Сахарный диабет (СД) типа I (СД1) — полиэтиологический синдром, обусловленный абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов метаболизма. СД1 развивается в результате аутоиммунного разрушения инсулинпролуцирующих клеток поджелудочной железы (аутоиммунный вариант) или спонтанно (идиопатический вариант). С 1999 г. ВОЗ утвердила новую классификацию нарушений гликемии, термин «инсулинзависимый СД» снят и заменён на «СД типа 1».
Эпидемиология. Заболеваемость СД1 составляет примерно 0,2—0,3% (160,3 на 100 000 населения). Распространён

ность — 16:100 ООО населения. К 2003 г. в РФ зарегистрировано примерно 230 тысяч больных СД1. Возраст дебюта СД1: заболевание развивается преимущественно в возрастной группе до 30 лет (в 20—25% случаев позднее). Профилактика. Специфическая профилактика в отношении СД1 не разработана. Скрининг на наличие СД1 не проводится. Одной из причин является отсутствие доказанной эффективности профилактики заболевания. В связи с яркой и выраженной клинической картиной дефицита инсулина в дебюте заболевания постановка диагноза и дифференциальный диагноз обычно не вызывают трудностей.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Подтипы. Выделяют два основных подтипа СД1 — аутоиммунный (иммуноопосредованный) и идиопатический. Аутоиммунный вариант заболевания характеризуется наличием в крови больного специфических аутоантител в отношении инсулинпродуцирующих клеток. При этом подтипе СД обычно обнаруживаются ассоциации со специфическими аллелями DR и DQлокусов HLA класса II. Степень тяжести СД см. в статье «Диабет сахарный типа 2».


ДИАГНОЗ

Диагноз СД1 ставят только при обязательном определении содержания глюкозы в плазме кровиА (гликемии), а также на основании типичной клинической симптоматики (прогрессивное снижение массы тела, развитие кетоацидоза, прогрессирующая физическая слабость). Для подтверждения диагноза можно использовать определение секреции инсулина (спептид) и/или AT к инсулинпродуцирующим клеткам.
Диагноз СД ставят при гликемии цельной крови натощак >6,1 ммоль/л или при гликемии >11 ммоль/л в цельной капиллярной крови в любое время суток.
При проведении теста толерантности к глюкозе диагноз СД ставят при уровне глюкозы в цельной крови >11,1 и более ммоль/л (через 2 ч от начала теста). Тест толерантности к глюкозе. После нормальной диеты (включающей не менее 150 г углеводов), соблюдаемой втечение 3 дней, и голодания как минимум в течение 8 ч пациент принимает 75 г глюкозы, растворённой в 200—300 мл воды (в течение 3—5 мин). Для детей необходимо 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г). Сразу же измеряют концентрацию глюкозы, а затем повторяют исследование через 2 ч. Значения содержания глюкозы (ммоль/л) в разных образцах крови приведены в табл. 1.

Таблица 1. Лабораторные критерии СД по уровню гликемии (ммоль/л)

Биологическая жидкость Натощак Через 2 ч после 75 г глюкозы
Плазма крови £7,0 £11,1
Капиллярная £6,1 £11,1
кровь
Венозная £6,1 £10,0
цельная кровь


АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В дебюте заболевания обращают внимание на симптомы выраженного дефицита жидкости (дегидратации), прогрессивное снижение массы тела с нарастающей физической слабостью, склонность к развитию метаболического ацидоза. До 20% больных СД1 в дебюте заболевания имеют кетоацидоз. Активное лечение начальных проявлений дефицита инсулина существенно снижает риск развития кетоацидоза.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характерны гипергликемия (обычно > 12—15 ммоль/л), кетонурия, компенсированный или некомпенсированный метаболический ацидоз (рН 7,36 и ниже, уровень бикарбоната ниже 20,5 мЭкв/л), нормальные значения калия сыворотки крови (3,8—5,4 ммоль/л).
ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику СД1 см. в статье «Диабет сахарный типа 2».


