Ревматоидный артрит

1). Этиологическое лечение:

выявление и лечение очагов инфекции.

2). Патогенетическое лечение:

проводится базисными препаратами – их дают в течение 1 года. Они останавливают деструкцию хряща и дают длительную ремиссию.

   а). Препараты золота:

§  Кризанол 5% 1 мл 1 р/нед. (в/м), затем – 1 раз в 2-3 недели. Возможны побочные эффекты: поражение почек (ГН), дерматиты, лейкрпения, тромбоцитопения.

   б). Производные хинолина:

§  Делагил – по 0,25 - 1 р/д в течение 6-9 месяцев. Возможные побочные эффекты: лейкопения, дистрофия миокарда и печени, накапливается в средах глаза, поседение волос.

   в). Д-пеницилламин (сдерживает анкилозирование суставов) – капсулы по 0,15 – 3 р/д в
        течение 2-3 недель.

   г).  Цитостатики:

§  Метотрексат – по 5 мл в/м.

   д). Иммуностимуляторы:

§  Левамизол (декарис) по 0,15 через день.

   е). Сульфаниламиды:

§  Сульфасалазин: по 0,5 – 4 р/д.  Возможны побочные эффекты: лейкопения, язвы ЖКТ, анемия.

   ж). Глюкокортикоиды: действуют сразу (с первой недели), но дают недолгую ремиссию.

§  Преднизолон:  по 0,005 – 4-6 р/д,  затем дозу снижают по полтаблетки за каждые 3 дня.  При приеме может быть возбуждение ЦНС.

§  Кеналог:  40 мг – в/м (1 р/мес.),

§  Дипроспан.

3). Симптоматическое лечение:

§  НПВС:  индоцид (по 0,025 – на 2-3 нед),  бруфен (по 0,2 – 3 р/д), вольтарен (по 0,025 – 3 р/д), Ортофен (по 0,025 – 3 р/д). Возможные побочные эффекты: язвы ЖКТ, повышение АД, тромбоцитопения, бронхоспазм. Применяют также пролонгированные препараты:  Диклофенак (по 0,1 – 1 р/д), Ортопэк (по 0,1 – 1 р/д).

§  Производные  пиразолона:  реупирин  - по 5 мл в/м на ночь.

4). Физиотерапия

§  В остром периоде:  УФО суставов;

§  В подостром периоде: фонофорез с гидрокортизоном, скипидарные ванны.

§  Через 1 месяц – парафин или озокерит (на 20 дней). Лазеротерапия. Лечебная физкультура, массаж, иглолорефлексотерапия.

5). Общеукрепляющее лечение:

Витамины В1, В6, В12, С (или аскорутин – снижает экссудацию).

Лечение анемии – Фероплекс по 1,0 в сутки;  Алоэ, стекловидное тело.

6). Санаторно-курортное лечение:

Противопоказания: умеренная и высокая активность, анкилоз, висцеральные поражения. После лечения преднизолоном – можно не ранее, чем через 2 месяца.

Лечение анемий

Лечение ЖДА

Проводится препаратами железа, которые содержат его в виде солей. Препараты бывают пероральные и парентеральные (применяются при непереносимости первых или при сопутствующих заболеваниях ЖКТ).  Некоторые препараты:

§  Гемостимулин (6 таб/сут), может вызвать диспепсию.

§  Ферковен (до 5 мл в/в), может вызвать загрудинные боли, чувство жара.

§  Феррумлек (до 5 мл в/м), может вызвать аллергию.

§  Ферроплекс (6-8 таб/сут.)

 Наряду с этим проводится лечение основного заболевания.

Лечение В₁₂-дефицитной анемии

1). Инъекции витамина В₁₂  (в/м) – по 200-400 мкг ежедневно в течение 4-6 недель до наступления гематологической ремиссии (ее основной критерий – переход с мегалобластического пути кроветворенифя на нормобластический).

2). Закрепляющий курс:

§  в течение 2 месяцев  - 1 р/нед,

§  а затем в течение полугода – 2 р/мес.  

