Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

Смерть внезапная сердечная, профилактика
11.11.2009, 18:57


Смерть внезапная сердечная, профилактика

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — естественная смерть, связанная с сердеч¬ными причинами, которой предшествует внезапная потеря сознания в течение 1 ч после появления острых симптомов; па¬циент может страдать заболеванием сер¬дца, но время и характер смерти являют¬ся неожиданными.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота ВСС составляет от 0,36 до 1,28 на 1000 населения в год. В США ежегод¬но наблюдают 300 тыс. случаев ВСС. У мужчин в возрасте от 60 до 69 лет, страдающих заболеванием сердца, частота ВСС достигает 8 на 1000 человек в год.
этиология
Наиболее частые причины ВСС:
• Инфаркт миокарда с наличием сердечной недостаточности или без неё.
• Кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
• Генетические заболевания ионных кана¬лов: синдром удлинённого интервала QT, синдром Бругада.
• Клапанные пороки сердца: аортальный стеноз, пролапс митрального клапана.
• Аномалии коронарных артерий (миокардиальные мостики).
• Синдром предвозбуждения (синдром WPW).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ
С точки зрения затратной эффективности и соотношения риска и пользы в общей популяции оправданы только общие рекомендации по модификации образа жиз¬ни. Среди населения выделяют группы высокого и среднего риска ВСС.
• Группа высокого риска: люди, перенёсшие инфаркт миокарда, имеющие признаки дцефункции левого желудочка, а также угрожающие жизни желудочковые аритмии в анамнезе.
• Группа среднего риска: лица с множественными факторами риска коронар¬ного атеросклероза, клиническими про¬явлениями ИБС.
Выделяют немодифицируемые и модифи¬цируемые факторы риска ВСС.
• Немодифицируемые факторы риска: о возраст ❖ мужской пол ❖ семейный анамнез ИБС ❖ генетические факторы (наследственная предрасположенность).
• Модифицируемые факторы риска: ❖ ку¬рение о АГ ❖ высокий уровень ЛПНП
❖ СД Ф ожирение.
Факторы риска ВСС в основном соответ¬ствуют факторам риска коронарного ате¬росклероза, поэтому профилактика ВСС в общей популяции сводится к профилакти¬ческим мероприятиям в отношении ИБС. Рекомендации по профилактике ВСС при различной кардиологической патологии (см. ниже) ранжированы следующим об¬разом.
• Класс I — поданным исследований или общему мнению экспертов предлагае¬мая процедура (или параметр оценки риска) полезна и эффективна.
• Класс II — данные исследований и/или мнения экспертов по поводу полезнос¬ти/эффективности предлагаемой про¬цедуры или лечебного вмешательства (или параметра оценки риска)расходят¬ся.

❖ Класс На — данные исследова¬ний/мнения экспертов подтверждают полезность/эффективность.
❖ Класс ПЬ — полезность/эффективность недостаточно убедительно дока¬заны.
• Класс III — по данным исследований и/или общему мнению экспертов пред¬лагаемая процедура/лечебное вмеша¬тельство бесполезны и неэффективны.

ВСС ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
и ПРИ сЕрдачной
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У больных с инфарктом миокарда ВСС обычно является результатом фибрилля