ЛЕЧЕНИЕ

Лечение СД1 состоит из диетотерапии, физических нагрузок, инсулинотерапии. Очень важно обучение больных, так как именно больной является основным исполнителем медицинских рекомендаций.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Основная цель лечения больных СД1 — контроль гликемииА (натощак до 6 ммоль/л, через 2 ч после еды до 8 ммоль/л).
Поддержание нормального уровня HbA в (до 6,57,0%), а у детей не более 7^6%.
Нормализация общего состояния: контроль роста, массы тела, полового созревания, наблюдение за ДД (до 130/80 мм рт.ст.), уровнем липидов крови (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП >1,4 ммоль/л, триглицериды до 2 ммоль/л), контроль функций щитовидной железы.
Критерии компенсации углеводного обмена при СД1
Компенсация оНЬА, 5—7% ❖ гликемия натощак 5—6 ммоль/л о постпрандиальная гликемия 7,5—8 ммоль/л о гликемия перед сном 6—7 ммоль/л.
Субкомпенсация о НЬА, 7,17,5%

гликемия натощак 6,1—6,5 ммоль/л
постпрандиальная гликемия 8,1 — 9 ммоль/л ❖ гликемия перед сном 7,1 — 7,5 ммоль/л.
• Декомпенсация о НЬА1с >7,5% о гликемия натощак >65 ммоль/л о постпрандиальная гликемия >9 ммоль/л
❖ гликемия перед сном >7,5 ммоль/л.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Дебют СД1 (для назначения и подбора инсулинотерапии, обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.д.). Дебют СД1 требует оказания специализированной медицинской помощи, часто в отделениях интенсивной терапии. После выведения пациента из состояния диабетического кетоацидоза необходимо комплексное лечение, состоящее из подбора адекватной схемы инсулинотерапии и из обучения по программе «Школа СД1».
Диабетический кетоацидоз (кетонурия, гипергликемия).
Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая).
Прогрессирование сосудистых осложнений.
Ургентные состояния: инфекции, интоксикации, необходимость оперативного вмешательства, гастроэнтериты, обезвоживание. Необходимость госпитализации диктуется более быстрой скоростью развития метаболического ацидоза, гипергликемией и нарушениями всасывания инсулина.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Питание
Принципы питания при СД1 состоят в соблюдении нормокалорийной диеты и подсчёта употребляемых углеводов.
Белки составляют 15%, жиры 25 — 30%, углеводы — до 55% суточного калоража8.
Необходимо ограничить приём легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 с исключением сахарозы и глюкозы). Предпочтение отдаётся сложным углеводам, богатым клетчаткой и другими пищевыми волокнами.
Для удобства пациентов введено понятие «хлебной единицы» (ХЕ). Одна ХЕ соответствует 10— 12 г углеводов, для её усвоения необходимы 1—2 ЕД инсулина. Любой продукт, содержащий углеводы, можно выразить в ХЕ.
• Больному следует вести дневник с подсчётом количества ХЕ и указанием гликемии и дозы инсулина.
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Физическая нагрузка усиливает гипогликемизирующее действие инсулина. В этой связи необходимо корректировать дозу вводимого инсулина с учётом планируемой нагрузки. Обязательное условие — индивидуальный подход к дозированию нагрузок.
Риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и втечение 12— 40 ч после длительной и/или тяжёлой физической нагрузки.
При лёгких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч необходим дополнительный приём углеводов до и после нагрузки (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин нагрузок).
При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20—50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6—12 ч после физической нагрузки.
Концентрацию глюкозы в крови необходимо определять до, во время и после физической нагрузки.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Инсулинотерапия
Принципы. В основе лечения СД1 лежит пожизненная инсулинотерапия. Целью инсулинотерапии является полноценное обеспечение процессов жизнедеятельности. Инсулинотерапия рассчитывается с учетом предполагаемых физических нагрузок, количества употребляемых углеводов в каждый приём пищи, длительности СД1 и его осложнений.
• Примерная потребность в инсулине взрослого больного с СД1 и стажем более года — 0,6—0,8 ЕД инсулина на кг массы тела. У подростков в пубертате эта потребность больше и составляет в среднем 1,0—1,5 ЕД/кг. Потребность в инсулине повышается при стрессе, инфекции, оперативном вмешательстве. При развитии ХПН, физических нагрузках потребность в инсулине снижается.
Принцип инсулинотерапии при СД1 состоит в имитации базальной секреции инсулина (для чего обычно применяют двукратное введение инсулинов средней продолжительности действия или однократно — беспиковый аналог инсулина — гларгин) и дополнительном введении инсулина короткого (или ультракороткого) действия перед приёмами пищи для нормализации гликемии после еды. Инсулины короткого или ультракороткого действия можно вводить и без приёма пищи для снижения повышенных значений гликемии. При СД1 пациент должен корректировать дозы вводимого инсулина исходя из значений гликемии, полученных при ежедневном самоконтроле. Очень важно недопущение развития гипогликемических реакций, а при их возникновении — своевременное купирование.
Принципиальным отличием современной инсулинотерапии является высокая пластичность режима введения инсулина, особенно для нормализации гликемии после еды. Пациенты знают примерную потребность в инсулине на одну ХЕ в каждый приём пищи, и это даёт возможность варьировать вводимым количеством инсулина в зависимости от предполагаемого потребления ХЕ.
Инсулины вводятся п/к, препараты короткого действия в область живота, средней продолжительности действия в жировую клетчатку бёдер или ягодиц.
Примерное распределение суточной потребности в инсулине: 50—60% приходится на инсулины средней продолжительности действия, оставшееся — на инсулин короткого действия.
Препараты выбора — генноинженерные инсулины человека. Применяют следующие препараты инсулина:
ультракороткого действия (начало действия — через 15 мин, длительность действия — 3—4 ч): инсулин ЛизПро, Инсулин аспарт;
быстрого действия (начало действия — через 30 мин—1 ч; длительность действия — 6—8 ч): инсулин растворимый (человеческий генноинженерный);
средней продолжительности действия (начало действия — через 1—2,5ч,длительность действия — 14—20 ч): инсулинацинк (человеческого генноинженерного) комбинированного суспензия, инсулинизофан (человеческий генноинженерный), инсулииизофан (человеческий полусинтетический);
длительного действия инсулиноподобные беспиковые препараты (началодействия через 1 — 1,5 ч, длительность действия 22 — 26 ч), например Гларгин («Лантус»);
длительного действия (начало действия — через 4 ч; длительность действия — до 28 ч): инсулинацинк(человеческого генноинженерного) кристаллического суспензия.
Возможно применение смеси из инсулинов различной длительности действия.
Режимы назначения инсулина
Принята следующая схема инсулинотерапии (особенно в её начале) — введение инсулина короткого действия перед каждым приёмом пищи + 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (2/3 перед завтраком или обедом и 1/3 дозы перед ужином или сном). Используется интенсифицированная инсулинотерапия. Расчёт суточной дозы при СД1 — 0,60,8 ЕД на кг массы тела. Примерно половина потребности приходится на инсулины средней продолжительности действия (или длительного действия), которые назначаются 2 раза в сутки. Эффект препаратов дозозависимый. Поэтому пропорция может быть разной, хотя обычно утром вводят несколько больше инсулина, чем перед сном. Показатель эффективности «ночного» инсулина — нормальный уровень гликемии натощак при значениях в ночное время (02:00) не ниже 4 ммоль/л. Показателем эффективности будут нормальные значения гликемии перед приёмом пищи (через 2 ч после еды гликемия должна быть нормальной). Инсулины короткого действия назначают перед едой. В связи с обучением больных теряет смысл фиксированная доза препарата, поэтому находят соотношение между инсулином и 1 ХЕ в завтрак, обед и ужин и — исходя из предполагаемого количества съеденных ХЕ — назначают инсулин. Доза препарата может быть увеличена для снижения повышенного сахара крови. Инсулины короткого действия вводятся в область живота за 30—40 мин до еды, ультракороткого действия за 5—10 мин. Важно соблюдать временной интервал постоянно.
