ФИО:

Дата рождения:

Место жительства:

Профессия: работник метрополитена

Дата поступления:

Жалобы:   Боли в поясничном отделе позвоночника, распространяющиеся в паховую область справа, на заднюю латеральную поверхность голени.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной около 1,5 лет, когда впервые появились боли в поясничном отделе позвоночника, вызванные физической нагрузкой. Около 1 года назад боли стали распространяться на заднюю и латеральную поверхность правой голени. С июля 2003 года появилась боли в паховой области справа. В течение месяца проводилось физиотерапевтическое лечение без эффекта.

Амбулаторно выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника, на которой выявлена грыжа межпозвоночного диска.

Госпитализирована для дообследования и хир. лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственность, нервно-психические заболевания и причины смерти в семье

Мать - сердечная недостаточность

Отец - рак желудка (умер 10 лет назад)

Перенесенные заболевания, травмы головы и позвоночника, алкоголизм, профессиональные вредности

Детские инфекции, ангина, тонзиллэктомия в детстве.

Вредные привычки: алкоголь, курение - отрицает

Профессиональные вредности отсутствуют.

Гинекологический анамнез

Менструации с 13 лет. Регулярные, безболезненные

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общее состояние

Удовлетворительное

Питание, кожные покровы и слизистые, лимфоузлы, суставы

Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Телосложение нормостеническое.

Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены

Органы дыхания

ЧД – 18/мин. Дыхание через нос свободное. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Органы кровообращения

ЧСС = 88/мин. АД = 140/85 мм рт ст

Тоны сердца приглушены.

Органы пищеварения

Живот не вздут, мягкий, безболезненны при пальпации.

Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Мочевыделительная система

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются.

Нарушение обмена, эндокринные функции, трофика

Без особенностей

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Перкуссия черепа

Безболезненная во всех отделах

Сознание, головная боль, рвота, икота, вынужденное положение головы

Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больная контактен. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме. Рвоты нет. Головная боль отсутствует.

МЕНИНГИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Ригидность мышц затылка отсутствует. Симптомы Кернига, Брудзинского шейный (верхний) и нижний отрицательны

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Интеллект, память, ориентировка, критичность, поведение, настроение, речь, письмо, счет, праксис, схема тела, галлюцинации, сон

Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больная контактен. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Обонятельный нерв

При проведении раздельной обонятельной пробы, понижения (гипосмии), потери (аносмии), обострения (гиперосмии) и патологического раздражения корковых центров обоняния (паросмии) не выявлено.

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

(птоз, косоглазие, двоение, подвижность глаз, конвергенция, величина, форма, равномерность зрачков, реакция их на свет прямая и содружественная, реакция совместно с конвергенцией, экзофтальм, энофтальм).

N. oculomotorius. Расходящегося косоглазия, птоза, диплопии при взгляде вперед и вверх нет, экзофтальм отсутствует.  Зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих сторон. Конвергенция и аккомодация не нарушены.

N. trochlearis. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде вниз нет; движения глазных яблок вниз в достаточном объёме.

N. abducens. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде кнаружи нет; движения глазных яблок кнаружи не ограничены.

Тройничный нерв

(боли, точки Вале, чувствительность, движения нижней челюсти, тризм, корнеальный и мандибулярный рефлекс).

Все виды чувствительности лица, языка, слизистых сохранены, болезненности нервных стволов нет. Поли - и парестезии в области лица не выявлено. Спазма и атрофии жевательной мускулатуры не наблюдается, движения нижней челюсти в полном объёме. Корнеальный рефлекс сохранен S=D.

Лицевой нерв

(мимическая мускулатура, блефароспазм, надбровный рефлекс).

Ассиметрии лица не наблюдается. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Углы рта на одном уровне, не опущены. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается. Надбровный рефлекс - сохранен S=D

Отоневрологическое обследование

Острота слуха (шепотная речь) не изменена (D=S). Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Пробы в позе Ромберга отрицательные. Тошноты, рвоты, нистагма нет.

Языкоглоточный, блуждающий нервы

(глотание, фонация, мягкое небо, глоточный рефлекс, боли в глотке, миндалинах, ухе)

Функция глотания не нарушена. Осмотр полости рта: небные занавески и язычок расположены симметрично и при фонации равномерно подвижны с обеих сторон. Вкусовая чувствительность языка не нарушена. Атрофия и фибриллярные сокращения языка отсутствуют. Глоточный и небный рефлексы не усилены.

Добавочный нерв

(поднимание плеч, повороты головы, атрофии, фасцикуляция)

Мышечный тонус трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы не изменен. Поднимание плеч и повороты головы осуществляются в полном объёме, атрофий и фасцикуляций нет.

Подъязычный нерв

Положение языка в полости рта - по средней линии. Девиации языка нет. Артикуляция не нарушена.

Вкус

Субъективно не изменен.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Атрофии,  фасцикуляции, тонус (пассивные движения), активные движения (объем, темп, сила по пятибалльной системе).

Атрофии, фасцикуляции мышц отсутствуют.

Объем активных движений ограничен справа (4 балла)

Координация

Пальценосовая проба – N

Пяточно-коленная проба – с небольшим тремором

В позе Ромберга устойчива

Походка

Анталгическая

Ходьба на пальцах затруднена справа

РЕФЛЕКСЫ

Двуглавой мышцы (C5-C8) D=S

Трехглавой мышцы (С7-С8) D=S

Лучевой (С6-С8) D=S

Коленный (L3-L4) D=S, рефлексы оживлены с расширением рефлексогенных зон

Ахиллов (S1) D£S

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

Рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Тремнера, Бехтерева, хватательный, аддукторный рефлекс, отсутствуют.

Клонусы – нет

Защитные рефлексы, рефлексы орального автоматизма, насильственный смех и плач отсутствуют

Тазовые органы

Функции тазовых органов контролирует

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Болезненность в точке выхода седалищного нерва справа

Симптом Лассега положительный справа 30°

Вертебральный синдром: анталгический сколиоз, напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе

Гипалгезия в зоне иннервации S₁ корешком справа

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рентгеноскопия грудной клетки и поясничного отдела позвоночника (16.03.04):

Очаговые и инфильтративные изменение в легких не найдены. Корни легких не расширены. Сердце и аорта без особенностей.

Диафрагма и синусы – N.

Эффективная доза - 0,4 мЗв

На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется остеохондроз L₅-S₁ (сужение диска, передние и задние остеофиты)

На функциональных рентгенограммах поясничного отдела определяется умеренное смещение L₅ кзади при разгибании (нестабильность L₅-S₁)

Эффективная доза – 5,3 мЗв

МРТ 

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (17.03.04):

Визуализируются терминальные отдела СМ (заканчиваются на уровне L₂) и элементы конского хвоста.

СМ имеет однородную структуру, ровные контуры, нормальный диаметр

Отмечаются реактивные изменения в телах L₅, S₁, в теле L₂ определяется гемангиома диаметром 7 мм. Контуры тел несколько деформированы за счет краевых остеофитов. Отмечается выпрямление поясничного лордоза.

Интенсивность МР-сигнала от межпозвоночного диска L₅-S₁ и его высота снижены – проявление дегидратации.

На уровне L₅-S₁ визуализируется задняя центральная на широком основании (больше справа) грыжа диска размером 10-11 мм со смещением задней продольной связки, деформацией дурального мешка, частичным разрывом фиброзного кольца. компрессией переднего субарахноидального пространства, сужением обоих корешковых отверстий (больше правого), компрессией правого корешка.

На уровне L₄- L₅  определяется циркулярная протрузия диска размером кзади до 2 мм.

Заключение: МР-картина  остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L₅-S₁

Клинический диагноз: Компрессионная радикулопатия S₁ корешка справа. Грыжа диска L₅-S₁ справа парамедиально

Обоснование диагноза:

1.      Корешковая боль: боль в поясничном отделе, иррадиирующая в паховую область справа, на задне-латеральную поверхность голени

2.      Вертебральный синдром: анталгический сколиоз, напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе

3.      Резко болезненная пальпация точки выхода седалищного нерва справа

4.      Анталгическая походка, затруднение  ходьбы на пальцах справа

5.      Гипалгезия в дерматоме, соответствующем зоне иннервации S₁

6.      Положительный симптом Лассега справа - 30°

7.      Снижение ахиллова рефлекса справа

8.      Данные рентгеноскопии грудной клетки: остеохондроз L₅-S₁ (сужение диска, передние и задние остеофиты), умеренное смещение L₅ кзади при разгибании (нестабильность L₅-S₁)

9.      Данные МРТ: На уровне L₅-S₁ визуализируется задняя центральная на широком основании (больше справа) грыжа диска размером 10-11 мм со смещением задней продольной связки, деформацией дурального мешка, частичным разрывом фиброзного кольца. компрессией переднего субарахноидального пространства, сужением обоих корешковых отверстий (больше правого), компрессией правого корешка.

• ИБ Вирусный гепатит А. Желтушная форма.
• История болезни Иридоциклит обоих глаз
• ИБ ЦВБ Ишемический инсульт, в вертебробазалиарном бассеине
• ИБ серозный иридоциклит обоих глаз
• Эритремия. Развёрнутая стадия.
• Дифференциальная диагностика нервных болезней - Акимов Г.А. - Руководство для врачей
• Нервные болезни. Скоромец А.А. Учебник