Дифференциальный диагноз при синдроме лихорадки.

Тема практического занятия посвящена серьезному синдрому - лихорадке, к возникновению которой может привести чрезвычайно большое количество причин, что исключает возможность создания какой-либо единой схемы исследования больных. Если в клинической картине обследуемого вами пациента на первое место выступает лихорадочный синдром, то помните, что повышение температуры тела может быть вызвано двумя основными причинами - физическими и химическими.

Повышение температуры тела по физическим причинам ( это нарушение теплоотдачи – например, тепловой удар) вряд ли создают трудности для дифференциальной диагностики. Напротив, химические причины, когда температура тела повышается вследствие усиленного образования тепла на почве нарушения химического регулирования теплообразования в специальном центре гипоталамуса. Речь идет о раздражении этого центра циркулирующими в крови токсинами или чужеродными организму белками. 30-40% лихорадок связано со специфическими и неспецифическими инфекционными процессами, 15-20% - со злокачественными новообразованиями, столь же коллагенозами. Таким образом, круг заболевании для проведения дифференциально -диагностического поиска достаточно широк. И поэтому верификация наиболее вероятной причины, вызвавшей повышение температуры тела, полностью зависит от знании и умения врача.

Длительная лихорадка является одним из самых надежных признаков органической болезни и встречается при весьма большом числе патологий. Наиболее частые и важные из них представлены в ПРИЛОЖЕНИИ 1.3.

Длительная лихорадка наблюдается, как правило, не при каких-либо экзотических, а при хорошо известных терапевтом обычных болезнях. Например, затяжной септический эндокардит в большинстве случаев протекает с лихорадкой, анемией, нефритом, спленомегалией. В ряде случаев эта болезнь начинается лихорадкой, которая в течении нескольких недель доминирует в картине болезни и сопровождается лишь нехарактерным систолическим шумом. Поэтому трудностью в проведении диагностического поиска будет являться то большое число причин, которые могут вызывать лихорадку. Но, можно сказать, что большинстве случаев лихорадка неясной этиологии имеет инфекционное происхождение. Значительно реже причиной лихорадки оказывается опухоль. Ещё реже возникает длительная лихорадка, обусловленная коллагенозами.

Столкнувшись с лихорадкой в клинической картине пациента необходимо уделить особое внимание расспросу больного. Подробно собрать анамнез.

(Схема диагностического подхода к больному представлена в ПРИЛОЖЕНИИ 1.1.)

Обратите внимание на профессию пациента, эпидемиологические факторы, уделить особое внимание перенесенным болезням, операциям, инфекциям, распространенным в месте жительства пациента и в местах, куда он ездил.

Важно выяснить какие лекарства он принимает в последнее время, и наблюдалась ли у него в прошлом лекарственная непереносимость. При объективном физическом исследовании необходимо упорно искать фокусы скрытой хронической инфекций.

Также полезны и необходимы повторные иммунологические, рентгенологические и другие специальные методы исследования

Лихорадка неясной этиологии может возникать остро или начаться незаметно. В первом случае лихорадка, как правило, оказывается инфекционной, во втором случае - в большинстве случаев вызывается опухолями и другими болезнями с хроническим течением. Повышение температуры тела в одних случаях протекает бессимптомно, в других - сопровождается ознобом.

(Схема болезней при которых лихорадка закономерно осложняется ознобом представлена в ПРИЛОЖЕНИИ 1.2).

При анализе истории болезни обращайте внимание на уровень подъема температурной кривой. Так например, с субфебрильной температурой протекают: туберкулёз(особые трудности представляет туберкулёз мезентериальных лимфатических узлов); тиреотоксикоз; вегетоневрозы (хорошо поддаётся лечению седативными средствами); очаговая инфекция (хронический тонзилит, холецистит,простатит); железодефицитная лихорадка при ЖДА; ревматизм; искусственное повышение температуры тела у больных с психопатией или истерией (несоответствие температуры частоте пульса).

Напротив, в случае высокой лихорадки надо попытаться исключить в качестве возможных причин следующие группы заболеваний:

А. Инфекции

1. Бактериальные (стафилококки, стрептококки, Bact.coli как важнейшие возбудители)

а) Локализованные: менингит, абцесс мозга, тонзилит, пневмония, абцесс легких, эмпиема, перикардит, холангит, эмпиема желчного пузыря, панкреатит, абцесс печени, пиелонефрит, паранефрит, флебит, остеомиелит, эндокардит.

б) Общие инфекционные болезни - общий сепсис, пневмококковые инфекции, менингококковые инфекции, тифозная группа,

в) Специфические - скарлатина, дифтерия, тулярамия.

2. Туберкулёз.

3. Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, краснуха, эпидемический паратит, инфекционный лимфоцитоз, грипп, оспа, вирусы типа коксаки, вирусная пневмония.

4. Риккетсиозы: сыпной тиф, Q- лихорадка.

5. Спирохетозы: включая сифилис, лептоспирозы, болезнь Вейля - Васильева - водную лихорадку, лихорадку conicola (контакт с собаками), болезнь свинопасов.

6. Бруцеллёз.

7. Грибковые инфекции: актиномикоз, гистоплазмоз.

8. Болезни, вызываемые простейшими: токсоплазмозы, малярия, лейшманиоз,.

9. Листерелёз.

Б. Ревматические болезни

1. Ревматизм

2. Ревматоидный артрит

3. СКВ

4. Узелковый периартрит

5. Дерматомиозит

В. Лихорадочные состояния при опухолях.

1. При раке и саркоме(гипернефрома)

2. При лейкозах

3. При лимфогрануломатозах

Г. Аллергические реакции

1. Лекарственная лихорадка

2. Повышенная чувствительность к белкам (вакцинация, сывороточная болезнь).

Д. Лихорадочные состояния при распаде тканей.

1. Инфаркт миокарда

2. Инфаркт легких

3. Гангрена конечностей

4. Панкреатит

5. Кровоизлияния в полость тела или в ЖКТ

Таким образом, при постановке диагноза из тактических соображении следует, прежде всего исключить три основные причины возможной лихорадки: инфекционные процессы, злокачественные новообразования и коллагенозы. Длительная лихорадка другого происхождения встречается реже (при миелолейкозе, лимфолейкозе, апластической анемии, тромбофлебите, хроническом гепатите и циррозе, диффузном или узловом зобе, лекарственная лихорадка.)

При проведении дифференциального диагноза будьте готовы к ситуации, когда единой диагностической гипотезы сформулировать не удаётся, поэтому при составлении программы лабораторно-инструментального обследования сначала верифицируйте наиболее вероятную гипотезу, потом остальные. При диагностике септических состояний попытайтесь установить источник сепсиса, и только потом составляйте лечебную программу.