Узловой токсический зоб — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы (ЩЖ) в виде одного или нескольких узелков. Функция остальных участков железы подавлена низким уровнем ТТГ вследствие высоких уровней тиреоидных гормонов. Эти участки выявляют по способности накапливать радиоактивный йодпосле инъекции ТТГ. Узлы и кисты в ЩЖ — часто случайные находки, выявляемые при УЗИ. У больных с единичным узловым образованием в ткани ЩЖ, выявленным клинически или с помощью УЗИ, следует учитывать возможность рака. Распространённость рака в узлах ЩЖ в зонах йодного дефицита невелика (менее 2%). При подтверждении доброкачественности узлового образования ЩЖ, отсутствии его автономного функционирования, симптомов сдавления и проблем косметического характера необходимости в лечении узлового эутиреоидного зоба нет, так как причина возникновения узлового эутиреоидного коллоидного зоба — йодный дефицит, при котором целью лечебных мероприятий является не сколько ликвидация узла, сколько ликвидация дефицита йода. АББРЕВИАТУРА: ЩЖ — щитовидная железа.
Эпидемиология. Распространённость узловых образований в популяции довольно высока и составляет в США 4,2%, в Европе, РФ около 810%. Частота узлов ЩЖ больше у женщин, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом. По последним данным, распространённость медуллярного рака ЩЖ среди всех форм узловых зобов составляет от 0,5 до 1,3 %. Скрининг. Для диагностики узлов ЩЖ не требуется проведения общепопуляционного скрининга. Необходим периодический скрининг пациентов, подвергшихся облучению. В качестве ежегодного обследования таким пациентам необходима пальпация ЩЖ. Проведение УЗИ ЩЖ нецелесообразно изза высокой частоты получения ложноположительных результатов.
В большинстве случаев случайно выявленные непальпируемые узлы ЩЖ (инциденталомы) диаметром менее 1,5 см требуют только динамического наблюдения: пальпации ЩЖ и УЗИ 1 раз в 6 мес. Необходимо учитывать наличие у паци

ента следующих факторов: облучения в анамнезе, отягощенный семейный анамнез по раку ЩЖ* диаметр узла более 1,5 см, УЗИпризнаки (в частности, микрокальцинаты). Встречаемость инциденталом ЩЖ в общей популяции довольно высока и составляет от 30 до 50%.


ДИАГНОЗ

При диагностике узлового образования ЩЖ следует учитывать возможность патологического функционирования узла. В этой связи важно не только УЗИподтверждение выявленного пальпаторно узла, но и определение функции ЩЖ При наличии нескольких узлов у пациентов среднего и старшего возраста следует исключить функциональную автономию узлов радиоизотопным сканированием. При наличии солитарного образования с признаками злокачественности необходима пункционная биопсия. Все узловые образования более 10 мм необходимо пунктировать.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Следует оценить симптомы, которые могут указывать на наличие зоба (охриплость голоса, дисфагия, боли или сдавление в области шеи), а также факторы, повышающие риск возникновения узлового зоба (возраст, пол, проживание в зоне йодного дефицита, указание в анамнезе на облучение, отягощенный семейный анамнез по раку ЩЖ) Также необходимо оценить наличие у пациента симптомов гипотиреоза или тиреотоксикоза, хотя большинство пациентов с узловым зобом находятся в состоянии эутиреоза. Необходимо провести пальпацию ЩЖВнезапное появление болезненного при пальпации узла позволяет предположить наличие геморрагической кисты. Наличие у пациента утолщения передней поверхности шеи за счёт перераспределения подкожной жировой клетчатки может создать иллюзию наличия зоба. Наличие пальпируемого шейного лимфоузла на стороне узлового образования
ЩЖ служит важным признаком возможной злокачественности образования. Другие признаки (размеры, плотность, смещаемость) недостаточно чувствительны и специфичны для диагностики рака ЩЖ
Ранее считали, что пальпируемый солитарный узел с большей долей вероятности может оказаться раком, чем узлы пальпируемого многоузлового зоба. По современным представлениям, пальпируемый солитарный узел при проведении УЗИ часто сочетается с непальпируемыми узлами, и встречаемость раков ЩЖ одинакова как в пальпируемых солитарных узлах, так и в многоузловых зобах.
Данные физикального обследования, позволяющие заподозрить множественную эндокринную неоплазию типа 2, должны повысить настороженность в отношении медуллярного рака ЩЖ
Узловые образования у детей чаще бывают злокачественными.
У мужчин риск рака ЩЖ выше, чем у женщин. Риск рака ЩЖ также выше у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по папиллярному или медуллярному раку. О злокачественности узла могут свидетельствовать быстрый его рост и охриплость голоса.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При наличии узла ЩЖдолжно быть проведено определение уровня ТТГ. Определение уровня тиреоглобулина при узловом зобе не является необходимым. Также нет необходимости определять уровни Т4 и кальцитонина.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ позволяет выяснить размеры и структуру ЩЖ, уточнить количество, размеры и структуру узловых образований 1ДЖ, но не позволяет судить о злокачественности этих узлов. Наличие микрокальцинатов внутри узла должно настораживать в отношении возможного папиллярного рака ЩЖ Сцинтиграфия. Целью проведения сцинтиграфии ЩЖ является определение размеров и расположения смешанного зоба, а также выявление «горячих» (с повышенным накоплением изотопа) и «холодных» (участки, не накапливающие изотоп)узлов. Проведение сцинтиграфии только для исключения злокачественности узлов нецелесообразно. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия используется для диагностики доброкачественных и злокачественных узлов. Цитологическое заключение по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии может быть неинформативным в 15% случаев.


ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативному лечению подлежат все злокачественные и некоторые доброкачественные образования ЩЖ\ Показания для хирургического лечения
Наличие в анамнезе облучения области шеи (подозрение на злокачественный процесс) • Большие размеры узла (более 4 см) или обусловленные им компрессионные симптомы • Прогрессирующий рост узла • Плотная консистенция узла
Молодой возраст больного.
Объём операции при солидном доброкачественном узловом образовании — удаление доли с/без перешейка железы; при высокодифференцированном раке (папиллярном или фолликулярном) — предельно субтотальная тиреоидэктомия.
ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ ПРИ УЗЛОВОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ
В качестве альтернативы хирургическому вмешательству пациентам с тиреотоксикозом, обусловленным узловым токсическим зобом, может быть рекомендовано лечение радиоактивным йодом. Все пациенты после терапии радиоактивным йодом нуждаются в длительном динамическом наблюдении.
СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ LТИРОКСИНОМ
Супрессивную терапию проводят левотироксином натрия (Етироксином)в. Она может быть рекомендована пациентам с доброкачественными узлами ЩЖ с тенденцией к росту. Для избежания возможного тиреотоксикоза целевые показатели ТТГ при этом виде лечения должны быть не ниже 0,2—0,3 мкМЕ/л.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ0 И ПРОГНОЗ
При эутиреоидном узловом/многоузловом коллоидном зобе наблюдение проводится при помощи УЗИ ЩЖ 1 раз в полгода в течение первых 2—3 лет; при отсутствии роста узла наблюдение больных не требуется.
При токсическом узловом зобе проводят исследования уровня ТТГ через 7— 8 нед после проведённого лечения, при гипотиреозе назначают левотироксин натрий.
При аденоме щитовидной железы показана гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка и последующим гистологическим исследованием для решения вопроса о расширении объёма оперативного вмешательства.