Смерть внезапная сердечная, профилактика

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — естественная смерть, связанная с сердеч¬ными причинами, которой предшествует внезапная потеря сознания в течение 1 ч после появления острых симптомов; па¬циент может страдать заболеванием сер¬дца, но время и характер смерти являют¬ся неожиданными.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота ВСС составляет от 0,36 до 1,28 на 1000 населения в год. В США ежегод¬но наблюдают 300 тыс. случаев ВСС. У мужчин в возрасте от 60 до 69 лет, страдающих заболеванием сердца, частота ВСС достигает 8 на 1000 человек в год.
этиология
Наиболее частые причины ВСС:
• Инфаркт миокарда с наличием сердечной недостаточности или без неё.
• Кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
• Генетические заболевания ионных кана¬лов: синдром удлинённого интервала QT, синдром Бругада.
• Клапанные пороки сердца: аортальный стеноз, пролапс митрального клапана.
• Аномалии коронарных артерий (миокардиальные мостики).
• Синдром предвозбуждения (синдром WPW).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ
С точки зрения затратной эффективности и соотношения риска и пользы в общей популяции оправданы только общие рекомендации по модификации образа жиз¬ни. Среди населения выделяют группы высокого и среднего риска ВСС.
• Группа высокого риска: люди, перенёсшие инфаркт миокарда, имеющие признаки дцефункции левого желудочка, а также угрожающие жизни желудочковые аритмии в анамнезе.
• Группа среднего риска: лица с множественными факторами риска коронар¬ного атеросклероза, клиническими про¬явлениями ИБС.
Выделяют немодифицируемые и модифи¬цируемые факторы риска ВСС.
• Немодифицируемые факторы риска: о возраст ❖ мужской пол ❖ семейный анамнез ИБС ❖ генетические факторы (наследственная предрасположенность).
• Модифицируемые факторы риска: ❖ ку¬рение о АГ ❖ высокий уровень ЛПНП
❖ СД Ф ожирение.
Факторы риска ВСС в основном соответ¬ствуют факторам риска коронарного ате¬росклероза, поэтому профилактика ВСС в общей популяции сводится к профилакти¬ческим мероприятиям в отношении ИБС. Рекомендации по профилактике ВСС при различной кардиологической патологии (см. ниже) ранжированы следующим об¬разом.
• Класс I — поданным исследований или общему мнению экспертов предлагае¬мая процедура (или параметр оценки риска) полезна и эффективна.
• Класс II — данные исследований и/или мнения экспертов по поводу полезнос¬ти/эффективности предлагаемой про¬цедуры или лечебного вмешательства (или параметра оценки риска)расходят¬ся.

❖ Класс На — данные исследова¬ний/мнения экспертов подтверждают полезность/эффективность.
❖ Класс ПЬ — полезность/эффективность недостаточно убедительно дока¬заны.
• Класс III — по данным исследований и/или общему мнению экспертов пред¬лагаемая процедура/лечебное вмеша¬тельство бесполезны и неэффективны.

ВСС ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
и ПРИ сЕрдачной
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У больных с инфарктом миокарда ВСС обычно является результатом фибрилля

