Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Психиатрия

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
[ Скачать с сайта (58.0Kb) ] 19.10.2010, 19:02


ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Психические расстройства встречаются при всех видах опухолей, являясь частым, но не обязательным проявлением заболе¬вания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
При опухолях мозга преобладают психические расстройст¬ва, относящиеся к группе экзогенно-органических нарушений. Психопатологическая симптоматика чаще развивается позднее неврологических признаков опухолевого процесса или одновременно с ними. Однако заболевание может начаться и с психических изме¬нений.
Одно из наиболее частых психических изменений при опухолях мозга — нарушения сознания от обнубиляции и оглушенности да сопорозных и коматозных состояний. Расстройства сознания встре¬чаются приблизительно в 70—80% случаев, которые протекают с психическими нарушениями. Поскольку расстройства сознания чаще всего обусловлены повышением внутримозгового давления, они воз¬можны при любых мозговых опухолях, сопровождающихся наруше¬ниями ликвородинамики, но преимущественно при злокачественном росте опухоли.
Клинически оглушение выражается в снижении активного вни¬мания и способности больных к сосредоточению. Затрудняется также привлечение пассивного внимания; его удается привлечь только при неоднократном, громком повторении вопросов, дополнительных раз¬дражениях и т. п. Больные вялы, апатичны, безучастны к проис¬ходящему вокруг. Речевая, мимическая и особенно моторная актив¬ность снижена, нередко до обездвиженности; ответы односложные, часто эхолалические и (или) персеверативные. Все психические процессы замедлены и затруднены; восприятие и осмысливание становятся де¬фектными. Ослабевает память, в первую очередь запоминание и ре¬продукция нужного в данное время материала памяти. Возможны и иллюзорные искажения восприятий. Нарушается ориентировка, особенно хронологическая. Характерны неоднократные колебания в степени помрачения сознания. На поздних этапах заболевания, при постепенном нарастании признаков повышения внутричерепного дав¬ления или дисциркуляторных расстройств, оглушение переходит в сопор, а затем в коматозное состояние, обычно предшествующее летальному исходу.
Под влиянием различных факторов (разрушение, сдавливание или смещение мозга опухолью, кровоизлияние в опухоль, резкое по¬вышение внутричерепного давления, нарушения ликворо- и кровообращения, отек или набухание мозга, вызванная злокачественной опухолью интоксикация) возможны и внезапные переходы оглушенности в бессознательное состояние. Эти же факторы обусловливают иногда и различные пароксизмальные расстройства: остро развивающиеся состояния глубокого оглушения или полную потерю сознания, а также острые психотические картины и эпизоды экзогенного типа.
Описаны обычно сравнительно рудиментарные в синдромальном отношении делириозные состояния, состояния аментивной спутанности, острого (эпилептиформного) возбуждения, сумеречные состоя¬ния, сноподобные картины и так называемые особые состояния, возникающие, по И. Я. Раздольскому, пароксизмально и часто сопровождающиеся особой органической симптоматикой (вестибулярные расстройства, искажения пространственного восприятия, нарушения схемы тела и другие психосенсорные расстройства, деперсонализационные явления и др.). Острые (транзиторные, пароксиз-мальные) психотические состояния чаще развиваются у больных позднего возраста. Делириозные и сновидные состояния относительно чаще наблюдались при опухолях височных долей. Сумеречные состояния описаны при опухолях мозгового ствола.
При опухолях мозга трудно провести четкие границы между состояниями помрачения сознания и психическими нарушениями, соответствующими понятию «психоорганический или амнестический синдром», ибо те или иные признаки изменения сознания наблюдаются практически при любом церебральном опухолевом процессе.
Психоорганические изменения, так же как и описанные выше синдромы измененного сознания, могут встречаться при опухолях различной локализации. Однако их частота определенно зависит от ряда факторов: 1) от темпа роста опухоли (они обычно возникают при относительно медленном росте опухоли); 2) от давности забо¬левания: такие психические изменения встречаются, как правило, на более поздних этапах развития опухоли; 3) от возраста больных: по общему мнению, они возникают заметно чаще у пожилых больных. Влияние возраста при этом проявляется не только в нарастаю-щей с годами частоте психоорганических расстройств, но и в их возрастной окраске.
Однако за исключением таких сравнительно редких случаев, ор¬ганическое снижение психической деятельности, вызванное опухо¬лями мозга, не достигает выраженного слабоумия. Как правило, клиническая картина этих психоорганических изменений складыва¬ется из нарастающих расстройств памяти: нарушений запоминания, памяти на недавнее прошлое, и только при более тяжелых повреждениях мозга мнестические расстройства постепенно распространяются на более старые запасы памяти.
Определенную роль в генезе нарушений памяти на недавние события играют расстройства восприятия, в частности, симультанного охвата множественных впечатлений, расстройства осмысливания, внимания и «установок». В более тяжелых случаях эти нарушения приводят к амнестической дезориентировке, могут сопровождаться конфабуляциями, ретро- и антероградной амнезией.
Наблюдаются также изменения мыслительной деятельности: сужение и обеднение ассоциативных процессов, утрата четкости понятий и представлений, снижение уровня суждений. Одновременно отмечают аффективные изменения, сначала в виде повышенной аффективной лабильности, позднее в форме нарастающего эмоционального обеднения или бес-печной эйфории. Развиваются также и различные личностные из¬менения в виде то повышенной раздражительности, несдержанности и возбудимости, то вялости, безразличия и апатии.
Описаны и со¬стояния так называемой брадифрении, т. е. замедления, оскудения и затруднения всех интеллектуальных процессов, напоминающие клиническую картину при эпидемическом энцефалите.
При опухолях мозга нередки пароксизмальные галлюцинаторные расстройства, т. е. кратковременные наплывы галлюцинаций (руди¬ментарные галлюцинозы), чаще без бредовых расстройств и при ясном сознании. Некоторые из них имеют определенное значение для топической диагностики опухолей. К ним относятся неприятные, тягостные вкусовые и обонятельные обманы (запах дыма, серы, га¬ри, гнили и т. п.), устрашающие зрительные галлюцинации, в том числе расположенные в гемианоптической части поля зрения, при опухолях височных долей, которые возникают самостоятельно или как аура перед эпилептическим припадком.
Обонятельные или сочетанные, обонятельно-вкусовые галлюцинации относятся, очевидно, к частым, возможно ранним, симптомам височных опухолей. Различные слуховые галлюцинации — элементарные, музыкальные, в виде голосов — описаны при этой локализации мозговых опухолей. При этой локализации опухоли часто встречаются особые галлюцинаторные пароксизмы в виде внезапного возникновения обонятельных и вкусовых галлюцинаций так называемый симптом крючковидной извилины — легкие сновидные изменения сознания с деперсонализационными рас¬стройствами, переживанием «уже виденного» (deja vu), зрительны¬ми и слуховыми галлюцинациями (так называемые dreamy states), возникающими в начале психомоторного припадка. Перечисленные галлюцинаторные расстройства с изменением сознания или без него встречаются, по мнению большинства исследователей, чаще всего, при опухолях височных долей, но возможны и при опухоли другой локализации, в частности при опухолях теменной и затылочной областей.
При опухолях затылочной области описаны различные расстройства зрительного восприятия, симптомы оптической агнозии и зрительные галлюцинации, чаще всего элементарные.
Среди других психических расстройств особое мест о занимает так называемая лобная симптома¬тика. Психические изменения при опухолях лобных долей, главным образом двусторонних или левосторонних, во многом сходны с рас¬стройствами, сопровождающими другие (травматические, атрофические и т. п.) поражения этой области мозга, но, по мнению большин¬ства наблюдателей, менее отчетливо выражены и синдромально очерчены. Однако и при лобных опухолях в центре психических на¬рушений, как правило, находятся глубокие изменения личности. При опухолях лобных долей мозга выделяют два основных синдрома. При поражении выпуклости и лобного полюса наблюдается сниже¬ние уровня побуждений, психической и двигательной активности и спонтанности («фронтальная акинезия»), доходящие нередко до выраженного акинетически-абулического синдрома. Оно сопровож¬дается обычно заметными мнестическими расстройствами. Несколько реже наблюдаются «орбитальные» («базальные») синдромы с пре¬обладанием грубых характерологических и аффективных изменений, нарушений поведения, со снижением критики, утратой нравствен¬ных установок и иногда мориоподобным возбуждением.
При опухолях теменной доли, особенно правой, описывались частые психо-сенсорные расстройства, в том числе нару¬шения схемы тела, агнозия пальцев, разные формы дереализации и деперсонализации (вплоть до ощущения двойника) без нарушения сознания или в рамках синдромов измененного сознания.
