Тиреотоксикоз
Гипертиреоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови. Выделяют гипертиреоз — состояние гиперфункции щитовидной железы, тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов, и тиреотоксический криз.
Тиреотоксический криз — бурное обострение признаков гипертиреоза в сочетании с симптоматикой острой надпочечниковой недостаточности — характеризуется подъёмом температуры тела, выраженным возбуждением больных, гипергидрозом, физической и мышечной слабостью, тахиаритмией; на фоне тошноты возможно развитие рвоты и диареи. Возникает, например, через несколько часов после нерадикально выполненной тиреоидэктомии при недостаточной медикаментозной компенсации. АББРЕВИАТУРЫ . ДТЗ — диффузный тиреотоксический зоб • ЩЖ — щитовидная железа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость в России составила 18,4 на 100 ООО населения в 2001 г. Гипертиреоз встречается преимущественно у женщин. Частота ранее не диагностированного тиреотоксикоза среди женщин 0,5%, заболеваемость — 0,08% женщин в год; доля мужчин, страдающих данной патологией, незначительна.
Среди лиц молодого и среднего возраста основной причиной тиреотоксикоза является ДТЗ. У лиц пожилого возраста, проживающих в зоне йодного дефицита, основной причиной является многоузловой токсический зоб (функциональная автономия ЩЖ)ПРОФИЛАКТИКА
При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует.
скрининг
Для всей популяции экономически неоправдан изза малой встречаемости заболевания. В то же время определение сывороточного уровня ТТГ при скрининге гипотиреоза, имеющего большую распространённость, позволяет выявить пациентов с подавленным вследствие тиреотоксикоза уровнем ТТГ. Проведение скрининга (уровень ТТГ, в случае пониженного или полностью подавленного уровня ТТГ необходимо определение свободного Т4) имеет смысл в группах высокого риска8:
у женщин старше 50 лет;
при необъяснимой потере массы тела;
при тахикардии (наджелудочковая тахикардия и ФП);
при остеопорозе (переломы шейки бедра и позвоночника);
• при наличии узлов или зоба. КЛАССИФИКАЦИЯ
В основе классификации тиреотоксикоза лежит изменение функции ЩЖ, оценивающееся степенью захвата изотопа йода.
• Тиреотоксикоз с высоким захватом 1311
❖ болезнь Грейвса (ДТЗ) ❖ многоузловой токсический зоб ❖ токсическая аденома ❖ хориокарцинома ❖ТТГсекретирующая аденома гипофиза ❖ амиодарониндуцированный тиреотоксикоз типа I.
• Тиреотоксикоз с низким захватом 1311
подострый тиреоидит ❖ безболевой тиреоидит (включая послеродовый тиреоидит) ❖ хронический аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе
ятрогенный тиреотоксикоз на фоне терапии сеинтерфероном, интерлейкином2 и препаратами лития ❖ скрытый приём тиреоидных гормонов ❖ продуцирующие тиреоидные гормоны метастазы рака ЩЖ^ амиодарониндуцированный тиреоидит типа II (деструктивный тиреоидит) ❖ struma ovarii


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Жалобы (перечислены в порядке убывания частоты встречаемости)
• Нервозность и эмоциональная лабильность.
Потливость, сердцебиение.
Повышенная утомляемость, слабость.
Потеря массы тела на фоне нормального или повышенного аппетита.
Тахикардия.
Одышка.
Припухлость голеней и стоп — претибиальная микседема.
Дискомфорт со стороны глаз (неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век).
Диарея.
• Нарушения менструального цикла. При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на:
экзофтальм (встречается только при ДТЗ и аутоиммунном тиреоидите, как правило, нетипичен для неиммунных форм тиреотоксикоза);
парез экстраокулярных мышц;
редкое мигание;
отставание верхнего века при взгляде вниз;
диффузное увеличение ЩЖ (зоб), встречается не более чем в 60%;
сосудистый шум в области шеи; как правило, встречается только при болезни Грейвса (ДТЗ);
микседему голеней и предплечий, встречается исключительно при болезни Грейвса (ДТЗ);
витилиго, преждевременное истощение яичников, СД1, раннее поседение (говорит в пользу болезни Грейвса [ДТЗ] как причины тиреотоксикоза);
ониходистрофию;
изменения кожи (кожа горячая, влажная) в 97% случаев;
тремор рук и всего тела (97%);
ФП(10%);
спленомегалию (10%);
гинекомастию (10%).
