Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Рефераты, лекции

Смерть
[ Скачать с сайта (106.5Kb) ] 14.09.2010, 10:57


Введение
Жизнедеятельность всякого живого существа завершается своим неизбежным логическим концом — смертью.
Понятия жизнь и смерть неразрывно связаны друг с дру¬гом, будучи единством противоположностей. Нет жизни без смерти, точно так же как нет смерти без жизни. Независимо от того, с каких позиций рассматривается смерть (философ¬ских, религиозных и т.п.),— это явление прежде всего био¬логического характера, относящееся к организму в целом.
С общемедицинской точки зрения, смерть представляется в двух аспектах. Прежде всего, это смерть организма при ги¬бели головного мозга и окончательной остановке сердца, даю¬щих врачу право сделать вывод, что человек умер. С другой позиции, смерть организма рассматривается как постепенное и разновременное прекращение жизнедеятельности отдель¬ных его органов и тканей.

СМЕРТЬ

СМЕРТЬ — необратимое прекраще¬ние жизнедеятельности организма, неизбежный естественный конец су¬ществования всякого живого сущест¬ва.
Смерть теплокровных живот¬ных и человека связана с прекращением прежде всего дыха¬ния и кровообращения. Различают два ос¬новных этапа С.— так наз. клиническую смерть и следующую за ней био¬логическую, или истинную, смерть. Клиническая смерть является обратимым этапом умирания, который протекает в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Обратимость ее в основном зависит от степени гипоксических изменений нейроцитов головного мозга. Продолжительность пребы¬вания человека, в состоянии кли¬нической смерти в условиях нормотермии не превышает 8 мин., в условиях гипотермии она может быть удлинена.
Наступлению клинической смерти пред¬шествует предагональное состояние. Оно характери¬зуется нарушением деятельности центральной нервной систе¬мы в виде резкой заторможенности, низким или неопределяемым артериальным давлением. Внешние проявления — циа¬ноз, бледность или пятнистость кожного покрова. Предагональный период может длиться довольно долго и переходит в агонию.
Агональное состояние является более глубокой ста¬дией умирания и оказывается последним этапом борьбы орга¬низма за жизнь. Нарастающая гипоксия переходит в аноксию, что приводит к угнетению деятельности коры головного мозга и угасанию сознания. Физиологические функции в этот период регулируются бульварными центрами. Ослабляются сердечная и дыхательная функции. Как правило, развивается отек легких, нарушаются рефлексы, постепенно затухает фи¬зиологическая деятельность всего организма. В ряде случаев агональный период может продолжаться несколько часов и даже дней.
Агональный период сменяется после остановки сердца со¬стоянием клинической смерти, которая представляет своеобразное переходное положение между жизнью и смер¬тью. Период клинической смерти характеризуется наиболее глубоким угнетением ЦНС с распространением на продолго¬ватый мозг, прекращением деятельности кровообращения и дыхания. Однако при отсутствии внешних признаков жизни в тканях организма на минимальном уровне сохраняются об¬менные процессы (гликолиз). Этот период при медицинском вмешательстве может оказаться и обратимым. Продолжитель-ность периода клинической смерти в условиях нормотермии составляет около 8 мин и определяется временем выживания наиболее позднего в филогенетическом .отношении образова¬ния ЦНС — коры головного мозга. Дольше сохраняют жиз-неспособность, используя гликолитический тип обмена, под¬корковые центры и спинной мозг. При гипотермии эти сроки значительно увеличиваются (до 30 мин и более).
В обычных условиях период клинической смерти сменяет¬ся периодом биологической смерти, характеризующейся наступлением необратимых явлений сначала в высших отде¬лах ЦНС, а затем и в других тканях организма.
В медицине существует понятие так называемой мнимой смерти, когда жизнедеятельность организма настолько ос¬лаблена, что создается реальное впечатление о якобы насту¬пившей смерти (глубокий и продолжительный обморок, летар¬гическое состояние и др.). При этом внешние проявления дея-тельности сердца и дыхания обычными диагностическими при¬емами могут не определяться и привести к ошибочной конста¬тации смерти. Для предотвращения подобных ошибок трупы лиц, умерших в больничных условиях, по сложившейся тради¬ции отправляют в патологоанатомическое отделение обычно не ранее чем через 2 ч после смерти, т.е. при появлении достовер¬ных признаков смерти (ранних изменений трупа).
Многочисленные легенды о якобы имевших место захоро¬нениях мнимоумерших относятся к разряду вымыслов, так как захоронение производится, как правило, не ранее чем через сутки и более. К этому времени ранние изменения трупа развиваются почти полностью.
Поскольку переход от жизни к смерти является процес¬сом, следует указать на несостоятельность термина «момент наступления смерти», который иногда употребляют предста¬вители правоохранительных органов.
К ориентирующим признакам, указывающим на смерть,
могут быть отнесены:
- неподвижное положение тела;
- бледность кожного покровов;
- отсутствие дыхания, пульса и серд¬цебиения;
- отсутствие чувствительности на болевые;
-термичес¬кие и обонятельные раздражител;
- отсутствие рефлексов со стороны роговицы, зрачков и т.д..
Достоверными признаками смерти принято считать/паде¬ние температуры в прямой кишке до 23 °С и ниже (при/темпе¬ратуре окружающей среды 18 — 20 °С) Давления подсыхания слизистых и белочной оболочек глаза (пятна Лярше), изме¬нение формы зрачка на щелевидную при сдавливании глаза (признак Белоглазова). Последний наблюдается через 15 — 20 мин после остановки сердца. К этой же категории признаков относят ранние изменения трупа.
Исходя из потребностей и запросов правоохранительных органов, в судебной медицине принято различать такие поня¬тия, как категория, род и вид смерти.