ции желудочков, блокады сердца или аси¬столии. В течение 2,5 лет после инфарк¬та миокарда (если в острую фазу инфар¬кта миокарда тромболитическая терапия не проводилась) 75% случаев смерти свя¬заны с аритмиями. У 60% больных, умер¬ших от аритмии, смерти предшествовали симптомы ишемии миокарда. Стратификация риска у больных после инфаркта миокарда с наличием сердечной недостаточности или без неё представле¬на ниже.
• Класс I ❖ Фракция выброса левого же¬лудочка по ЭхоКГ ❖ Вариабельность сердечного ритма или барорефлекторная чувствительность ❖ Объём левого желудочка.
• Класс Па ❖Желудочковая экстрасистолия ❖ Неустойчивая желудочковая та¬хикардия ❖ ЧСС в покое.
• Класс НЬ ❖ Поздние потенциалы желу¬дочков ❖ Альтернация зубца Т ❖ Турбу¬лентность сердечного ритма ❖ Проходи¬мость инфарктсвязанной артерии.
В случае желудочковой аритмии терми¬ны «первичная профилактика» и «вто¬ричная профилактика» используются в необычном контексте.
• Первичная профилактика — терапия, направленная на предупреждение устойчивой желудочковой тахикардии у больных, у которых не было эпизодов угрожающих жизни желудочковых аритмий в анамнезе, но высок риск их развития.
• Вторичная профилактика — терапия, назначенная больным, которые пере¬несли остановку сердца или желудо¬чковую тахикардию, сопровождавшую¬ся обмороком или снижением АД.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Основные ЛС для первичной профилак¬тики — радреноблокаторы, ингибиторы АПФ, ацетилсалициловая кислота, гиполипидемические средства (статины), а также блокаторы рецепторов альдостерона (спиронолактон). Применение имплантируемых кардиовертеровдефибрилляторов в России ограничено в связи с их высокой стоимостью (14 ООО —
21 ООО евро). Предложения по первичной профилактике ВСС после инфаркта ми¬окарда с наличием сердечной недостаточ¬ности или без неё (с учётом степени дос¬товерности данных по классам) представ¬лены ниже.
После инфаркта миокарда
• Класс 1 ❖ рАдреноблокаторыА ❖ Инги¬биторы АПФА ❖ Ацетилсалициловая кислота ❖ Гиполипидемические средства\
• Класс Па ❖ Полиненасыщенные жир¬ные кислоты8 ❖ Амиодарон\
Инфаркт миокарда + дисфункция лево¬го желудочка
• Класс 1 ❖ рАдреноблокаторыА ❖ Инги¬биторы АПФА ❖ Блокаторы рецепторов альдостерона8.
• Класс Па ❖ АмиодаронА ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора (если фракция выброса <30%).
Гемодинамически переносимая желу¬дочковая тахикардия
• Класс Па ❖ Амиодарон0 ❖ рАдренобло¬каторы0.
• Класс ИЬ ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора8 ❖ Абляция с ❖ Хи¬рургия0.
Фракция выброса <40% + неустойчи¬вая желудочковая тахикардия + устой¬чивая желудочковая тахикардия, инду¬цируемая программированной электри¬ческой стимуляцией
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора8.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Частота применения антиаритмических ЛС с целью вторичной профилактики ВСС в последнее время в зарубежных странах значительно уменьшилась в свя¬зи с использованием имплантируемых кардиовертеровдефибрилляторов. При¬меняют амиодарон и радреноблокаторы. Фибрилляция желудочков
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятораА.
Гемодинамически непереносимая ус¬тойчивая желудочковая тахикардия
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора\
• Класс Па о Амиодаронс о РАдренобло¬каторы0.

ВСС ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
ВСС при гипертрофической кардиомиопатии может возникать в любом возрас¬те, часто у бессимптомных пациентов. Триггерами остановки сердца могут быть:
• желудочковая аритмия;
• пароксизм ФП;
• АВблокада;
• ускоренное проведение по дополнитель¬ному проводящему пути;
• гемодинамические нарушения или ише¬мия миокарда;
• интенсивная физическая нагрузка. Основное ЛС для первичной профилак¬тики ВСС у больных гипертрофической кардиомиопатией — амиодарон. Страти¬фикация риска, первичная и вторичная профилактика ВСС у больных с гипер¬трофической кардиомиопатией приведе¬ны ниже.
Стратификация риска
• Класс I ❖ Устойчивая желудочковая тахикардия6 ❖ Фибрилляция желудоч¬ков.
• Класс Па Семейный анамнез ВССВ ❖ Синкопальные эпизоды8 о Межжелу¬дочковая перегородка более 3 см подан¬ным ЭхоКГ8 ❖ Неустойчивая желудоч¬ковая тахикардия8 ❖ Гипотензивная реакция при пробе с физической нагруз¬кой8.
• Класс ИЬ — мутации8. Первичная профилактика
• Класс Па — имплантация кардиовертерадефибриллятора8.
• Класс НЬ — амиодарон8. Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора8.
ВСС ПРИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
ВСС при дилатационной кардиомиопатии является основной причиной смерти больных (доля ВСС в структуре смертно¬сти больных дилатационной кардиомио¬патией составляет 30%). Основные ЛС для профилактики ВСС у больных дила¬тационной кардиомиопатией — ингиби¬торы АПФ, радреноблокаторы, антагони¬сты альдостерона, в меньшей степени — амиодарон.
Стратификация риска
• Класс I ❖ Устойчивая желудочковая тахикардия8 о Фибрилляция желудоч¬ков8.
• Класс Па — синкопальные эпизоды8.
• Класс НЬ ❖ Снижение фракции выбро¬са по данным ЭхоКГ ❖ Неустойчивая желудочковая тахикардия.
Первичная профилактика
• Класс I ❖ Ингибиторы АПФ8 ❖ Р*Адреноблокаторы8.
• Класс Па — блокаторы рецепторов альдостерона8.
• Класс lib ❖ Амиодарон8 ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора °.
Вторичная профилактика
• Класс I ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора0 ❖ Ингибиторы АПФ8
❖ рАдреноблокаторы в.
• Класс Па — блокаторы рецепторов альдостерона8.
• Класс НЬ — амиодарон8.