Отсутствие зоба (увеличения ЩЖ) ПРИ тиреотоксикозе наблюдается в следующих случаях:
Бесконтрольный приём ЛС, содержащих гормоны ЩЖ
Одна из форм амиодарониндуцированного тиреотоксикоза.
Некоторые пациентки со struma ovarii (хотя часть пациенток с данной патологией имеет зоб вследствие сопутствующей болезни Грейвса).
• Пациенты с распространённым метастатическим процессом при фолликулярной карциноме после тиреоидэктомии.
Специфические признаки подострого тиреоидита
• Жалобы ❖ боль в области шеи ❖ иррадиация боли в околоушную область

❖ боль в горле ❖ недомогание ❖ недавно перенесённое ОРЗ ❖ отсутствие аппетита ❖ миалгия ❖ нервозность ❖ потливость.
• Данные физикального обследования
❖ плотная консистенция ЩЖ (100% случаев) ❖ билатеральное увеличение ЩЖ ❖ острое начало ❖ лихорадка.
Специфические признаки болезни Грейвса
Явная эндокринная офтальмопатия при болезни Грейвса встречается в 10—25% случаев, в то время как незначительное уплотнение экстраокулярных мышц имеет место в 70% случаев у пациентов без явной эндокринной офтальмопатии.
Диффузное увеличение ЩЖ (крайне редко встречаются узловые формы болезни Грейвса).
Дермопатия — наиболее частая локализация микседемы — голени и предплечья, однако она может встречаться на любых участках тела.
Тиреоидная акропатия.
• Седые волосы у молодых, витилиго. Эндокринная офтальмопатия (сопутствующая аутоиммунная патология при ДТЗ) — за счёт отёка ретробульбарной клетчатки, дисфункции экстраокулярных мышц, поражения зрительного нерва; редкое мигание и отставание верхнего века при взгляде вниз — не являются признаками, позволяющими однозначно говорить о болезни Грейвса или тиреотоксикозе.
Особенности течения тиреотоксикоза у пожилых. Протекает малосимптомно или бессимптомно. Бессимптомный тиреотоксикоз/ «апатический» тиреотоксикоз наблюдается у 15% пациентов старше 70 лет. Также характерны низкая частота развития зоба (50% случаев), слабая выраженность адренергической симптоматики, преобладание сердечной патологии, включая застойную сердечную недостаточность и ФП. У 15% пожилых пациентов тиреотоксикоз клинически манифестирует впервые возникшей ФП, а ФП у пожилых пациентов с тиреотоксикозом встречается в 25—35% случаев. Тиреотоксический криз — осложнение тиреотоксикоза — серьёзная угроза для жизни больных, проявляется максимальной выраженностью симптомов тиреотоксикоза, развитием надпочечниковой недостаточности, тяжёлой системной декомпенсацией. Смертность от тиреотоксического криза составляет около 20%. Возможна атипичная манифестация тиреотоксического криза: «апатический» тиреотоксикоз, кома, эпилептический статус, печёночная недостаточность, инсульт, ОПН, острый живот с лихорадкой неясного генеза.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯА
В табл. 1 приведены показания к проведению конкретных лабораторных исследований.
Классификация тиреотоксикоза по лабораторным показателям
Клинический тиреотоксикоз: уровень ТТГ подавлен, уровень свободного Т4 повышен. Имеется клиника тиреотоксикоза.
Субклинический тиреотоксикоз: уровень ТТГ подавлен, уровень свободного Т4 в пределах нормы. Отсутствует клиническая симптоматика.
ТЗтиреотоксикоз: повышение уровня общего или свободного ТЗ при подавленном уровне ТТГ и нормальном уровне свободного Т4, в большинстве случаев встречается при токсическом многоузловом зобе и функциональной автономии ЩЖ(12,2% случаев).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ ЩЖдля определения объёма и размеров узловых образований исходно и в динамике.

Уровень захвата йода ШЖ позволят дифференцировать деструктивные формы тиреотоксикоза, обусловленные выбросом тиреоидных гормонов из повреждённых тиреоцитов (подострый тиреоидит, захват йода снижен), и заболевания ЩЖ, обусловленные гиперпролукцией её гормонов: болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб и функциональная автономия ЩЖ (захват йода повышен). Формы тиреотоксикоза с повышенным захватом йода хорошо отвечают на тиреостатическую терапию и лечение К!'1, в то время как при деструктивном тиреотоксикозе данная терапия неэффективна и показана противовоспалительная терапия. Исследование захвата ш1 ЩЖ необходимо после определения уровня ТТГ Подавленный уровень ТТГ при нормальных показателях захвата ш1 железой указывает на наличие у пациента функциональной автономии, так как в норме ТТГ стимулирует захват йода ЩЖ В случае лабораторно подтверждённого тиреотоксикоза н явной клиники болезни Грейвса нет необходимости в оценке захвата йода ЩЖ, если пациенту не планируется проведение радиойодтерапии. Сцинтиграфия 13,1 используется для выявления гиперфункционирующих узлов («горячих» узлов) при многоузловом токсическом зобе и функциональной автономии шж.
Тонкоигольная аспирационная биопсия —
цитологическое исследование, в первую очередь использующееся для исключения рака ШЖ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В плане дифференциальной диагностики наиболее важно выявление причины развившегося тиреотоксикоза. Также проводят дифференциальную диагностику с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза.
Тревожные состояния.
Феохромоцитома.
«Синдром эутиреоидной патологии» (супрессия уровня ТТГ при тяжёлой соматической нетиреоидной патологии). Не ведёт к развитию тиреотоксикоза.
Показания к консультации специалиста. В подавляющем числе случаев синдром гипертиреоза требует направления больного к специалистуэндокринологу. Возможно первичное назначение симптоматического лечения в виде Радреноблокаторов до оказания больному квалифицированной медицинской помощи.
Цели консультации окулиста • Оценка функции зрительного нерва • степени экзофтальма • Выявление нарушений в работе экстраокулярных мышц • Решение вопроса о необходимости назначения ГК терапии (пульстерапии ГК) или оперативной декомпрессии.


ЛЕЧЕНИЕ
Гипертиреоз не следует лечить до появления клинических признаков и гормонального подтверждения (значительного повышения концентрации свободного Т4 в сыворотке крови и низкого уровня ТТГ). В неясных случаях назначают только Радреноблокаторы. ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
Достижение стойкого эутиреоза или гипотиреоза.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Тяжёлая декомпенсация, осложнённый тиреотоксикоз • Тиреотоксический криз.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ До установления эутиреоза необходимо: ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами при КТ, пиелографии и т.д., исключить кофеин, прекратить курение, исключить физические нагрузки.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА, СВЯЗАННОГО С ПОВЫШЕННОЙ ПРОДУКЦИЕЙ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ
Консервативное (тиреостатическая терапия).
Радикальное ❖Терапия радиоактивным 1311 ❖ Хирургическое лечение (тиреоидэктомия).
Тиреостатическая терапия тиреотоксикозаА
Показания • Лечение болезни Грейвса
• Подготовка кхирургическомулечению(для достижения эутиреоза) • Подготовка определённой группы пациентов к терапии 1311. Применяют следующие ЛС:
Метимазол, 10—40 мг/сут, однократно у большинства пациентов.
Пропилтиоурацил, 100—150 мг/сут, в 3 приёма; применяют в следующих случаях ❖ при развитии аллергической реакции на метимазол (кроме агранулоцитоза) ❖ у беременных и кормящих ❖ при тяжёлом течении тиреотоксикоза и тиреотоксическом кризе.
Возможные побочные эффекты тиреостатической терапии.
Аллергические реакции.
Патология печени (развивается у 1,3% пациентов).
Агранулоцитоз (развивается в 0,2 — 0,4% случаев). Необходимо динамическое исследование уровня лейкоцитов (возможно развитие агранулоцитоза) и лабораторных показателей функций печени (трансаминаз). Симптомами/предвестниками развития агранулоцитоза являются лихорадка, боль в горле, симптомы простуды, озноб, продуктивный кашель, тошнота, диарея, также возможны одышка, симптомы дизурии, головная боль.
Длительность консервативного лечения болезни Грейвса (ДТЗ)тиреостатиками — минимум 1 год.
Оценка эффективности и прогнозирование исхода консервативной терапии тиреостатическими препаратами.
Ремиссия после тиреостатической терапии развивается в 42—71 % случаевА.
Факторы, способствующие развитию рецидива тиреотоксикоза: большой размер зоба, высокий исходный уровень ТЗА.
Факторы, способствующие развитию (предикторы) ремиссии тиреотоксикоза: пожилой возраст, женский пол, отсутствие курения в анамнезеА.
Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются: уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков, полное исчезновение или уменьшение титра AT к рецептору ТТГ.
У 71% пациентов с сохранявшимися после курса консервативной терапии AT к рецептору ТТГ отмечался рецидив, в то же время у пациентов без этих AT рецидив развивался лишь в 31 % случаев.
Терапия радиоактивным йодом ,3,1 Показания. Радиойодтерапия как терапия выбора назначается при ❖ болезни Грейвса ❖ токсическом многоузловом зобе ❖ узловой функциональной автономии ЩЖ^ при рецидиве тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии. Суть метода', радиойодтерапия вызывает развитие радиационного тиреоидита, который, в свою очередь, за счёт деструкции тиреоцитов приводит к потере ЩЖ способности синтезировать тиреоидные гормоны. При терапии 13|1 за счёт деструкции тиреоцитов и высвобождения тиреоидных Аг увеличивается количество AT к рецептору ТТГ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА, СВЯЗАННОГО С ДЕСТРУКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПОВЫШЕННЫМ ВЫБРОСОМ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ
Лечение тиреоидита (деструктивного тиреотоксикоза). В основе патогенеза подострого и «молчащего» тиреоидитов лежит деструкция тиреоцитов, сопровождающаяся выбросом запасов тиреоидных гормонов. При данной патологии тиреостатическая терапия неэффективна.
Для лечения тиреоидита (деструктивного тиреотоксикоза) применяют НПВС, ГК, Радреноблокаторы.
Для лечения «молчащего» или безболевого тиреоидита (послеродовый тиреоидит является его разновидностью) применяют радреноблокаторы.
Подострый тиреоидит требует назначения НПВС или ГКтерапии. При терапии ГК отмечается более быстрое снижение уровня сывороточного тиреоглобулина, болевой синдром купируется в течение недели (в отличие от эффекта НПВС, который реализуется через 1 мес).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕА
Показания к тиреоидэктомии определяют специалисты — эндокринологи и хирурги.
Рецидив болезни Грейвса после хирургического лечения развивался у 23,8% пациентов с субтотальной резекцией ЩЖ, в то время как после предельно субтотальной резекции случаев рецидива отмечено не было.
Частота осложнений зависит от степени квалификации и опыта хирурга.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Необходимо ознакомить пациента со всеми методами лечения тиреотоксикоза, их преимуществами и недостатками/побочными эффектами.
Следует объяснить пациенту возможные побочные эффекты тиреостатической терапии (сыпь, боль в горле, желтуха, симптомы гипотиреоза), в случае развития которых необходимо срочно обратиться к врачу.
Нужно предупредить пациента о возможности развития у него эндокринной офтальмопатии или её прогрессировании во время лечения.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
• Необходимо динамическое наблюдение за пациентами, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления её побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз.
Втечение 1 года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции ЩЖ — 1 раз в 3—6 мес, далее — через каждые 6—12 мес.
Втечение 1 года после радиойодтерапии у пациентов с болезнью Грейвса отмечается низкий или слегка подавленный уровень ТТГ. Поэтому для решения вопроса об адекватности назначенной заме стительной терапии используется определение уровня свободного Т4.
После терапии радиоактивным йодом или хирургического лечения больного следует наблюдать в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении синдрома тиреотоксикоза относительно благоприятный и определяется в первую очередь своевременностью диагностики и адекватности проводимого лечения. Синдромы тиреотоксикоза могут быть вылечены в 100% случаев (йодом или операцией), но длительность тиреотоксикоза прямо пропорциональна развитию осложнений. Среди них главную роль занимают • патология сердца (постоянная аритмия и/или сердечная недостаточность • остеопороз
• тромбоэмболии • токсический гепатит. Поскольку одной из задач оперативного и радиоизотопного лечения ДТЗ является развитие гипотиреоза, то необходимо помнить о последующей пожизненной терапии левотироксином натрия.