3). Профилактические курсы (1 раз в год):  по 400 мкг через день в течение 3 недель.

  При наличии фуникулярного миелоза – витамин В₁₂ вводят в двойной дозе, а также – витамин В₁ ( по 1 мл ежедневно).

Лечение апластических анемий

1). Гемотрансфузии:  эритромасса 200-250 мл;  а также лейко- и тромбомасса.  Возможны побочные эффекты: аллергии, сывороточный гепатит.

2). Трансплантация костного мозга. Но он может отторгнуться.

3). Глюкокортикоиды: 60-80 мг/сут.

4). Анаболики: ретаболил,  неробол (20-30 мг/сут).

5). Спленэктомия.

6). Антибиотикотерапия инфекционных осложнений.

7). Антилимфоцитарный  глобулин (при отсутствии эффекта от спленэктомии) – инактивирует Т-лимфоциты:  120-160 мг в/в.  Может вызвать аллергические реакции.

Лечение деформирующего остеоартроза

1). Ликвидация болевого синдрома:

§  НПВС (вольтарен, индометацин) – при остеофитах.  Но не более, чем на 2-3 недели, т.к. они снижают трофику хряща.

§  Иглорефлексотерапия (если боль иррадиирующая).

§  Миорелаксанты (снятие рефлекторного спазма мышц) – скутамил С  (по 0,25 – 3 р/д).

§  Делагил (для лечения синовита) – по 0,25 - 1 р/д.

§  Фонофорез с гидрокортизоном.

§  Электрофорез с новокаином (при периартрите). Массаж при периартрите противопоказан!

§  Аппликации димексида 50% (особенно пожилым пациентам) - в  виде компресса на 30 минут, затем снять и укутать это место.  Иногда сочетают с анальгином (т.к. димексид повышает его всасывание). 

§  Аппликации с индометациновой мазью.

2). Нормализация обменных процессов в хряще:

§  Румалон (экстракт хряща молодых животных) – 0,3 мл в/м;  если нет аллергии – через 2 дня ввести 0,5 мл à если все в порядке, то еще через 2 дня начать курс лечения – по 1 мл в течение 24 дней.

§  Сосудорасширяющие препараты (улучшают кровообращение в хряще) – никотиновая кислота 1% - 1 мл (в/м) – 15 инъекций.  Можно – никошпан (по 1 таб. 3 р/д).

3). Снизить массу тела:

2 раза в неделю разгрузочные дни (на кефире).

4). Разгрузка суставов:

- ходить, опираясь на палку.

5). Улучшение функции пораженных суставов:

§  Физиотерапия: на 10 дней – скипидарные ванны + фонофорез с гидрокортизоном;  а затем еще на 10 дней – лазеротерапия + озокерит.

§  ЛФК, массаж (при атрофии мышц).

§  Санаторно-курортное лечение, радоновые ванны, грязи.

6). Коррекция нарушений статики:

- консультация у ортопеда.

Лечение сахарного диабета

Диета:

Стол № 9.  Продукты:  мясо – 300 г, творог – 300 г, молоко – 0,5 литра,  жиры – не > 60 г, Овощи (капуста ,морковь, свекла, позже – картофель), фрукты (несладкие яблоки, смородина) – не > 300 г ,хлеб – не > 100 г. (2 куска).  Вместо сахара применяют ксилит или сорбит – не > 25 г.

   Эта диета назначатеся на 2 недели, затем проверяют сахар и, если он в норме, значит это легкая степень. Затем немного расширяют диету – в основном за счет хлеба – до 200-300 г.

100 г хлеба = 200 г картошки = 60 г крупы (можно только гречу и овсянку).

   Как правило, больным не удается строго блюсти диету, поэтому даже при легкой степени назначают сахароснижающие препараты.

Сахароснижающие препараты:

1). Сульфаниламиды (стимулируют b-клетки поджелудочной железы):

§  Бутамид (таб. 0,25 и 0,5)  - суточная доза 2 г.

§  Букарбан (таб. 0,5) – начальная доза 2 г (2 таб. утром и 2 – вечером).

§  Глибенкламид (маннинил) – таб 0,005.

На начальной дозе держат 2 недели à сахар снижается à снижают дозу (начиная с вечернего приема) – до 1-2 таб. в сутки (за 2 приема).

   Возможные побочные эффекты: лейкопения, мочекаменная болезнь. Нельзя назначать детям и беременным женщинам (приходится временно переводить на инсулин).

2). Бигуаниды (повышают чувствительность рецепторов к инсулину, снижают аппетит, повышают образование гликогена):

   Эти препараты такжеактивируют анаэробный гликолиз à накапливается лактат (побочный эффект – может развиться лактацидемическая кома). 

§  Адебит (таб. 0,05) – принимают 3 р/д.

Инсулинотерапия:

Виды инсулинов:

1). Короткого действия:

2). Средней продолжительности действия:

3). Пролонгированного действия:

Метод подбора доз: начинают с инсулина короткого действия  -0,5 ЕД/кг массы (т.е. ~ 35 ЕД/сут). Для удобства введения (градуировка шприца) – берут четное число. Суточную дозу делят из расчета  2 : 2 : 1.    Затем берут гликемический профиль (через каждые 4 часа) или глюкозурический профиль (3 р/д). Если необходимо, дозу повышают, но не более чем на 4 ЕД за 1 раз. Затем – снова исследуют гликемический профиль.

   После компенсации диабета (критерий: сахар натощак 7,8 ммоль/л,  после еды – не > 9) – переходят на инсулин пролонгированного действия (2 р/д – перед завтраком и перед обедом).

Лечение кетоацидотической комы:

1). Устранение дефицита инсулина:

§  Режим больших доз: 50-100 ЕД (в/в кап.), затем по 25-50 ЕД п/к через каждые 2 часа – до купирования комы (смотрят по анализу).

§  Режим малых доз (при небольшой гипергликемии – до 35 ммоль/л) – 16-20 ЕД в/м, а затем по 8-10 ЕД через каждый час.

Если диагноз вызывает сомнения – инсулин не вводят (т.к. это может быть гипогликемическая кома). В этом случае вводят глюкозу (есть эффект à гипо-,  нет эффекта à гипер-).

2). Борьба с дегидратацией (ввести 1,5-2 литра жидкости):

§  Физ. раствор

§  КCl 10%  - 10 мл

§  Глюкоза 5% (добавляют только когда сахар снизится до 14 ммоль/л).

3). Борьба с ацидозом – сода 4%  - 250 мл.

4). Купирование сердечной недостаточности – сердечные гликозиды. При шоке – мезатон.

5). Борьба с присоединившейся инфекцией: пенициллин 500 тыс. ЕД через каждые 4 часа.

Лечение гипогликемической комы:

1). В начальной стадии (больной в сознании) – сладкий чай, хлеб, конфета.

2). Глюкоза 40% - 50 мл (в/в), при отсутствии эффекта через 10 минут повторить, затем переходят на 5% глюкозу. 

3). Борьба с отеком мозга: диуретики (маннитол).

4). Адреналин – 1 мл п/к (пожилым противопоказан – т.к. может быть инфаркт).

Лечение гиперосмолярной комы:

1). Инфузионная терапия: 0,45% (!!!) р-р NaCl –  до 2 л (в/в капельно).

2). На каждый 1 литр NaCl – добавить 10 мл KCl.

3). Инсулин – 16-20 ЕД в/в, затем через час – по 6-8 ЕД  до снижения сахара до 14 ммоль/л. Если используется метод больших доз – вводить по 50 ЕД (не более).

4). Глюкоза  2,5% - 250 мл (только после снижения сахара до 14 ммоль/л).

5). При снижении АД – кордиамин, при резком падении  - мезатон (0,5 мл).

6). Гепарин – по 5 тыс. (п/к) каждые 6 часов.

7). Преднизолон – 30-60 мг.

8). Гемодез, полиглюкин – итого жидкости ввести  - 10-20 литров в сутки

9). Сердечные гликозиды (1-2 р/д) – т.к. нагрузка на сердце.

Лечение лактацидемической комы:

1). Сода 4% - 250 мл (под контролем КЩР).

2). Метиленовый синий 1% - 100 мл (в/в кап.) – перевод анаэробного гликолиза в аэробный.

3). Кислородотерапия.

4). Мезатон и сердечные гликозиды – при падении АД.

5). Инсулин – 6-8 ЕД каждый час (в/в кап.) – в 500 мл 5% глюкозы.  Добавляют и KCl – 10 мл.

6). Преднизолон – 30-60 мг.

7). Полиглюкин - 400 мл (для удержания плазмы в сосудах).

Лечение кардиогенного шока

1). Купировать болевой синдром:  морфин 1% - 1 мл (в/в), но лучше – нейролептанальгезию: фентанил 0,01% 1 мл + дроперидол 0,25% 1 мл (или их смесь – таламонал: 1-2 мл).

2). Улучшить центральное и периферическое кровообращение:

   а). Повысить сократимость миокарда:

§  строфантин 0,05% - 0,5 мл (в/в) Но он может вызвать аритмию.

   б). Борьба с гипотонией:

§  Мезатон 1% - 1 мл (в/в),

§  Норадреналин 0,2%  - 1-2 мл (капельно на 500 мл физ. раствора).

Но они могут вызвать дистрофию миокарда. Поэтому лучше применять:

§  Добутамин и дофамин (по 250 мг – на 250 мл физ. раствора). Эти 2 препарата повышают сократимость миокарда, не вызывают резкого сужения сосудов, снижают гипертонию МКК (борьба с левожелудочковой СН), расширяют коронары и повышают кровообращение в почках.

§  Преднизолон – 30-60 мг.

§  Полиглюкин (крупномолекулярный полимер, долго удерживается в сосудах).

   в). Улучшить микроциркуляцию:

§  Реополиглюкин – “промывает” сосуды (т.к. он - низкомолекулярный полимер).

3).  Оксигенотерапия – дают вдыхать увлажненный кислород.

4). Коррекция КЩБ – сода 2-4%  - 250 мл (в/в) под контролем анализов.

5). Коррекция электролитного баланса:  вводят поляризующую смесь:

§  Глюкоза 5% - 250 мл

§  КСl 4%  -   20 мл

§  Инсулин – 4 ЕД.

6). Антикоагулянты: гепарин 25 тыс. ЕД (на 250 мл физ. раствора), а затем в/м – по 5 тыс. ЕД каждые 6 часов (под контролем свертываемости крови).

Лечение отека легких

1). Снизить давление в малом круге:

§  Морфин 1% - 1 мл (в/в) – т.к. он снимает возбуждение, понижает возбудимость дыхательного центра, расширяет периферические сосуды, снижает приток крови к сердцу (т.к. угнетает сосудодвигательный центр).  Вводят без антагонистов (атропина)!

§  Ганглиоблокаторы: пентамин 5% - 0,2 мл (через 20 минут – повторить).

                                       гексоний 1% - 1 мл.

§  Нитроглицерин 1%  - 2-4 мл (в/в на 150 мл физ. раствора).

§  Эуфиллин 2,4% - 5 мл (в/в).

2). Снизить ОЦК и провести дегидратацию легких:

§  Лазикс – 40 мг в/в (а если раньше его уже получал – то 80-100 мг). У этого препарата – 2 фазы действия: вазоконстрикция (ч-з 15 минут), а затем наступает диуретический эффект.

§  Жгуты на конечности (для депонирования крови), поднять головной конец кровати.

3). Борьба с гипоксией:

§  Пеногашение (пары спирта 30% + кислород).

§  Антифомсилан (> мощный пеногаситель) – через маску.

§  В крайних случаях – пену отсасывают через носовой катетер, при невозможности этого – делают трахеостомию.

4). Снизить проницаемость альвеолярно-клеточных мембран:

§  Преднизолон – 30-60 мг.

5). Усиление сократимости миокарда:

§  Добутамин (добутрекс) – 250 мг – на 250 мл физ. раствора.