ции желудочков, блокады сердца или аси¬столии. В течение 2,5 лет после инфарк¬та миокарда (если в острую фазу инфар¬кта миокарда тромболитическая терапия не проводилась) 75% случаев смерти свя¬заны с аритмиями. У 60% больных, умер¬ших от аритмии, смерти предшествовали симптомы ишемии миокарда. Стратификация риска у больных после инфаркта миокарда с наличием сердечной недостаточности или без неё представле¬на ниже.
• Класс I ❖ Фракция выброса левого же¬лудочка по ЭхоКГ ❖ Вариабельность сердечного ритма или барорефлекторная чувствительность ❖ Объём левого желудочка.
• Класс Па ❖Желудочковая экстрасистолия ❖ Неустойчивая желудочковая та¬хикардия ❖ ЧСС в покое.
• Класс НЬ ❖ Поздние потенциалы желу¬дочков ❖ Альтернация зубца Т ❖ Турбу¬лентность сердечного ритма ❖ Проходи¬мость инфарктсвязанной артерии.
В случае желудочковой аритмии терми¬ны «первичная профилактика» и «вто¬ричная профилактика» используются в необычном контексте.
• Первичная профилактика — терапия, направленная на предупреждение устойчивой желудочковой тахикардии у больных, у которых не было эпизодов угрожающих жизни желудочковых аритмий в анамнезе, но высок риск их развития.
• Вторичная профилактика — терапия, назначенная больным, которые пере¬несли остановку сердца или желудо¬чковую тахикардию, сопровождавшую¬ся обмороком или снижением АД.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Основные ЛС для первичной профилак¬тики — радреноблокаторы, ингибиторы АПФ, ацетилсалициловая кислота, гиполипидемические средства (статины), а также блокаторы рецепторов альдостерона (спиронолактон). Применение имплантируемых кардиовертеровдефибрилляторов в России ограничено в связи с их высокой стоимостью (14 ООО —
21 ООО евро). Предложения по первичной профилактике ВСС после инфаркта ми¬окарда с наличием сердечной недостаточ¬ности или без неё (с учётом степени дос¬товерности данных по классам) представ¬лены ниже.
После инфаркта миокарда
• Класс 1 ❖ рАдреноблокаторыА ❖ Инги¬биторы АПФА ❖ Ацетилсалициловая кислота ❖ Гиполипидемические средства\
• Класс Па ❖ Полиненасыщенные жир¬ные кислоты8 ❖ Амиодарон\
Инфаркт миокарда + дисфункция лево¬го желудочка
• Класс 1 ❖ рАдреноблокаторыА ❖ Инги¬биторы АПФА ❖ Блокаторы рецепторов альдостерона8.
• Класс Па ❖ АмиодаронА ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора (если фракция выброса <30%).
Гемодинамически переносимая желу¬дочковая тахикардия
• Класс Па ❖ Амиодарон0 ❖ рАдренобло¬каторы0.
• Класс ИЬ ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора8 ❖ Абляция с ❖ Хи¬рургия0.
Фракция выброса <40% + неустойчи¬вая желудочковая тахикардия + устой¬чивая желудочковая тахикардия, инду¬цируемая программированной электри¬ческой стимуляцией
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора8.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Частота применения антиаритмических ЛС с целью вторичной профилактики ВСС в последнее время в зарубежных странах значительно уменьшилась в свя¬зи с использованием имплантируемых кардиовертеровдефибрилляторов. При¬меняют амиодарон и радреноблокаторы. Фибрилляция желудочков
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятораА.
Гемодинамически непереносимая ус¬тойчивая желудочковая тахикардия
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора\
• Класс Па о Амиодаронс о РАдренобло¬каторы0.

ВСС ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
ВСС при гипертрофической кардиомиопатии может возникать в любом возрас¬те, часто у бессимптомных пациентов. Триггерами остановки сердца могут быть:
• желудочковая аритмия;
• пароксизм ФП;
• АВблокада;
• ускоренное проведение по дополнитель¬ному проводящему пути;
• гемодинамические нарушения или ише¬мия миокарда;
• интенсивная физическая нагрузка. Основное ЛС для первичной профилак¬тики ВСС у больных гипертрофической кардиомиопатией — амиодарон. Страти¬фикация риска, первичная и вторичная профилактика ВСС у больных с гипер¬трофической кардиомиопатией приведе¬ны ниже.
Стратификация риска
• Класс I ❖ Устойчивая желудочковая тахикардия6 ❖ Фибрилляция желудоч¬ков.
• Класс Па Семейный анамнез ВССВ ❖ Синкопальные эпизоды8 о Межжелу¬дочковая перегородка более 3 см подан¬ным ЭхоКГ8 ❖ Неустойчивая желудоч¬ковая тахикардия8 ❖ Гипотензивная реакция при пробе с физической нагруз¬кой8.
• Класс ИЬ — мутации8. Первичная профилактика
• Класс Па — имплантация кардиовертерадефибриллятора8.
• Класс НЬ — амиодарон8. Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора8.
ВСС ПРИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
ВСС при дилатационной кардиомиопатии является основной причиной смерти больных (доля ВСС в структуре смертно¬сти больных дилатационной кардиомио¬патией составляет 30%). Основные ЛС для профилактики ВСС у больных дила¬тационной кардиомиопатией — ингиби¬торы АПФ, радреноблокаторы, антагони¬сты альдостерона, в меньшей степени — амиодарон.
Стратификация риска
• Класс I ❖ Устойчивая желудочковая тахикардия8 о Фибрилляция желудоч¬ков8.
• Класс Па — синкопальные эпизоды8.
• Класс НЬ ❖ Снижение фракции выбро¬са по данным ЭхоКГ ❖ Неустойчивая желудочковая тахикардия.
Первичная профилактика
• Класс I ❖ Ингибиторы АПФ8 ❖ Р*Адреноблокаторы8.
• Класс Па — блокаторы рецепторов альдостерона8.
• Класс lib ❖ Амиодарон8 ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора °.
Вторичная профилактика
• Класс I ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора0 ❖ Ингибиторы АПФ8
❖ рАдреноблокаторы в.
• Класс Па — блокаторы рецепторов альдостерона8.
• Класс НЬ — амиодарон8.