Выделяется также группа психических изменений, наблюдаемых преимущественно при опухолях глубинных отделов головного мозга. При опухолях мозгового ствола наряду с симптомами паркинсонизма описывали особую апатию, пассивность («индолентность», «ступидность») и сниженную реактивность, отсутствие спонтанности и инициативы, сопровождающиеся, в отличие от лобной аспонтанности нередким чувством соб¬ственной измененности. При этих же опухолях возможны эмоцио¬нальная лабильность, отвлекаемость, возбудимость (вплоть до бур¬ных эксплозивных вспышек), расторможенность влечений и аффектов. Ограничение этих состояний от психических изменений при лобных опухолях представляет значительные трудности.
Ряд авторов указывали на частоту корсаковского синдрома при опухолях мезодиэнцефальной области. При опухолях III желудочка амнестические расстройства сочетаются с астеническими нарушения¬ми, оглушенностью, спутанностью сознания и внезапной кратковре¬менной потерей сознания. При опухолях межуточного мозга наряду с амнестическими расстройствами преобладают сонливость, апатия, снижение психической активности и вяло-депрессивные состояния. При опухолях мезэнцефально-гипофизарной области описаны маниформные состояния с расторможенностью.
Частое и раннее возникновение психических нарушений при опухолях зрительного бугра и базальных ганглиев. В связи с неправильным поведением больных, выраженным негативизмом, отказом от еды, гримасничань¬ем и т. п. в некоторых случаях сначала ставили диагноз шизофрении.
При аденомах гипофизарной области, как правило, растущих медленно, многие годы, выраженные психические расстройства встре¬чаются относительно редко. В анамнезе таких больных явления раздражительной слабости, вя¬лости и астении.
Эпилептические расстройства относятся, как известно, к частым проявлениям мозговых опухолей и наблюдаются, по мнению боль¬шинства авторов, при опухолях различной локализации. Кроме раз¬ных вариантов генерализованных и фокальных припадков, которые относятся к собственно неврологической симптоматике опухолей и здесь не рассматриваются, отмечены и характерные психические расстройства, сходные с психическими проявлениями при генуинной эпилепсии. Описаны типичные дисфорические состояния, склонность к экстатическим переживаниям, определенные изменения поведения, личности и мышления (вязкость, замедленность, обстоятельность).
Значительный общепсихиатрический интерес представляют опи¬санные в литературе редкие случаи опухолей мозга с так называе¬мыми эндоформными, аффективными и шизоформными психотиче¬скими синдромами. О встречающихся при опухолях диэнцефальной области маниакальных или, вернее, маниформных состояниях, так же как и о возможности развития таких состояний при оперативных вмешательствах в этой области, говорилось выше. Истинные эндо¬генные аффективные синдромы, идентичные фазам маниакально-депрессивного психоза, по-видимому, при опухолях мозга не наблю¬даются, хотя некоторые со¬ветские психиатры предполагали патологиче¬ские связи между аффективной патологией и поражениями диэнце¬фальной области.
У части больных с шизофреноподобными психическими расстрой¬ствами нужно говорить не о «шизофреническом психозе» при опу¬холи мозга, а о развитии опухоли у лиц с ранее существовавшим, хотя иногда и малопрогредиентным шизофреническим процессом. Достоверные случаи манифестации шизофрении при развитии опухоли мозга не описаны, хотя такую возможность, есте¬ственно, нельзя исключить полностью.
Возникновению как вообще психических расстройств, так и, воз¬можно, эндоформно окрашенных психозов способствует возрастной фактор (возраст к началу опухолевого процесса). Однако такие дан¬ные неоднозначны и позволяют говорить только об определенных тенденциях. Общепризнано лишь учащение психических расстройств при опухолях мозга с увеличением возраста больных .
Наблюдения над клиникой психических изменений при опухолях головного мозга показывают, таким образом, что большинство таких явлений относится к общемозговым реакциям на патологический процесс. Следовательно, нет основания говорить о специфических для мозговых опухолей психических расстройствах. Дальнейшее клини¬ческое изучение психопатологической симптоматики мозговых опу¬холей приносит все новые данные о частных особенностях этих пси¬хических изменений, которые коррелируют с локализацией, гисто¬логической природой, особенностями роста опухолей и зависят от обусловленных этими особенностями общих реакций мозговой ткани.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной описанных в главе психических расстройств во всех случаях является опухолевый процесс, повреждающий мозг. Однако патогенетические факторы, обусловливающие наличие или отсутствие, вид и выраженность этих психических нарушений, мно¬гообразны и многочисленны. Для формирования психических изме¬нений при мозговых опухолях значимы следующие патогенетические факторы: гистологическая природа опухоли, степень ее добро- или злокачественности, темп роста, первичная локализация опухолевого процесса, его повреждающее, механическое и токсическое действие на окружающие и более отдаленные участки мозга, вызванные опу¬холью дисциркуляторные расстройства и нарушения ликворообращения, кровоизлияния в опухоль, развитие отека или набухания мозга. Определенную роль играет возрастной фактор, а в некоторых случаях конституциональное предрасположение и наследственная отягощенность психозами. Последнее особенно четко выступает в группе эндоформных психозов, о чем говорилось выше.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наибольшие трудности в клинической диагностике психи¬ческих нарушений при опухолях головного мозга представляет их отграничение от других органических поражений мозга. Не случайно наблюдения за больными с опухолями мозга, которые из-за преобла¬дания в картине болезни психических нарушений попадают в пси¬хиатрические больницы, показывают, что многие новообразования не распознаются до конца жизни.
У 30—50% таких больных диаг¬ностируют сосудистые или атрофические заболевания мозга. Как правило, это больные старческого возраста, у которых клиническая картина опухоли мозга определяется признаками слабоумия, напо-минающего сенильную или сосудистую деменцию. Так как у боль¬ных старческого возраста с опухолями общемозговые расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления часто отсутствуют или слабо выражены, особое значение для диагностики этих форм приобретают темп нарастания психических изменений, включение в клиническую картину психотических эпизодов экзогенного типа, вы¬явление признаков оглушенности и различных эпилептиформных пароксизмов, особенности неврологического статуса, а также данные исследования глазного дна, полей зрения, спинномозговой жидкости, электроэнцефалографического, рентгенологического и при специаль¬ных показаниях ангиографического или пневмоэнцефалографического исследования.
Немалые трудности встречают и отграничение и правильная оценка некоторых расстройств сознания (типа оглушенности), а так¬же явлений сомнолентности у больных с опухолями. Сомнолентность при мозговых опухолях может напоминать проявления летаргиче¬ского синдрома при эпидемическом энцефалите. В типичных случаях опухолей больные с повышенной сонливостью обычно просыпаются спонтанно или при соответствующей стимуляции для приема пищи и физиологических отправлений. В состоянии бодрствования боль¬ные обнаруживают нормальный темп психических процессов и со¬хранность ориентировки, но скоро опять погружаются в продолжи¬тельный сон. Труднее разграничить опухоли и проявления эпидеми¬ческого энцефалита при изменениях типа брадифрении. В этом слу¬чае большую ценность представляют детали анамнеза, особенности неврологического статуса и данные лабораторных исследований, пе-речисленные выше.
Опухоль головного мозга врач должен заподозрить в любом слу¬чае тогда, когда больной жалуется на упорные, усиливающиеся, рас¬пирающие головные боли, особенно выраженные ночью и сопровож¬дающиеся тошнотой, а в последующем оглушением и развитием амнестических или эпилептиформыых расстройств.
ЛЕЧЕНИЕ
Основной метод лечения опухолей — оперативное вмеша¬тельство. Современная нейрохирургия располагает возможностями для собственно хирургических операций (полное или частичное уда¬ление опухоли, операции типа декомпрессии), кроме того, проводят радиотерапию и симптоматическое лечение (дегидратация, приме¬нение противосудорожных средств и др.). При соответствующих по¬казаниях, т. е. резком психомоторном возбуждении или острых психотических эпизодах, осторожно и в малых дозах можно применять транквилизаторы и нейролептические препараты.
ПРОГНОЗ
Прогноз психических изменений при опухолях мозга це¬ликом зависит от прогноза основного заболевания. Если удаление опухоли невозможно, то прогноз абсолютно неблагоприятен.
Динамика психических изменений после тотального или частич¬ного удаления опухоли неодинакова и пока труднопрогнозируема. В значительной части случаев после удаления опухоли происходит более или менее полное обратное развитие психических изменений.
Нередко встречаются, однако, резидуальные психические нарушения в виде органического снижения личности и интеллектуальной дея¬тельности. Описаны и психические расстройства, усиливающиеся или возникающие впервые во время или после нейрохирургической операции по поводу опухоли мозга. После тяжелых, травматичных опе¬раций, в частности после удаления доли мозга (например, лобной) или ее части, а иногда и целого полушария, могут развиваться пси¬хические расстройства. Обычно они дебютируют нарушениями соз¬нания с последующим переходом в амнестический синдром, а затем приводят к развитию остаточною органического дефекта, более или менее обратимого.

Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Психиатрия | Добавил: Tabiba
Просмотров: 4443 | Загрузок: 452 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология