В настоящее время разработаны и внедрены в медицинскую практику новейшие методы, с помощью которых могут быть исследованы структуры и функциональная деятельность органов и систем, а также всего организма человека в норме и патологии. Описание новых и модифицированных методов исследования, появление новых понятий и терминов привело к накоплению информации, практическое использование которой для специалиста стало весьма затруднительным. Цель этой лекции - помочь Вам правильно ориентироваться в методах клинического и функционального исследования больного при травмах и заболеваниях опорно-двигательной системы, правильно интерпретировать специальную терминологию и результаты этих исследований. Наряду с определением показаний необходимо установить последовательность тех или иных исследований, с тем, чтобы при минимальном объеме исследований получить максимум информации и не потерять столь необходимое время для своевременной помощи больному. 

У травматологического больного при обследовании врачем должны быть получены сведения по следующим основным параметрам:

1. Каков механизм воздействия травмы на орган, органы, сегмент, на организм в целом и какие повреждения при данном механизме наиболее вероятны.

2. Какие конкретные морфологические повреждения имеют место.

3. Какие имеют место функциональные нарушения органов и систем.

4. Какие из найденных повреждений и функциональных нарушений имеют доминирующее значение в состоянии пострадавшего.

5. Провести ранжирование предполагаемых медицинских мероприятий по срочности, очередности и взаимного влияния.

У ортопедического больного должны быть получены сведения по следующим основным параметрам:

1. Какие морфофункциональные нарушения имеются у больного.

2. Начало, развитие и взаимообусловленность имеющихся клинико-функциональных нарушений ОДС.

3. Выяснить конкордантность или дискордантность найденных клинико-функциональных нарушений. 

4. Установить целесообразность, последовательность и объем консервативного и хирургического лечения.


Последовательность обследования больного:

СХЕМА ИСТОPИИ БОЛЕЗНИ при заболеваниях и повреждениях опоpно-двигательного аппарата.

Фамилия, имя, отчество.

Возраст, национальность, образование(нач., сpед., высш.)

Адрес: область, кpай, АССP ;pайон; насел. пункт, улица, дом, квартира.

Место работы больного: отрасль производства; отделение, цех;

выполняемая работа или должность.

Дата тpавмы, год, час.

Поступил - час, число, месяц, год.

Травма (пpоизв., бытовая, с.-х.-ая, умышленная, спортивная, неизвестная).

Жалобы больного пpи поступлении

---------------------------------

Начало и дальнейшее развитие болезненных явлений: механизм травмы (при огнестpельных pанениях - выяснить хаpактеp и вpемя появления болей, огpаничение движений, появление повышенной темпеpатуpы, пеpенесенные заболевания, тpавмы, пpоф.заболевания, аллеpгические)

Данные объективного исследования

----------------------------------

1.Конституационные особенности (астеник, ноpмостеник, гипеpстеник, пикник)

2.Состояние больного(степень тяжести,активность и пp.)

Вокруг вертикальной оси - вращение кнаружи и кнутри.

Кроме того, имеются условные выражения (жаргон): локтевое и лучевое отведение, подошвенное и тыльное сгибание и пр., применяемые специалистами, но не являющиеся классическими.

 Техника измерений движений в суставах и документация: При измерении одна бранша угломера располагается по оси центрального сегмента, вторая - по оси периферического сегмента (для бедра и плеча проксимальный сегмент - туловище). Ось угломера совмещается с осью исследуемого движения. Со шкалы транспортира считывается показания при исходном положении конечности, затем - при конечном. Большее вычитается из меньшего и заносится в историю болезни. Например, для локтевого сустава - исходное положение - 180 гр., максимальное сгибание - 40 гр. Записывают: "Сгибание - 140 гр." (техника отсчета 180 гр.-40 гр.= 140 гр.).

Ограничение подвижности - контрактура (сгибательная, разгибательная, приводящая - отводящая, сгибательно - разгибаительная и пр.) по этиологии - десмогенная, рубцовая, артрогенная, сухожильная, антальгическая, комбинированная). Ригидность - амплитуда движений не превышает 5 гр.

Анкилоз - полная неподвижность (костный, фиброзный).

Искусственная неподвижность (замыкание сустава хирургическое)- артродез.

Искусственное ограничение подвижности в суставе хирургическим путем - артрориз, с помощью фиксации сухожилий - тенодез.


Длина конечности - абсолютная (анатомическая) и относительная.

Укорочения соответственно - анатомическое, относительное (относительно соседнего сегмента), кроме того - функциональное (определяется подкладыванием деревянных клиньев до полной симметричности нагрузки на нижние конечности, с последующим измерением высоты подложенных клиньев) и проекционное (полная длинна конечности по прямой - предполагается выявление укорочение конечности из-за контрактур).

