Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рекомендации

аортальные пороки сердца
11.11.2009, 20:01


Пороки сердца аортальные
Стеноз аортального клапана — порок сердца в виде сужения отверстия аорты вследствие патологии аортального клапана и околоклапанных структур. Недостаточность клапана аорты — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аортальный стеноз — наиболее распро¬странённое клапанное поражение в ин¬дустриально развитых странах.
• В 60% случаев поражается аномальный врождённый двустворчатый аортальный клапан (распространённость врождён¬ной аномалии аортального клапана в популяции составляет около 1%), в 10% наблюдают сенильную дегенера¬цию и кальциноз анатомически нор¬мального трёхстворчатого клапана, в 15% случаев причиной аортального сте¬ноза выступает ревматизм, в 15% слу¬чаев — другие причины (инфекционный эндокардит, болезнь Педжета, гиперхолестеринемия II типа, ревматоидный артрит, СКВ, охроноз, радиационное поражение, ХПН).
• В возрастной категории до 50 лет основ¬ная причина аортального стеноза — рев¬матизм, в возрасте от 50 до 60 лет — поражение врождённого двустворчато¬го клапана, старше 60 лет — сенильная дегенерация анатомически нормаль¬ного трёхстворчатого клапана.
• В старшей возрастной группе соотноше¬ние мужчины/женщины составляет 4:1.
Аортальная регургитация. Её распрост¬ранённость зависит от возраста и нали¬чия предрасполагающих причин.
• В возрастной группе старше 65 лет око¬ло 20—30% пациентов имеют аорталь¬ную регургитацию, возникшую вслед¬ствие склероза аортального клапана и дилатации корня аорты на фоне АГ и атеросклероза.
• Преимущественное поражение аор¬тального клапана наблюдают при его аномалиях (двустворчатый клапан), аневризме синуса Вальсальвы, ревма¬тизме.
• При сифилисе, АГ и врождённых соеди¬нительнотканных дисплазиях аорталь¬ная недостаточность связана главным образом с дилатацией корня аорты.
• Инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травматический отрыв створки клапана выступают основными причи¬нами развития острой аортальной недо¬статочности.
В большинстве случаев в старшей возра¬стной категории наблюдают сочетание аортального стеноза и аортальной недо¬статочности; при этом в клинической кар¬тине преобладают проявления, связан¬ные с наличием стеноза.

ПРОФИЛАКТИКА
Прежде всего следует убедиться, что па¬циенты с бессимптомным аортальным по¬роком ясно представляют всю важность своевременного извещения врача о появ¬лении любых клинических проявлений0. В настоящее время не существует какихлибо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование суже¬ния устья аорты у больных с бессимптом¬ным аортальным стенозом. Одно из воз¬можных вмешательств — назначение статинов. Лекарственная терапия на¬правлена на профилактику осложнений заболевания и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита (см. статью «Эндокардит инфекционный, профилактика») и повторных ревмати¬ческих атак0.
Необходимо предоставить пациентам полную информацию о факторах риска развития ИБС, также следует предпри¬нимать меры по их устранению или коррекции0.
Необходимо убедиться, что пациенты с аортальным пороком осведомлены о рис¬ке развития инфекционного эндокардита и знают принципы антибиотикопрофилактики при проведении стоматологичес¬ких и других инвазивных процедур0.
СКРИНИНГ
Формально специализированный скри¬нинг на наличие аортального порока не показан. В то же время при проведении рутинного клинического обследования у больных со следующими состояниями следует исключать возможность наличия аортального порока сердца с помощью аускультации сердца0 • Наличие анамне¬стических указаний на перенесённую рев¬матическую атаку или частые ангины
• Наличие жалоб на повышенную утом¬ляемость, боль в грудной клетке, синко¬пальные состояния, одышку* Врождён¬ные соединительнотканные дисплазии
• Сифилис.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Аортальный стеноз. Его тяжесть опре¬деляется выраженностью уменьшения площади отверстия аортального клапана.
• В норме площадь отверстия аортально¬го клапана составляет от 2 до 3,5 см2. При площади отверстия аортального клапана более 1,5 см2 стеноз считают незначительным (лёгким), при площа¬ди отверстия аортального клапана от 1 до 1,5 см2 — умеренным, если площадь менее 1 см2 — тяжёлым.
• Более точно оценить тяжесть аорталь¬ного стеноза можно при индексирова¬нии площади отверстия аортального клапана к площади поверхности тела: не¬значительным считают стеноз при значе¬ниях более 0,9 см2/м2, умеренным — при значениях от 0,6 до 0,9 см2/м2 и тяжёлым — при значениях менее 0,6 см2/м2.
• Оценка тяжести порока на основании вычисления пикового систолического градиента (в норме 3—10 мм рт.ст.) не вполне точна, однако при градиенте бо¬лее 50 мм рт.ст. можно рассматривать аортальный стеноз как тяжёлый.
Аортальная недостаточность. Её тя¬жесть определяется объёмом регургитирующей фракции крови.
• В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке выделяют четыре степени аортальной недостаточности (по¬луколичественный признак): I степень — регургитация в пределах выносящего тракта левого желудочка, II степень — до передней митральной створки, III сте¬пень — до уровня сосочковых мышц, IV степень — до сосочковых мышц и да¬лее до стенки левого желудочка.
• Нормальные значения диаметра корня аорты вычисляют в зависимости от воз¬раста и площади поверхности тела (ППТ): ❖до 18 лет: 1,02+(0,98хППТ) ❖ 1840 лет: 0,97+( 1,12хППТ) ❖ стар¬ше 40 лет: 1,92+(0,74хППТ).


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ
Аортальные пороки сердца хара¬ктеризуются длительным периодом отсут¬ствия клинических проявлений. Следует расспросить пациента о наличии эпизодов болей в грудной клетке, синкопальных состояний, одышки при физичес¬кой нагрузке, а также об указаниях на выслушивание шумов в сердце при пред¬шествующих обследованиях0. Наиболее частые клинические проявления аорталь¬ного стеноза — типичные приступы сте¬нокардии (5070%), синкопальные со¬стояния (15 — 30%) и симптомы хронической сердечной недостаточности (частота увеличивается с возрастом; см. статью « Недостаточность сердечная хроническая»). Менее распространёнными сим¬птомами выступают случаи внезапной смерти (около 1%), желудочнокишечные кровотечения (вследствие ангиодисплазии), нарушения сердечного ритма и эмбо¬лии в большом круге кровообращения 0 Основное клиническое проявление аор¬тальной недостаточности — одышка. Так¬же характерны быстрая утомляемость, ощущение сердцебиения и дискомфорта в левой половине грудной клетки0. При подозрении на аортальную недоста¬точность очень важно выяснить, является ли она острой или хронической. Для ост¬рой аортальной недостаточности харак¬терны быстрое нарастание клинической симптоматики, кашель с отхождением светлой мокроты (иногда с прожилками крови), значительное снижение толеран¬тности к физической нагрузке и боль в грудной клетке0.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При подозрении на наличие аортального стеноза необходимо обратить внимание на следующие признаки0.
• Систолический шум изгнания веретено¬образной формы (crescendodecrescendo) с эпицентром над проекцией аор¬ты и максимальной интенсивностью в позднюю диастолу, проводящийся на сонные артерии.
• Высокоинтенсивный систолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца (симптом Галавардена).
• Ослабление II тона сердца на аорте (за счёт ослабления его аортального ком¬понента в результате утраты створками подвижности у больных с выраженным кальцинозом створок).
• Усиление II тона сердца на аорте и систо¬лический «щелчок» изгнания у больных с ревматическим поражением клапана или двустворчатым аортальным клапаном (без кальцификации).
• Наличие IV тона сердца у больных с выра¬женной гипертрофией левого желудочка.