ВИД СМЕРТИ
Вид смерти зависит от заболевания, которое приводит к ле¬тальному исходу, но в общем-то его можно подразделить вне зависимости от заболевания, а от тяжести кончины. Таким об¬разом смерть отдельного человека может быть легкая, тяжелая и мучительная.
Легкая смерть - когда на фоне активной физической, ум¬ственной деятельности и внешнего здоровья человеку становит¬ся внезапно плохо, он быстро теряет сознание и сразу же или через несколько часов умирает. Иногда эту смерть называют скоропостижной.
Скоропостижная смерть в настоящее время чаще всего бы¬вает при сердечно-сосудистых заболеваниях. Чаще всего к это¬му приводит инфаркт миокарда или инсульт.
К легкой смерти относится и насильственная смерть (трав¬матические повреждения, убийства посредством яда, пули, кин¬жала), особенно если человек умирает сразу или в течение не¬скольких часов и без особых мучений. Правда, к такой смерти оставшиеся в живых относятся без всякого почтения и счита¬ют такую смерть неестественной и отвратительной. Исключе¬нием, наверное, считается смерть на поле боя с оружием в ру¬ках. Такая смерть считалась почетной и в древние времена. Так норманны полагали, что убитому на поле боя с оружием в руках прощаются все грехи, и при возможности хоронили этих воинов с огромным почетом и торжественностью.

Тяжелая смерть - это смерть в течение нескольких дней или недель (не больше месяца). При тяжелой смерти люди испыты¬вают мучения, боли, болезненные врачебные манипуляции и оперативные вмешательства. Сами умирающие такой смертью обычно недовольны, сознание сохранено практически до тяже¬лой кончины, правда, для родственников и друзей - огромное поле деятельности. Можно пригласить любых медицинских све¬тил, доставать дефицитные лекарства, обговорить завещание, договориться с похоронным бюро и так далее.

Мучительная смерть - это когда человек умирает в течение двух и более месяцев, испытывая огромные мучения, нестер¬пимые боли и различные медицинские манипуляции и опера¬ции, не приносящие для больного никакого облегчения. Муча¬ется сам умирающий, мучаются родственники и друзья, кото-рые, несмотря на всевозможные усилия, не могут облегчить муки умирающего. При этом естественный конец является об¬легчением и для умершего, и для родственников, и для друзей. Окружающие покойника люди настолько измучены, что смерть считают благом и избавлением для покойника.
Чаще всего мучительная смерть бывает от онкологических заболеваний. Опухоль любой локализации при запущенном про¬цессе начинает прорастать нервные стволы, и при этом появ¬ляется нестерпимая боль, которую практически снять невоз¬можно и лекарственными препаратами, и оперативными вме-шательствами.
Но мучительная смерть может быть и при любых хроничес¬ких заболеваниях. Это и цирроз печени, хронические заболе¬вания легких, тяжелые психические заболевания и так далее.

КАТЕГОРИИ СМЕРТИ

Различают две категории смерти: насильственная и нена¬сильственная.
Смерть насильственная наступает в результате воздей¬ствия на организм различных факторов внешней среды: ме¬ханических, термических, химических и др. (
Смерть ненасильственная является следствием различ¬ных заболеваний.
К роду насильственной смерти относят убийство (смерть обусловлена лишением жизни одним лицом по отно¬шению к другому), самоубийство (преднамеренное лишение жизни самим себя) и несчастный случай (смерть на¬ступает от внешнего насилия при стечении непредвиденно возникших обстоятельств).
К роду ненасильственной смерти относят случаи так назы¬ваемой скоропостижной, или внезапной, смерти.
ПОСМЕРТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Посмертные изменения (труд¬ные изменения, трупные явления) — совокупность изменений, развиваю¬щихся после смерти в результате прекращения жизненных функцй организма.
Посмертные изменения проявляются в различные сроки, поэтому их условно подразде¬ляют:
- ранние (охлаждение трупа; трупные пятна, трупное окоченение; высыхание, аутолиз);
- поздние (трансформативные, или трансформирующие), в результате которых труп подвергается разложению и разрушению (аутолиз, гниение) или естественной консервации (мумифинации, сапонификации, торфяному дублению, замерзанию). Развитие П. и. зависит от характера одежды, условий окружающей среды, степе¬ни кровопотери, развитости подкож¬ной клетчатки, причины смерти, возможных сопутствующих заболеваний и состояний организма, ряда других экзогенных и эндогенных факторов.

Ранние посмертные изменения.

Охлаждение трупа. Тем¬пература тела после прекращения сердечной деятельности в течение первых десятков минут обычно оста¬ется на одном уровне, затем начинает постепенно снижаться — в среднем на 1° за 1 час при температуре окру¬жающего воздуха 16—18°. Со време¬нем за счет испарения влаги с по-верхности кожи температура трупа достигает значений на 0,5—3° ниже температуры окружающего воздуха, если она менее —4°, охлаждение пе¬реходит в замерзание. На быстро¬ту и степень охлаждения влияют температура окружающей среды, влажность и сила ветра при нахож¬дении трупа на воздухе, характер среды, поза трупа, степень упитан¬ности, причина смерти. При смерти от столбняка, сепсиса, сыпного ти¬фа, некоторых отравлений температура тела после остановки сердца на не¬продолжительное время может по¬вышаться до 40—41е и более. Очень быстро наступает охлаждение тру¬пов новорожденных за счет нежности и тонкости эпидермиса, большей поверхности кожи по отношению к весу (массе) тела. Регистрацию охлаждения трупа в суд.-мед. прак¬тике производят путем неоднократ¬ной ректальной термометрии или глубокой электротермометрии пече¬ни. Температура тела менее 20° является достоверным признаком смерти. С учетом динамики охлаж¬дения трупа в каждом конкретном случае можно установить длитель¬ность посмертного периода.
Трупные пятна — своеоб¬разное окрашивание кожи за счет оте¬кания и скопления крови в нижерас¬положенных участках тела. Они на¬чинают формироваться через 2—4 ча¬са после прекращения сердечной дея¬тельности. Степень их выраженности зависит от темпа умирания организ¬ма; так, обильные разлитые насы¬щенные трупные пятна характерны для быстрой смерти (механическая асфиксия, острая коронарная недо¬статочность); скудные бледные — для смерти от обильной кровопотери, при длительной агонии, резком ис-тощении организма. Обычно трупные пятна имеют сине-фиолетовую или багрово-фиолетовую окраску. Алый, красный их цвет указывает на от¬равление окисью углерода, серово¬дородом, цианидами, смерть от пе¬реохлаждения организма; серовато-коричневый — на отравление метгемоглобинобразующими ЯДАМИ (бер¬толетовой солью, нитритами).
При¬нято различать 3 стадии развития трупных пятен:
1. гипостаз (от их появления до 12—14 час. посмертного периода);
2. диффузию, или стаз (от 12—14 час. до конца первых су¬ток);
3. имбибицию (более одних су¬ток).

Гипостаз характеризуется пе¬реполнением вен кровью.

Стаз — гемолизом эритроцитов и диффузией жидкой части крови через стенку сосудов, началом прокрашивания ок¬ружающих тканей кровяным пиг¬ментом;

Имбибиция — завершением прокрашивания тканей кровью.

При нажатии пальцем (динамометром) на трупное пятно в стадии гипостаза оно полностью исчезает и вос¬станавливается вновь после снятия нагрузки через несколько секунд. При переворачивании трупа труп¬ные пятна в этой стадии полностью исчезают и вновь образуются в ни¬жележащих участках тела. В стадии стаза трупные пятна при надавли¬вании бледнеют, но не исчезают пол-ностью, первоначальная окраска восстанавливается медленно (в те¬чение нескольких минут). При пе¬реворачивании трупа трупные пят¬на сохраняются как на прежних ме¬стах, так и образуются на новых, нижележащих участках тела. В стадии имбибиции ( трупные пятна не изменяют окраски при надавли¬вании, при переворачивании тру¬па сохраняются лишь в местах пер¬воначального их образования. Одно¬временно с появлением трупных пя¬тен на коже происходит образова¬ние так наз. трупных гипостазов в нижележащих отделах внутрен¬них органов, что придает им за счет скопившейся крови красновато-си¬нюшный оттенок. Наличие трупных пятен является достоверным призна¬ком остановки сердца, а их харак¬тер позволяет судить о давности наступления смерти, указывает на изменение первоначального положе¬ния трупа, ориентирует в диагно¬стике некоторых причин смерти.

Трупное (мышечное) окоченение — своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах, а также гладкой мускулатуры вну¬тренних органов и мышцы сердца. Трупное окоченение начинает внеш¬не проявляться спустя 2—4 часа после ' прекращения сердцебиения, достигает максимальной выражен¬ности к концу 1-х суток посмерт¬ного периода и самопроизвольно разрешается на 3—4-е сутки. В его основе лежит нарушение ресинтеза АТФ и накопление молочной кислоты. Полное расщепление АТФ в мышцах наступает лишь спустя 10—12 час. после остановки сердца, поэтому искусственно нарушенное до этого времени трупное окоченение полно¬стью восстанавливается, что необ¬ходимо учитывать в суд.-мед. прак¬тике. На 5—7-е сутки гни¬лостные газы, проникая в под¬кожную клетчатку, как бы разду¬вают ее, приводя к развитию труп¬ной (гнилостной) эмфиземы, особен¬но в области лица, губ, молочных желез, живота, мошонки, конеч¬ностей. При ощупывании кожи такого трупа ощущается резкая крепитация. На 10—12-е сутки вся кожа приобретает грязно-зеле¬ную окраску. В дальнейшем эпидер¬мис начинает отслаиваться с образо¬ванием пузырей с серозно-кровянитым содержимым, после разрыва которых обнажается влажная буровато-красная поверхность. Из внутренних органов быстрее всего подвергаются гниению желудок, кишечник, лег¬кие, печень, головной мозг, подже-лудочная железа, почки, надпочеч¬ники, сердце. Органы становятся как бы «пенистыми», приобретают буровато-красную, а затем бурова¬то-зеленую или грязно-зеленую ок¬раску (гнилостная имбибиция), раз¬жижаются. При гистол. исследова¬нии в ткани этих органов не удается выявить паренхиматозных элемен-тов. Постепенно процесс гниения распространяется и на другие орга¬ны и ткани, причем дольше всех сохраняются небеременная матка, предстательная железа, связки, хрящи.
В зависимости от условий захоро¬нения (характер почвы, ее загрязне¬ние, влажность) приблизительно че¬рез 2 года ткани и органы приобрета¬ют вид распадающейся однородной грязно-серой массы, которая посте¬пенно растворяется и вымывается во¬дой почвы. Кости скелета могут со¬храняться неопределенно долгое вре¬мя. Гнилостно-измененные трупы мо¬гут являться объектом суд.-мед. экс¬пертизы, при этом степень гнилостно¬го разложения не является препятст¬вием для суд.-мед. исследования тру¬па. Даже при резко выраженном разложении трупа мо¬гут быть выявлены различные по¬вреждения, особенно костей, следы выстрела на коже и др., что имеет важное экспертно-диагностическое значение.

Консервирующие форм ы могут обусловливать сохране¬ние внешнего вида (замерзание) или индивидуальных особенностей, по¬зволяющих проводить идентифика¬цию личности , выявлять осо¬бенности полученных ранее повреж-дений и др. К таким видам П. и. относят полное высыхание трупа или его частей (естественную муми¬фикацию), омыление трупа, или сапонификацию, торфя¬ное дубление и др..
Торфяное дубление возникает при попадании трупа в торфяные боло¬та и почвы, содержащие гумусовые кистоты и другие кислые, дубильные и вяжущие вещества. При этом кожа трупа уплотняется, приобретает темно-бурую окраску, внутренние органы уменьшаются в размерах. Под действием гумусовых к-т мине¬ральные соли растворяются и вымы¬ваются из трупа, поэтому кости приобретают консистенцию хрящей и легко режутся ножом. При ги¬стол. исследовании обнаруживают полную сохранность строения ко¬жи и мышц, нервной ткани. В торфя¬ных болотах трупы сохраняются не-определенно долго. При их суд.-мед. исследовании возможно определить полученные при жизни поврежде¬ния. Так же долго сохраняются тру¬пы в воде с высоким содержанием солей, в нефти.

Прочие посмертные изменения. К посмертным изменениям трупа относится также раз¬рушение его представителями рас¬тительного (плесени) и животного (насекомые, грызуны, мелкие и круп¬ные хищники и др.) мира. Плесени, плесневые грибки могут расти на трупах или их частях при наличии достаточного количества влаги. Уча¬стие плесеней в разрушении трупа незначительно, но некоторые их виды могут дать ценные указания о месте, где находился труп, и давности на¬ступления смерти. Из насекомых наи¬большее значение имеют мухи. Вско¬ре после смерти они начинают откла¬дывать вокруг естественных отвер¬стий, глаз, ран большое количество яиц в виде белых крупинок. Через 1 сутки из них образуются личинки, выделяющие быстродействующий протеолитический фермент, расплав¬ляющий мягкие ткани трупа. Про¬никая внутрь трупа, они продолжа¬ют свое развитие в течение 11/2—2нед., после чего образуются кукол¬ки, а еще через 2 нед.— мухи. Т. о., биол. цикл развития мух составля¬ет 3—4 нед., однако при повышен¬ной температуре он может уско¬ряться до 2 нед. (при температуре окружающего воздуха 30°), при низ¬кой — значительно удлиняться. При благоприятных условиях (темпера¬туре воздуха 15—20°) мухи могут полностью разрушить мягкие ткани трупа новорожденного за 11/2—2 нед., взрослого за 1—№/2 мес. По¬вреждать труп могут и другие насе¬комые, в частности муравьи (могут скелетировать труп взрослого че¬ловека в течение 2 мес.), жуки, клещи. Считают, что мягкие ткани и жир трупов, находящихся в земле в течение 1—3 мес., поедают сарко-фаги, 2—4 мес.— кожееды, 8 мес.— сильфы. Хрящи и связки уничтожа¬ются клещами.

КУЛЬТУРА СМЕРТИ

Культура смерти - это исторически сложившийся уровень развития общества, выраженный в отношении общества к смер¬ти, создании соответствующих условий для умирающих, риту¬альных обрядах и захоронении тел, а также посмертное обес¬печение усопших.
Культура смерти зависит от материального и духовного развития общества, вероисповедания, места жительства и т. д. Она постоянно меняется на протяжении истории человечества придумываются и отвергаются новые обряды, появляются другие способы захоронения, изменяется отношение к умирающему. То есть культура смерти не является застывшей и незыблемой. Как течет и меняется жизнь человечества, так же меняется основы и принципы культуры смерти.
Другое дело - культура смерти для каждого отдельного человека. Она практически не изменяется на протяжении столетий. Индивидуальная культура смерти для человека заключается в возможности умереть достойно, с ощущением значимо прожитой жизни, человек должен быть полностью подготовлен к переходу в другой мир, должен закончить все свои дела и решить все вопросы о наследстве.
Каждому хочется умереть достойно, но возможно ли наше время? От чего зависит индивидуальная культура смерти? Она зависит от множества факторов, которые делятся на объективные (материальные), зависящие прежде всего от фи¬зического состояния тела человека, и субъективные (психичес¬кие), зависящие от духовности умирающего.
Субъективные факторы - это прежде всего интеллект, ду¬ховность, вероисповедание, подготовленность человека к смер¬ти. Они играют очень большую роль в культуре смерти. Но все-таки основополагающим фактором является материальная или объективная сторона смерти.
Какие же объективные факторы влияют на индивидуальную культуру смерти человека?
Основными факторами являются:
- вид смерти,
- возраст.
Если на субъективные факторы человек сам может как-то влиять, то на объективные факторы повлиять очень сложно, они не зависят от воли человека.
Каждый, кто хоть раз в жизни задумывался о смерти, обыч¬но желает себе идеальную смерть. Что же это за идеальная смерть?

ПРИНЦИПЫ ИДЕАЛЬНОЙ СМЕРТИ

- Умереть в преклонном возрасте, желательно в настоящее
время после 80 лет.
- Умереть без мучений, не испытывая никакой боли.
- Желательно поболеть несколько дней или даже недель, не испытывая при этом мучений. (Скоропостижная смерть, то есть смерть внезапно, на фоне кажущегося здоровья человека тоже нежелательна. Конечно, для умершего такая смерть является легкой, но для окружающих это как гром среди ясного неба. Лучше все-таки поболеть несколько дней, чтобы умирающий сделал все распоряжения, а
родственники и друзья были бы подготовлены к смерти близкого им человека.)
- Умереть необходимо в ясном уме и памяти. (Это важно и для составления завещания, если оно не составлено заранее. Да и ситуация, когда умирающий не узнает близких людей или несет откровенный бред, совсем не украшает уход больного виной мир.

-Очень важно для умирающего находиться в привычных условиях, лучше в домашней обстановке, в окружении люби¬мых родственников, друзей, домашних животных.
- Желательны комфортные условия - тепло, приятные запа¬хи, мягкий свет, удобное ложе. Если возможно, то лучше поба¬ловать себя напоследок маленькими радостями жизни (вкусная еда, питье, сигареты, небольшое количество алкоголя). Не сто¬ит принимать различные медицинские снадобья, особенно с
неприятным вкусом, а тем более насильно давать их больному.
- Умирающему необходим покой для обдумывания прожи¬той и уходящей
жизни. Скопление большого количества людей у ложа больного создает лишнюю суету, но и оставлять умира¬ющего одного также нежелательно. Достаточно у ложа несколь¬ких близких людей.
- Очень важна для умирающего человека исповедь. Обряд исповеди очень хорошо продуман у священников. Обычно эта процедура обставлена так, чтобы умирающий откровенно ка¬ялся в каких-то грехах и получал отпущение, что чаще всего приносит ему успокоение. Священники обычно хорошо подго¬товлены к этой роли и, конечно, облегчают душу человеку. Но если больной хочет исповедоваться другу или родственнику, то не нужно препятствовать этому законному желанию.
Часто ли люди умирают в настоящее время идеальной смер¬тью? Довольно редко. Смертность населения превалирует от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм, а эти заболевания не всегда приводят к идеальной смерти. Какие же факторы влияют на культуру смерти отдельного человека и возможно ли облегчить его переход в иной мир?

Список используемой литературы

1. Судебная медицина: учебник В. Н. Крюкова, Л. М. Бедрин и др.; под ред. В. Н. Крюкова.- 4-е издание., перераб. И доп.- М.: Медицина, 1998; стр. 50-55.
2. Большая медицинская энциклопедия: гл. ред. Б. В. Петровсий.- 3-е изд.- М.: советская энциклопедия.- т. 20 стр. 370-371.
3. Большая медицинская энциклопедия: гл. ред. Б. В. Петровсий.- 3-е изд.- М.: советская энциклопедия.- т. 23 стр. 448-452.

Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Рефераты, лекции | Добавил: Tabiba
Просмотров: 1952 | Загрузок: 303 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология