Особенности развития нервной системы у детейПри знакомстве с историей болезни ребенка, а в некоторых случаях и взрослого больного необходимо учитывать данные его развития с раннего детства. Особенно это важно в психоневрологической клинике, учитывая, что именно здесь встречается немалое количество наследственных заболеваний нервной системы, умственного недоразвития, врожденных дефектов физического развития: параличи, мышечные атрофии при аномалиях костного скелета, трофические нарушения (расстройства) чувствительности и органов чувств.

Вот почему врачу-неврологу нужно быть хорошо осведомленным об особенностях развитая нервной системы у детей и отклонениях в этом развитии.

В отличие от организма взрослого, завершившего свое развитие, организм ребенка находится в состоянии постоянного роста, развития, постепенного созревания морфологических структур, формирования новых функциональных систем. В разные возрастные периоды темпы роста и формирования различных органов и систем различны. Различен также характер реакций на внешние воздействия. Поэтому для детского организма не существует каких-то жестких «норм», стабильных показателей для определения его состояния.

Организм ребенка в своем развитии последовательно проходит несколько этапов, границы которых весьма условны и устанавливаются исходя частично из биологических, частично из социальных принципов.

Период внутриутробного развития разделяют на две фазы — фазу эмбрионального и фазу плацентарного развития. В период эмбрионального развития, охватывающий первые три месяца беременности, происходит формирование основных органов и систем организма, в том числе и нервной системы.

Процесс формирования эмбриона регулируется многими генетическими, метаболическими и экзогенными факторами. Природа надежно защитила развивающийся организм от всякого рода вредных воздействий. И в подавляющем числе случаев процесс эмбриогенеза протекает без нарушений. Но если какие-либо вредные воздействия все же оказывают влияние в столь ответственный период развития, то это приводит к грубейшим нарушениям, которые часто несовместимы с жизнью и сопровождаются гибелью эмбриона или впоследствии тяжелыми уродствами и пороками развития.

Период плацентарного развития характеризуется очень быстрым ростом плода. Так, например, мозг плода в 2-месячном возрасте весит 2 г, а в 5 мес — 20—25 г, в 9 мес — 300—305 г. В это время большое влияние на развитие плода оказывают общее состояние здоровья матери, ее образ жизни, питание, особенности течения беременности. Инфекционные заболевания матери (токсоплазмоз, сифилис, краснуха), токсикозы, несоответствие крови матери и плода по резус-фактору и другим антигенным факторам крови могут сопровождаться дефектами развития плода, внутриутробными заболеваниями, недоношенностью.

Очень ответственным в жизни развивающегося организма является период родов. В это время происходят кардинальные изменения в характере снабжения плода кислородом и другими питательными веществами, совершается переход на легочное дыхание, устанавливается новый тип кровообращения, подвергаются обратному развитию зародышевые пути циркуляции крови, изменяются ее морфологические и физические особенности. Кроме столь важных физиологических изменений, происходящих в момент родов, в состоянии плода важную роль могут играть такие факторы, как механическое воздействие во время прохождения плода по родовым путям, возможность возникновения асфиксии, результаты акушерских манипуляций.

Согласно теории системогенеза, разработанной П. К. Анохиным, в процессе онтогенеза в первую очередь формируются те отделы нервной системы, которые необходимы для выживания плода в условиях стрессовых ситуаций во время родов и в период новорожденности. С первых дней жизни у ребенка имеются сосательный и глотательный рефлексы, обеспечивающие функции питания, лабиринтные и шейные тонические рефлексы, регулирующие положение головы в пространстве и ее отношение к туловищу, рефлекс обхватывания (рефлекс Моро). Все эти рефлексы обеспечиваются деятельностью еще не сформировавшейся полностью нервной системы. Степень ее развития к моменту рождения такова, что может обеспечить деятельность жизненно важных функций, необходимых, для самостоятельного существования плода, при наличии полной опеки со стороны родителей.

У новорожденных уже можно различить все основные структурные части нервной системы. Однако еще недостаточно полно развиты борозды и извилины больших полушарий головного мозга, недостаточно выражено разделение серого и белого вещества, не полностью дифференцированы слои коры головного мозга и составляющие их клеточные элементы. Это же относится к клеткам подкорковых ганглиев. В частности, не завершена дифференцировка отдельных клеточных групп гипоталамической области. что проявляется недостаточностью регуляций вегетативных функций. К моменту рождения не завершена миелинизация многих проводящих путей. Мозжечок у новорожденных мал по размерам и относительно слабо развит, расположен выше, чем у взрослого, имеет продолговатую форму и слабо выраженные борозды. Полнее сформирован к моменту рождения спинной мозг. Он более совершенен и в функциональном отношении. К моменту рождения волокна спиноталамического пути и задних столбов уже покрыты миелином, но миелинизация их полностью еще не завершена. Этим создаются условия для восприятия элементарных раздражений.

Пирамидная система у новорожденных еще не сформирована. Ее формирование заканчивается позже, примерно на 9—10-м месяце жизни. Поэтому движения новорожденного лишены определенной направленности, не координированы, носят генерализованный характер.

Нельзя считать обоснованными прежние представления о полной функциональной незрелости коры больших полушарий у новорожденных. Уже в первые дни внеутробной жизни регистрируется электрическая активность мозга которая, однако, характеризуется еще низким вольтажем и нерегулярностью колебаний. Однако удается установить, что внешние раздражения также достигают коры мозга, но по-прежнему их обработка еще затруднена. На громкий звук новорожденный ребенок реагирует общим вздрагиванием, что свидетельствует о достаточном развитии слуховой системы. Координация между слухом и зрением устанавливается к 7—8-й неделе жизни — уже в это .время ребенок поворачивает голову и глаза на звук. К 3—4-му месяцу эта реакция становится постоянной.

Относительно хорошо развито у новорожденных чувство обоняния и вкуса, но дифференциация запахов становится возможной лишь в 3—4-месячном возрасте.

Зрительная функция у новорожденных еще не сформирована. Зрачки у новорожденных несколько уже, чем у взрослых, реагируют на свет в первые часы после рождения. Иногда может наблюдаться анизокория, самостоятельно исчезающая по мере роста ребенка. Светоощущение имеется даже у недоношенных детей. Но представление о пространственном расположении световых источников появляется значительно позже, поэтому дети в возрасте нескольких месяцев пытаются достать руками луну или другие далеко расположенные светящиеся предметы.

Периферическая нервная система у новорожденного также не достигает полного развития. Миелинизация черепных нервов заканчивается к году, тогда как миелинизацйя других периферических нервов продолжается до 2—3 лет.

Мозг новорожденного содержит относительно большое количество воды и белковых веществ и сравнительно мало липидов. Размеры его довольно велики.

Период новорожденности сменяется периодом грудного возраста — от 1 мес до 1 года. В течение первого года жизни отмечается интенсивный рост тела, значительное прибавление его массы. К концу первого года жизни масса тела ребенка удваивается. Масса головного мозга увеличивается с 350 до 950 г. Одновременно окружность черепа увенчивается примерно на 10—12 см. В мозге происходят заметные изменения — отчетливее выявляются борозды и извилины. Происходит разделение серого и белого вещества. Увеличивается относительная величина лобных и теменных долей, сосуды мозга располагаются в глубине мозговых извилин. Происходит дальнейший процесс миелинизации волокон головного и спинного мозга. Усиливается дифференциация и увеличиваются размеры нервных клеток. К 12 мес общая структура мозга ребенка мало отличается от структуры мозга взрослого человека.

Одним из важных условий нормального развития нервной системы в первые месяцы жизни является необходимость активного формирования его сенсорных систем. Поставленный в условия «сенсорной изоляции» ребенок резко отстает в общем развитии. Первые признаки созревания сенсорных систем в возрасте 2—3 мес выражаются в появлении зрительного и слухового сосредоточения, во время которого прекращаются хаотические движения ручками и ножками. К 4 мес в результате развития зрительно-двигательной координации появляются целенаправленные движения схватывания. К этому возрасту исчезает физиологическая мышечная гипертония. Движения становятся более свободными и целенаправленными. Ребенок начинает тянуться к ярким игрушкам, протягивает к ним ручки, пытается схватить. Сначала эти движения не точны, мало координированы, но затем они становятся все более целенаправленными и точными. У ребенка вырабатываются определенные двигательные навыки, образующие основу для дальнейшего освоения окружающего пространства. Одновременно угасают врожденные безусловные рефлексы, уступая место произвольным движениям. С самого раннего детства громадное значение в развитии ребенка имеет общение его с другими людьми, в первую очередь с родителями. Уже к 2—3 мес ребенок начинает отвечать на появление матери реакцией оживления, выражающейся энергичными движениями ручек и ножек. Его взгляд фиксирует на лице матери, появляется первая улыбка. Вскоре в процессе подобного общения появляются первые попытки речевого общения — сначала в виде лепета, в котором позже путем подражания возникают простейшие фонемы родного языка — «ма-ма», «ба-ба» и пр. В период младенчества активно нарастает двигательная активность ребенка. К 6 мес ребенок уже сидит, поддерживая вертикальное положение туловища и головы. В это время формируется рефлекс удержания равновесия и постепенно появляется реакция опоры В 8—9-месячном возрасте ребенок может стоять, держась за поручни кроватки, а к 10—11 мес — и без опоры. К этому времени уже вырабатываются рефлекторные механизмы, позволяющие удерживать центр тяжести в площади опоры. К году дети начинают ходить самостоятельно, сначала неуверенно, широко расставляя ноги в стороны, неумело балансируя руками. Но вскоре движения становятся более уверенными, плавными и гармоничными.

К концу 1-го года жизни ребенок начинает понимать обращенные к нему отдельные слова, а вслед затем, подражая взрослым, начинает произносить первые слова.

Особенности строения и функционирования различных органов и систем организма ребенка грудного возраста накладывают отпечаток на развитие патологических процессов, возникающих в этот период незавершенность формирования морфологических функциональных структур головного мозга, слабость тормозных механизмов способствуют возникновению у детей грудного возраста судорожных реакций.

Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера облегчает возникновение симптомов менингизма, является недостаточно надежной защитой против проникновения бактериальных агентов и возникновения истинных менингитов и менингоэнцефалитов.

Известно, что организм ребенка, получившего от матери определенное количество антител через плаценту или с молоком во время кормления грудью, в первые месяцы жизни обладает значительной устойчивостью ко многим инфекционным агентам, за исключением, пожалуй, кокковой инфекции. Однако с возрастом пассивный иммунитет, полученный от матери, постепенно ослабевает, а собственный иммунитет еще не выработан. Дети становятся чувствительными к разным инфекциям. Начиная с возраста 4—5 мес дети довольно часто заболевают корью, ветряной оспой, коклюшем, дизентерией. Очень часто у детей грудного возраста наблюдается поражение нервной системы при общих заболеваниях организма — пневмонии, дизентерии, кори. Имеют место и обратные взаимоотношения, когда заболевания нервной системы, например менингит, вызывают выраженные реакции всего организма, что очень затрудняет диагностику.

Заметно изменяются взаимоотношения ребенка и окружающих его взрослых. Ребенок стремится к самостоятельному удовлетворению своих потребностей. И если окружающие противятся этому, то возникают первые конфликтные ситуации: ребенок, начинает капризничать, демонстрировать свое негативное отношение к взрослым, делает все наоборот. Здесь необходим соответствующий такт и понимание ситуации взрослыми, в противном случае возможно развитие невротических реакций, влияние которых может сказаться в будущем.

В возрасте 3—7 лет у детей появляется потребность в более широком общении со своими сверстниками. Совместные игры способствуют более быстрому развитию различных сторон личности ребенка.

В младшем школьном возрасте (7—12 лет) продолжается рост и развитие организма ребенка. В морфологическом отношении мозг 7—8-летнего ребенка мало чем отличается от мозга взрослого.

Деятельность сердечно-сосудистой системы у детей младшего школьного возраста становится более устойчивой, более уравновешенным становится поведение.

Ведущей деятельностью ребенка становится обучение, требующее некоторого напряжения, концентрации внимания, что не всегда под силу всем детям. Соматически ослабленные дети могут не справиться с предъявляемыми требованиями, и тогда возникают состояния, сопровождающиеся головными болями, ощущением слабости, сонливости и другими жалобами, требующими медицинского вмешательства.

Одним из наиболее критических периодов развития считают пубертатный период, характеризующийся дальнейшим развитием процессов морфологической и физической перестройки организма и процессом полового созревания.

Эти изменения связаны с активацией эндокринной системы, в первую очередь с активацией деятельности гипофиза, гормоны которого стимулируют рост тканей и функционирование половых желез, щитовидной железы, надпочечников и других желез внутренней секреции. В результате резко усиливается рост организма, развиваются половые органы, появляются вторичные половые признаки, изменяется поведение подростков. Наиболее интенсивные изменения в этом плане происходят в 11—13 лет у девочек и в 13—15 лет у мальчиков.

Значительный рост, увеличение массы, объема грудной клетки изменяют внешний вид подростков, приближая их к взрослым. Одновременно происходит активное развитие мышечной системы у мальчиков и усиление жировой прослойки у девочек. Каждый из полов приобретает черты, присущие его полу у взрослых.

• Развитие и краткий обзор строения нервной системы
• Особенности неврологического обследования новорожденных и детей грудного возраста