ВСС ПРИ АРИТМОГЕННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ВСС при этом редком заболевании — одна из основных причин смерти у лиц мо¬лодого возраста. Основным вмешатель¬ством при этой патологии, направленным на первичную и вторичную профилакти¬ку ВСС, выступает имплантация кардио¬вертерадефибриллятора. Стратификация риска
• Класс Па ❖ Устойчивая желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков0
❖ Дилатация правого желудочка0 ❖Дис¬функция правого желудочка0 о Воспро¬изводимость при программированной электрической стимуляции0.
• Класс НЬ ❖ Семейный анамнез ВСС
❖ Поздние потенциалы желудочков ■+дисфункция правого желудочка0 ❖ Же¬лудочковая тахикардия ❖ Воспроизводи¬мость при программированной электри¬ческой стимуляции0. Первичная профилактика
• Класс Па — имплантация кардиовертерадефибриллятора0.
• Класс НЬ — антиаритмические средства0. Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора.

ВСС ПРИ УДЛИНЁННОМ ИНТЕРВАЛЕ QT
Удлинение интервала Q—Т ассоциируется с высоким риском развития ВСС. Основ¬ные меры по профилактике ВСС: осторож¬ное применение ЛС, удлиняющих интервал Q—Т(или исключение их применения), ис¬ключение значительных физических нагру¬зок, а также приём радреноблокаторов. Стратификация риска
• Класс I ❖ Желудочковая тахикардия типа «пируэт»/фибрилляция желудоч¬ков/остановка сердца8 ❖ Синкопальные эпизоды8 ❖ Синдром Джервела — Нильсена8 ❖ Наследственный вариант синдрома удлинённого интервала Q—Тс.
• Класс Па ❖ Q—Т >600 мсекс ❖ Сосуди¬стые катастрофы в детстве0 ❖ Синдак¬тилия + АВблокада° ❖ Альтернация зубца Т на ЭКГС ❖ Женский полс.
• Класс ИЬ ❖ Семейный анамнез ВСС0
❖ Увеличение дисперсии Q—Тс. Первичная профилактика
• Класс I ❖ Исключение назначения ЛС, удлиняющих интервал Q—Т° ❖ Запрет на участие в спортивных соревнованиях0
❖ рАдреноблокаторы8.
• Класс lib ❖ Левосторонняя симпатичес¬кая денервация сердца8 ❖ Электрокардаостимуляторс.
Вторичная профилактика
• Класс I ❖ Имплантация кардиовертерадефибриллятора + радреноблокаторыс
❖ Исключение назначения ЛС, удлиня¬ющих интервал Q—Тс ❖ Запрет на уча¬стие в соревнованиях0.

ВСС ПРИ СИНДРОМЕ БРУГАДА
Синдром Бругада диагностируют при спонтанном или индуцируемом подъёме сегмента ST в отведениях V,—V, в соче¬тании с блокадой правой ножки пучка Хиса(или без неё). Основное вмешатель¬ство при синдроме Бругада — установка кардиовертерадефибриллятора. Стратификация риска
• Класс I — желудочковая тахикардия/ фибрилляция желудочков0.
• Класс Па ❖ Синкопальные эпизоды0 ❖ Семейный анамнез ВССС.
• Класс ПЬ — индуцируемая устойчивая желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков0.
Первичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора больным с синкопальными эпизодами/желудочковой тахикар¬дией8.
• Класс ПЬ — имплантация кардиоверте¬радефибриллятора асимптомным боль¬ным с индуцируемой программирован¬ной электрической стимуляцией0.
Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора8.