• Классические изменения пульса у неко¬торых больных (pulsus parvus et tardus); при этом очень часто у пациентов пожи¬лого возраста вследствие снижения эла¬стичности стенки аорты и крупных арте¬рий наблюдают крутое восходящее колено кривой каротидного пульса.
• Усиление волны Апри исследовании пуль¬сации вен шеи (феномен Бернхайма).
• Интенсивность шума уменьшается при присоединении дисфункции левого же¬лудочка, проведении пробы Вальсальвы, изометрической нагрузке, в положе¬нии стоя и при применении вазопрессоров, а увеличивается — в положении сидя на корточках.
При подозрении на наличие аортальной недостаточности необходимо обратить внимание на следующие признаки0.
• Ранний диастолический убывающий вы¬сокочастотный шум, занимающий всю диастолу или её часть. Эпицентр шума находится в III—IV межреберье слева от грудины (в точке Боткина—Эрба). В не¬которых случаях шум слышен только при аускультации в положении пациен¬та сидя с наклоном вперёд при задерж¬ке дыхания на выдохе.
• Короткий систолический шум с эпицен¬тром в той же зоне аускультации.
• Диастолический (среднедиастолический или пресистолический) мягкий низкочас¬тотный шум (шум Остина Флинта) на вер¬хушке, связанный с относительным сте¬нозом отверстия митрального клапана.
• Ослабление I и II тонов сердца.
• Наличие III (при развитии левожелудочковой недостаточности) и IV (при выра¬женной гипертрофии левого желудочка) тонов сердца.
• Низкое диастолическое АД, большое пульсовое давление.
• АД на подколенной артерии выше (на 30 мм рт.ст. и более), чем на лучевой (сим¬птом Хилла).
• Характерное изменение пульсовой вол¬ны (pulsus celer, alius et magnus).
• При выраженной аортальной недоста¬точности отмечают ряд демонстратив¬ных, но малоинформативных перифери¬ческих симптомов, обусловленных значительной регургитацией крови в ле вый желудочек и колебаниями АД в ар¬териальном русле0.
•оСимптом де Мюссе — покачивание головы вперёд и назад соответствен¬но фазам сердечного цикла (в систолу и диастолу). Выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид»).
•оСимптом Квинке («капиллярный пульс») — «пульсирующее» изменение цвета губ или ногтевого ложа соответ¬ственно пульсации артериол при надав¬ливании на них прозрачным стеклом.
•о Симптом Дюрозье — систолический шум на бедренной артерии при пере¬жатии её проксимальнее места аус¬культации и диастолический шум при пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации. ❖ Двойной тон Траубе — громкие («пу¬шечные») двойные тоны (соответству¬ют систоле и диастоле) над бедренной артерией.
Необходимо учитывать, что данные физикального исследования, характерные для хронической аортальной недостаточности, при острой аортальной недостаточности часто отсутствуют или видоизменяются, что даёт иную клиническую картину0.
• Нормальные размеры сердца по данным физикального исследования или рентге¬нографии органов грудной клетки.
• Пульсовое давление может быть не уве¬личено, так как систолическое АД сни¬жено, а давление в аорте быстро урав¬нивается с повышенным диастол ическим давлением в левом желудочке.
• Типичный шум аортальной недостаточ¬ности может быть слышен недостаточно хорошо, так как давление в аорте и ле¬вом желудочке быстро достигает равно¬весия, что приводит к появлению корот¬кого, мягкого, а иногда практически не улавливаемого диастолического шума.
• Очень часто отсутствуют другие симп¬томы, характерные для хронической аортальной недостаточности.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Всем пациентам с аортальным пороком сердца следует провести стандартный об¬щий и биохимический анализы крови (скрининг на СД, гиперхолестеринемию, оценка состояния функций печени и по¬чек), что особенно важно при предполага¬емом дальнейшем оперативном лечении0.
• Больным с подозрением на аортальную недостаточность следует провести комп¬лекс серологических реакций на сифи¬лис0.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Всем пациентам с аортальным пороком следует провести ЭКГ в 12 стандартных отведениях0.
❖ Следует обратить внимание на нали¬чие признаков гипертрофии левого желудочка (у больных с аортальным стенозом присутствуют в 50% случа-ев), неспецифических изменений сег¬мента ST и зубца Т.
❖ При наличии мерцательной аритмии необходимо исключить сопутствую¬щее поражение митрального клапана. Мерцательная аритмия у больных аортальным стенозом существенно ухудшает их самочувствие (изза утра¬ты «предсердной подкачки»).
• Больным с аортальным пороком следу¬ет провести рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях с кон¬трастированием пищевода °.
❖ Необходимо оценить размеры (кардиомегалия) и форму тени сердца — нор¬мальная или в виде «башмачка», что характерно для концентрической ги¬пертрофии левого желудочка.
❖ Следует обратить внимание на нали¬чие постстенотического расширения аорты или кальцификацию клапана, признаков застоя в лёгких.
• Всем больным с аортальным пороком сердца показана трансторакальная ЭхоКГ0 ❖ Наличие утолщенных, неред¬ко кальцифицированных створок аор¬тального клапана с ограничением их подвижности ❖ Оценка скорости транс¬клапанного кровотока (менее 3 м/с — незначительный стеноз, 3—4 м/с — умеренный стеноз, более 4 м/с — тя¬жёлый стеноз) ❖ При наличии регургитации определяют её выраженность
❖ Оценка состояния других клапанов сердца ❖ Оценка давления в лёгочной артерии ❖ Оценка сократительной спо¬собности миокарда левого желудочка, толщины его стенок и диаметра его по¬лости, а также размеров левого пред¬сердия.
• При отсутствии удовлетворительной визуализации или несоответствии полу¬ченных данных клинической картине показано исследование с использовани¬ем чреспищеводного датчика0.
• Для оценки сократительной способно¬сти миокарда у больных с аортальной недостаточностью при неудовлетвори¬тельной визуализации при транстора¬кальной ЭхоКГ или несоответствии по¬лученных данных клинической картине следует провести радионуклидную вентрикулографию °.
• Для оценки функционального статуса больных с аортальным пороком показа¬на проба с физической нагрузкой0.
❖ Больному с бессимптомным аорталь¬ным стенозом показано проведение пробы с физической нагрузкой с кон¬тролем АД и ЭКГ при непосредствен¬ном наблюдении врача.
❖ Не следует проводить пробу с физи¬ческой нагрузкой больным с аорталь¬ным стенозом и клиническими прояв¬лениями, а также больным с уже известным тяжёлым аортальным сте¬нозом (площадь отверстия аортально¬го клапана менее I см2).
❖ Проба с физической нагрузкой пока¬зана пациентам с умеренной и тяжё¬лой аортальной недостаточностью, ко¬торые ведут малоподвижный образ жизни или при физикальном исследо¬вании которых получены неоднознач¬ные результаты.

• Для проведения коронароангиографии следует направлять всех пациентов с аортальным стенозом в возрасте 35 лет и старше, которым планируется хирур¬гическое вмешательство на аортальном клапане0.
• Проведение коронароангиографии по¬казано больным с аортальным стенозом моложе 35 лет в следующих случаях0.

❖ Наличие двух и более факторов риска (исключая пол) раннего коронарного атеросклероза ♦ АГ ♦ СД1 ♦ Гиперлипидемия ♦ Курение ♦ Наличие в се¬мейном анамнезе случаев смерти от ИБС родственников первой степени родства моложе 55 лет.
❖ Систолическая дисфункция левого желудочка.
• Больным, у которых с помощью неинвазивных исследований не удалось оценить степень тяжести аортального стеноза или у которых имеются расхождения между клинической картиной и резуль¬татами ЭхоКГ, показана катетеризация левых и правых отделов сердца0.
• Следует временно отложить коронар¬ную ангиографию и катетеризацию сер¬дца перед протезированием клапана у больных молодого возраста, у которых с помощью неинвазивных исследований получена адекватная информация о тя¬жести порока0.
• На катетеризацию сердца направляют больных с клинически выраженной аор¬тальной недостаточностью, у которых получены малоинформативные данные трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ, не достаточные для оценки фун¬кции левого желудочка и выраженнос¬ти регургитации °.
• Также следует направить для проведе¬ния катетеризации сердца больных с аортальной недостаточностью и факто¬рами риска развития ИБС0.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Следует учитывать возможность нали¬чия других заболеваний сердца в рамках дифференциального диагноза аорталь¬ного порока0.
• У больных с подозрением на аортальный стеноз необходимо исключить наличие следующих заболеваний 0 ❖ Субаор¬тальная мембрана ❖ Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивный тип)
❖ Врождённый надклапанный аорталь¬ный стеноз ❖ Стеноз клапана лёгочной артерии ❖ Дефект межжелудочковой перегородки ❖ Недостаточность мит¬рального клапана.
• У больных с аортальной недостаточно¬стью основная задача заключается в дифференциальной диагностике, острой и хронической регургитации. В пользу острой аортальной иедостаточности свидетельствуют следующие признаки0
❖ Быстрое развитие и нарастание кли¬нической симптоматики ❖ Состояние средней тяжести или тяжёлое < Тахикар¬дия ❖ Артериальная гипотензия ❖ Нор¬мальное пульсовое давление ❖ Отсут¬ствие выраженной кардиомегалии
❖ Выявление раннего закрытия мит¬рального клапана ❖ Признаки отёка лёг¬ких ❖ Подозрение на наличие инфекци¬онного эндокардита, расслоения аорты или травму грудной клетки.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ КАРДИОЛОГА
На консультацию к кардиологу следует направлять пациентов с умеренным и тя¬жёлым аортальным стенозом, а также при наличии признаков сердечной недо¬статочности, снижении переносимости физической нагрузки, синкопальных со¬стояний или стенокардии0, пациентов с умеренной и тяжёлой аортальной недо¬статочностью, дисфункцией или дилатацией левого желудочка, наличием клини¬ческих проявлений, а также больных, у которых имеется расхождение между кли¬нической картиной и данными неинвазив¬ных исследований °.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Увеличение выживаемости, устранение или облегчение клинической симптома¬тики, профилактика осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
На госпитализацию следует направлять больных с подозрением на острую аор¬тальную недостаточность °.
• Остро возникшая аортальная недоста¬точность сопровождается выраженны¬ми клиническими проявлениями, требу¬ющими незамедлительного начала лечения.
• Для устранения симптоматики может потребоваться в/в введение вазодилататоров и диуретиков.
• Необходимо как можно скорее начать диагностическое обследование, так как в ряде случаев (например, диссекция аорты) может потребоваться экстрен¬ное вмешательство.
На госпитализацию направляют больных
• с клиническими проявлениями аорталь¬ного порока, которые не поддаются адек¬ватному контролю в амбулаторных условиях0 • без клинических проявлений, у которых наблюдают прогрессирующее увеличение сердца или снижение его со¬кратительной способности 0 • больных, которым показано оперативное лечение0. Критерии выписки из стационара0
• Завершение полноценного обследова¬ния пациента с рекомендациями, выпол¬нение которых осуществимо в амбула¬торных условиях.
• Хроническое стабильное состояние па¬циента, которое может поддерживаться в амбулаторных условиях врачом общей практики под контролем кардиолога.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо информировать пациентов о факторах риска ИБС и широко исполь¬зовать нелекарственные меры для сниже¬ния риска развития сердечнососудистых осложнений (см. статью «Стенокардия стабильная напряжения»)0.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Необходимо следовать принятым реко¬мендациям по антибиотикопрофилактике у больных с аортальным пороком, подвергающихся стоматологическим и другим инвазивным вмешательствам0.
• Больным, имеющим анамнестические указания на ревматическую атаку, пока¬зана профилактика рецидивов °.
• Симптоматическую лекарственную те¬рапию проводят у больных с клиничес¬кими проявлениями аортального стено¬за, которым радикальное оперативное лечение порока сердца по тем или иным причинам противопоказано °.

❖ Надлежащим образом контролируют клинические проявления сердечной недостаточности с помощью диурети¬ков, дигоксина и ингибиторов АПФ.
❖ Нужно учитывать, что у больных с аортальным стенозом часто наблюда¬ют АГ; при этом следует с осторожно¬стью применять ЛС, способные вызы¬вать значительное снижение АД, так как у больных со стенозом аортально¬го клапана сердечный выброс зависит от преднагрузки.

❖ При наличии стенокардии применяют радреноблокаторы и нитраты, хотя следует учитывать, что у больных с аортальным стенозом переносимость нитратов может быть плохой.
❖ Следует избегать назначения радреноблокаторов при отсутствии стено¬кардии у больных с выраженной сер¬дечной недостаточностью, возникшей на фоне аортального стеноза.

• В настоящее время не разработано спе¬цифическое лечение синкопальных со¬стояний, вызванных снижением сердеч¬ного выброса у больных с тяжёлым аортальным стенозом °.
• Лечение синкопальных состояний, свя¬занных с нарушениями ритма, достигает¬ся назначением адекватной антиаритми¬ческой терапии0.
• Примерцательнойаритмииубольныхаортальным стенозом необходимо лечение0.

❖ В случае невозможности проведения немедленной кардиоверсии или нали¬чия относительных противопоказаний к восстановлению синусового ритма (неизвестная давность возникновения мерцательной аритмии или продолжи¬тельность пароксизма более 48 ч) не¬обходимо добиться адекватного конт¬роля частоты сокращений желудочков с помощью ЛС ♦ Блокаторы кальцие¬вых каналов (верапамил или дилтиазем) или радреноблокаторы (при от¬сутствии выраженной сердечной недостаточности, связанной с аорталь¬ным стенозом) ♦ Дигоксин.
❖ У больных аортальным стенозом с воз¬никшей мерцательной аритмией следу¬ет заподозрить наличие сопутствующе¬го поражения митрального клапана.

• Для профилактики прогрессирования аортального стеноза больным с кальцификацией аортального клапана показа¬ны статиныс.
• Больным с хронической аортальной не¬достаточностью показано назначение вазодилататоров для перорального при¬ёма (гидралазин и нифедипин)в в сле¬дующих случаях.
❖ Больные с клиническими проявлени¬ями, которым не планируется проте¬зирование аортального клапана.
❖ Больные с клиническими проявлени¬ями, у которых кратковременная те¬рапия вазодилататорами может при¬вести к облегчению симптоматики; в этой ситуации такую терапию рас¬сматривают как предоперационную подготовку перед протезированием аортального клапана.
❖ Больные без клинических проявлений с нормальной сократительной функ¬цией сердца (вазодилататоры назна¬чают с целью продления стадии ком¬пенсации).
❖ Больные без клинических проявлений с АГ и аортальной недостаточностью любой степени.
• Дозу ЛС увеличивают до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень АД или не появятся побочные эффек¬ты, ограничивающие их применение0.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение — единственно эффективный вид лечения при наличии клинических проявлений аортального сте¬ноза. Без операции двухлетняя выживае¬мость при развитии клинических проявле¬ний не превышает 50%.
• Следует определить необходимость аор¬тальной вальвулопластики у пациентов молодого возраста с врождённым аор¬тальным,стенозом, а также у больных, не являющихся кандидатами на протезиро¬вание аортального клапана0.
• Протезирование аортального клапана — конечный этап лечения для большинства взрослых больных с клиническими прояв¬лениями аортального стеноза. Вальвулопластика у этой категории больных обычно не обеспечивает полного восстановления функции клапана изза имеющегося кальциноза. Показания для оперативного ле¬чения определяет кардиохирург.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Пациентам следует разъяснить приро¬ду их заболевания и его естественное течение0.
• Необходимо рекомендовать пациентам надлежащий режим физической актив¬ности в зависимости от типа и выражен ности аортального порока0.
❖ Не следует ограничивать физическую активность пациентов с лёгким аор¬тальным стенозом и отсутствием кли¬нических проявлений.
❖ Пациентам с умеренным аортальным стенозом необходимо избегать сорев¬новательных спортивных состязаний, требующих значительной динамичес¬кой или статической мышечной на¬грузки.
❖ Пациентам с тяжёлым аортальным стенозом необходимо рекомендовать свести физическую нагрузку к мини¬муму.
❖ Больные с хронической аортальной недостаточностью и нормальной фун¬кцией левого желудочка могут не ог¬раничивать свою повседневную двига¬тельную активность, включая небольшую физическую нагрузку и участие в некоторых состязательных спортивных мероприятиях.
❖ Пациентам, занимающимся активным спортом, следует провести нагрузоч¬ную пробу для оценки их функцио¬нального статуса.
• Необходимо описать пациентам призна¬ки ухудшения течения заболевания °.
❖ Пациентам следует фиксировать все изменения, касающиеся выраженно¬сти клинических проявлений.
❖ Клинические проявления, позволяю¬щие заподозрить ухудшение течения заболевания: ♦ одышка ♦ снижение пе¬реносимости физических нагрузок ♦ повышенная утомляемость ♦ стенокар¬дия ♦ обморочные состояния ♦ отёки.
• Следует разъяснить пациентам важ¬ность профилактики инфекционного эндокардита0. Применяют амоксициллин, а при аллергии к пенициллинам — клиндамицин, цефалексин, азитромицин или рокситромицин.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ КАРДИОЛОГА
• Следует проконсультироваться с карди¬ологом по вопросам, касающимся ле¬карственной терапии и принятия реше¬ния о необходимости хирургического лечения0.
• При аортальном стенозе проконсульти¬роваться у кардиолога необходимо в от¬ношении тактики ведения пациентов в следующих случаях 0 ❖ Умеренный или тяжёлый аортальный стеноз по данным трансторакальной ЭхоКГ ❖ Клиничес¬ки выраженный аортальный стеноз
❖ Несоответствие клинической картины и данных, полученных при ЭхоКГ ❖ Ди¬намика ранее существующих симптомов и появление новых ❖ Аортальный стеноз с дисфункцией левого желудочка.
• На консультацию к кардиологу следует направлять пациентов с прогрессирую¬щим течением заболевания, требующим более тщательного наблюдения, а так¬же пациентов, которым необходимо продолжить обследование с применени¬ем инвазивных процедур или которым планируется протезирование аорталь¬ного клапана0.
• При аортальной недостаточности кон¬сультация кардиолога может оказать¬ся полезной в следующих ситуациях0
❖ Остро возникшая аортальная недо¬статочность ❖ Аортальная недостаточ¬ность, сопровождающаяся клиничес¬кими проявлениями ❖ Умеренная или тяжёлая хроническая аортальная не¬достаточность ❖ Клинически выра¬женная аортальная недостаточность при отсутствии значительной аорталь¬ной регургитации по данным неинвазивных исследований ❖ Увеличение левого желудочка или систолическая дисфункция.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
• Следует проводить регулярное динами¬ческое наблюдение за пациентами с проведением клинического обследова¬ния и ЭхоКГ с целью оценки прогрессирования заболевания0.
• Контрольное обследование пациентов с аортальным стенозом следует проводить не реже 1 раза в год0 ❖ Пациенты с лёг¬ким аортальным стенозом: тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование ❖ Пациенты с умеренным и тяжёлым аортальным стенозом
❖ Сбор жалоб и анамнеза каждые 6 мес, а при появлении новых симптомов или изменении выраженности уже имею¬щихся — по мере необходимости ♦ Не¬обходима профилактика инфекционно¬го эндокардита.
• Трансторакальную ЭхоКГ необходимо использовать в качестве дополнения к сбору жалоб и анамнеза и физикальному исследованию при динамическом на¬блюдении за пациентами с аортальном стенозом °.
❖ Метод применяют для оценки площа¬ди отверстия аортального клапана, а также толщины стенок левого желу¬дочка и сократительной способности миокарда ♦ ежегодно у больных с тя¬жёлым аортальным стенозом ♦ каждые 2 года у больных с умеренным аорталь¬ным стенозом ♦ каждые 5 лет у боль¬ных с лёгким аортальным стенозом.
❖ При изменении клинических проявле¬ний или функции левого желудочка интервалы между исследованиями могут быть уменьшены по мере необ-ходимости.
❖ При неудовлетворительном качестве ЭхоКГисследования, связанном с тех¬ническими причинами, для динамичес¬кого наблюдения за пациентами может быть использована МРТ сердца.

• Больным с впервые выявленной предпо¬лагаемой хронической аортальной недо¬статочностью при отсутствии показаний к немедленному протезированию аор¬тального клапана показано повторное обследование (включая анамнез, физи¬кальное исследование и ЭхоКГ)через 2— 3 мес для исключения быстро прогрес¬сирующего подострого процесса °.
• Больным с лёгкой аортальной недоста¬точностью без клинических проявлений и нормальными размерами и функцией левого желудочка следует ежегодно проводить промежуточное обследова¬ние, включающее сбор анамнеза и фи¬зикальное исследование, а с интервалом 1 раз в 2—3 года — ЭхоКГ0.
• Больным без клинических проявлений с тяжёлой аортальной недостаточнос¬тью, нормальной функцией левого же¬лудочка и дилатацией его полости кли¬ническое обследование, включая ЭхоКГ, следует проводить 1 раз в 6—12 мес°.
• При подтверждении отсутствия прогрессирования дилатации полости лево¬го желудочка ЭхоКГ следует проводить 1 раз в год0.
• Больным с высоким риском развития осложнений (конечный диастолический размер более 70 мм, конечный систоли¬ческий размер более 50 мм) клиничес¬кое обследование, включая ЭхоКГ, сле¬дует проводить через каждые 4—6 мес°.
• Дополнительно повторное ЭхоКГисследование показано в следующих случаях0 ❖ Впервые развившиеся клинические проявления ❖ Неубедительные данные об изменении выраженности клиничес¬ких проявлений или переносимости фи¬зической нагрузки ❖ Клинические дан¬ные, свидетельствующие в пользу прогрессирующей дилатации полости левого желудочка или усиления аор¬тальной недостаточности ❖ Развитие поражения корня аорты.
• Следует учитывать, что пациенты без клинических проявлений с нормальной" функцией левого желудочка обычно не нуждаются в проведении серийного на¬грузочного тестирования, однако конт¬рольные нагрузочные пробы могут ока¬заться полезными в плане выявления начальных нарушений толерантности к физической нагрузке у пациентов с не¬убедительной симптоматикой °.

ПРОГНОЗ
• Естественное течение аортального стено¬за характеризуется длительным периодом компенсации и отсутствием клинических проявлений. Ежегодно площадь отвер¬стия аортального клапана уменьшается в среднем на 0,12 см2; при этом транскла¬панный градиент увеличивается на 10— 15 мм рт.ст. При развитии клинических проявлений (стенокардия, синкопальные состояния, сердечная недостаточность) выживаемость больных прогрессивно уменьшается и не превышает 2—3 лет.
• При хронической аортальной недоста¬точности частота развития клинических проявлений сердечной недостаточности составляет 4,3% в год; при этом сниже¬ние функции левого желудочка без раз¬вития клинических проявлений состав¬ляет 1,3% в год. Смертность пациентов после возникновения клинических про¬явлений составляет более 10% в год.



Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рекомендации | Добавил: MedVUZ | Теги: пороки, сердце, аортальные
Просмотров: 8997 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология