История травматологии и ортопедии не может быть отделена от истории хирургии и медицины России в целом.

Травматология, суть хирургия повреждений, прародительница всех хирургических специальностей, получила свое развитие в результате неизбежности получения травм и ранений во все времена и народы.
С. С. Юдин

С.С. Юдин виртуозно владел ортопедической техникой, создал собственные модели ортопедических столов, пропагандировал активные методы лечения переломов (в том числе, погружным методом остеосинтеза по Lane), однако необходимость, в конечном итоге, не согласиться с корифеем хирургии и выделить травматологию опорно-двигательного аппарата в отдельную хирургическую специальность стала очевидной. Прогресс в анестезиологии, асептике и антисептике, металловедении и биомеханике определил роль травматологии и ортопедии как вполне сольную, способную вести одну из главных партий в общей постановке медицинской драмы.

В 1707 г. было открыто первое Российское профессиональное медицинское заведение – Московская медико-хирургическая школа, задолго до университетской подготовки обеспечивавшее пополнение лекарского института. Голландец Н. Бидлоо, приглашенный Петром 1 для организации этой школы, написал «Наставление по хирургии», на многие годы ставшим основным учебно-практическим пособием в хирургии. Удивительно просто и логично Бидлоо формулировал постулаты хирургии. Нельзя не привести его определение хирургии и основных ее понятий: «Хирургия это предмет, созданный опытом, на основе познания и изучения хорошо сложенного человеческого тела, для восстановления и сохранения неестественно измененного случайными болезнями тела и красоты его, что достигается приложением рук извне, применением внутрь лекарств, а также инструментов. К хирургии относятся анатомия, химия, ботаника и операция. Последнее есть хирургическое вмешательство, сознательно и научно применяемое на больных частях человеческого тела, осуществляемое для сохранения, восстановления и красоты его».

После Александровской реформы 1802-04 гг. в России были утверждены уставы Московского, Казанского, Харьковского, Дерптского и Виленского университетов. К этому времени в Европе существовали немецкая и французская школы подготовки врачей, различающиеся в методах обучения студентов. Берлинский университет пропагандировал этапное «внедрение» обучающихся в клинику, отдавая предпочтение постоянной работе у постели больного. Профессора обязаны были формировать клиническое мышление и, по образному выражению И.Франка, научить студентов думать у постели больного, тем самым, постигая великое искусство врачебного сомнения (Сточик А.М. с соав., 1999).

Французская школа, преследовавшая подготовку большего числа врачей, в основу преподавания положила лекционные циклы и клинические разборы больных в аудитории, а также самостоятельную работу в клинике и в библиотеке.

Российские университеты слишком долго и мучительно внедряли зарубежные принципы подготовки врачей, остановившись в конечном итоге на организации преподавания в соответствии с опытом немецкой школы. В 1809 г. с приходом М.Я. Мудрова в Московский университет утвердилась школа поэтапного клинико-теоретического образования.

Первым этапом развития клинической травматологии следует признать начало 19 века, когда наполеоновские войны ввергли Европу и Россию в травматическую эпидемию. Это этап военно-полевой хирургии.

Вслед за открытием медицинского факультета Московского университета (1766) потребность в большем количестве образованных врачей была реализована открытием Петербургской медико-хирургической академии (1798). Первый президент академии Я.Виллие будучи лейб-хирургом и искусным оператором проявил себя талантливым организатором во время Аустерлицкого сражения, прусской кампании 1807 г. Этот период по праву можно назвать торжеством русской военно-полевой хирургии. «Пруссия в отношении исправления своих врачебных заведений многим обязана образцу,поданному ей в сем отношении Россиею» (В.А. Долинин, 1984). Действия полевых хирургов в период Отечественной войны 1812 г. были высокопрофессиональными и можно с уверенностью сказать о том, что этот период является периодом становления российской военно-полевой хирургии и травматологии опорно-двигательного аппарата одновременно.