Методика введения инсулина
В месте инъекции необходимо образовать кожную складку, чтобы игла вошла под кожу, а не в мышечную ткань. Кожная складка должна быть широкой, игла должна входить в кожу под углом 4560°.
При выборе места инъекции следует избегать уплотнённых участков кожи. Места инъекций нельзя менять бессистемно.
Не следует производить инъекции под кожу плеча.
Инсулины короткого действия следует вводить в подкожную жировую клетчатку передней стенки живота за 20—30 мин до приёма пищи (аналог инсулина вводят непосредственно перед едой).
Инсулины продолжительного действия вводят в подкожную жировую клетчатку бёдер или ягодиц.
Инъекции инсулина ультракороткого действия (хумалог или новорапид) проводят непосредственно перед приёмом пищи, а при необходимости — во время или сразу после еды.
Больному следует объяснить, что тепло и физическая нагрузка увеличивают скорость всасывания инсулина, а холод уменьшает её.
Один и тот же шприц и иглу можно использовать 4—6 раз в течение 2—3 дней.
Все дети и подростки с СД1, беременные с СД, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие СД должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприцручками)!
Факторы, влияющие на потребность в инсулине
Интеркуррентные заболевания или другой стресс увеличивают потребность в инсулине.
Физическая активность повышает утилизацию глюкозы и может способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов.
Феномен Сомоджи: индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (эпинефрин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводит к ещё более тяжёлой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения концентрации глюкозы крови натощак; возможно, в этом случае снижение дозы инсулина позволяет скорригировать утреннюю гипогликемию.
Феномен «утренней зари» (наблюдают как при СД, так и в норме) — резкое повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией СТГ в предутренние часы без предшествующей гипогликемии.
Осложнения инсулинотерапии
Гипогликемия.
Местные и системные аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека).
В месте инъекций инсулина могут возникнуть опухолевидные образования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, возможно, вследствие местного липогенного эффекта инсулина на жировые клетки. Образования могут уменьшаться в размерах при применении инсулина человека и прекращении инъекций в участки липогипертрофии.
Другие ЛС
Ацетилсалициловая кислота. Применяют в лечении больных СД1 как в качестве первичной, так и вторичной профилактики макрососудистых осложнений. Суточная доза составляет 100—300 мг.
Наиболее целесообразно применение аспирина у больных старше 30 лет, при наличии 2 и более факторов риска развития атеросклероза (наследственность, возраст, дислипидемия, АГ и др.). Гипотензивные ЛС. Целевым значением компенсации СД1 является поддержание АД ниже 130/85 мм рт.ст. При отсутствии эффекта от нелекарственной терапии (поддержание нормальной массы тела, сокращение потребления соли, физическая нагрузка) назначается медикаментозное лечение. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, которые (помимо хорошего прогностического эффекта в отношении АД) снижают риск развития и прогрессирования нефропатии. При непереносимости АПФ предпочтение отдаётся блокаторам рецепторов ангиотензинаП, блокаторам кальциевых каналов (недегидропиридинового ряда) или селективным радреноблокаторам. Лечение дислипидемий, нефропатии, полиневропатии, автономной невропатии, ретинопатии см. в статье «Диабет сахарный типа 2».

