Пороки сердца аортальные
Стеноз аортального клапана — порок сердца в виде сужения отверстия аорты вследствие патологии аортального клапана и околоклапанных структур. Недостаточность клапана аорты — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аортальный стеноз — наиболее распро¬странённое клапанное поражение в ин¬дустриально развитых странах.
• В 60% случаев поражается аномальный врождённый двустворчатый аортальный клапан (распространённость врождён¬ной аномалии аортального клапана в популяции составляет около 1%), в 10% наблюдают сенильную дегенера¬цию и кальциноз анатомически нор¬мального трёхстворчатого клапана, в 15% случаев причиной аортального сте¬ноза выступает ревматизм, в 15% слу¬чаев — другие причины (инфекционный эндокардит, болезнь Педжета, гиперхолестеринемия II типа, ревматоидный артрит, СКВ, охроноз, радиационное поражение, ХПН).
• В возрастной категории до 50 лет основ¬ная причина аортального стеноза — рев¬матизм, в возрасте от 50 до 60 лет — поражение врождённого двустворчато¬го клапана, старше 60 лет — сенильная дегенерация анатомически нормаль¬ного трёхстворчатого клапана.
• В старшей возрастной группе соотноше¬ние мужчины/женщины составляет 4:1.
Аортальная регургитация. Её распрост¬ранённость зависит от возраста и нали¬чия предрасполагающих причин.
• В возрастной группе старше 65 лет око¬ло 20—30% пациентов имеют аорталь¬ную регургитацию, возникшую вслед¬ствие склероза аортального клапана и дилатации корня аорты на фоне АГ и атеросклероза.
• Преимущественное поражение аор¬тального клапана наблюдают при его аномалиях (двустворчатый клапан), аневризме синуса Вальсальвы, ревма¬тизме.
• При сифилисе, АГ и врождённых соеди¬нительнотканных дисплазиях аорталь¬ная недостаточность связана главным образом с дилатацией корня аорты.
• Инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травматический отрыв створки клапана выступают основными причи¬нами развития острой аортальной недо¬статочности.
В большинстве случаев в старшей возра¬стной категории наблюдают сочетание аортального стеноза и аортальной недо¬статочности; при этом в клинической кар¬тине преобладают проявления, связан¬ные с наличием стеноза.

ПРОФИЛАКТИКА
Прежде всего следует убедиться, что па¬циенты с бессимптомным аортальным по¬роком ясно представляют всю важность своевременного извещения врача о появ¬лении любых клинических проявлений0. В настоящее время не существует какихлибо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование суже¬ния устья аорты у больных с бессимптом¬ным аортальным стенозом. Одно из воз¬можных вмешательств — назначение статинов. Лекарственная терапия на¬правлена на профилактику осложнений заболевания и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита (см. статью «Эндокардит инфекционный, профилактика») и повторных ревмати¬ческих атак0.
Необходимо предоставить пациентам полную информацию о факторах риска развития ИБС, также следует предпри¬нимать меры по их устранению или коррекции0.
Необходимо убедиться, что пациенты с аортальным пороком осведомлены о рис¬ке развития инфекционного эндокардита и знают принципы антибиотикопрофилактики при проведении стоматологичес¬ких и других инвазивных процедур0.
СКРИНИНГ
Формально специализированный скри¬нинг на наличие аортального порока не показан. В то же время при проведении рутинного клинического обследования у больных со следующими состояниями следует исключать возможность наличия аортального порока сердца с помощью аускультации сердца0 • Наличие анамне¬стических указаний на перенесённую рев¬матическую атаку или частые ангины
• Наличие жалоб на повышенную утом¬ляемость, боль в грудной клетке, синко¬пальные состояния, одышку* Врождён¬ные соединительнотканные дисплазии
• Сифилис.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Аортальный стеноз. Его тяжесть опре¬деляется выраженностью уменьшения площади отверстия аортального клапана.
• В норме площадь отверстия аортально¬го клапана составляет от 2 до 3,5 см2. При площади отверстия аортального клапана более 1,5 см2 стеноз считают незначительным (лёгким), при площа¬ди отверстия аортального клапана от 1 до 1,5 см2 — умеренным, если площадь менее 1 см2 — тяжёлым.
• Более точно оценить тяжесть аорталь¬ного стеноза можно при индексирова¬нии площади отверстия аортального клапана к площади поверхности тела: не¬значительным считают стеноз при значе¬ниях более 0,9 см2/м2, умеренным — при значениях от 0,6 до 0,9 см2/м2 и тяжёлым — при значениях менее 0,6 см2/м2.
• Оценка тяжести порока на основании вычисления пикового систолического градиента (в норме 3—10 мм рт.ст.) не вполне точна, однако при градиенте бо¬лее 50 мм рт.ст. можно рассматривать аортальный стеноз как тяжёлый.
Аортальная недостаточность. Её тя¬жесть определяется объёмом регургитирующей фракции крови.
• В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке выделяют четыре степени аортальной недостаточности (по¬луколичественный признак): I степень — регургитация в пределах выносящего тракта левого желудочка, II степень — до передней митральной створки, III сте¬пень — до уровня сосочковых мышц, IV степень — до сосочковых мышц и да¬лее до стенки левого желудочка.
• Нормальные значения диаметра корня аорты вычисляют в зависимости от воз¬раста и площади поверхности тела (ППТ): ❖до 18 лет: 1,02+(0,98хППТ) ❖ 1840 лет: 0,97+( 1,12хППТ) ❖ стар¬ше 40 лет: 1,92+(0,74хППТ).


ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ
Аортальные пороки сердца хара¬ктеризуются длительным периодом отсут¬ствия клинических проявлений. Следует расспросить пациента о наличии эпизодов болей в грудной клетке, синкопальных состояний, одышки при физичес¬кой нагрузке, а также об указаниях на выслушивание шумов в сердце при пред¬шествующих обследованиях0. Наиболее частые клинические проявления аорталь¬ного стеноза — типичные приступы сте¬нокардии (5070%), синкопальные со¬стояния (15 — 30%) и симптомы хронической сердечной недостаточности (частота увеличивается с возрастом; см. статью « Недостаточность сердечная хроническая»). Менее распространёнными сим¬птомами выступают случаи внезапной смерти (около 1%), желудочнокишечные кровотечения (вследствие ангиодисплазии), нарушения сердечного ритма и эмбо¬лии в большом круге кровообращения 0 Основное клиническое проявление аор¬тальной недостаточности — одышка. Так¬же характерны быстрая утомляемость, ощущение сердцебиения и дискомфорта в левой половине грудной клетки0. При подозрении на аортальную недоста¬точность очень важно выяснить, является ли она острой или хронической. Для ост¬рой аортальной недостаточности харак¬терны быстрое нарастание клинической симптоматики, кашель с отхождением светлой мокроты (иногда с прожилками крови), значительное снижение толеран¬тности к физической нагрузке и боль в грудной клетке0.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При подозрении на наличие аортального стеноза необходимо обратить внимание на следующие признаки0.
• Систолический шум изгнания веретено¬образной формы (crescendodecrescendo) с эпицентром над проекцией аор¬ты и максимальной интенсивностью в позднюю диастолу, проводящийся на сонные артерии.
• Высокоинтенсивный систолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца (симптом Галавардена).
• Ослабление II тона сердца на аорте (за счёт ослабления его аортального ком¬понента в результате утраты створками подвижности у больных с выраженным кальцинозом створок).
• Усиление II тона сердца на аорте и систо¬лический «щелчок» изгнания у больных с ревматическим поражением клапана или двустворчатым аортальным клапаном (без кальцификации).
• Наличие IV тона сердца у больных с выра¬женной гипертрофией левого желудочка.
• Классические изменения пульса у неко¬торых больных (pulsus parvus et tardus); при этом очень часто у пациентов пожи¬лого возраста вследствие снижения эла¬стичности стенки аорты и крупных арте¬рий наблюдают крутое восходящее колено кривой каротидного пульса.
• Усиление волны Апри исследовании пуль¬сации вен шеи (феномен Бернхайма).
• Интенсивность шума уменьшается при присоединении дисфункции левого же¬лудочка, проведении пробы Вальсальвы, изометрической нагрузке, в положе¬нии стоя и при применении вазопрессоров, а увеличивается — в положении сидя на корточках.
При подозрении на наличие аортальной недостаточности необходимо обратить внимание на следующие признаки0.
• Ранний диастолический убывающий вы¬сокочастотный шум, занимающий всю диастолу или её часть. Эпицентр шума находится в III—IV межреберье слева от грудины (в точке Боткина—Эрба). В не¬которых случаях шум слышен только при аускультации в положении пациен¬та сидя с наклоном вперёд при задерж¬ке дыхания на выдохе.
• Короткий систолический шум с эпицен¬тром в той же зоне аускультации.
• Диастолический (среднедиастолический или пресистолический) мягкий низкочас¬тотный шум (шум Остина Флинта) на вер¬хушке, связанный с относительным сте¬нозом отверстия митрального клапана.
• Ослабление I и II тонов сердца.
• Наличие III (при развитии левожелудочковой недостаточности) и IV (при выра¬женной гипертрофии левого желудочка) тонов сердца.
• Низкое диастолическое АД, большое пульсовое давление.
• АД на подколенной артерии выше (на 30 мм рт.ст. и более), чем на лучевой (сим¬птом Хилла).
• Характерное изменение пульсовой вол¬ны (pulsus celer, alius et magnus).
• При выраженной аортальной недоста¬точности отмечают ряд демонстратив¬ных, но малоинформативных перифери¬ческих симптомов, обусловленных значительной регургитацией крови в ле вый желудочек и колебаниями АД в ар¬териальном русле0.
•оСимптом де Мюссе — покачивание головы вперёд и назад соответствен¬но фазам сердечного цикла (в систолу и диастолу). Выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид»).
•оСимптом Квинке («капиллярный пульс») — «пульсирующее» изменение цвета губ или ногтевого ложа соответ¬ственно пульсации артериол при надав¬ливании на них прозрачным стеклом.
•о Симптом Дюрозье — систолический шум на бедренной артерии при пере¬жатии её проксимальнее места аус¬культации и диастолический шум при пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации. ❖ Двойной тон Траубе — громкие («пу¬шечные») двойные тоны (соответству¬ют систоле и диастоле) над бедренной артерией.
Необходимо учитывать, что данные физикального исследования, характерные для хронической аортальной недостаточности, при острой аортальной недостаточности часто отсутствуют или видоизменяются, что даёт иную клиническую картину0.
• Нормальные размеры сердца по данным физикального исследования или рентге¬нографии органов грудной клетки.
• Пульсовое давление может быть не уве¬личено, так как систолическое АД сни¬жено, а давление в аорте быстро урав¬нивается с повышенным диастол ическим давлением в левом желудочке.
• Типичный шум аортальной недостаточ¬ности может быть слышен недостаточно хорошо, так как давление в аорте и ле¬вом желудочке быстро достигает равно¬весия, что приводит к появлению корот¬кого, мягкого, а иногда практически не улавливаемого диастолического шума.
• Очень часто отсутствуют другие симп¬томы, характерные для хронической аортальной недостаточности.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Всем пациентам с аортальным пороком сердца следует провести стандартный об¬щий и биохимический анализы крови (скрининг на СД, гиперхолестеринемию, оценка состояния функций печени и по¬чек), что особенно важно при предполага¬емом дальнейшем оперативном лечении0.
• Больным с подозрением на аортальную недостаточность следует провести комп¬лекс серологических реакций на сифи¬лис0.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Всем пациентам с аортальным пороком следует провести ЭКГ в 12 стандартных отведениях0.
❖ Следует обратить внимание на нали¬чие признаков гипертрофии левого желудочка (у больных с аортальным стенозом присутствуют в 50% случа-ев), неспецифических изменений сег¬мента ST и зубца Т.
❖ При наличии мерцательной аритмии необходимо исключить сопутствую¬щее поражение митрального клапана. Мерцательная аритмия у больных аортальным стенозом существенно ухудшает их самочувствие (изза утра¬ты «предсердной подкачки»).
• Больным с аортальным пороком следу¬ет провести рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях с кон¬трастированием пищевода °.
❖ Необходимо оценить размеры (кардиомегалия) и форму тени сердца — нор¬мальная или в виде «башмачка», что характерно для концентрической ги¬пертрофии левого желудочка.
❖ Следует обратить внимание на нали¬чие постстенотического расширения аорты или кальцификацию клапана, признаков застоя в лёгких.
• Всем больным с аортальным пороком сердца показана трансторакальная ЭхоКГ0 ❖ Наличие утолщенных, неред¬ко кальцифицированных створок аор¬тального клапана с ограничением их подвижности ❖ Оценка скорости транс¬клапанного кровотока (менее 3 м/с — незначительный стеноз, 3—4 м/с — умеренный стеноз, более 4 м/с — тя¬жёлый стеноз) ❖ При наличии регургитации определяют её выраженность
❖ Оценка состояния других клапанов сердца ❖ Оценка давления в лёгочной артерии ❖ Оценка сократительной спо¬собности миокарда левого желудочка, толщины его стенок и диаметра его по¬лости, а также размеров левого пред¬сердия.
• При отсутствии удовлетворительной визуализации или несоответствии полу¬ченных данных клинической картине показано исследование с использовани¬ем чреспищеводного датчика0.
• Для оценки сократительной способно¬сти миокарда у больных с аортальной недостаточностью при неудовлетвори¬тельной визуализации при транстора¬кальной ЭхоКГ или несоответствии по¬лученных данных клинической картине следует провести радионуклидную вентрикулографию °.
• Для оценки функционального статуса больных с аортальным пороком показа¬на проба с физической нагрузкой0.
❖ Больному с бессимптомным аорталь¬ным стенозом показано проведение пробы с физической нагрузкой с кон¬тролем АД и ЭКГ при непосредствен¬ном наблюдении врача.
❖ Не следует проводить пробу с физи¬ческой нагрузкой больным с аорталь¬ным стенозом и клиническими прояв¬лениями, а также больным с уже известным тяжёлым аортальным сте¬нозом (площадь отверстия аортально¬го клапана менее I см2).
❖ Проба с физической нагрузкой пока¬зана пациентам с умеренной и тяжё¬лой аортальной недостаточностью, ко¬торые ведут малоподвижный образ жизни или при физикальном исследо¬вании которых получены неоднознач¬ные результаты.

• Для проведения коронароангиографии следует направлять всех пациентов с аортальным стенозом в возрасте 35 лет и старше, которым планируется хирур¬гическое вмешательство на аортальном клапане0.
• Проведение коронароангиографии по¬казано больным с аортальным стенозом моложе 35 лет в следующих случаях0.

❖ Наличие двух и более факторов риска (исключая пол) раннего коронарного атеросклероза ♦ АГ ♦ СД1 ♦ Гиперлипидемия ♦ Курение ♦ Наличие в се¬мейном анамнезе случаев смерти от ИБС родственников первой степени родства моложе 55 лет.
❖ Систолическая дисфункция левого желудочка.
• Больным, у которых с помощью неинвазивных исследований не удалось оценить степень тяжести аортального стеноза или у которых имеются расхождения между клинической картиной и резуль¬татами ЭхоКГ, показана катетеризация левых и правых отделов сердца0.
• Следует временно отложить коронар¬ную ангиографию и катетеризацию сер¬дца перед протезированием клапана у больных молодого возраста, у которых с помощью неинвазивных исследований получена адекватная информация о тя¬жести порока0.
• На катетеризацию сердца направляют больных с клинически выраженной аор¬тальной недостаточностью, у которых получены малоинформативные данные трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ, не достаточные для оценки фун¬кции левого желудочка и выраженнос¬ти регургитации °.
• Также следует направить для проведе¬ния катетеризации сердца больных с аортальной недостаточностью и факто¬рами риска развития ИБС0.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Следует учитывать возможность нали¬чия других заболеваний сердца в рамках дифференциального диагноза аорталь¬ного порока0.
• У больных с подозрением на аортальный стеноз необходимо исключить наличие следующих заболеваний 0 ❖ Субаор¬тальная мембрана ❖ Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивный тип)
❖ Врождённый надклапанный аорталь¬ный стеноз ❖ Стеноз клапана лёгочной артерии ❖ Дефект межжелудочковой перегородки ❖ Недостаточность мит¬рального клапана.
• У больных с аортальной недостаточно¬стью основная задача заключается в дифференциальной диагностике, острой и хронической регургитации. В пользу острой аортальной иедостаточности свидетельствуют следующие признаки0
❖ Быстрое развитие и нарастание кли¬нической симптоматики ❖ Состояние средней тяжести или тяжёлое < Тахикар¬дия ❖ Артериальная гипотензия ❖ Нор¬мальное пульсовое давление ❖ Отсут¬ствие выраженной кардиомегалии
❖ Выявление раннего закрытия мит¬рального клапана ❖ Признаки отёка лёг¬ких ❖ Подозрение на наличие инфекци¬онного эндокардита, расслоения аорты или травму грудной клетки.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ КАРДИОЛОГА
На консультацию к кардиологу следует направлять пациентов с умеренным и тя¬жёлым аортальным стенозом, а также при наличии признаков сердечной недо¬статочности, снижении переносимости физической нагрузки, синкопальных со¬стояний или стенокардии0, пациентов с умеренной и тяжёлой аортальной недо¬статочностью, дисфункцией или дилатацией левого желудочка, наличием клини¬ческих проявлений, а также больных, у которых имеется расхождение между кли¬нической картиной и данными неинвазив¬ных исследований °.


ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Увеличение выживаемости, устранение или облегчение клинической симптома¬тики, профилактика осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
На госпитализацию следует направлять больных с подозрением на острую аор¬тальную недостаточность °.
• Остро возникшая аортальная недоста¬точность сопровождается выраженны¬ми клиническими проявлениями, требу¬ющими незамедлительного начала лечения.
• Для устранения симптоматики может потребоваться в/в введение вазодилататоров и диуретиков.
• Необходимо как можно скорее начать диагностическое обследование, так как в ряде случаев (например, диссекция аорты) может потребоваться экстрен¬ное вмешательство.
На госпитализацию направляют больных
• с клиническими проявлениями аорталь¬ного порока, которые не поддаются адек¬ватному контролю в амбулаторных условиях0 • без клинических проявлений, у которых наблюдают прогрессирующее увеличение сердца или снижение его со¬кратительной способности 0 • больных, которым показано оперативное лечение0. Критерии выписки из стационара0
• Завершение полноценного обследова¬ния пациента с рекомендациями, выпол¬нение которых осуществимо в амбула¬торных условиях.
• Хроническое стабильное состояние па¬циента, которое может поддерживаться в амбулаторных условиях врачом общей практики под контролем кардиолога.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо информировать пациентов о факторах риска ИБС и широко исполь¬зовать нелекарственные меры для сниже¬ния риска развития сердечнососудистых осложнений (см. статью «Стенокардия стабильная напряжения»)0.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Необходимо следовать принятым реко¬мендациям по антибиотикопрофилактике у больных с аортальным пороком, подвергающихся стоматологическим и другим инвазивным вмешательствам0.
• Больным, имеющим анамнестические указания на ревматическую атаку, пока¬зана профилактика рецидивов °.
• Симптоматическую лекарственную те¬рапию проводят у больных с клиничес¬кими проявлениями аортального стено¬за, которым радикальное оперативное лечение порока сердца по тем или иным причинам противопоказано °.

❖ Надлежащим образом контролируют клинические проявления сердечной недостаточности с помощью диурети¬ков, дигоксина и ингибиторов АПФ.
❖ Нужно учитывать, что у больных с аортальным стенозом часто наблюда¬ют АГ; при этом следует с осторожно¬стью применять ЛС, способные вызы¬вать значительное снижение АД, так как у больных со стенозом аортально¬го клапана сердечный выброс зависит от преднагрузки.

❖ При наличии стенокардии применяют радреноблокаторы и нитраты, хотя следует учитывать, что у больных с аортальным стенозом переносимость нитратов может быть плохой.
❖ Следует избегать назначения радреноблокаторов при отсутствии стено¬кардии у больных с выраженной сер¬дечной недостаточностью, возникшей на фоне аортального стеноза.

• В настоящее время не разработано спе¬цифическое лечение синкопальных со¬стояний, вызванных снижением сердеч¬ного выброса у больных с тяжёлым аортальным стенозом °.
• Лечение синкопальных состояний, свя¬занных с нарушениями ритма, достигает¬ся назначением адекватной антиаритми¬ческой терапии0.
• Примерцательнойаритмииубольныхаортальным стенозом необходимо лечение0.

❖ В случае невозможности проведения немедленной кардиоверсии или нали¬чия относительных противопоказаний к восстановлению синусового ритма (неизвестная давность возникновения мерцательной аритмии или продолжи¬тельность пароксизма более 48 ч) не¬обходимо добиться адекватного конт¬роля частоты сокращений желудочков с помощью ЛС ♦ Блокаторы кальцие¬вых каналов (верапамил или дилтиазем) или радреноблокаторы (при от¬сутствии выраженной сердечной недостаточности, связанной с аорталь¬ным стенозом) ♦ Дигоксин.
❖ У больных аортальным стенозом с воз¬никшей мерцательной аритмией следу¬ет заподозрить наличие сопутствующе¬го поражения митрального клапана.

• Для профилактики прогрессирования аортального стеноза больным с кальцификацией аортального клапана показа¬ны статиныс.
• Больным с хронической аортальной не¬достаточностью показано назначение вазодилататоров для перорального при¬ёма (гидралазин и нифедипин)в в сле¬дующих случаях.
❖ Больные с клиническими проявлени¬ями, которым не планируется проте¬зирование аортального клапана.
❖ Больные с клиническими проявлени¬ями, у которых кратковременная те¬рапия вазодилататорами может при¬вести к облегчению симптоматики; в этой ситуации такую терапию рас¬сматривают как предоперационную подготовку перед протезированием аортального клапана.
❖ Больные без клинических проявлений с нормальной сократительной функ¬цией сердца (вазодилататоры назна¬чают с целью продления стадии ком¬пенсации).
❖ Больные без клинических проявлений с АГ и аортальной недостаточностью любой степени.
• Дозу ЛС увеличивают до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень АД или не появятся побочные эффек¬ты, ограничивающие их применение0.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение — единственно эффективный вид лечения при наличии клинических проявлений аортального сте¬ноза. Без операции двухлетняя выживае¬мость при развитии клинических проявле¬ний не превышает 50%.
• Следует определить необходимость аор¬тальной вальвулопластики у пациентов молодого возраста с врождённым аор¬тальным,стенозом, а также у больных, не являющихся кандидатами на протезиро¬вание аортального клапана0.
• Протезирование аортального клапана — конечный этап лечения для большинства взрослых больных с клиническими прояв¬лениями аортального стеноза. Вальвулопластика у этой категории больных обычно не обеспечивает полного восстановления функции клапана изза имеющегося кальциноза. Показания для оперативного ле¬чения определяет кардиохирург.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Пациентам следует разъяснить приро¬ду их заболевания и его естественное течение0.
• Необходимо рекомендовать пациентам надлежащий режим физической актив¬ности в зависимости от типа и выражен ности аортального порока0.
❖ Не следует ограничивать физическую активность пациентов с лёгким аор¬тальным стенозом и отсутствием кли¬нических проявлений.
❖ Пациентам с умеренным аортальным стенозом необходимо избегать сорев¬новательных спортивных состязаний, требующих значительной динамичес¬кой или статической мышечной на¬грузки.
❖ Пациентам с тяжёлым аортальным стенозом необходимо рекомендовать свести физическую нагрузку к мини¬муму.
❖ Больные с хронической аортальной недостаточностью и нормальной фун¬кцией левого желудочка могут не ог¬раничивать свою повседневную двига¬тельную активность, включая небольшую физическую нагрузку и участие в некоторых состязательных спортивных мероприятиях.
❖ Пациентам, занимающимся активным спортом, следует провести нагрузоч¬ную пробу для оценки их функцио¬нального статуса.
• Необходимо описать пациентам призна¬ки ухудшения течения заболевания °.
❖ Пациентам следует фиксировать все изменения, касающиеся выраженно¬сти клинических проявлений.
❖ Клинические проявления, позволяю¬щие заподозрить ухудшение течения заболевания: ♦ одышка ♦ снижение пе¬реносимости физических нагрузок ♦ повышенная утомляемость ♦ стенокар¬дия ♦ обморочные состояния ♦ отёки.
• Следует разъяснить пациентам важ¬ность профилактики инфекционного эндокардита0. Применяют амоксициллин, а при аллергии к пенициллинам — клиндамицин, цефалексин, азитромицин или рокситромицин.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ КАРДИОЛОГА
• Следует проконсультироваться с карди¬ологом по вопросам, касающимся ле¬карственной терапии и принятия реше¬ния о необходимости хирургического лечения0.
• При аортальном стенозе проконсульти¬роваться у кардиолога необходимо в от¬ношении тактики ведения пациентов в следующих случаях 0 ❖ Умеренный или тяжёлый аортальный стеноз по данным трансторакальной ЭхоКГ ❖ Клиничес¬ки выраженный аортальный стеноз
❖ Несоответствие клинической картины и данных, полученных при ЭхоКГ ❖ Ди¬намика ранее существующих симптомов и появление новых ❖ Аортальный стеноз с дисфункцией левого желудочка.
• На консультацию к кардиологу следует направлять пациентов с прогрессирую¬щим течением заболевания, требующим более тщательного наблюдения, а так¬же пациентов, которым необходимо продолжить обследование с применени¬ем инвазивных процедур или которым планируется протезирование аорталь¬ного клапана0.
• При аортальной недостаточности кон¬сультация кардиолога может оказать¬ся полезной в следующих ситуациях0
❖ Остро возникшая аортальная недо¬статочность ❖ Аортальная недостаточ¬ность, сопровождающаяся клиничес¬кими проявлениями ❖ Умеренная или тяжёлая хроническая аортальная не¬достаточность ❖ Клинически выра¬женная аортальная недостаточность при отсутствии значительной аорталь¬ной регургитации по данным неинвазивных исследований ❖ Увеличение левого желудочка или систолическая дисфункция.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
• Следует проводить регулярное динами¬ческое наблюдение за пациентами с проведением клинического обследова¬ния и ЭхоКГ с целью оценки прогрессирования заболевания0.
• Контрольное обследование пациентов с аортальным стенозом следует проводить не реже 1 раза в год0 ❖ Пациенты с лёг¬ким аортальным стенозом: тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование ❖ Пациенты с умеренным и тяжёлым аортальным стенозом
❖ Сбор жалоб и анамнеза каждые 6 мес, а при появлении новых симптомов или изменении выраженности уже имею¬щихся — по мере необходимости ♦ Не¬обходима профилактика инфекционно¬го эндокардита.
• Трансторакальную ЭхоКГ необходимо использовать в качестве дополнения к сбору жалоб и анамнеза и физикальному исследованию при динамическом на¬блюдении за пациентами с аортальном стенозом °.
❖ Метод применяют для оценки площа¬ди отверстия аортального клапана, а также толщины стенок левого желу¬дочка и сократительной способности миокарда ♦ ежегодно у больных с тя¬жёлым аортальным стенозом ♦ каждые 2 года у больных с умеренным аорталь¬ным стенозом ♦ каждые 5 лет у боль¬ных с лёгким аортальным стенозом.
❖ При изменении клинических проявле¬ний или функции левого желудочка интервалы между исследованиями могут быть уменьшены по мере необ-ходимости.
❖ При неудовлетворительном качестве ЭхоКГисследования, связанном с тех¬ническими причинами, для динамичес¬кого наблюдения за пациентами может быть использована МРТ сердца.

• Больным с впервые выявленной предпо¬лагаемой хронической аортальной недо¬статочностью при отсутствии показаний к немедленному протезированию аор¬тального клапана показано повторное обследование (включая анамнез, физи¬кальное исследование и ЭхоКГ)через 2— 3 мес для исключения быстро прогрес¬сирующего подострого процесса °.
• Больным с лёгкой аортальной недоста¬точностью без клинических проявлений и нормальными размерами и функцией левого желудочка следует ежегодно проводить промежуточное обследова¬ние, включающее сбор анамнеза и фи¬зикальное исследование, а с интервалом 1 раз в 2—3 года — ЭхоКГ0.
• Больным без клинических проявлений с тяжёлой аортальной недостаточнос¬тью, нормальной функцией левого же¬лудочка и дилатацией его полости кли¬ническое обследование, включая ЭхоКГ, следует проводить 1 раз в 6—12 мес°.
• При подтверждении отсутствия прогрессирования дилатации полости лево¬го желудочка ЭхоКГ следует проводить 1 раз в год0.
• Больным с высоким риском развития осложнений (конечный диастолический размер более 70 мм, конечный систоли¬ческий размер более 50 мм) клиничес¬кое обследование, включая ЭхоКГ, сле¬дует проводить через каждые 4—6 мес°.
• Дополнительно повторное ЭхоКГисследование показано в следующих случаях0 ❖ Впервые развившиеся клинические проявления ❖ Неубедительные данные об изменении выраженности клиничес¬ких проявлений или переносимости фи¬зической нагрузки ❖ Клинические дан¬ные, свидетельствующие в пользу прогрессирующей дилатации полости левого желудочка или усиления аор¬тальной недостаточности ❖ Развитие поражения корня аорты.
• Следует учитывать, что пациенты без клинических проявлений с нормальной" функцией левого желудочка обычно не нуждаются в проведении серийного на¬грузочного тестирования, однако конт¬рольные нагрузочные пробы могут ока¬заться полезными в плане выявления начальных нарушений толерантности к физической нагрузке у пациентов с не¬убедительной симптоматикой °.

ПРОГНОЗ
• Естественное течение аортального стено¬за характеризуется длительным периодом компенсации и отсутствием клинических проявлений. Ежегодно площадь отвер¬стия аортального клапана уменьшается в среднем на 0,12 см2; при этом транскла¬панный градиент увеличивается на 10— 15 мм рт.ст. При развитии клинических проявлений (стенокардия, синкопальные состояния, сердечная недостаточность) выживаемость больных прогрессивно уменьшается и не превышает 2—3 лет.
• При хронической аортальной недоста¬точности частота развития клинических проявлений сердечной недостаточности составляет 4,3% в год; при этом сниже¬ние функции левого желудочка без раз¬вития клинических проявлений состав¬ляет 1,3% в год. Смертность пациентов после возникновения клинических про¬явлений составляет более 10% в год.