Длительным называют кашель, продолжающийся более 4—8 нед. Кашель в течение меньшего периода времени обычно бывает вызван лёгочной инфекцией или гиперреактивностью воздухоносных путей, возникающей после инфекционного процесса. С тактической точки зрения особенно важны следующие моменты.
Так как длительный кашель может быть обусловлен не только инфекцией или бронхиальной астмой, необходимо помнить, что для исключения рака, особенно у взрослых, следует провести рентгенографию органов грудной клетки. Наличие или отсутствие рентгенологических изменений помогает принять решение о проведении дальнейших исследований или лечения.
Необходимо выявить причины длительного кашля: о Бронхиальная астма ❖ Хронический бронхит ❖ Хронические инфекционные заболевания лёгких, особенно туберкулёз ❖ Синусит 0= Саркоидоз ❖ Кашель, обусловленный заболеваниями соединительной ткани и их лечением ❖ Асбестоз, силикоз 0= «Лёгкое фермера» ❖ Побочный эффект ЛС [ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), Радреноблокаторы, нитрофураны] ❖ Рак лёгкого ❖ Плеврит ❖ Сердечная недостаточность.
Часто кашель длится несколько месяцев после разрешения некоторых инфекций (например, микоплазменной и хламидийной пневмоний, коклюша).
При остро возникшем кашле у взрослых применение антибиотиков не приносит пользы8.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ, НАЧИНАЮЩИЙСЯ ВМЕСТЕ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА
Длительная респираторная инфекция (синусит) или бронхиальная астма на ранней стадии — частые причины продолжительного кашля.
При исследовании методом выбора служит рентгенография органов грудной клетки и эхо или рентгенография околоносовых пазух. лечение
Начальные этапы лечения: 1) лечение синусита — антимикробные препараты, сосудосуживающие препараты для интраназального применения, возможно промывание пазух; 2) антибиотики (доксициклин, эритромицин, амоксициллин) показаны больным с лихорадкой или гнойной мокротой. Лечение кашля без мокроты и без лихорадки включает назначение бронходилататоров, иногда вместе с противокашлевыми препаратами. Необходимость применения антибиотиков определяют в каждом случае отдельно.
Если выраженность кашля не уменьшается в течение 2 мес или он сохраняется (несмотря на применение антибиотиков), возможно, что кашель обусловлен неинфекционными причинами. При развитии бронхиальной астмы, особенно на ранней стадии, сухой кашель без мокроты может быть единственным признаком заболевания. В данном случае можно провести пробу с бронходилататорами и начать контролировать пиковую скорость выдоха (ПСВ) в домашних условиях. Также можно оценить эффект пробного лечения ингаляционными ГК о Если эффект лечения не выражен, кашель, вероятно, обусловлен не бронхиальной астмой ❖ Если удаётся получить хороший ответ на терапию, у больного возможна бронхиальная астма лёгкой степени и ему необходимо дальнейшее обследование.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
Если больной принимает ингибитор АПФ, наиболее вероятно, что именно данный препарат вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина И, обычно не вызывающие кашель. Если больной страдает СД, следует оценить, что важнее — положительное влияние ингибиторов АПФ на функции почек или наличие сухого кашля у больного. рАдреноблокаторы, даже селективные, также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева. Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первым признаком сердечной недостаточности лёгкой степени часто служит кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Фиброзирующий альвеолит (идиопатический или в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией)— одна из возможных причин кашля (иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией); также кашель может быть обусловлен воздействием Л С (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).
В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичный признак — лёгочный фиброз; на ранних стадиях при использовании КТ высокого разрешения выявляют симптом «матового стекла», снижение диффузионной способности лёгких, отражающей обмен кислорода в альвеолах; при проведении динамической спирометрии могут быть выявлены рестриктивные изменения.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У КУРИЛЬЩИКОВ
Наиболее вероятные причины — затянувшийся острый или хронический бронхит. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Необходимо выяснить, есть ли у больного кровохарканье.
Следует провести рентгенографию органов грудной клетки, особенно если больной старше 40 лет и последний раз рентгенографию ему проводили более 6 мес назад. Одновременно проводят рентгенографию околоносовых пазух, если не проводили УЗИ. Если в лёгких обнаружили инфильтрацию и кашель расценили как признак пневмонии, всегда следует помнить о необходимости динамического проведения рентгенографии органов грудной клетки.
При длительном кашле с гнойной мокротой необходимо назначить антибиотики. Препараты выбора — амоксициллин, доксициклин, котримоксазол. Наиболее частые возбудители — Haemophilus influenzae, грамположительные кокки.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У ЛЮДЕЙ ОПРЕДЕЛЁННЫХ ПРОФЕССИЙ
Всегда необходимо помнить о возможности асбестоза, если больной контактировал с асбестом (рабочие на стройках, а также лица, работающие в небольших автомастерских).
Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения).
При подозрении на асбестоз необходимо проконсультироваться со специалистами.
У работников сельского хозяйства можно заподозрить «лёгкое фермера» (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена) или бронхиальную астму.
Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки, измерение ПСВ в домашних условиях, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами).
При подозрении на «лёгкое фермера» необходимо проконсультироваться со специалистами.
Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С АТОПИЕЙ, АЛЛЕРГИЕЙ ИЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ К АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЕ
Наиболее вероятный диагноз — бронхиальная астма. Наиболее частые симптомы — преходящая одышка и отделение слизистой мокроты.
Первичные исследования • Измерение ПСВ в домашних условиях (проведение пикфлоуметрии) • Спирометрия и проба с бронходилататорами • По возможности — определение гиперреактивности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином) • Оценка эффекта ингаляционных ГК.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ И ЛИХОРАДКА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВЫДЕЛЕНИЕМ ГНОЙНОЙ МОКРОТЫ
Необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких — возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений может начинаться васкулит (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера), микроскопический полиартериит .
Первичные исследования • Рентгенография органов грудной клетки • Мазок и посев мокроты • Общий анализ крови, определение содержания СРБ в сыворотке крови (может повышаться при васкулите).
Необходимо помнить об эозинофильной пневмонии.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО КАШЛЯ
Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают: ❖ рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме) ❖ уровень АПФ в сыворотке крови.
Подострая реакция со стороны лёгких на нитрофураны ❖ Необходимо спросить у больного, не принимал ли он нитрофураны для профилактики инфекций мочевых путей 4 В подострых случаях эозинофилии может не быть.
Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Для выявления этиологии следует провести: ❖ тщательный объективный осмотр ❖ пункцию и биопсию плевры.