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Показаниями к консультации специалистов являются стойкая декомпенсация заболевания, частые гипогликемические состояния, планируемая беременность и наличие поздних осложнений СД. Лечение больного СД1 должен осуществлять врачэндокринолог, а не врач общей практики! • Изменение уровня глюкозы в крови — эндокринолог • Проблемы с сердцем и АД — кардиолог • Прогрессирование нефропатии 3 (ХПН) — нефролог • Планируемая беременность — эндокринолог и акушергинеколог, владеющий знаниями по ведению беременных с СД • Ежегодно окулист для контроля за состоянием сетчатки, оценки прогрессирования катаракты • При болях в ногах и установлению ишемии — сосудистый хирург • При язвенном дефекте стопы, голени невропатического или трофического характера — эндокринолог, владеющий навыками лечения синдрома диабетической стопы.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Обучение больного СД1 является неотъемлемой частью лечебного процесса. Все пациенты с СД1 должны быть обучены по программе «Школа больного СД1».

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
При дальнейшем ведении СД1 необходимо иметь в виду, что при СД1 существует пожизненная потребность в инсулинотерапии и что необходимо отслеживать ситуации, могущие привести к декомпенсации СД1.
ПРИЧИНЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СД1
Недостаточный контроль гликемии, недостаточные информированность и опыт больных.
Нарушения режима питания, физических нагрузок и инсулинотерапии.
Частые изменения программы лечения.
Психологические факторы: отсутствие мотивации, конфликтные ситуации, редкая коррекция доз инсулина.
Нерегулярная и значительная физическая нагрузка.
Неправильно подобранная доза инсулина (например, применение чрезмерных доз [агрессивная коррекция гипергликемии] и реактивная гипогликемия).
Потребность в инсулине часто увеличивается (но иногда может уменьшаться) перед менструацией.
Эндокринные нарушения (например, гипо или гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность).
Нервная анорексия или булимия.
Внезапные эпизоды гипогликемии могут быть обусловлены образованием AT к инсулину (AT к инсулину следует определять после исключения других причин гипогликемии).
•Декомпенсация сочетанных хронических заболеваний, инфекции.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ С СД1 БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
• Самоконтроль гликемии (с использованием домашнего глюкометра перед основными приёмами пищи и на ночь, периодический контроль гликемии через
2 ч после еды 3—4 раза в сутки) — всегда ежедневно, 1—2 раза в неделю ночью в 2—3 в дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно.
• Гликозилированный НЬА1с — 1 раз в
3 мес, при анемии — фруктозамин 1 раз в месяц.
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) — 1 раз в год.
Общий анализ крови и общий анализ мочи — 1 раз в год.
Определение микроальбуминурии— 1 раз в год после 5 лет от начала заболевания.
Контроль АД — при каждом посещении врача. При АГ — ежедневно.
ЭКГ — 1 раз в год
Осмотр ног — при каждом посещении врача.
Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) — 1 раз в год после 5 лет от начала заболевания, по показаниям — чаще.
Консультация невролога — по показаниям.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Начальная ремиссия со снижением потребности в инсулине и стабилизацией состояния возникает у 25% больных и обычно длится 3—6 мес, реже — до года.
Прогрессирование СД1, как правило, постепенное, при наличии стрессов или других заболеваний — более быстрое.
Клинический прогноз: увеличение продолжительности и повышение качества жизни связаны с тщательным наблюдением за содержанием глюкозы в крови и адекватной инсулинотерапией.
Достижение и поддержание целевых значений компенсации СД1 позволяет существенно уменьшить скорость развития поздних осложнений заболеванияА.
Проведение регулярного ежедневного самоконтроля гликемии и своевременная коррекция дозы вводимых инсулинов позволяют минимизировать риск развития острых осложнений СД1\ • Продолжительность жизни при СД1 меньше средних значений для общей популяции. До половины больных погибают от ХПН (как правило, через 25—30 лет с момента дебюта болезни), через 20—25 лет у пациентов развиваются не только микро, но и макрососудистые осложнения, приводящие к смерти от ИБС, инсульту или ишемическому поражению ног, гангрене или смерти после ампутаций. Прогрессирование осложнений при СД1 зависит в первую очередь от гликемического контроля, однако наличие осложнений — АГ, невропатия и др. являются независимыми факторами риска инвалидизации и преждевременной смерти. Длительность СД1 и невропатия являются важными факторами развития тяжёлых гипогликемии, заканчивающихся фатально.