Спондилолиз - несращение или ложный сустав корня дужки позвонка.

Спондилолистез - соскальзывание одного позвонка с тела другого (вышележащего с нижележащего). Записывается: "спондилолистез 4-го поясничного позвонка" - значит, сместился 4 позвонок относительнор пятого.

Спондилез - оссификация по ходу продольных связок позвонков.

Спондилоартроз - к предыдущему добавляется морфологическая (и рентгенологическая) картина остеоартроза межпозвонковых сочленений (имеется в виду артроз между сочленяющимися суставными отростками).

Порядок исследования рентгенограммы:

1. Изображенная на рентгенгограмме область (сегмент), его проекция. Правило - всегда захватывают один из суставов, минимальное число проекций - две (прямая и боковая). Могут быть еще и дополнительные специальные укладки.

2. Определяется непрерывность (или перерывы) кортикального слоя кости.

3. Определяется конгруентность (или инконгруентность) суставных поверхностей. Непараллельность - подвывих. Полная потеря контакта суставных поверхностей - вывих. Определение вывиха и подвывиха позвонков.

4. Структура кости - наличие зон деструкции, остеопороза, остеосклероза, костной атрофии и гипертрофии.

5. Состояние мягких тканей.

Кроме того, различают фистулографию, артропневмографию, вазографию или ангиографию(лимфо-, вено-, артериографию), пневмоэнценфалографию, пневмомиэлографию, томографию, компьютерную томографию, ЯМР-томографию.

Дуга Кальве, линия Шентона, схема Хильгенрайнера, ацетабулярный индекс. Триада Путти: скошенность крыши вертлужной впадины, высокое стояние и латеропозиция проксимального конца бедренной кости, позднее появление и гипоплазия ядра окостенения головки бедра.


Исследование видов смещения отломков:

dislokatio ad latum - смещение отломков по ширине

dislokatio ad axin - смещение отломков по оси с углом, открытым..., равным 5-10-15-... гр.

dislokatio ad longitudinale - смещение отломков по длине на 1-2-3-... см.

dislokatio ad peripheria - смещение отломков по периферии кнаружи, кнутри ...

Замедленная консолидация - запаздывание появления элементов костной мозоли или несращение перелома в обычные сроки.

Несращение перелома - прошел двойной срок, сращения нет, но нет и характерных рентгеновских признаков ложного сустава.

Ложный сустав - имеется закругление концов костных фрагментов и костные каналы закрыты "замыкательной пластинкой".


Симптом Тренделенбурга, симтом Маркса, треугольник Гютера.

Конкордантные и дискордантные деформации.

Секвестр - некротизированный участок кости. Более плотный на рентегнограмме.

Остеонекроз аваскулярный, асептический некроз - некроз кости в результате нарушенного кровоснабжения (при отсутствии инфекции).

Доминирующее повреждение - повреждение, на данном этапе определяющее, в основном, состояние, прогноз и хирургическую тактику повреждение.

Пальпация синовиальной складки верхнего заворота колена определяется пальпацией выше и латеральнее (медиальнее) верхних контуров надколенника.

Синдром Гоффа - липоартрит коленного сустава - характеризуется гиперплазией синовиальной оболочки (диффузной) и увеличением тел Гоффа.

Симптом "переднего выдвижного ящика" определяется в положении больного на спине при фиксированной стопе при сгибании колена до 90 гр. путем насильственного выдвижения голени кпереди. Может подтверждаться "держанными" рентгенограммами.

Симптом "заднего выдвижного ящика"

Симптом медиальной нестабильности

Симптом латеральной нестабильности коленного сустава

Симптомы Байкова, Чаклина, Перельмана, Ланда при повреждениях мениска коленного сустава.

Симптомы Ларрея и Вернейля при переломе таза.

Симптом "прилипшей пятки" - m.iliopsoas.

Синдром "прадоксального дыхания" - несинхронные движения половин грудной клетки - одна половина расширяется - вдох, другая половина спадается - выдох. Воздух перекачивается из одной половины в другую. Внешнее дыхание становится неэффективным.

Функциональное исследование мышц: 5-4-3-2-1 балл. Критерии.

Линия bispinalis - линия, соединяющая spina iliaka anterior superior с обеих сторон. Артроз.

Артрит.

Остеохондропатия.

Новообразовательный процесс "...ома"

Остеохондроз.

Жалобы. Следует среди прочих жалоб больного при расспросе выделить главные из них, существенные. Например, жалобы на большую болезненность в какой-либо конечности, усиление болей при движении поврежденной конечностью, попытке опоры на нее. В ряде случаев больные жалуются на наличие деформаций, припухлости, наличие асимметрии конечности.

Анамнез (обстоятельства травмы). Необходимо выяснить, прежде всего, день, час и место травмы. Большое значение имеет уточнение механизма травмы, от него зависят вид и степень повреждения. И, зная механизм травмы, можно сформулировать предварительные представления о характере травмы: например, падение на выпрямленную руку может вызвать перелом одной или обеих костей предплечья; защемление пальцев между тяжелыми предметами – перелом фаланг пальцев; падение с высоты на ноги – компрессионный перелом позвонка, шейки бедра, костей голени или пяток; сильная осевая нагрузка на ногу с одновременной ротацией (поворотом вокруг оси) может вызвать повреждение мениска коленного сустава; при падении с высоты (катотравма) нужно предполагать о наличии у больного сочетанной травмы: черепа, позвоночника, конечности, груди с возможным повреждением головного и спинного мозга, органов грудной и брюшной полости.

Осмотр больного. Во время осмотра необходимо оценить уровень сознания больного, его адекватность, наличие с ним контакта. Положение больного может быть активное, пассивное, вынужденное. Активное положение – это когда больной может принять любое положение на койке, при необходимости сесть, встать, пройти по палате. Пассивное – это положение, когда пациент, ввиду тяжести своего состояния, не может изменять своего положения в приделах койки, тем более сесть или встать. Вынужденное положение – больной лежит, приняв определенную позу, которая обеспечивает ему уменьшение или исчезновение болей.

Например, положение лежа на боку при травме ребер или крыла подвздошной кости с противоположной стороны, т.е. больной пытается лечь на здоровую сторону. Учитывая, какое положение пытается принять больной, можно предполагать о месте повреждения.

Перед осмотром желательно раздеть больного, чтобы были видны костные и иные анатомические ориентиры тела и конечностей. Во время осмотра больному предлагают встать, сесть, пройти по палате, во время чего обращают внимание на возможное прихрамывание, возникновение болей во время смены положения тела в конечности или части тела.

После общего осмотра приступают к осмотру конечности или части тела, на боль в которых жалуется больной, что указывает на имеющуюся травму, также имеют значение припухлость и деформация данной конечности. Обращают внимание на наличие неподвижности или, наоборот, патологической подвижности в той или иной части конечности.

Пальпация. После осмотра приступают к пальпации (ощупыванию), с ее помощью можно определить местное повышение температуры тканей, что возникает при их воспалении, болезненность в месте травмы, наличие подвижности костных фрагментов при переломах, наличие «хруста» при заболеваниях сухожилий, отека мягких тканей.

Аускультация (выслушивание). Фонендоскоп устанавливают выше или ниже места предполагаемого перелома кости и производят постукивание в противоположной стороне – при наличии перелома, опухоли кости проводимость звука по кости снижается, т.е. фонендоскопом не выслушивается.

Определение амплитуды движения в суставах. Определяется объем активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых врачом) движений в суставах. Измерение активных и пассивных движений производят с помощью угломера. Сопоставляя амплитуду активных и пассивных движений в суставе и сравнивая с долженствующими параметрами в норме у здорового человека, можно выявить степень нарушения объема движений в суставах, возможные контрактуры. Контрактура сустава – это ограничение подвижности при пассивных движениях. Помимо контрактуры, также может развиваться анкилоз сустава, т.е. полная неподвижность в нем. При анкилозе конечность может находиться в различных положениях: сгибание, разгибание, приведение, отведения, ротации. Помимо контрактуры и анкилоза в суставах может иметь место патологическая избыточная подвижность в суставе – «разболтанность» сустава. При вывихах в суставах – пружинистое сопротивление при пассивных движениях.

Измерение длины и окружности конечности. Данное исследование проводится с целью сравнительной оценки больной и здоровой конечностей. Измерение проводится сантиметровой лентой. Измерение окружности конечности производят на симметричных участках конечностей. При наличии контрактуры или вынужденного положения конечности вследствие травмы здоровую конечность устанавливают в аналогичное положение. Определение длины и окружности конечности позволяет судить о возможных укорочениях конечности, наличии отека, при котором увеличивается окружность конечности или происходит ее уменьшение, возникающее при отравлении мягких тканей. Также измерение параметров конечности дает представление об изменении данных параметров с течением времени.

Укорочение конечности подразделяется на кажущееся, истинное и относительное. Кажущееся укорочение может быть обусловлено контрактурой сустава, т.е. конечность в сгибательном положении может казаться короче здоровой конечности. Для установления истинной длины конечности проводят измерение отдельно взятого сегмента. Например, плеча, предплечья и кисти при измерении верхней конечности.

Истинное укорочение возникает при переломе со смещением, нарушением роста кости, разрушением ее каким-либо процессом (злокачественная опухоль, туберкулез кости и др.). Истинное укорочение можно выявить и при сегментарном измерении.

Относительное укорочение или удлинение конечности возникает при патологии суставов (вывихах, подвывихах, внутрисуставных переломах), имеет место удлинение или укорочение конечности относительно здоровой конечности.

Кажущееся, истинное и относительное укорочение в совокупности составляют суммарное, или клиническое укорочение.

8. Определение мышечной силы. Нарушение равновесия в мышечной силе различных сегментов конечности может привести к деформации последней. Данный вид укорочения может возникнуть при вялых и спастических параличах. Мышечная сила конечностей измеряется специальным прибором – динамометром.

Оценка мышечной силы производится по пятибалльной системе.

5 баллов (норма)– такое состояние мышц, когда полностью сохранен объем движений при значительной нагрузке.

4 балла – движения сохранены в полном объеме, но могут выполняться только при незначительной нагрузке.

3 балла – при сохраненности движений в полном объеме мышечная сила может преодолеть только собственную массу конечности.

1-2 балла – сила мышц не может преодолеть массу конечности.

0 баллов – мышечных сокращений нет, т.е. полный паралич мышц.

Определение функции конечности. Нарушение функции какой–либо конечности приводит к возникновению приспособительнокомпенсаторных изменений во всем организме. Эти изменения у каждого больного формируются индивидуально, но имеют и общие признаки.

Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата определяют, оценивая походку больного, положение его стоя, сидя, приседая на корточки, наблюдая за тем, как одевается, обувается, берет в руки небольшие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т.п.

Например, при поражении различных органов опорно-двигательного аппарата возникают нарушения походки, связанные с хромотой, в связи с рефлекторным обереганием больным поврежденной конечности, или «утиная» походка, возникающая при двустороннем врожденном вывихе бедра.

Рентгенография. В настоящее время является основным методом инструментального исследования больных с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, несмотря на развитие более современных методов исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография и др.). Рентгенография проводится в амбулаторных учреждениях и стационарах, оснащенных рентгенооборудованием.

Непосредственно рентгенографию производит рентген-лаборант; описание снимков, заключение по ним проводит врач-рентгенолог. Учитывая, какая конечность исследуется, локализацию патологии, травмы, возраст, общее состояние больного, рентгенографию производят в различных укладках, с различной лучевой нагрузкой.

На рентгенограммах можно выявить наличие остеомиелита, опухолевидных образований кости, деформации костей, изменения структуры, плотности костной и хрящевой тканей. С помощью рентгенографии можно также выявить и травматические повреждения костей и суставов – переломы, вывихи; осуществляется и рентгенконтроль костей, суставов в динамике после консервативного или оперативного лечения.

На данное время рентгенография является одним из наиболее доступных, безвредных и недорогостоящих методов исследования, и в то же время достаточно информативным.

Рентгеноскопия – это визуализация органов опорно-двигательного аппарата с помощью рентгенооблучения на специальном экране. Удобными в методе являются быстрота выполнения, отсутствие необходимости выполнения рентгенснимков, соответственно их проявления, фиксации и т.п.

Артрография – это контрастное рентгенологическое исследование. Контрастное вещество вводят в полость сустава и затем производят рентгенснимок, на котором с помощью контрастирования выявляются изменения контуров мягких тканей сустава, например, синовиальной оболочки, менисков и др.

К контрастным методам исследования также относится и миелография – введение рентгеноконтрастного вещества в субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Этот метод позволяет выявить грыжи межпозвоночных дисков, внедряющиеся в просвет спинномозгового канала, также другие объемные процессы в этом канале.

Компьютерная томография. Один из наиболее современных методов исследования. Представляет собой рентгенологическое исследование (снимки), производимое в виде срезов 0,5–1см толщиной. Каждый из снимков фиксируется на рентгенпленке, затем чтение результатов производится врачом-рентгенологом. Точность диагностики составляет около 95%.

Ядерно-магнитно-резонансная томография. Метод основан на принципе преломления электромагнитных волн на границе различных по консистенции сред организма (кость, вещество мозга, спинномозговая жидкость, кровь). Также является высоко информативным методом, наряду с практической безвредностью для организма больного. Единственным относительным недостатком компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии является их дороговизна.

Электромиография – проводится регистрация через электрические токи, исходящие от мышечных волокон во время движения. Данным методом возможно провести сравнительную оценку мышечной силы и степени иннервации различных групп мышц.

Осциллография – запись на бумаге или фотопленке пульсовых волн от артерий на различных уровнях конечности. Тем самым можно определить тонус стенки артерий.

Реовазография – метод основан на принципе записи изменений электропроводимости крови в зависимости от наполнения сосуда: чем выше скорость тока, тем меньше электрическое сопротивление. Запись показаний производится электрокардиографом на бумажную ленту.