве профилактики бактериальной инфекции назначают феноксиметилпенициллин или эритромицин.
7. Если кровотечение профузное, необходимо определить концентрацию НЬ и гематокрит.
ДОМАШНИЕ ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ
Пациента и его семью нужно успокоить.
Больной должен занимать сидячее положение, не запрокидывая головы (чтобы он не проглатывал кровь).
Носовую полость очищают от сгустков крови и сдавливают кровоточащий носовой ход пальцем по направлению к носовой перегородке как минимум на 5 мин. Давление, оказываемое пальцем, ослабляют постепенно.
На шею, переносицу или лоб следует положить пакет со льдом.
Если кровотечение не остановилось в течение 5 мин, носовую полость следует прочистить снова и поместить в кровоточащий носовой ход ватный тампон. Носовой ход пережимают снова, на этот раз на 15 мин. Если кровотечение не остановилось, необходима консультация врача. Больного следует транспортировать в сидячем положении.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Немедленное обращение
Показано в том случае, если кровотечение не может быть остановлено путём тампонады. Если кровотечение было профузным или продолжалось длительное время, во время транспортировки необходимо провести инфузию 0,9% рра натрия хлорида. Больной должен находиться в положении сидя или на боку для предотвращения заглатывания крови.
Если ведение больного с задней тампонадой носа невозможно в неспециализированном стационаре, его следует направить в специализированное отделение.
Плановое обращение показано в том случае, если носовое кровотечение постоянно рецидивирует, несмотря на проведение местного лечения (следует исключить редкие причины, например опухоли).