«Хирургия – предмет, которым я почти не занимался в Москве. Она была для меня в то время наукой неприглядной и вовсе непонятной. Итак, я окончил курс; не делал ни одной операции, не исключая кровопускания и выдергивания зубов, и не только на живом, но и на трупе не сделал ни одной и даже не видал ни одной сделанной на трупе операции. Хорош я был лекарь с моим дипломом, дававшим мне право на жизнь и смерть, не видав ни однажды тифозного больного, не имев ни разу ланцета в руках». Так писал в своих воспоминаниях гений мировой медицины и хирургии, основоположник реконструктивной травматологии опорно-двигательного аппарата, выдающийся военно-полевой хирург Н.И.Пирогов.
Н. И. Пирогов


Почитая своими покровителями и учителями в медицине О.Е.Мухина, М.Я. Мудрова и, особенно, хирурга Мойера Н.И. Пирогов явил собой гениальные качества экспериментатора, практика и ученого, положившего в основу обучения профессионального врача изучение системной патологии и прикладной анатомии. Работы Н.И.Пирогова в области военно-полевой хирургии принесли миру внедрение гипсовой иммобилизации при ранениях и переломах, возможность гуманного производства операций благодаря эфирному наркозу. Производство костно-пластической операции на стопе позволяло сохранять опорно-двигательную функцию конечности, трехмоментный способ ампутации обеспечивал первичное формирование культи, пригодной к протезированию. Экспериментальные работы по анатомии сосудов на века обеспечили хирургическую науку вариантами оперативных доступов и методами операций. Изучение особенностей анатомии ахиллова сухожилия по сей день доказывают целесообразность и лечебный эффект подкожных тенотомий.

Пироговский период – это практически травматолого-ортопедический этап развития и расцвета отечественной науки. Под руководством Н.И. Пирогова были защищены первые отечественные научные работы, посвященные травматологии и ортопедии: «О косолапости и конской стопе, излечиваемые перерезкой ахиллова сухожилия» (Ф.Руин, 1837); «О рассечении ахиллова сухожилия» (О.Рееканпф, 1838); «Насильственное выправление анкилоза колена» (Л.Беккерс, 1860).

Период, охватывающий середину и конец 19-го века, это золотой век травматологии и ортопедии, во время которого с внедрением учения Листера об антисептике, количество и качество операций на костно-суставном аппарате значительно возросло и, вслед за хирургическим лечением открытых повреждений, травматология вступила на тропу анатомического восстановления закрытых переломов.

Характеризуя этот этап необходимо вспомнить тяжкий путь становления отечественной травматологии в этот период развития, особенно в отношении профилактики и лечении гнойно-пиемических осложнений.

В.А.Басов, московский хирург-виртуоз, учитель Н.В.Склифосовского, на целых 10 лет опередил Mathijsen и Пирогова в применении гипсовой иммобилизации при переломах «заднего отростка локтевой кости» (1843). Однако из воспоминаний другого его ученика, профессора Н.А.Вельяминова можно только догадываться о том, как выживали больные после оперативных вмешательств: «Что же мы видели в клинике Басова? Изумительную технику, такую, какой, пожалуй, теперь не увидеть, и … пиемию, септицемию, рожу и дифтерит ран – одну из разновидностей госпитального «антонова огня». В клинике Новацкого, в Ново-Екатериненской больнице – только гнило- и гноекровие, госпитальную гангрену, иногда столбняк».

Постепенно листеровские повязки, а затем методы стерилизации белья и инструментария принесли свои благотворные плоды, позволившие Н.В.Склифосовскому вписать свое имя в историю оперативной травматологии благодаря разработанному им костнопластическому методу лечения ложных суставов костей по типу «русского замка».
Н. В. Склифосовский


Период становления и расцвета ортопедии приходится на конец 19 и начала 20 веков. Огромное количество калек, как наследие войн, так и с детства увечных, потребовало развития ортопедии, как отрасли травматологии опорно-двигательного аппарата, уделявшей особое внимание восстановлению опорнодвигательной функции в условиях приобретенной и врожденной патологии. Ортопедию преподавали на базе хирургических клиник как курс десмургии и механургии. Первым адъюнктом, ответственным за преподавание ортопедии в хирургической клинике Петербургской Медико-хирургической был Х.Х. Саломон (1825-30), вслед за которым эти курсом ведали будущие профессора И.В. Рклицкий, П.Ю. Неммерт, Л.А. Беккерс, Е.В.Павлов.

В 1895 г. курс ортопедии стал вести профессор Г.И.Турнер (фото), который в 1900 г. основал первую в России ортопедическую клинику. «Под покровом материнского дерева (хирургия) мы будем работать рука об руку, продолжая учиться в сфере широкого смелого размаха кровавой хирургии». Так охарактеризовал задачи новой отрасли медицины Г.И.Турнер, тем самым, подтвердив законное происхождение ортопедии из клана хирургии и травматологии. Замечательные работы Г.И.Турнера в области лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, введение понятия «неврологических отголосков» переломов, диагностика повреждений менисков коленного сустава, лечение деформаций стопы и позвоночника на многие годы определили лечебную тактику отечественных клиницистов. Методическое, т.е. осмысленное и, следовательно, профессиональное применение скелетного вытяжения и гипсовой повязки при переломах и деформациях, корригирующие остеоклазии позволили Российской школе ортопедии благодаря Г.И.Турнеру в определенной мере опередить в своем развитии технику лечения переломов Bohler’a.

В Казани в конце Х1Х века на базе хирургической клиники профессор Студентский Н.П. начал вести курс ортопедии, при этом им был написан собственный учебник, который можно считать первым руководством по ортопедии в России.
Н. П. Студенский


В 1906 г. В Ленинграде был открыт Ортопедический институт под руководством основоположника оперативной ортопедии профессора Р.Р.Вредена (фото). Опытнейший военно-полевой хирург Р.Р.Вреден основал крупнейшую отечественную школу ортопедов. Артропластика крупных суставов, остепластический спондилодез, метаплазия бедра при разгибательной контрактуре, операции при вальгусной деформации 1 пальца стопы – далеко не полный перечень новых операций на поле деятельности оперативной ортопедии.

Перед первой мировой войной в Харькове был создан Украинский центр ортопедии – Медико-механический институт, руководителем которого стал К.Ф.Вегнер (фото). Школа Вегнера имела свои направления и создала учение о функциональном лечении переломов. Методом тщательной репозиции с учетом физиологии мышц и биомеханики суставов в условиях дистракции и компрессии при помощи системы скелетного вытяжения можно было добиться совершенной регенерации в области перелома без риска хирургического вмешательства. Совершенство функционального консервативного метода доказывает, из воспоминаний В.Д. Чаклина (2000 г.), история с написанием докторской диссертации будущего руководителя Харьковского НИИ травматологии и ортопедии М.И.Ситенко: «За несколько лет М.И.Ситенко мог собрать только 6 случаев лечения псевдоартрозов с применением костной пластики. Такова была редкость возникновения псевдоартрозов при бескровном функциональном лечении». Харьковская школа травматологии и ортопедии выдвинула в число корифеев Я.Г.Дуброва и В.Д.Чаклина, которые в последующем явились основателями собственной плеяды учеников Москвы, Подмосковья и Урала.

Я.Г. Дубров впервые методически разработал оперативное лечение переломов бедренной кости с использованием интрамедуллярного остеосинтеза (1949). Отличающийся от метода Kuntcher’a ретроградный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала стал классическим методом оперативного лечения переломов бедренной кости. Очень жаль, что Яков Григорьевич оставил этот метод без дальнейшей разработки. Активное применение интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием штифта за рубежом и уже в нашей стране практически на всех длинных костях в настоящее время является «золотым стандартом». В.Д. Чаклин оставил неизгладимый след в области травматологии и ортопедии.
В. Д. Чаклин


Его работы посвящены лечению переломов, опухолей, инфекционных заболеваниий костей и суставов. Золотой фонд его работ представляют разработанные им операции на позвоночнике (передний спондилодез), операции с применением костной ауто-гомопластики, капитальные теоретические труды по оперативной ортопедии и травматологии. Нельзя не остановиться на одном интересном научно-историческом примере развития оперативного лечения коксартроза (из воспоминаний В.Д.Чаклина, 2000). После изучения результатов операций Judet (замена головки бедра акриловым протезом), операций Moore и К.М.Сиваша с применением искусственных металлических протезов тазобедренного сустава, В.Д.Чаклин предложил собственную версию эндопротезирования тазобедренного сустава. Замена головки бедренной кости осуществляется полым колпачком после удаления хрящевого слоя, вертлужная впадина заменяется на искусственную, конгруентную для головки бедра. В отличие от применявшихся в то время эндопротезов разработанный эндопротез Чаклина на требовал вскрытия костномозгового канала, операция отличалась малой травматичностью. По каким-то, нам неизвестным обстоятельствам дальнейшего развития эта операция не получила. В настоящее время эта операция известна как эндопротезирование по Mc Meen (Birmingham,Great Britain). Превратности судьбы и исторической репликации.

В 1947 г. с созданием Всесоюзного общества травматологов-ортопедов отечественная травматология и ортопедия получила статус государственной службы, основными задачами которой стали профилактика травматизма, лечение переломов и снижение инвалидности, изучение биологических и физиологических закономерностей регенерации костной ткани. Первые Всесоюзные съезды травматологов-ортопедов (1963,1969) подвели итоги и определили новые задачи советского периода развития службы. Наука перешла в государственное ведение, а ее развитие определял государственный заказ.

В этот период главенствует понятие «первичного» заживления перелома, в сегодняшние дни вызывающее даже в устах такого выдающегося ученого как А.В.Каплан (1970) определенное сомнение. «Сохранность внутиркостномозговой сосудистой сети обеспечивает сращение перелома при условии правильной адаптации и неподвижности отломков. Периостальная кровеносная сеть в этих условиях большого значения для сращения перелома не имеет». Во-первых, в 60-70 годы ХХ столетия в нашей стране абсолютно стабильного остеосинтеза не было. Накостные пластины были тонкими и не могли обеспечить требуемую обездвиженность отломков, особенно бедренной кости. Возможность обеспечения абсолютной стабильности при физиологической ретракции мышц невозможно. Более поздние работы В.П.Охотского, посвященные интрамедуллярному остеосинтезу с рассверливанием костномозгового канала, подтвердили своими результатами преимущество периостального кровообращения в заживлении перелома. Применение массивных штифтов не убивало эндоостальное кровообращение, последнее жило в результате стабильности и возможности регенерации мышц и надкостницы. В дальнейшем, школа травматологов НИИ СП им. Н В.Склифосовского под руководством профессора В.П.Охотского доказала возможность эффективного лечения диафизарных и метаэпифизарных переломов функциональным методом, в основу которого была заложена идея ранней активизации и оставления свободными смежные перелому суставы. Остающееся смещение отломков, не противоречащее восстановлению длины сегмента и исключающее ротационный компонент, не препятствовало заживлению перелома, функциональной перестройке костной мозоли и восстановлению функции суставов. Какой же тип заживления перелома при таком методе лечения, первичный или вторичный? Благодаря какому механизму кровоснабжения наступило выздоровление конечности, периостальному или эндостальному? Очевидно, следует оставить споры о том, что первично, яйцо или курица. Более того, необходимо исключить из рассуждений об остеогенезе возможность его стимуляции. Перелому суждено зажить или нет, и зависит этот исход от характера разрушения сегмента, биомеханизма травмы и применяемого лечения. Современная тактика раннего остеосинтеза, принцип единой гематомы, использование анатомически адаптированных конструкций с угловой стабильностью (пластины и штифты с блокирующими винтами) в условиях малоинвазивной техники обеспечивают благоприятные условия для реституции костной ткани. В случаях предвидимого замедления заживления перелома необходимо во время сменить технику лечения.

Можем ли мы управлять природой репаративных процессов, т.е. возможны ли приемы для управляемого остеогенеза? Как известно, в основе любого восстановительного процесса поврежденной ткани находится ее васкуляризация. Сохранение местного кровообращения, минимальная инвазивность при лечении перелома уже могут быть определены как механизмы управления остеогенезом. Далее существуют приемы создания межотломковой компрессии и дистракции, позволяющие стабилизировать отломки, а затем, по мере накопления пластических материалов в матрице костной мозоли, распределять их при помощи дистракции по длине и ширине дефекта. Перечисленные приемы управления остеогенезом явились отправной точкой биологического закона Г.А.Илизарова (фото) о восстановлении костной ткани в условиях дозированной дистракции. Пройдя тернистый путь неординарного ученого, per aspera ad astrum, Г.А.Илизаров создал Всесоюзную школу травматологов-ортопедов, использующих метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза в любой клинике страны. В настоящее время этот метод имеет свою довольно обширную научно-практическую нишу: исправление врожденных и приобретенных деформаций, замещение дефектов кости, лечение остеомиелита и ложных суставов, первичный остеосинтез при открытых и инфицированных переломах. В определенной степени можно говорить об универсальности метода, но никак о панацеи. Примеров дискредитации, осложнений и ошибок привести можно столько же, как и при любом другом методе лечения. Г.А.Илизаров создал учение, которое может только развиваться в соответствии с новыми знаниями и новыми технологическими разработками. Новое поколение аппаратов внеочаговой фиксации переломов, гибридное использование спице-стержневых комплектаций, а также сочетание погружного и наружного остеосинтезов не противоречит методу Илизарова, а лишь способствует его развитию.

Артропластика крупных суставов, т.е. хирургическое восстановление функции суставов, является актуальным предметом исследований клинической травматологии и ортопедии. Анкилозы суставов в порочном положении, ревматоидный полиартрит, туберкузез суставов, переломы шейки бедренной кости и коксартрозы различной этиологии являются теми заболеваниями, при которых пациенты даже в молодом возрасте вынуждены быть прикованными к постели или передвигаться при помощи дополнительной опоры. В конце 50-х годов ХХ века в Советском Союзе появились работы Я.Л.Цивьяна и К.М.Сиваша о внутрисуставном замещении тазобедренного сустава. В последующем тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, т.е. замена бедренного и вертлужного компонентов с использованием оригинальной конструкции принесло К.М.Сивашу мировое признание. Металл-металлическая пара , как показали будущие исследования, является технологическим стандартом низкофрикционного принципа работы узла трения. В 70-е годы этого же столетия отечественная травматология-ортопедия обогатилась первым отечественным тотальным эндопротезом с полимерно-металлической парой трения (И.И. Мовшович, Н.С. Гаврюшенко).

Таким образом, к концу ХХ столетия отечественная травматология-ортопедия имела все необходимое для того, чтобы считаться ведущей мировой наукой, а в некоторых вопросах теории и практики обладала законным приоритетом.

В чем видится будущее отечественной ортопедии и травматологии?

Современные технологии в лечении травм опорно-двигательного аппарата и заболеваний суставов и позвоночника подразумевают хирургические методы коррекции и стабилизации, обеспечивающие эффективную реабилитацию пациентов.

Одной из национальных проблем является тяжелая сочетанная и множественная травма (политравма), приводящая к летальности и инвалидности более чем в 80 % случаев. Приоритетным направлением в улучшении результатов лечения больных с политравмой является организация всех процессов диагностики, реанимации и хирургических пособий на основе своевременности и целесообразности. Алгоритм лечебно-диагностического процесса, реализуемый госпитальной командой, в сущности, является больничной концепцией. Больничная концепция означает единодушное понимание патогенеза сочетанной травмы и принципы лечения во взаимодействии всех специалистов. К примеру, если больному с сочетанной травмой живота и таза одновременно осуществляется лапаротомия и остеосинтез тазового кольца аппаратом наружной фиксации, то это означает логичное взаимодействие хирургов, травматологов и анестезиологов, приводящее к лечению шока, остановке кровотечения и, в итоге, положительному результату. В противном случае, нефиксированное тазовое кольцо остается очагом болевой импульсации и продолжающегося кровотечения. При переломах бедренной кости, когда больной находится на скелетном вытяжении, полноценное лечение шока невозможно, и лишь своевременный остеосинтез бедренной кости, приводящей к стабильной фиксации перелома, оказывает наряду с реанимационными мероприятиями противошоковый эффект. Не менее важным является временной фактор для производства первичной хирургической обработки ран при общем тяжелом состоянии больного. Если нет продолжающегося наружного кровотечения, операция должна быть отсрочена на период, необходимый для проведения инфузионной терапии, обезболивания и общесоматического лечения. Проведение операции на фоне шока приведет к дополнительной кровопотери, развитию дистресс-синдрома, коагулопатии, анемии и гипоксии. Таким образом, решение проблемы лечения политравмы возможно при соблюдении концептуальной модели в каждом отдельном госпитальном учреждении, естественно на основании мирового опыта и патогенеза травматической болезни.

Виды остеосинтеза. Это ключевой вопрос в травматологии, чем лучше фиксировать перелом? На сегодняшний день выдумать очередной «велосипед» очень трудно, да и не нужно. Ведущие производители имплантатов для мирового рынка в первую очередь оснащены техническими атрибутами испытания создаваемых конструкций в условиях их биомеханического поведения. Дизайн самого изделия и материал, из которого оно изготовлено, влияют на поведенческие характеристики имплантата; анатомически предизогнутые пластины и гвозди отличаются лучшими биомеханическими характеристиками. Остеосинтез является реконструктивной операцией и выбор фиксатора абсолютно индивидуален, учитывая морфологию перелома, качество кости и общее состояние самого больного. Высокие технологии остеосинтеза сами по себе не являются способом заживления перелома. Хирургическая техника и соблюдение протокола операции вырабатываются в процессе первичного обучения хирурга (базовый курс) и последующего совершенствования (продвинутый курс).

Эндопротезирование суставов стало рутинным мероприятием. Использование имплантатов ведущих мировых производителей полностью перекрывает потребность цементного, бесцементного и гибридного эндопротезирования. Вместе с тем, именно в нашей стране компанией МАТИ-Имплант на базе серьезных материаловедческих исследований была разработана и внедрена в практику титановая головка, по своим трибологическим характеристикам отвечающая стандарту в паре трения полиэтилен-металл. Керамическая пара трения, а именно AlO2 – AlO2 (Ceraver, France), имеет явное преимущество в семействе тазобедренных суставов, что доказывают клинические наблюдения на протяжении 10 лет. Замена коленного сустава является более сложной биомеханической проблемой в виду особенностей его кинетики и кинематики. В эффекте этой операции заложен баланс боковых связок и свободная трансляция искусственных мыщелков бедренной кости по платформе большеберцовой кости. Широкий контакт между металлом бедренного компонента и полиэтиленом платформы большеберцовой кости является залогом устойчивости сустава к выработке продуктов износа полиэтилена и нестабильности в результате асептического воспаления.

Одним из перспективных направлений в эндопротезировании поврежденных структур опорно-двигательного аппарата является разработка искусственных связок и сухожилий. Отечественной компанией ДОНА-М и кафедрой травматологии и ортопедии РУДН создан хирургический набор и имплантаты из полиэстера оригинального плетения для замены связок коленного сустава, пяточного сухожилия, разгибательного аппарата голени, связок ключично-клювовидного сочленения. Сколько бы не было дискуссий о преимуществах собственных тканей для замены поврежденных сухожильно-связочных образований, следует помнить о простой истине: ничего лишнего в человеческом организме нет, а также сухожилие не может служить адекватным материалом для замены абсолютно иной структуры, которой является передняя крестообразная связка. Наш опыт применения искусственных связок для коленного сустава на протяжении 10 лет позволяет считать эндопротезирование связочного аппарата адекватным поставленным задачам - восстановление стабильности сустава, отсутствие отторжения имплантата и реактивности на него, высокий реабилитационный эффект.

Таким образом, отечественная травматология как наука и часть практической хирургии имеет все основания быть в мировом потоке развития. Пусть это не сколько собственные достижения, а внедрение зарубежных инноваций, но это тоже опыт и возможность для анализа и совершенствования.