ВСС ПРИ АРИТМОГЕННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ВСС при этом редком заболевании — одна из основных причин смерти у лиц мо¬лодого возраста. Основным вмешатель¬ством при этой патологии, направленным на первичную и вторичную профилакти¬ку ВСС, выступает имплантация кардио¬вертерадефибриллятора. Стратификация риска
• Класс Па ❖ Устойчивая желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков0
❖ Дилатация правого желудочка0 ❖Дис¬функция правого желудочка0 о Воспро¬изводимость при программированной электрической стимуляции0.
• Класс НЬ ❖ Семейный анамнез ВСС
❖ Поздние потенциалы желудочков ■+дисфункция правого желудочка0 ❖ Же¬лудочковая тахикардия ❖ Воспроизводи¬мость при программированной электри¬ческой стимуляции0. Первичная профилактика
• Класс Па — имплантация кардиовертерадефибриллятора0.
• Класс НЬ — антиаритмические средства0. Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора.

ВСС ПРИ УДЛИНЁННОМ ИНТЕРВАЛЕ QT
Удлинение интервала Q—Т ассоциируется с высоким риском развития ВСС. Основ¬ные меры по профилактике ВСС: осторож¬ное применение ЛС, удлиняющих интервал Q—Т(или исключение их применения), ис¬ключение значительных физических нагру¬зок, а также приём радреноблокаторов. Стратификация риска
• Класс I ❖ Желудочковая тахикардия типа «пируэт»/фибрилляция желудоч¬ков/остановка сердца8 ❖ Синкопальные эпизоды8 ❖ Синдром Джервела — Нильсена8 ❖ Наследственный вариант синдрома удлинённого интервала Q—Тс.
• Класс Па ❖ Q—Т >600 мсекс ❖ Сосуди¬стые катастрофы в детстве0 ❖ Синдак¬тилия + АВблокада° ❖ Альтернация зубца Т на ЭКГС ❖ Женский полс.
• Класс ИЬ ❖ Семейный анамнез ВСС0
❖ Увеличение дисперсии Q—Тс. Первичная профилактика
• Класс I ❖ Исключение назначения ЛС, удлиняющих интервал Q—Т° ❖ Запрет на участие в спортивных соревнованиях0
❖ рАдреноблокаторы8.
• Класс lib ❖ Левосторонняя симпатичес¬кая денервация сердца8 ❖ Электрокардаостимуляторс.
Вторичная профилактика
• Класс I ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора + радреноблокаторыс
❖ Исключение назначения ЛС, удлиня¬ющих интервал Q—Тс ❖ Запрет на уча¬стие в соревнованиях0.

ВСС ПРИ СИНДРОМЕ БРУГАДА
Синдром Бругада диагностируют при спонтанном или индуцируемом подъёме сегмента ST в отведениях V,—V, в соче¬тании с блокадой правой ножки пучка Хиса(или без неё). Основное вмешатель¬ство при синдроме Бругада — установка кардиовертерадефибриллятора. Стратификация риска
• Класс I — желудочковая тахикардия/ фибрилляция желудочков0.
• Класс Па ❖ Синкопальные эпизоды0 ❖ Семейный анамнез ВССС.
• Класс ПЬ — индуцируемая устойчивая желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков0.
Первичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора больным с синкопальными эпизодами/желудочковой тахикар¬дией8.
• Класс ПЬ — имплантация кардиоверте¬радефибриллятора асимптомным боль¬ным с индуцируемой программирован¬ной электрической стимуляцией0.
Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора8.

ВСС ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
У 20% больных, умерших в связи с аор¬тальным стенозом, смерть возникает вне¬запно. Основное вмешательство для первичной профилактики ВСС при аор¬тальном стенозе — своевременное хи¬рургическое лечение данного порока сер¬дца. Из ЛС для первичной профилактики применяют амиодарон. Стратификация риска
• Класс I ❖ Синкопальные эпизоды0 ❖ Сте¬нокардия0.
• Класс Па ❖ Желудочковые аритмии и индуцируемость программированной электрической стимуляцией с ❖ Сниже¬ние толерантности к нагрузкам0.

• Класс ПЬ — выраженность стеноза с. Первичная профилактика
• Класс I — хирургия.
• Класс Па — амиодарон0. Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора.
ВСС ПРИ МИТРАЛЬНОМ ПРОЛАПСЕ
Течение митрального пролапса обычно доброкачественное. Предполагается связь данного заболевания с ВСС, но окончательных данных по этому поводу нет.
Стратификация риска
• Класс I ❖ Устойчивая желудочковая тахикардия0 о Фибрилляция желудоч¬ков0.
• Класс Па ❖ Семейный анамнез ВСС
❖ Удлинённые миксоматозные створки митрального клапана °.
• Класс ИЬ ❖ Удлинённый интервал Q— Т° о Частые/сложные желудочковые экстра систолы0 ❖ Индуцируемость про¬граммированной электрической стиму¬ляцией 0 ❖ Митральная регургитация0
❖ Поздние потенциалы желудочков °. Первичная профилактика — отсут¬ствует.
Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора".

ВСС ПРИ МИОКАРДИАЛЬНЫХ МОСТИКАХ
Миокардиальные мостики — пучки мы¬шечных волокон, перекрывающие коро¬нарные артерии в различных участках. В большинстве случаев мостики пере¬крывают левую коронарную артерию. Долгосрочный прогноз при изолирован¬ных миокардиальных мостиках обычно благоприятный, однако они в ряде случа¬ев могут вызывать желудочковые тахиаритмии и ВСС. Основным вмешатель¬ством для предупреждения ВСС при данной патологии является хирургичес¬кое лечение при наличии симптомов ише¬мии миокарда. Стратификация риска
• Класс I ❖ Фибрилляция желудочков0
❖ Желудочковая тахикардия с симпто¬мами.
• Класс Па — ишемия миокарда0. Первичная профилактика
• Класс I — хирургическое лечение при наличии симптомов ишемии миокарда0.
• Класс Па — радреноблокаторы0.
Вторичная профилактика
• Класс I — хирургическое лечение при наличии симптомов ишемии миокарда0.

ВСС ПРИ СИНДРОМЕ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ (ВОЛЬФФАПАРКИНСОНАУАЙТА)
При синдроме у 0,15% больных в год в результате развития ФП с быстрым от¬ветом желудочков и её перехода в фиб¬рилляцию желудочков. Основное вмеша¬тельство для профилактики ВСС у больных с синдромом WPW при возник¬новении ФП — абляция дополнительных проводящих путей. Стратификация риска
• Класс Па ❖ Длина цикла при ФП <250 мсекв ❖ Антеградный рефрактер¬ный период дополнительного пути про¬ведения <270 мсекв.
• Класс НЬ — исчезновение признаков предвозбуждения при введении аймалина°.
Первичная профилактика
• Класс I — абляция дополнительного пути проведения при ФП°.
• Класс Па — абляция дополнительного пути проведения у бессимптомных па¬циентов с семейным анамнезом ВСС, у спортсменов °.
• Класс ИЬ ❖ Амиодарон" ❖ Антиаритмики 1а, кклассов".
Вторичная профилактика
• Класс I — абляция дополнительного пути проведения0.


Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: Внезапная сердечная смерть, рекомендации, ВСС, профилактика
Просмотров: 3682 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология