Пособие по болезни выплачивалось с 3—4-го дня. Организация медицинской помощи рабочим, например, создание больниц, в обязанности больничных касс не входила. Предусматривались лишь амбулаторное лечение и первая помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях — расходы возлагались на предпринимателей.

После Февральской революции Временное правительство попыталось улучшить действующую систему. Страхование на случай болезни распространялось на строителей и ремесленников, а также на мелкие предприятия, где постоянно трудились не менее 5 рабочих. Больничные кассы получили право в своих лечебных учреждениях оказывать помощь не только членам семей, но и самим застрахованным. Однако, как и прежде, средства больничных касс составлялись из взносов самих рабочих и доплаты предпринимателей.

В первые месяцы Советской власти больничным кассам были бесплатно переданы принадлежавшие предпринимателям больницы и амбулатории. Предпринимателей обязывали выдавать больничным кассам средства на строительство и оснащение лечебных учреждений из расчета 1 больничная койка на 100 рабочих и 1 родильная койка на 200 работниц. Кассы не только выплачивали пособия, но и повсеместно занимались организацией бесплатной медицинской помощи рабочим. Денежные средства кассы получали от предпринимателей — они платили страховые взносы.

Созданные тогда же объединенные больничные кассы, располагавшие значительными средствами, организовали амбулаторную и стационарную помощь, помощь экстренную и в ночное время.

Однако уже на I съезде медико-санитарных отделов (июнь 1918 г.) был поставлен вопрос об «организационном слиянии» государственной и страховой медицины. В феврале 1919 г. было принято постановление Совнаркома «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Нарком-здраву», а в марте 1919 г. — о ликвидации больничных касс.

В период НЭПа (1921 — 1923 гг.) произошел временный возврат к элементам страховой медицины, однако было сохранено единство советского здравоохранения при активном участии страховых компаний в организации медицинской помощи застрахованным, а период такой организации был кратковременным.

Кризисная ситуация, сложившаяся в нашем здравоохранении в конце 80-х — начале 90-х гг., заставила вспомнить историю больничных касс в нашей стране и изучить современный зарубежный опыт организации медицинского страхования.

4.2. Правовые основы медицинского страхования в России

28 июня 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, в соответствии с которым с 1993 года в стране была введена система обязательного медицинского страхования.

Закон, несмотря на все его несовершенство, положил начало трансформации предшествующей жестко-иерархической модели медицинского обеспечения с административно-командными методами управления в модель, основанную на социальном страховании. Важную роль в становлении новой системы должно было сыграть введение рыночных механизмов: конкуренции производителей медицинских услуг и страховых организаций.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» состоит из 5-ти разделов, 28 статей.

I раздел. Общие положения.

Ст. 1. Медицинское страхование.

Ст. 2. Субъекты медицинского страхования.

II раздел. Система медицинского страхования.

Ст. 3. Объект добровольного медицинского страхования.

Ст. 4. Договор медицинского страхования.

Ст. 5. Страховой медицинский полис.

Ст. 6. Права граждан РФ в системе медицинского страхования.

Ст. 7. Права и обязанности лиц, не имеющих гражданства, в системе медицинского страхования.

Ст. 8. Медицинское страхование граждан РФ за границей и иностранных граждан на территории РФ.

Ст. 9. Права и обязанности страхователя.

Ст. 10. Источники финансирования системы здравоохранения в РФ.

Ст. 11. Финансовые средства государственной, муниципальной системы здравоохранения.

Ст. 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Ст. 13. Налогообложение средств, направляемых на здравоохранение.

III раздел. Деятельность страховых медицинских организаций.

Ст. 14. Страховая медицинская организация.

Ст. 15. Права и обязанности страховой медицинской организации.

Ст. 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским страхованием.

Ст. 17. Платежи на медицинское страхование.

Ст. 18. Налогообложение страховых медицинских организаций.

Ст. 19. Реорганизация и ликвидация страховых медицинских организаций.

IV раздел. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования.

Ст. 20. Права и обязанности медицинских учреждений.

Ст. 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений.

Ст. 22. Программа обязательного медицинского страхования.

Ст. 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

Ст. 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования.

Ст. 25. Налогообложение медицинских учреждений.

Ст. 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования.

V раздел. Регулирование отношений сторон в системе ОМС.

Ст. 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования.

Ст. 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов.

4.3. Права и обязанности субъектов (участников) медицинского страхования.

Законом определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования, каждый из которых имеет определенные права и обязанности.

Условно выделяют прямые и косвенные субъекты медицинского страхования.

К группе прямых относятся субъекты, непосредственно участвующие в организации и проведении медицинского страхования.

В качестве прямых субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

К группе прямых субъектов можно отнести и фонды объединенного медицинского страхования.

Граждане в системе медицинского страхования

Гражданин — застрахованное физическое лицо. Граждане Российской Федерации имеют в системе медицинского страхования право на:

— обязательное и добровольное медицинское страхование;

— выбор медицинской страховой организации;

— выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

— получение медицинской помощи на всей территории Российской федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

— получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

— предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Страхователи

Страхователями, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Страхователь имеет право на:

— участие во всех видах медицинского страхования (обязательное и добровольное, в том числе коллективное, индивидуальное);

— свободный выбор страховой организации;

— осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

— заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

— вносить страховые взносы в порядке, установленным Законом и договором медицинского страхования;

— в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

— предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

За уклонение предприятия-страхователя от обязанностей по обязательному медицинскому страхованию соответствующего контингента он в судебном порядке подвергается штрафу в размере, соответствующем установленному страховому взносу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от финансовых обязательств по медицинскому страхованию.

Страховщик

Страховщик — страховая медицинская организация (компания), являющаяся юридическим лицом с любой формой собственности и

осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.

Страховая медицинская организация имеет право:

— свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

— участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

— устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

— принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

— предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

— осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

— заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

— заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

— с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

— осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

— контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

— защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховые медицинские организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Кроме перечисленных прав и обязанностей для страховых медицинских компаний как субъектов хозяйственной деятельности действующим законодательством предусмотрены многие другие права и обязанности.

Важную роль по защите интересов населения при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, в должностные обязанности которых входит контроль, оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая в соответствии с договором обязательного или добровольного медицинского страхования.

Эксперты имеют право:

— проводить экспертизу на местах;

— иметь доступ к различным источникам медицинской информации, включая данные патологоанатомических вскрытий для проведения экспертизы объема и качества медицинской помощи;

— вести личные беседы с пациентами, их родственниками и медицинскими работниками по фактам проводимой экспертизы;

— подписывать счета медицинских учреждений;

— оформлять и предъявлять претензии к медицинскому учреждению и конкретному медицинскому работнику;

— участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд;

— по согласованию с руководством страховых медицинских организаций приглашать для участия в экспертизе независимых экспертов;

— эксперты имеют право обваловать действия администрации страховой медицинской организации.

Эксперты обязаны:

— осуществлять текущую выборочную экспертную проверку страховых случаев в медицинских учреждениях с целью выявления сроков, объема и качества оказываемых медицинским учреждением услуг, условиями договора на оказание лечебно-профилактической помощи;

— осуществлять обязательную проверку, которая проводится в случае смерти больного; подачи жалобы застрахованным или его родственниками на неудовлетворительное качество лечения; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахованного в другое медицинское учреждение;

— в установленные сроки подтвердить оплату счетов медицинских учреждений, если отсутствует нарушение условий договоров на предоставление медицинских и иных услуг;

— при наличии нарушений условий договоров на предоставление медицинских и иных услуг участвовать в подготовке претензионных или исковых документов для привлечения лечебно-профилактических учреждений к имущественной или иной ответственности;

— анализировать и обобщать состояние дел по обеспечению необходимого объема, сроков и качества оказываемой медицинской помощи с целью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения;

— в особых случаях (смерть больного, жалоба застрахованного или родственников, осложнение заболевания) привлекать к экспертизе независимых экспертов;

— нести ответственность за компетентность заключения.

Экспертное заключение предоставляется экспертом не позднее 3-х

дней с момента окончания проверки. Срок проверки по жалобе не должен превышать 15 дней со дня поступления. В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспертизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 месяца.

Медицинское учреждение

Медицинские учреждения — имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие индивидуально или коллективно, медицинскую деятельность. Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензии медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Заключение медицинским учреждением договора со страховой компанией не означает необходимости прекращения других источников финансирования.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Медицинские учреждения реализуют свою деятельность в системе медицинского страхования на основе договоров со страховыми компаниями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованному контингенту. Этот договор обязательно должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды медицинских услуг, стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон и иные условия.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми компаниями, органами власти и профессиональными медицинскими ассоциациями. Эти тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой компанией и медицинским учреждением.

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страхования страховая компания вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг. Фонды ОМС

К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся фонды ОМС.

Фонды ОМС — это самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и правительством РФ.

Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Косвенные субъекты медицинского страхования

К группе косвенных относятся субъекты, не участвующие непосредственно в организации и проведении медицинского страхования, но в то же время, содействующие и способствующие реализации медицинских страховых программ. К косвенным субъектам медицинского страхования могут быть отнесены: профсоюзы, политические партии и общественные организации, общества защиты прав потребителей, профессиональные медицинские (врачебные) ассоциации, органы и учреждения Госсанэпиднадзора, аптечные управления, органы государственной налоговой службы, страховые компании по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и т.д. и т.п.

4.4. Организация и финансирование системы обязательного медицинского страхования в РФ.

В соответствии с данным Законом в России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организаций ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы — социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с Базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

На основе Базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного Базовой программой ОМС. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе, а из суммы финансовых средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС на данной территории субъекта РФ.

• Основные понятия страхования
• Социальная защита. Социальное страхование
• Общественное здоровье и здравоохранение Под ред. Миняева В.А., Вишнякова Н.И.
• Бланк листка нетрудоспособности, для занятий по ОЗЗ
• Организационно-методические основы планирования и проведения научно-практического исследования
• шпора на телефон по ОЗЗ
• ВОПРОCЫ к государственным экзаменам по общественному здоровью и здравоохранению для сту-дентов 6 курса лечебного факультета на 2005/2006 уч