Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Эпидемиология. РА — одно из наиболее распространённых хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции всреднем составляет 1 %(0,6— 1,6%). Болезнь встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

РА классифицируют, исходя из характера начала заболевания, по активности процесса, отдельно рассматривают особые формы РА.

Варианты начала заболевания
Постепенное (в течение нескольких месяцев) нарастание боли и скованности, преимущественно в мелких суставах (50% случаев).
Моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.
Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.
«Палиндромный ревматизм», характеризующийся множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов. Атаки длятся несколько часов или дней и заканчиваются выздоровлением.
Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов.
Острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженными болями, диффузным отёком и ограничением подвижности у лиц пожилого возраста («RS3PE синдром» — remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema — ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком).
Генерализованная полиартралгия, напоминающая ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте).

«Лёгкий»

❖ артралгий

❖ припухлость болезненность менее 5 суставов

❖ отсутствие внесуставных проявлений

❖ отсутствие или низкие титры РФ

❖ нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и СРБ

❖ отсутствие рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп.

Умеренно тяжёлый 

❖ артрит 6—20 суставов

❖ отсутствие внесуставных проявлений

❖ высокие титры РФ

❖ стойкое увеличение СОЭ и СРБ

❖ остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп.

Тяжёлый 

❖ артрит более 20 суставов

❖ быстрое развитие нарушений функции суставов

❖ стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ 

❖ анемия

❖ гнпоальбуминемия 

❖ высокие титры РФ

❖ внесуставные проявления.

• Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, невропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

• Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью.

В начале заболевания клинические проявления артрита могут быть выражены умеренно. Обычно наблюдается ухудшение общего состояния (слабость, утренняя скованность, артралгий, похудание, субфебрильная лихорадка, лимфаденопатия), что может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Поражение суставов может быть разделено на две категории:

1) потенциально обратимые (обычно ранние) — синовит;

2) необратимые структурные изменения (более поздние) — эрозии, анкилоз. Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее часа.

Кисти: ульнарная девиация пястнофаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом».

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

Перстневидночерпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; киста Бейке ра.

Внесуставные (системные) проявления встречаются часто, а в редких случаях могут превалировать в клинической картине.
Общие симптомы, генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.

Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

Лёгкие: плеврит, интерстициальный фиброз лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа).

Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсорномоторная невропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.

Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.
Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Кровь

• острофазовые реакции: гипохромная анемия, ускорение СОЭ, увеличение СРБ 

• гипергаммаглобулинемия
гипокомплементемия

• тромбоцитоз
эозинофилия

• нейтропения (чаще — при синдроме Фелти)

• увеличение активности ферментов печени — АЛТ и ACT — коррелирует с активностью заболевания и часто ассоциируется с гепатотоксичностью противоревматических ЛС

• увеличение титров IgM РФ, выявляющееся у 70—90% больных. Высокие титры при РА коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений, но данный показатель не является «чувствительным» и «специфичным» для ранней диагностики РА, так как в первые 3 мес заболевания выявляется примерно у 50% больных, а также у 5% здоровых лиц.
Синовиальная жидкость. Снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л), нейтрофилёз (2590%).

Рентгенологические изменения. Рентгенологическое изучение кистей и стоп является одним из основных методов диагностики и оценки прогрессирования заболевания0

• околосуставной остеопороз

• нечёткость контуров суставных поверхностей

* эрозии (или узуры) на суставных поверхностях(чаще всего выявляются в области головок пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно — головки пятой плюсневой кости)

• остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп) • анкилоз

• подвывихи суставов.

Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987)°.
Утренняя скованность — скованнрсть по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.
Артрит трёх или более суставов — припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере в трёх суставах.
Возможно поражение 14 суставов (с двух сторон): пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
3. Артрит суставов кистей — припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястнофалан
говых и проксимальных межфаланго вых.
Симметричный артрит — сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
Ревматоидные узелки — подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
РФ — обнаружение повышенных титров РФ в сыворотке крови любым методом.
Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.
Диагноз РА ставят при наличии не менее четырёх из семи критериев, при этом критерии с 1го по 4й должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. Чувствительность данных критериев составляет 9194%, а специфичность — 89%.

В контексте дифференциальной диагностики должны быть рассмотрены следующие заболевания: остеоартроз, СКВ, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера (реактивный артрит), бактериальный эндокардит, ревматическая лихорадка, бактериальный септический артрит, вирусный артрит, системная склеродермия, миозит, смешанное заболевание соединительной ткани, болезнь Лайма, ревматическая полимиалгия, болезнь Бехчета, амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, гипертрофическая остеоартропатия,злокачественные новообразования (любого генеза)с развитием паранеопластического синдрома, мультицентрический ретикулогистиоцитоз, семейная средиземноморская лихорадка, рецидивирующий полихондрит, фибромиалгия.

Одна из причин неблагоприятного прогноза при РА — длительный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога, который может уточнить диагноз и назначить адекватную терапиюс. Улучшение прогноза у пациентов с РА зависит от активного выявления этого заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики. Для диагностики раннего РА в амбулаторных условиях был разработан специальный алгоритм, предлагающий следующие показания для консультации ревматолога0.
Наличие трёх и более воспалённых суставов.
Поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест «сжатия» — болезненность пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов при их поперечном сжатии с обеих сторон).
Утренняя скованность длительностью более 30 мин.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшение выраженности симптомов.
Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов.
Достижение ремиссии.
Сохранение качества жизни.
Увеличение продолжительности жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ0
Подбор базисных противовоспалительных ЛС.
Стойкое воспаление суставов (или обострение болезни), несмотря на лечение базисными противовоспалительными ЛС.
Развитие системных проявлений (васкулит, поражение лёгких).
Подозрение на развитие интеркуррентной инфекции.
Септический артрит, требующий проведения антибактериальной терапии.
Реконструктивные операции на суставах.

Существенное значение имеет обучение пациента (в широком масштабе — организация школ больных) и создание «групп поддержки», участие в которых может не только улучшить психологическое состояние больного, но и снизить активность РАВ. Больные должны быть детально информированы о побочных эффектах противовоспалительных ЛС, а при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и сразу обратиться к врачу.
Следует изменить стереотип двигательной активности пациента (например, избегать положения сгибания в суставах конечностей и «локтевого» сгибания кисти). Один из важных компонентов лечения РА — лечебная физкультура. Необходимо обсудить с больным и повторно инструктировать его относительно необходимости ежедневных упражнений.
При небольшой или умеренной активности заболевания показаны различные методы физиотерапевтического плана, в первую очередь — лазеротерапия. Санаторнокурортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. Лечение, основанное на использовании естественных лечебных факторов (грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие источники), должно проводиться в санаториях средней полосы России или на курортах Кавказа (Сочи, Мацеста, Цхалтубо), Крыма (Саки, Евпатория), Прибалтики.
В качестве ортопедического пособия применяют ортезы — приспособления (преимущественно из термопластических материалов), удерживающие сустав в правильном положении (шины для запястья; корсет для шеи, в первую очередь — при поездках в транспорте, при наличии у больного признаков поражения суставов шейного отдела позвоночника; соответствующая обувь). • Общие рекомендации
Прекращение курения — курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков0, а также поражением лёгких (у мужчин).
Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пишу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА)С, кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклеротического поражения сосудов.
Поддержание идеальной массы тела.

Медикаментозную терапию РА подразделяют на два вида — противовоспалительную и базисную. Противовоспалительное лечение заключается в применении НПВС, использующихся в качестве симптоматической терапии, и ГК Применение НПВС и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению функции. Отличительной чертой базисных ЛС является медленное развитие эффекта, основанного на непосредственном влиянии на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению аутоиммунных нарушений иторможению деструкции суставов.

НПВС
Основные средства симптоматической терапии — НПВС, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах.
НПВС не влияют на прогрессирование повреждений суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита.
Монотерапию НПВС можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 нед) до постановки достоверного диагноза РА. После этого НПВС следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными ЛС.
Необходим тщательный мониторинг за переносимостью НПВС, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД.
НПВС существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного ЛС должен основываться на профиле безопасности и стоимости.
Эффективность НПВС должна оцениваться в течение 2 нед приёма.
Селективные ингибиторы циклоокеигеназы 2 (ЦОГ2)А не уступают в эффективности стандартным НПВС, но реже вызывают поражение ЖКТ. Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения этими ингибиторами не доказана, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти ЛС следует применять с осторожностью.
У пациентов с факторами риска сердечнососудистых осложнений НПВС и ингибиторы ЦОГ2 следует сочетать с приёмом низких доз аспирина.

Системная терапия глюкокортикоидами (ГК). При системном применении ГК обычно быстро подавляют воспаление при РА. Глюкокортикоидная терапия замедляет прогрессирование деструкции суставов. При отсутствии особых показаний доза ГК при РА не должна превышать 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон; табл. 1).
ГК при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными ЛС.
Средние/высокие дозы ГК применяют только при развитии тяжёлых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных ЛС о Низкие дозы ГК: менее 15 мг/сут (в пересчете на преднизолон) ❖ Средние дозы ГК: 15—30 мг/сут ❖ Высокие дозы ГК: более 30 мг/сут (или более 0,5 мг/кг веса/сут).
С целью профилактики глюкокортикоидного остеопороза на фоне лечения ГК обязателен приём препаратов кальция (10001500 мг) и витамина D (400800 ME), а при необходимости (высокий риск переломов) — антиостеопоретических препаратов (алендронат, миакальцик).
Назначение ГК осуществляет по строгим показаниям только врачревматолог.
Местная терапия ГК (инъекции ГК в мягкие ткани и полость сустава) имеет вспомогательное значение, оказывает влияние только на местное воспаление, причём — временное. Показаниями к внутрисуставным инъекциям ГК являются признаки воспаления в одном или нескольких суставах.
В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более трёх инъекций в год, в один и тот же сустав — чаще 1 раза в 3 мес.
Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. Бетаметазон обладает быстрым (через 1—3 ч после введения) и пролонгированным (до 4—6 нед) противовоспалительным действием, не вызывает местных микрокристаллических реакций, не оказывает дистрофического действия на ткани.

Базисная противовоспалительная терапия РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВС и ГК, улучшить качество и продолжительность жизни.
Раннее начало лечения базисными противовоспалительными ЛС (не более 3 мес от момента появления симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА).
Активная терапия базисными противовоспалительными ЛС. При неэффективности лечения заменяют ЛС или дополнительно назначают ещё один базисный препарат (комбинированная терапия). Эффективность лечения базисными противовоспалительными ЛС оценивают индивидуально, желательно в течение 1,5—3 мес.
Подтверждение диагноза и назначение базисной противовоспалительной терапии проводит специалистревматолог. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения может осуществляться врачомтерапевтом общей практики.
Один из принципов базисной терапии РА — неопределённо длительное (часто практически постоянное) применение данных ЛС при условии развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций.

Метотрексат\ Дозы: 7,5—25 мг 1 раз в неделю. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 25 мг/нед. Для профилактики побочных реакций* следует назначить фолиевую кислоту. Контрольные лабораторные исследования: определение НЬ, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке крови 1 раз в 2 нед в течение первых 2 мес, затем — каждый месяц. Определение содержания креатинина в сыворотке крови каждые 6 мес. Рентгенография грудной клетки перед началом лечения или при появлении кашля или одышки. Временная отмена метотрексата обязательна во время интеркуррентной инфекции. Лефлуномидв. Дозы: первые Здня по 100 мг/сут, затем — 20 мг/сут. Эффект развивается через 4—12 нед. Контрольные лабораторные исследования: определение содержания НЬ, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке каждый месяц в течение полугода, затем — 1 раз в 48 нед. По эффективности и безопасности не уступает метотрексату.
Сульфасалазин\ Эффект обычно развивается в первые 2 мес лечения. Начальная доза — 500 мг 2 раза в сутки. Через
нед суточную дозу повышают до 1,5 г, ещё через неделю — до 2 г/сут. При появлении побочных эффектов дозу можно повышать более медленно или оставить прежней. Контрольные лабораторные ис следования: определение содержания НЬ, количества лейкоцитов и тромбоцитов, АЛТ и ACT в сыворотке крови каждые
нед в первые 3 мес, затем с интервалом 1 мес.
Парентеральные препараты золота (натрия ауротиомалат)0. Препарат вводят в/м 1 раз в неделю в возрастающих дозах: 10 мг, 20 мг, 50 мг до суммарной дозы 1000 мг.
Затем назначают по 50 мг каждые 2—4 нед. Лабораторное наблюдение: определение белка в моче перед каждой инъекцией, общий анализ крови (лейкоциты, эозинофилы и тромбоциты) перед каждой третьей инъекцией, биохимический анализ крови (АЛТ и ACT) перед каждой 6й инъекцией.
Противомалярийные препараты*. Дозы: гидроксихлорохин 5—6 мг/кг/сут, хлорохин 3 мг/кг/сут. Эффект может развиться через 2—3 мес. Обязательно офтальмологическое исследование 1 раз в 6 мес. Необходимость в контрольных лабораторных исследованиях отсутствует. Циклоспорин0. Дозы: 3 — 5 мг/кг/сут. Эффект обычно начинает развиваться через 1—3 мес и достигает максимума в течение 6 месБ. Мониторинг переносимости: уровень креатинина в сыворотке и АД каждые 2 нед в течение первых 2 мес, а затем — ежемесячно.
РЕДКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛС
Другие ЛС (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются крайне редко изза их низкой эффективности, высокой токсичности или плохой переносимости.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ
Химерные моноклональные AT к фактору некроза опухоли сс(инфликсимаб)в. Стандартная доза: 3 мг/кг(одна инфузия) в/в. Повторные инфузии через 2 и 6 нед, затем — каждые 8 нед. Быстрый клинический и лабораторный эффект, замедление прогрессирования деструкции суставов. Следует назначать больным, резистентным к терапии базисными ЛС, но широкое использование препарата ограничено высокой стоимостью. Лабораторный мониторинг переносимости не предусмотрен. До назначения препарата обязательно исключение латентной туберкулёзной инфекции (реакция Манту, рентгенологическое исследование лёгких). С осторожностью использовать при наличии инфекционного заболевания.

Препаратом выбора является метотрексат А.
На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия (в качестве одного из её компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии8. Тем не менее преимущества комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. Поэтому начинать лечение РА с комбинированной терапии в настоящее время не рекомендуется.
При эффективности назначенного ЛС лечение следует продолжать в течение нескольких лет. Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухудшения.
Выбор ЛС для начальной терапии в зависимости от клинической картины
Полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота в/м о Олигоартикулярный РА: сульфасалазин Палиндромный ревматизм: противомалярийные препараты, сульфасалазин, препараты золота РА с системными проявлениями (васкулит): ГК и циклофосфамид.
• При наличии противопоказаний для назначения НПВС, развитии побочных эффектов или их недостаточной эффективности терапию базисными противовоспалительными ЛС можно сочетать с назначением низких доз ГК.

Реабилитация с участием физиотерапевта существенно улучшает результат операции.
Показания к экстренной или неотложной операции • Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита • Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия • Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой «Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти • Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Относительные показания к операции
Резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы
Выраженный болевой синдром • Значительное ограничение движений в суставе
Тяжёлая деформация суставов. Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Ведение больных РА могут осуществлять врачи общей практики в тесном контакте с ревматологом.
Следует регулярно оценивать активность заболевания и эффективность проводцмого лечения.
Необходимо обращать внимание на изменения, важные для прогноза (эрозии и высокая концентрация СРБ в сыворотке крови — признаки повышенного риска амилоидоза).
Следует тщательно оценивать безопасность применяемых ЛС и выявлять их побочные эффекты.
Необходимо оценивать выраженность болевого синдрома, припухлости суставов, утренней скованности и проводить соответствующую терапию.
По возможности следует стремиться к улучшению функциональных возможностей больного (путем применения физиотерапии, ортезов, социальной поддержки).
Клиническое обследование суставов.
Систематическое обследование суставов проводят: • ежегодно у всех больных
• перед изменением назначенного лечения
• через 2—6 мес после начала лечения. Лабораторные исследования для оценки активности заболевания
• Определение СОЭ и концентрации НЬ не реже одного раза в 3 мес ❖ Если отмечается ускорение СОЭ, то желательно определить также концентрацию СРБ. Стойкое повышение концентрации СРБ ассоциируется с прогрессирующей деструкцией суставов и иногда может быть первым признаком развития вторичного амилоидоза ❖ Низкая концентрация НЬ в сочетании с ускорением СОЭ является признаком активности РА. В большинстве случаев необходимость в назначении препаратов железа отсутствует. Следует помнить о возможности скрытого желудочнокишечного кровотечения, связанного с приемом НПВС как о причине истинной ЖДА.
• Определение РФ в динамике нецелесообразно, так как изменение титров РФ не отражает активность заболевания и эффективность терапии0.
Рентгенологические исследования
Рентгенография кистей и стоп с интервалом примерно 12 мес (с целью оценки прогрессирования РА и эффективности противоревматической терапии).
Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания и разгибания (показана при подозрении на атлантоосевой подвывих).
Рентгенография таза с интервалом 1 год у больных с признаками поражения тазобедренных суставов.

Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет — у мужчин. Причины смерти не отличаются от таковых в общей популяции. Смертность у больных РА выше (по сравнению с общей популяцией) от инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни у больных РА — субклинически текущий васкулит, приводящий к раннему развитию атеросклероза. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором пятилетняя выживаемость составляет 2840%.