ВСС ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
У 20% больных, умерших в связи с аор¬тальным стенозом, смерть возникает вне¬запно. Основное вмешательство для первичной профилактики ВСС при аор¬тальном стенозе — своевременное хи¬рургическое лечение данного порока сер¬дца. Из ЛС для первичной профилактики применяют амиодарон. Стратификация риска
• Класс I ❖ Синкопальные эпизоды0 ❖ Сте¬нокардия0.
• Класс Па ❖ Желудочковые аритмии и индуцируемость программированной электрической стимуляцией с ❖ Сниже¬ние толерантности к нагрузкам0.

• Класс ПЬ — выраженность стеноза с. Первичная профилактика
• Класс I — хирургия.
• Класс Па — амиодарон0. Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора.
ВСС ПРИ МИТРАЛЬНОМ ПРОЛАПСЕ
Течение митрального пролапса обычно доброкачественное. Предполагается связь данного заболевания с ВСС, но окончательных данных по этому поводу нет.
Стратификация риска
• Класс I ❖ Устойчивая желудочковая тахикардия0 о Фибрилляция желудоч¬ков0.
• Класс Па ❖ Семейный анамнез ВСС
❖ Удлинённые миксоматозные створки митрального клапана °.
• Класс ИЬ ❖ Удлинённый интервал Q— Т° о Частые/сложные желудочковые экстра систолы0 ❖ Индуцируемость про¬граммированной электрической стиму¬ляцией 0 ❖ Митральная регургитация0
❖ Поздние потенциалы желудочков °. Первичная профилактика — отсут¬ствует.
Вторичная профилактика
• Класс I — имплантация кардиовертерадефибриллятора".

ВСС ПРИ МИОКАРДИАЛЬНЫХ МОСТИКАХ
Миокардиальные мостики — пучки мы¬шечных волокон, перекрывающие коро¬нарные артерии в различных участках. В большинстве случаев мостики пере¬крывают левую коронарную артерию. Долгосрочный прогноз при изолирован¬ных миокардиальных мостиках обычно благоприятный, однако они в ряде случа¬ев могут вызывать желудочковые тахиаритмии и ВСС. Основным вмешатель¬ством для предупреждения ВСС при данной патологии является хирургичес¬кое лечение при наличии симптомов ише¬мии миокарда. Стратификация риска
• Класс I ❖ Фибрилляция желудочков0
❖ Желудочковая тахикардия с симпто¬мами.
• Класс Па — ишемия миокарда0. Первичная профилактика
• Класс I — хирургическое лечение при наличии симптомов ишемии миокарда0.
• Класс Па — радреноблокаторы0.
Вторичная профилактика
• Класс I — хирургическое лечение при наличии симптомов ишемии миокарда0.

ВСС ПРИ СИНДРОМЕ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ (ВОЛЬФФАПАРКИНСОНАУАЙТА)
При синдроме у 0,15% больных в год в результате развития ФП с быстрым от¬ветом желудочков и её перехода в фиб¬рилляцию желудочков. Основное вмеша¬тельство для профилактики ВСС у больных с синдромом WPW при возник¬новении ФП — абляция дополнительных проводящих путей. Стратификация риска
• Класс Па ❖ Длина цикла при ФП <250 мсекв ❖ Антеградный рефрактер¬ный период дополнительного пути про¬ведения <270 мсекв.
• Класс НЬ — исчезновение признаков предвозбуждения при введении аймалина°.
Первичная профилактика
• Класс I — абляция дополнительного пути проведения при ФП°.
• Класс Па — абляция дополнительного пути проведения у бессимптомных па¬циентов с семейным анамнезом ВСС, у спортсменов °.
• Класс ИЬ ❖ Амиодарон" ❖ Антиаритмики 1а, кклассов".
Вторичная профилактика
• Класс I — абляция дополнительного пути проведения0.