Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей страхователей:

1. Из бюджетов субъектов Российской Федерации отчисляются средства на ОМС за неработающее население (детей, учащихся, студентов, пенсионеров, безработных и т.д.). Органы государственного управления в регионах отвечают за внесение платежей.

2. Плательщиками страховых взносов ОМС за работающих граждан являются работодатели. Тарифы страховых взносов устанавливаются на федеральном уровне. До 2001 года они составляли 3,6% заработной платы застрахованных. С 01.01.2002 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в единый социальный налог, объединяющий также отчисления работодателей в Пенсионный фонд и Фонд социального страхования. Для исчисления налоговой ставки (взноса на ОМС) пользуются так называемой регрессивной шкалой, в соответствии с которой изменяется порядок определения налоговой базы для каждого работника. При этом учитывается размер организации (предприятия), доход работника и т.д. Однако для большинства работников со средним доходом до 100000 руб в год отчисления на ОМС остались неизменными: 3,6% заработной платы — 3,4% — в территориальный фонд и 0,2% в Федеральный фонд ОМС.

3. Участие работников в выплате страховых взносов в настоящее время не предусмотрено.

Финансовые средства из обоих источников аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС — самостоятельных государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждениях. Эти фонды предназначены для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС. Они отвечают за деловое использование аккумулированных денежных средств и служат инструментом государственного регулирования в системы ОМС. В настоящее время в связи с формированием системы обязательного медико-социального страхования планируется реорганизация Федерального и территориального фондов ОМС и Фонда социального страхования в единый Федеральный фонд обязательного медико-социального страхования.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках, ОМС занимаются страховые медицинские организации, млеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальным фондом ОМС. Страховые медицинские организации получают средства из территориальных фондов по подушевому нормативу, т.е. по количеству застрахованных лиц с учетом поло-возрастных коэффициентов.

Страховые медицинские организации оплачивают оказание медицинской помощи (по программе ОМС) застрахованным, предоставляемой медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов.

Для оплаты лечения в стационарах применяют:

— оплату согласно смете расходов;

— среднюю стоимость пролеченного больного;

— за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

— по числу койко-дней;

— комбинированный способ оплаты.

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:

— по смете расходов;

— по среднедушевому нормативу;

— за отдельные услуги;

— за пролеченного больного;

— комбинированный способ оплаты.

В настоящее время не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в организации ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т.е. законченный случай лечения.

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время достичь полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области медицинского страхования. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на
12—49R

счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО переводит этим организациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на страхование населения.

Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателям и СМО не получило должного распространения. В основном заключением договоров на страхование занимаются представители местной администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов — работодателей из сферы контроля за выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург, Вологодскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.

Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах Российской Федерации и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках 01С предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в этих субъектах не наблюдается существенных улучшений в области медицинского обслуживания. Скорее наоборот, такая организация ОМС связывается со слабым социально-экономическим развитием региона.

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характерно для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую области и др.

Как показывает опыт, механизм реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» сложен и несовершенен, его исполнение затрудняется в силу объективных и субъективных причин.

В целом, несмотря на трудности, введение обязательного медицинского страхования обеспечило сохранность системы здравоохранения в условиях нестабильного экономического положения. Фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают сбор аккумуляции, контроль за поступлением страховых взносов и платежей, их целевое использование на финансирование медицинской помощи гражданам России. Новая система обеспечила предоставление минимума бесплатной медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, позволила установить вневедомственный контроль за качеством лечебно-диагностического процесса, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с потребностями населения и перейти к более рациональному использованию ресурсов в рамках лечебно-профилактических учреждений.

Факты свидетельствуют, что функционирование системы обязательного медицинского страхования качественно изменило систему финансовых отношений государства с лечебными учреждениями. В России создается рынок медицинских услуг при условии усиления ответственности персонала за результаты своей работы.

• Основные понятия страхования
• Социальная защита. Социальное страхование
• Система медицинского страхования в России