|
Пятница, 29.03.2024, 10:43 Приветствую Вас Пациент
Главная | Регистрация | Вход | RSS |
Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги
|
скачать медицинские учебники, лекции
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
[ Скачать с сайта (58.0 Kb)
]
| 19.10.2010, 19:02 |
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА Психические расстройства встречаются при всех видах опухолей, являясь частым, но не обязательным проявлением заболе¬вания. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ При опухолях мозга преобладают психические расстройст¬ва, относящиеся к группе экзогенно-органических нарушений. Психопатологическая симптоматика чаще развивается позднее неврологических признаков опухолевого процесса или одновременно с ними. Однако заболевание может начаться и с психических изме¬нений. Одно из наиболее частых психических изменений при опухолях мозга — нарушения сознания от обнубиляции и оглушенности да сопорозных и коматозных состояний. Расстройства сознания встре¬чаются приблизительно в 70—80% случаев, которые протекают с психическими нарушениями. Поскольку расстройства сознания чаще всего обусловлены повышением внутримозгового давления, они воз¬можны при любых мозговых опухолях, сопровождающихся наруше¬ниями ликвородинамики, но преимущественно при злокачественном росте опухоли. Клинически оглушение выражается в снижении активного вни¬мания и способности больных к сосредоточению. Затрудняется также привлечение пассивного внимания; его удается привлечь только при неоднократном, громком повторении вопросов, дополнительных раз¬дражениях и т. п. Больные вялы, апатичны, безучастны к проис¬ходящему вокруг. Речевая, мимическая и особенно моторная актив¬ность снижена, нередко до обездвиженности; ответы односложные, часто эхолалические и (или) персеверативные. Все психические процессы замедлены и затруднены; восприятие и осмысливание становятся де¬фектными. Ослабевает память, в первую очередь запоминание и ре¬продукция нужного в данное время материала памяти. Возможны и иллюзорные искажения восприятий. Нарушается ориентировка, особенно хронологическая. Характерны неоднократные колебания в степени помрачения сознания. На поздних этапах заболевания, при постепенном нарастании признаков повышения внутричерепного дав¬ления или дисциркуляторных расстройств, оглушение переходит в сопор, а затем в коматозное состояние, обычно предшествующее летальному исходу. Под влиянием различных факторов (разрушение, сдавливание или смещение мозга опухолью, кровоизлияние в опухоль, резкое по¬вышение внутричерепного давления, нарушения ликворо- и кровообращения, отек или набухание мозга, вызванная злокачественной опухолью интоксикация) возможны и внезапные переходы оглушенности в бессознательное состояние. Эти же факторы обусловливают иногда и различные пароксизмальные расстройства: остро развивающиеся состояния глубокого оглушения или полную потерю сознания, а также острые психотические картины и эпизоды экзогенного типа. Описаны обычно сравнительно рудиментарные в синдромальном отношении делириозные состояния, состояния аментивной спутанности, острого (эпилептиформного) возбуждения, сумеречные состоя¬ния, сноподобные картины и так называемые особые состояния, возникающие, по И. Я. Раздольскому, пароксизмально и часто сопровождающиеся особой органической симптоматикой (вестибулярные расстройства, искажения пространственного восприятия, нарушения схемы тела и другие психосенсорные расстройства, деперсонализационные явления и др.). Острые (транзиторные, пароксиз-мальные) психотические состояния чаще развиваются у больных позднего возраста. Делириозные и сновидные состояния относительно чаще наблюдались при опухолях височных долей. Сумеречные состояния описаны при опухолях мозгового ствола. При опухолях мозга трудно провести четкие границы между состояниями помрачения сознания и психическими нарушениями, соответствующими понятию «психоорганический или амнестический синдром», ибо те или иные признаки изменения сознания наблюдаются практически при любом церебральном опухолевом процессе. Психоорганические изменения, так же как и описанные выше синдромы измененного сознания, могут встречаться при опухолях различной локализации. Однако их частота определенно зависит от ряда факторов: 1) от темпа роста опухоли (они обычно возникают при относительно медленном росте опухоли); 2) от давности забо¬левания: такие психические изменения встречаются, как правило, на более поздних этапах развития опухоли; 3) от возраста больных: по общему мнению, они возникают заметно чаще у пожилых больных. Влияние возраста при этом проявляется не только в нарастаю-щей с годами частоте психоорганических расстройств, но и в их возрастной окраске. Однако за исключением таких сравнительно редких случаев, ор¬ганическое снижение психической деятельности, вызванное опухо¬лями мозга, не достигает выраженного слабоумия. Как правило, клиническая картина этих психоорганических изменений складыва¬ется из нарастающих расстройств памяти: нарушений запоминания, памяти на недавнее прошлое, и только при более тяжелых повреждениях мозга мнестические расстройства постепенно распространяются на более старые запасы памяти. Определенную роль в генезе нарушений памяти на недавние события играют расстройства восприятия, в частности, симультанного охвата множественных впечатлений, расстройства осмысливания, внимания и «установок». В более тяжелых случаях эти нарушения приводят к амнестической дезориентировке, могут сопровождаться конфабуляциями, ретро- и антероградной амнезией. Наблюдаются также изменения мыслительной деятельности: сужение и обеднение ассоциативных процессов, утрата четкости понятий и представлений, снижение уровня суждений. Одновременно отмечают аффективные изменения, сначала в виде повышенной аффективной лабильности, позднее в форме нарастающего эмоционального обеднения или бес-печной эйфории. Развиваются также и различные личностные из¬менения в виде то повышенной раздражительности, несдержанности и возбудимости, то вялости, безразличия и апатии. Описаны и со¬стояния так называемой брадифрении, т. е. замедления, оскудения и затруднения всех интеллектуальных процессов, напоминающие клиническую картину при эпидемическом энцефалите. При опухолях мозга нередки пароксизмальные галлюцинаторные расстройства, т. е. кратковременные наплывы галлюцинаций (руди¬ментарные галлюцинозы), чаще без бредовых расстройств и при ясном сознании. Некоторые из них имеют определенное значение для топической диагностики опухолей. К ним относятся неприятные, тягостные вкусовые и обонятельные обманы (запах дыма, серы, га¬ри, гнили и т. п.), устрашающие зрительные галлюцинации, в том числе расположенные в гемианоптической части поля зрения, при опухолях височных долей, которые возникают самостоятельно или как аура перед эпилептическим припадком. Обонятельные или сочетанные, обонятельно-вкусовые галлюцинации относятся, очевидно, к частым, возможно ранним, симптомам височных опухолей. Различные слуховые галлюцинации — элементарные, музыкальные, в виде голосов — описаны при этой локализации мозговых опухолей. При этой локализации опухоли часто встречаются особые галлюцинаторные пароксизмы в виде внезапного возникновения обонятельных и вкусовых галлюцинаций так называемый симптом крючковидной извилины — легкие сновидные изменения сознания с деперсонализационными рас¬стройствами, переживанием «уже виденного» (deja vu), зрительны¬ми и слуховыми галлюцинациями (так называемые dreamy states), возникающими в начале психомоторного припадка. Перечисленные галлюцинаторные расстройства с изменением сознания или без него встречаются, по мнению большинства исследователей, чаще всего, при опухолях височных долей, но возможны и при опухоли другой локализации, в частности при опухолях теменной и затылочной областей. При опухолях затылочной области описаны различные расстройства зрительного восприятия, симптомы оптической агнозии и зрительные галлюцинации, чаще всего элементарные. Среди других психических расстройств особое мест о занимает так называемая лобная симптома¬тика. Психические изменения при опухолях лобных долей, главным образом двусторонних или левосторонних, во многом сходны с рас¬стройствами, сопровождающими другие (травматические, атрофические и т. п.) поражения этой области мозга, но, по мнению большин¬ства наблюдателей, менее отчетливо выражены и синдромально очерчены. Однако и при лобных опухолях в центре психических на¬рушений, как правило, находятся глубокие изменения личности. При опухолях лобных долей мозга выделяют два основных синдрома. При поражении выпуклости и лобного полюса наблюдается сниже¬ние уровня побуждений, психической и двигательной активности и спонтанности («фронтальная акинезия»), доходящие нередко до выраженного акинетически-абулического синдрома. Оно сопровож¬дается обычно заметными мнестическими расстройствами. Несколько реже наблюдаются «орбитальные» («базальные») синдромы с пре¬обладанием грубых характерологических и аффективных изменений, нарушений поведения, со снижением критики, утратой нравствен¬ных установок и иногда мориоподобным возбуждением. При опухолях теменной доли, особенно правой, описывались частые психо-сенсорные расстройства, в том числе нару¬шения схемы тела, агнозия пальцев, разные формы дереализации и деперсонализации (вплоть до ощущения двойника) без нарушения сознания или в рамках синдромов измененного сознания. Выделяется также группа психических изменений, наблюдаемых преимущественно при опухолях глубинных отделов головного мозга. При опухолях мозгового ствола наряду с симптомами паркинсонизма описывали особую апатию, пассивность («индолентность», «ступидность») и сниженную реактивность, отсутствие спонтанности и инициативы, сопровождающиеся, в отличие от лобной аспонтанности нередким чувством соб¬ственной измененности. При этих же опухолях возможны эмоцио¬нальная лабильность, отвлекаемость, возбудимость (вплоть до бур¬ных эксплозивных вспышек), расторможенность влечений и аффектов. Ограничение этих состояний от психических изменений при лобных опухолях представляет значительные трудности. Ряд авторов указывали на частоту корсаковского синдрома при опухолях мезодиэнцефальной области. При опухолях III желудочка амнестические расстройства сочетаются с астеническими нарушения¬ми, оглушенностью, спутанностью сознания и внезапной кратковре¬менной потерей сознания. При опухолях межуточного мозга наряду с амнестическими расстройствами преобладают сонливость, апатия, снижение психической активности и вяло-депрессивные состояния. При опухолях мезэнцефально-гипофизарной области описаны маниформные состояния с расторможенностью. Частое и раннее возникновение психических нарушений при опухолях зрительного бугра и базальных ганглиев. В связи с неправильным поведением больных, выраженным негативизмом, отказом от еды, гримасничань¬ем и т. п. в некоторых случаях сначала ставили диагноз шизофрении. При аденомах гипофизарной области, как правило, растущих медленно, многие годы, выраженные психические расстройства встре¬чаются относительно редко. В анамнезе таких больных явления раздражительной слабости, вя¬лости и астении. Эпилептические расстройства относятся, как известно, к частым проявлениям мозговых опухолей и наблюдаются, по мнению боль¬шинства авторов, при опухолях различной локализации. Кроме раз¬ных вариантов генерализованных и фокальных припадков, которые относятся к собственно неврологической симптоматике опухолей и здесь не рассматриваются, отмечены и характерные психические расстройства, сходные с психическими проявлениями при генуинной эпилепсии. Описаны типичные дисфорические состояния, склонность к экстатическим переживаниям, определенные изменения поведения, личности и мышления (вязкость, замедленность, обстоятельность). Значительный общепсихиатрический интерес представляют опи¬санные в литературе редкие случаи опухолей мозга с так называе¬мыми эндоформными, аффективными и шизоформными психотиче¬скими синдромами. О встречающихся при опухолях диэнцефальной области маниакальных или, вернее, маниформных состояниях, так же как и о возможности развития таких состояний при оперативных вмешательствах в этой области, говорилось выше. Истинные эндо¬генные аффективные синдромы, идентичные фазам маниакально-депрессивного психоза, по-видимому, при опухолях мозга не наблю¬даются, хотя некоторые со¬ветские психиатры предполагали патологиче¬ские связи между аффективной патологией и поражениями диэнце¬фальной области. У части больных с шизофреноподобными психическими расстрой¬ствами нужно говорить не о «шизофреническом психозе» при опу¬холи мозга, а о развитии опухоли у лиц с ранее существовавшим, хотя иногда и малопрогредиентным шизофреническим процессом. Достоверные случаи манифестации шизофрении при развитии опухоли мозга не описаны, хотя такую возможность, есте¬ственно, нельзя исключить полностью. Возникновению как вообще психических расстройств, так и, воз¬можно, эндоформно окрашенных психозов способствует возрастной фактор (возраст к началу опухолевого процесса). Однако такие дан¬ные неоднозначны и позволяют говорить только об определенных тенденциях. Общепризнано лишь учащение психических расстройств при опухолях мозга с увеличением возраста больных . Наблюдения над клиникой психических изменений при опухолях головного мозга показывают, таким образом, что большинство таких явлений относится к общемозговым реакциям на патологический процесс. Следовательно, нет основания говорить о специфических для мозговых опухолей психических расстройствах. Дальнейшее клини¬ческое изучение психопатологической симптоматики мозговых опу¬холей приносит все новые данные о частных особенностях этих пси¬хических изменений, которые коррелируют с локализацией, гисто¬логической природой, особенностями роста опухолей и зависят от обусловленных этими особенностями общих реакций мозговой ткани. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причиной описанных в главе психических расстройств во всех случаях является опухолевый процесс, повреждающий мозг. Однако патогенетические факторы, обусловливающие наличие или отсутствие, вид и выраженность этих психических нарушений, мно¬гообразны и многочисленны. Для формирования психических изме¬нений при мозговых опухолях значимы следующие патогенетические факторы: гистологическая природа опухоли, степень ее добро- или злокачественности, темп роста, первичная локализация опухолевого процесса, его повреждающее, механическое и токсическое действие на окружающие и более отдаленные участки мозга, вызванные опу¬холью дисциркуляторные расстройства и нарушения ликворообращения, кровоизлияния в опухоль, развитие отека или набухания мозга. Определенную роль играет возрастной фактор, а в некоторых случаях конституциональное предрасположение и наследственная отягощенность психозами. Последнее особенно четко выступает в группе эндоформных психозов, о чем говорилось выше. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Наибольшие трудности в клинической диагностике психи¬ческих нарушений при опухолях головного мозга представляет их отграничение от других органических поражений мозга. Не случайно наблюдения за больными с опухолями мозга, которые из-за преобла¬дания в картине болезни психических нарушений попадают в пси¬хиатрические больницы, показывают, что многие новообразования не распознаются до конца жизни. У 30—50% таких больных диаг¬ностируют сосудистые или атрофические заболевания мозга. Как правило, это больные старческого возраста, у которых клиническая картина опухоли мозга определяется признаками слабоумия, напо-минающего сенильную или сосудистую деменцию. Так как у боль¬ных старческого возраста с опухолями общемозговые расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления часто отсутствуют или слабо выражены, особое значение для диагностики этих форм приобретают темп нарастания психических изменений, включение в клиническую картину психотических эпизодов экзогенного типа, вы¬явление признаков оглушенности и различных эпилептиформных пароксизмов, особенности неврологического статуса, а также данные исследования глазного дна, полей зрения, спинномозговой жидкости, электроэнцефалографического, рентгенологического и при специаль¬ных показаниях ангиографического или пневмоэнцефалографического исследования. Немалые трудности встречают и отграничение и правильная оценка некоторых расстройств сознания (типа оглушенности), а так¬же явлений сомнолентности у больных с опухолями. Сомнолентность при мозговых опухолях может напоминать проявления летаргиче¬ского синдрома при эпидемическом энцефалите. В типичных случаях опухолей больные с повышенной сонливостью обычно просыпаются спонтанно или при соответствующей стимуляции для приема пищи и физиологических отправлений. В состоянии бодрствования боль¬ные обнаруживают нормальный темп психических процессов и со¬хранность ориентировки, но скоро опять погружаются в продолжи¬тельный сон. Труднее разграничить опухоли и проявления эпидеми¬ческого энцефалита при изменениях типа брадифрении. В этом слу¬чае большую ценность представляют детали анамнеза, особенности неврологического статуса и данные лабораторных исследований, пе-речисленные выше. Опухоль головного мозга врач должен заподозрить в любом слу¬чае тогда, когда больной жалуется на упорные, усиливающиеся, рас¬пирающие головные боли, особенно выраженные ночью и сопровож¬дающиеся тошнотой, а в последующем оглушением и развитием амнестических или эпилептиформыых расстройств. ЛЕЧЕНИЕ Основной метод лечения опухолей — оперативное вмеша¬тельство. Современная нейрохирургия располагает возможностями для собственно хирургических операций (полное или частичное уда¬ление опухоли, операции типа декомпрессии), кроме того, проводят радиотерапию и симптоматическое лечение (дегидратация, приме¬нение противосудорожных средств и др.). При соответствующих по¬казаниях, т. е. резком психомоторном возбуждении или острых психотических эпизодах, осторожно и в малых дозах можно применять транквилизаторы и нейролептические препараты. ПРОГНОЗ Прогноз психических изменений при опухолях мозга це¬ликом зависит от прогноза основного заболевания. Если удаление опухоли невозможно, то прогноз абсолютно неблагоприятен. Динамика психических изменений после тотального или частич¬ного удаления опухоли неодинакова и пока труднопрогнозируема. В значительной части случаев после удаления опухоли происходит более или менее полное обратное развитие психических изменений. Нередко встречаются, однако, резидуальные психические нарушения в виде органического снижения личности и интеллектуальной дея¬тельности. Описаны и психические расстройства, усиливающиеся или возникающие впервые во время или после нейрохирургической операции по поводу опухоли мозга. После тяжелых, травматичных опе¬раций, в частности после удаления доли мозга (например, лобной) или ее части, а иногда и целого полушария, могут развиваться пси¬хические расстройства. Обычно они дебютируют нарушениями соз¬нания с последующим переходом в амнестический синдром, а затем приводят к развитию остаточною органического дефекта, более или менее обратимого.
Похожие статьи
Добавь в закладки
|
Категория: Психиатрия | Добавил: Tabiba
|
Просмотров: 6382 | Загрузок: 758
| Рейтинг: 0.0/0 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
|
|