Беременность и болезни почек
П. Хейл, Ц. Кристенсен
Беременность сопровождается физиологическими изменениями почек, мочевых путей, а также гемодинамики.
I. Физиологические изменения
А. Анатомия почек и мочевых путей. Размеры почек во время беременности могут незначительно увеличиваться. Начиная с I триместра беременности почечные лоханки, чашечки и мочеточники, особенно справа, расширяются. Через несколько недель после родов они возвращаются в исходное состояние (иногда изменения сохраняются до 3 мес). Такое расширение обусловлено, с одной стороны, гормональными изменениями, с другой — сдавлением мочеточников беременной маткой. Нарушение уродинамики из-за снижения перистальтики мочеточников и тонуса мочевого пузыря, с одной стороны, затрудняет оценку фильтрационной функции почек, с другой — предрасполагает к пиелонефриту (особенно если имеется бактериурия).
Б. Функция почек. В I—II триместрах беременности почечный кровоток возрастает на 50—80%, затем несколько снижается [1]. СКФ повышается на 50% к 10-й неделе беременности, остается повышенной до 36-й недели и, постепенно снижаясь, возвращается к исходному уровню через несколько недель после родов [2]. Вследствие этого для беременных нормальные уровни креатинина сыворотки и АМК составляют 0,5—0,7 и 8—10 мг% соответственно (для небеременных — 0,8 и 10—15 мг%) [3]. Повышается экскреция мочевой кислоты — ее концентрация в сыворотке составляет в среднем 3,0 мг% (у небеременных — 4,2 мг%) [1]. Гиперурикемия — признак гемоконцентрации или снижения СКФ.
В ответ на повышение СКФ увеличивается реабсорбция электролитов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах. Несмотря на значительное повышение реабсорбции натрия, при ограниченном потреблении поваренной соли может развиться его дефицит [4, 5]. Нередко даже при нормальном уровне глюкозы плазмы наблюдается глюкозурия, выраженность которой непостоянна [1]. Появляются аминоацидурия и протеинурия, при этом патологической считается экскреция белка более 0,3 г/сут.
У беременных уровень бикарбоната в сыворотке снижается до 18—20 мэкв/л, что отражает компенсацию почками легкого респираторного алкалоза [6]. Осмоляльность плазмы в среднем на 5—10 мосмоль/л ниже, чем у небеременных. Осморегуляция происходит по принципу повторной установки на ноль [7]. Концентрация натрия в плазме составляет приблизительно 135—136 мэкв/л, повышение ее до 140 мэкв/л и более указывает на гемоконцентрацию.
В. Гемодинамика. Объем плазмы значительно повышается уже на ранних сроках беременности, еще до развития плацентарного кровообращения [8]. Хотя общее содержание воды в организме возрастает на 7—9 л, отеков не возникает. За счет дилатации артериол снижается АД, а сердечный выброс к 24-й неделе возрастает на 30—40%. Нормальный уровень АД во II триместре беременности составляет 103 ± 11/56 ± 10 мм рт. ст., в III триместре — 109 ± 12/69 ± 9 мм рт. ст. Перед родами АД повышается до исходного уровня, который наблюдался до беременности. После солевой нагрузки экскреция натрия у беременных не отличается от таковой у небеременных. Это позволяет расценивать изменения гемодинамики как физиологические [9].
II. Диагностика болезней почек. Для выявления патологии почек назначают общий анализ и посев мочи, а также периодически измеряют АД. Если отмечены повышение АД или отклонения от нормы в анализах мочи, определяют содержание АМК, а также электролитов и креатинина в сыворотке. При исследовании мочи, собранной за 24 ч, определяют ее объем, концентрацию креатинина. Суточная экскреция креатинина меньше чем 15—20 мг/кг безжировой массы тела свидетельствует о неполном сборе мочи. При появлении протеинурии или гематурии необходимо исключить поражения почек, особенно требующие неотложного лечения (например, при СКВ). Повышение АД в первой половине беременности может быть признаком болезни почек.
III. Болезни почек и мочевых путей
А. Инфекция мочевых путей. Бессимптомная бактериурия встречается у 4—7% беременных, у 1—2% — развивается острый цистит, который проявляется болью в надлобковой области, учащенным и болезненным мочеиспусканием. В 25—30% случаев нелеченная инфекция мочевых путей у беременных осложняется пиелонефритом. В 90% случаев его можно предотвратить с помощью антимикробной терапии [10].
1. О бессимптомной бактериурии говорят при обнаружении роста более 100 000 колоний после посева 1 мл мочи, однако лечение начинают уже при обнаружении роста более 10 000 колоний грамотрицательных бактерий [11]. При появлении симптомов цистита лечение начинают сразу, независимо от степени бактериурии, причем антимикробную терапию назначают до получения результатов посева.
2. Пиелонефрит у беременных может осложниться преходящим снижением СКФ [12] и септическим шоком. Кроме того, это заболевание повышает риск преждевременных родов [13]. Наиболее распространенные возбудители — Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. При пиелонефрите беременную госпитализируют, назначают антимикробные средства в/в, инфузионную терапию. Если лихорадка и боль сохраняются более 48—72 ч, исключают обструкцию мочевых путей камнями, паранефрит или инфицированную кисту почки. При обнаружении устойчивости возбудителя назначают другой препарат. Если в течение 24 ч лихорадка и боль отсутствуют, переходят на прием антимикробных средств внутрь.
3. Лечение. Независимо от сроков начала антимикробной терапии определяют чувствительность возбудителя. При остром цистите и бессимптомной бактериурии проводят антимикробную терапию в течение 7 сут. Применяют ампициллин, 0,5 г внутрь 4 раза в сутки, или амоксициллин, 0,25 г внутрь 3 раза в сутки, или сульфафуразол, 0,5 г внутрь 4 раза в сутки, или нитрофурантоин, 100 мг внутрь 4 раза в сутки, или цефалексин, 0,5 г внутрь 4 раза в сутки, а также цефалоспорины в/в в стандартных дозах либо ампициллин в сочетании с аминогликозидами [14]. При остром пиелонефрите в/в введение антимикробных средств назначают с учетом токсичности препарата для матери и плода. Не рекомендуется начинать лечение острого пиелонефрита (эмпирическую антимикробную терапию) с ампициллина, так как к этому препарату бактерии нередко устойчивы. Сульфаниламиды противопоказаны в течение последних четырех недель беременности, поскольку повышают риск билирубиновой энцефалопатии у плода. Аминогликозиды назначают только короткими курсами (в связи с ото- и нефротоксичностью для плода). Тетрациклины беременным противопоказаны, поскольку нарушают формирование костей и зубов у плода. При наследственной недостаточности Г-6-ФД не применяют нитрофурантоин и сульфаниламиды, поскольку эти препараты могут вызвать гемолиз.
4. Профилактика. После курса антимикробной терапии необходимы повторные (каждые 2 нед) посевы мочи. Это помогает своевременно диагностировать и лечить обострения инфекции. Относительно профилактической антимикробной терапии мнения расходятся: одни авторы рекомендуют проводить ее после острого пиелонефрита или двух обострений цистита в течение беременности, другие считают, что профилактика не требуется и антимикробные средства следует назначать только при обострениях [11]. Для профилактики применяют нитрофурантоин, 100 мг внутрь перед сном, или сульфафуразол, 0,5 г внутрь 2 раза в сутки. Несмотря на то что при рецидивирующей инфекции мочевых путей во время беременности после родов часто назначают консультацию уролога, выявить какое-либо заболевание удается менее чем в 5% случаев [15]. При поликистозе почек в семейном анамнезе, артериальной гипертонии, ХПН, при обнаружении гематурии, а также при неэффективности антимикробной терапии, подобранной с учетом чувствительности возбудителя, или рецидивах инфекции, вызванных тем же возбудителем, непосредственно после лечения показано обследование.
Б. Несмотря на повышенную концентрацию кальция в моче, мочекаменная болезнь у беременных встречается редко. Заболевание может проявляться почечной коликой и гематурией. Камни могут вызывать обструкцию мочевых путей, часто способствуя инфекции мочевых путей и служа причиной неэффективности лечения [16]. Клинические проявления включают одностороннюю боль в пояснице и микрогематурию. УЗИ более безопасно для беременных по сравнению с рентгенографией. Однако из-за физиологического расширения мочевых путей результаты УЗИ бывает трудно интерпретировать. Диагноз подтверждают с помощью экскреторной урографии. Снимки делают до и через 20 мин после введения контрастного вещества. Мочу фильтруют, при обнаружении камней — анализируют их состав.
Лечение почечной колики включает обезболивание и введение большого количества жидкостей. При неэффективности консервативных мероприятий или присоединении инфекции показано хирургическое вмешательство. Мочевые камни, состоящие из трипельфосфатов, часто содержат бактерии (Proteus spp. и Pseudomonas spp.). Обнаружение таких камней — показание для антимикробной терапии на протяжении всей беременности. В послеродовом периоде проводят исследование минерального обмена.
В. Пороки развития почек и мочевых путей повышают риск их инфекции, а также повышения внутрилоханочного давления. Пороки развития мочевых путей нередко сочетаются с пороками развития матки, что увеличивает риск перинатальной патологии. С другой стороны, если у беременной обнаружены пороки развития половых органов, после родов ей показано обследование для исключения сопутствующих пороков развития почек и мочевых путей.
Г. Беременность на фоне болезней почек
1. Гломерулонефрит. При уровне креатинина сыворотки более 2 мг% зачатие и благоприятное вынашивание беременности наблюдаются редко. Артериальная гипертония, особенно в первой половине беременности, повышает риск преждевременных родов, внутриутробной задержки развития и смерти новорожденного. Прогноз для плода также неблагоприятен при развитии на ранних сроках беременности нефротического синдрома с выраженной гипопротеинемией [19]. Исход беременности зависит от того, насколько рано удается снизить АД, а также от тяжести и длительности нефротического синдрома [17, 18].
Особого внимания требует мембранозная нефропатия, поскольку она часто осложняется тромбозом почечных вен и ТЭЛА. Тромбоз вен в анамнезе и постельный режим служат показаниями для профилактического назначения гепарина. При интерстициальном нефрите, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и поликистозе почек высок риск инфекции мочевых путей, поэтому посев мочи повторяют каждый месяц.
Высокая протеинурия (более 3 г/сут) у беременных чаще всего наблюдается при преэклампсии [20]. Преэклампсия при заболеваниях почек развивается рано и протекает тяжело, причем ее диагностика на фоне артериальной гипертонии и протеинурии затруднена. Первый симптом преэклампсии — повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке. Концентрацию мочевой кислоты и креатинина определяют на 14—20-й неделе беременности. Нарастание протеинурии у беременных с заболеваниями почек не всегда связано с прогрессированием патологического процесса. До тех пор пока АД остается в пределах нормы, беременность не усугубляет ХПН легкой и средней тяжести (при уровне креатинина сыворотки ниже 2 мг%) [21—23]. При тяжелой артериальной гипертонии или выраженной азотемии показано прерывание беременности [24].
Биопсию почек беременным проводят редко, так как она может осложниться кровотечением, а в редких случаях — даже привести к смерти.
2. Поражение почек при системных заболеваниях. У беременных, страдающих системными заболеваниями, повышается риск преэклампсии и поражения почек. Кроме того, во время беременности системные заболевания обостряются чаще.
а. СКВ. Прогноз для беременности благоприятен, если зачатие произошло на фоне ремиссии заболевания, длящейся более 6 мес, а уровень креатинина сыворотки ниже 1,5 мг% [25]. При зачатии и беременности на фоне обострения СКВ повышается риск гибели плода и осложнений у матери [26]. Повышение АД у больных СКВ может указывать на поражение почек. Нарастание протеинурии не всегда связано с СКВ, однако появление протеинурии или гематурии свидетельствует об обострении. Во время беременности проводят активное лечение СКВ, функцию почек тщательно контролируют. При необходимости назначают кортикостероиды и азатиоприн (в I триместре беременности противопоказан) [17]. Циклофосфамид назначать не следует. Другие аутоиммунные заболевания во время беременности встречаются реже.
б. Сахарный диабет. Появление протеинурии у беременных с сахарным диабетом в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о диабетической нефропатии. У беременных на этом фоне часто развиваются артериальная гипертония и преэклампсия, а в поздние сроки беременности — преходящее снижение СКФ. Часто имеют место инфекция мочевых путей и некроз почечных сосочков. Во избежание кровоизлияний в сетчатку и для поддержания функции почек проводят лечение артериальной гипертонии. Согласно сообщениям, беременность не влияет на течение диабетической нефропатии [28].
в. Артериальная гипертония с поражением почек резко повышает риск преэклампсии [21], которая может возникать в ранние сроки беременности [29]. При длительных эпизодах повышения АД в первой половине беременности прогноз для матери и плода неблагоприятен [30]. Нормализация АД не всегда предотвращает преэклампсию, однако значительно улучшает прогноз беременности [30, 31].
г. Серповидноклеточная анемия и родственные ей заболевания повышают риск некроза почечных сосочков [10]. Отторжение сосочков может сопровождаться болью в пояснице, гематурией, а также обструкцией и инфекцией мочевых путей. Больным назначают антимикробную терапию и в/в введение жидкостей.
Д. ОПН характеризуется острым нарастанием азотемии вследствие неспособности почек экскретировать креатинин и другие продукты метаболизма. При ОПН снижается диурез — наблюдаются олигурия и анурия (выделение мочи менее 400—500 и 50—100 мл/сут соответственно). При выяснении причины ОПН оценивают клиническую картину, показатели ОЦК, АД, диуреза и результаты лабораторных исследований (см. табл. 5.1).
1. Одна из причин ОПН — инфицированный аборт. Самые частые возбудители инфекции — Clostridium welchii и Streptococcus pyogenes. Летальность достигает 30% [32]. Безотлагательно назначают инфузионную терапию и антимикробные средства в/в. Нередко требуется хирургическое вмешательство. Функция почек обычно восстанавливается. Иногда развивается некроз их коркового вещества.
2. Преренальная ОПН может возникнуть в результате потерь жидкости и электролитных нарушений (при неукротимой рвоте беременных), абсолютного уменьшения ОЦК (при маточном кровотечении или преждевременной отслойке плаценты), а также относительного уменьшения ОЦК (из-за вазодилатации при сепсисе). Профилактика заключается в быстром восстановлении ОЦК с помощью препаратов крови, коллоидных и солевых растворов.
3. Преэклампсия и эклампсия характеризуются повышенной чувствительностью почек к ишемии, очевидно, в связи с относительной недостаточностью сосудорасширяющих простагландинов. Происходит снижение ОЦК и почечного кровотока [33, 34], возрастает чувствительность сосудов к эндогенным веществам, обладающим сосудосуживающим действием, может развиться внутрисосудистое свертывание. Риск ОПН на фоне преэклампсии повышается с возрастом, поскольку чаще встречается артериальная гипертония с поражением почек [32]. Лечение включает родоразрешение, гипотензивную и инфузионную терапию.
4. Острая жировая дистрофия печени и синдром HELLP (по первым буквам следующих слов: Hemolysis — гемолиз, Elevated Liver function tests — повышение активности печеночных ферментов, Low Platelets — тромбоцитопения) у беременных часто осложняются ОПН [35]. Летальность связана в первую очередь с поражением печени. У выживших больных может наблюдаться ХПН.
5. Острый канальцевый некроз — синдром, причинами которого могут быть артериальная гипотония, спазм сосудов, ДВС-синдром, переливание несовместимой крови и инфекции [36]. Наличие лишь одного из этих факторов, как правило, не приводит к острому канальцевому некрозу. При беременности течение и прогноз острого канальцевого некроза более благоприятны. Лечение включает диету, ограничение жидкости, при необходимости — гемодиализ.
6. Двусторонний некроз коркового вещества почек (в настоящее время встречается реже, чем несколько десятилетий назад) обычно связан с преждевременной отслойкой плаценты, маточным кровотечением, эмболией околоплодными водами, длительным пребыванием мертвого плода в матке, реже — с преэклампсией [32]. Заболевание можно заподозрить при длительной (более 10 сут) олигурии или анурии. Диагноз подтверждают с помощью биопсии или артериографии почек [20]. Через несколько недель в корковом веществе почек рентгенологически можно обнаружить кальцификаты. Функция почек полностью не восстанавливается. Почему некроз коркового вещества почек развивается преимущественно у беременных — неизвестно. Возможно, это связано с нарушениями гемостаза и повышенной чувствительностью эндотелия почечных артериол. Лечение такое же, как и при остром канальцевом некрозе.
7. Послеродовая ОПН развивается в период от нескольких суток до 10 нед после родов, независимо от течения беременности. У женщины развивается гемолитико-уремический синдром: микроангиопатическая гемолитическая анемия и ОПН [37, 38]. Другие проявления заболевания сходны с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и связаны с поражением ЦНС. Лечение симптоматическое, часто требуется гемодиализ. Прогноз неблагоприятный, однако благодаря гемодиализу и лечению нарушений гемостаза продолжительность жизни этих больных увеличилась.
Е. ХПН. Поскольку у женщин, находящихся на гемодиализе, беременность обычно заканчивается самопроизвольным абортом, большинство авторов советуют планировать ее только после успешной трансплантации почки. В случае вынашивания беременность часто осложняется артериальной гипертонией, кровотечением из половых путей и рождением маловесных детей [39]. Поскольку гемодиализ может спровоцировать преждевременные роды, беременным с профилактической целью назначают сульфат магния. Сеансы гемодиализа при беременности обычно проводят чаще. Это предупреждает электролитные нарушения, а также артериальную гипер- или гипотонию. Гемодиализ можно заменить постоянным амбулаторным перитонеальным диализом с периодическим подбором объема диализирующего раствора.
Ж. Беременность после трансплантации почки протекает и заканчивается благоприятно, если до зачатия не отмечалось: 1) повышения уровня креатинина сыворотки более 2 мг% и реакции отторжения трансплантата; 2) артериальной гипертонии; 3) выраженной протеинурии; 4) расширения чашечно-лоханочной системы; 5) если не повышали суточные дозы преднизона более 15 мг, азатиоприна более 2 мг/кг, циклоспорина более 5 мг/кг, 6) если общее состояние было удовлетворительным хотя бы в течение двух лет после трансплантации почки [40, 41]. Беременным, перенесшим трансплантацию почки, показаны постоянное наблюдение нефролога совместно с акушером-гинекологом, контроль АД, фильтрационной и реабсорбционной функции почек, а также частые посевы мочи. Преднизон, циклоспорин и азатиоприн (за исключением I триместра беременности) назначают в обычных дозах, так как прием этих препаратов не сопровождается значительным повышением риска пороков развития у плода [41].
Чем лучше трансплантат функционирует до зачатия, тем лучше исход беременности. При хорошей функции трансплантата СКФ сначала растет, а ближе к родам — снижается приблизительно на 35% (от максимального уровня). У здоровых женщин отмечается такая же динамика, однако СКФ снижается меньше (на 17—20%) [42]. Протеинурия обычно превышает 0,5 г/сут. Даже легкое повышение уровня креатинина сыворотки сопряжено с риском артериальной гипертонии, преэклампсии, преждевременных родов и нарушения функции трансплантата [43]. При снижении СКФ в I и во II триместрах или выраженном снижении ее в III триместре беременности показана немедленная госпитализации для исключения реакции отторжения, интоксикации циклоспорином, преэклампсии, инфекции или обструкции мочевых путей [41]. При необходимости проводят биопсию почки. Необходимо быстро стабилизировать состояние больной. Этого можно достичь посредством снижения дозы циклоспорина, а также лечения реакции отторжения или инфекции. Если стабилизировать состояние не удается, показано прерывание беременности [43].