Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

скачать медицинские учебники, лекции

Главная » Файлы » Экзаменационные вопросы

ОСД манипуляции
04.06.2010, 15:54


СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО И НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ № 22/56

Цель: Сменить постельное и нательное белье пациенту.
Показания: После санитарной обработки пациента и у тяжелобольных по мере загрязнения.
Противопоказания: Нет
Оснащение:
1. Наволочки (2 штуки).
2. Простынь.
3. Пододеяльник.
4. Клеенка.
5. Подкладная (пеленка).
6. Полотенце.
7. Рубашка.
8. Мешок для грязного белья.
9. Перчатки.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Наденьте перчатки.
3. Скатайте чистую простыню по длине до половины и отложите в сторону.
4. Смените пододеяльник и отложите его в сторону.
5. Поднимите голову пациента и уберите из-под нее подушку, снимите наволочку.
6. Пододвиньте пациента к краю кровати, повернув его набок.
7. Скатайте грязную простынь по длине по направлению к пациенту, вместе с клеенкой и подкладной.
8. Расстелите чистую простыню на освободившейся части '' постели, вместе с истой клеенкой и подкладной.
9. Поверните пациента на спину, а затем на другой бок, чтобы он оказался на чистой простыне.
10. Уберите грязную простынь в мешок и расстелите чистую простынь и подкладную.
11. Подоткните края простыни под матрац.
12. Положите подушки под голову пациента.
13. Снимите перчатки, вымойте руки.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Скатайте чистую простынь в поперечном направлении.
3. Смените пододеяльник и отложите его в сторону.
4. Наденьте перчатки, приготовьте непромокаемый мешок для грязного белья.
5. Поднимите голову пациента, смените наволочки у подушек.
6. Скатайте грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы, положив на освободившуюся часть кровати чистую простыню.
7. Положите подушку на чистую простыню и опустите на нее голову пациента.
8. Приподнимите таз, а затем ноги пациента, снимите грязную простыню, продолжая расправлять чистую, а также клеенку с подкладной. Опустите таз и ноги пациента, заправьте края простыни и подкладной под матрац.
9. Уберите грязную простыню в мешок.
10. Снимите перчатки, вымойте руки.
Последовательность действий при смене рубашки пациента с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Приподнимите верхнюю половину туловища пациента.
3. Скатайте грязную рубашку до Затылка и снимите ее через голову.
4. Освободите руки пациента.
5. Положите грязную рубашку в мешок.
6. Наденьте рукава чистой рубашки.
7. Перекиньте ее через голову,
8. Расправьте ее на пациенте.
Примечание: При смене рубашки пациенту с травмой правой руки:
1. Наденьте рукав рубашки на поврежденную руку.
2. Наденьте второй рукав рубашки на здоровую руку.
3. Помогите пациенту застегнуть пуговицы.
4. Вымойте руки.

ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ №23/58

Цель: Предупреждение образования пролежней.
Показания: Риск образования пролежней.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Перчатки.
2. Фартук.
3. Мыло.
4. Постельное белье.
5. Подкладной резиновый круг, помещенный в чехол.
6. Ватно-марлевые круги - 5 шт.
7. Раствор камфорного спирта 10 % или 0,5 % раствор нашатырного спирта, 1%-2 % спиртовой раствор танина.
8. Подушки, наполненные поролоном или губкой.
9. Полотенце.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте перчатки и фартук.
4. Осмотрите кожу пациента в местах возможного образования пролежней.
5. Обмойте эти участки кожи теплой водой утром и вечером и по мере необходимости.
6. Протирайте их ватным тампоном, смоченным 10 % раствором камфорного спирта или 0,5 % раствором нашатырного спирта или 1%-2% спиртовым раствором танина. Протирая кожу, этим же тампоном делайте легкий массаж.
7. Следите, чтобы на простыне не было крошек, складок.
8. Меняйте немедленно мокрое или загрязненное белье.
9. Используйте подушки наполненные поролоном или губкой для уменьшения давления на кожу в местах соприкосновения пациента с кроватью (или под крестец и копчик подкладывайте резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок - ватно-марлевые круги) или используйте противопролежневый матрац.
10. Снимите перчатки и фартук, обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима.
11. Вымойте руки.

УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА, НОСА, ГЛАЗАМИ № 26/64

1 .Уход за полостью рта.
Цель: Обработать полость рта пациента.
Показания:
1. Тяжёлое состояние пациента.
2. Невозможность самоухода.
Противопоказания: нет.
Оснащение:
1. Антисептический раствор (раствор фурациллина 1:5000, перманганата калия 1:10000)
2. Шпатели.
3. Глицерин.
4. Стерильные марлевые салфетки.
5. Кипяченая теплая вода.
6. Емкость 100-200 мл.
7. Два почкообразных лотка.
8. Резиновый баллон.
9. Полотенце.
10. Стерильные палочки с ватными тампонами.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки, наденьте перчатки.
3. Приподнимите голову пациента.
4. Накройте грудь пациента полотенцем.
5. Подставьте почкообразный лоток.
6. Налейте в емкость антисептический раствор.
7. Отведите шпателем щеку пациента.
8. Смочите антисептическим раствором ватный тампон и обработайте зубы с одной и с другой стороны, меняя тампоны.
9. Оберните шпатель стерильной марлевой салфеткой, смочите ее антисептическим раствором.
10. Возьмите левой рукой стерильной марлевой салфеткой кончик языка пациента и выведите его изо рта.
11. Снимите шпателем налет с языка в направлении от корня к кончику.
12. Отпустите язык.
13. Наберите в резиновый баллон теплой кипяченой воды,
14. Поверните голову пациента набок.
15. Отведите угол рта шпателем.
16. Оросите рот пациента из баллона теплой водой и попросите сплюнуть.
17. Повторите процедуру с противоположной стороны.
18. Смажьте трещины на языке и губах глицерином.
19. Обработайте емкость, резиновый баллон и отработанный материал в соответствии с действующими нормативными документами по санитарно-эпидемиологическому режиму.
2. Уход за носом. № 64
Цель: Туалет полости носа при наличии корочек, слизи.
Показания:
1. Тяжелое состояние пациента.
2. Невозможность самоухода.
Противопоказания: нет.
Оснащение.
1. Ватные турунды.
2. Мензурка.
3. Прокипяченное растительное масло.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
При наличии корочек:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения.
2. Вымойте руки, наденьте перчатки.
3. Налейте в мензурку масло.
4. Смочите ватную турунду и отожмите о край мензурки.
5. Запрокиньте слегка назад голову пациента.
6. Поднимите кончик носа пациента левой рукой.
7. Введите правой рукой вращательными движениями смоченную масляным раствором ватную турунду в носовой ход.
8. Оставьте её на 2-3 минуты для, размягчения корочек.
9. Удалите ватную турунду вращательными движениями.
10. Обработайте мензурку и отработанный материал в соответствии с действующими нормативными документами по санитарно-зпидемиологическому режиму.
При наличии слизи:
9. Предложите пациенту высморкаться, последовательно зажимая правую и левую ноздрю.
3.Уход за глазами. № 64
Цель: Утренний туалет глаз.
Показания:
1. Тяжелое состояние больного.
2. Выделение из глаз склеивающее ресницы.
3. Невозможность самоухода.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Шесть марлевых тампонов.
2. Мензурка.
3. Лоток, перчатки.
4. Кипяченая вода (раствор фурациллина 1:5000).
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки, наденьте перчатки.
3. Налейте кипяченую воду в мензурку.
4. Смочите марлевые тампоны, излишки отожмите о край мензурки.
5. Протрите глаза однократно, в одном направлении от наружного края к внутреннему (каждый глаз отдельным тампоном).
6. Сбросьте эти тампоны.
7. Повторите действия при необходимости.
8. Возьмите сухой тампон и протрите глаза в той же последовательности, меняя тампон для каждого глаза.
9. Промойте глаза антисептическим раствором при наличии белых выделений в углах глаз.
10. Обработайте мензурку, пипетку и отработанный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
ОЧИЩЕНИЕ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА № 27/66
Цель: Вычистить уши пациенту
Показания: Невозможность самообслуживания.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Ватные турунды.
2. Пипетка.
3. Мензурка.
4. Кипяченая вода.
5. 3% раствор перекиси водорода.
6. Дезинфицирующие растворы.
7. Емкости для дезинфекции.
8. Полотенце.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте перчатки.
4. Налейте кипяченую воду в мензурку,
5. Смочите ватные турунды.
6. Наклоните голову пациента в противоположную сторону.
7. Оттяните левой рукой ушную раковину вверх и назад.
8. Извлеките серу ватной турундой вращательными движениями.
9. Обработайте мензурку и отработанный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
10. Вымойте руки.
Примечания. При наличии небольшой серной пробки закапайте по назначению врача в ухо несколько капель 3% раствора перекиси водорода. Через несколько минут удалите пробку сухой турундой. Не пользуйтесь жесткими предметами для удаления серы из ушей.
МЫТЬЕ ГОЛОВЫ № 28/67
Цель: Вымыть голову пациенту.
Показания:
1. Тяжелое состояние пациента.
2. Невозможность самообслуживания.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
Оснащение:
1. Таз для воды.
2. Специальный подголовник.
3. Кувшин с теплой водой (37-38 градусов).
4. Водный термометр.
5. Туалетное мыло или шампунь.
6. Полотенце.
7. Клеенка.
8. Расческа с редкими зубьями.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляций и ходе ее выполнения.
2. Приподнимите голову и верхнюю часть туловища пациента вместе с матрацем.
3. Подставьте подголовник.
4. Подложите под шею пациента клеенку.
5. Запрокиньте голову пациента назад.
6. Подставьте таз у головного конца постели.
7. Смочите волосы теплой водой.
8. Намыльте хорошо волосы мылом или шампунем.
9. Промойте хорошо волосы теплой водой и ополосните, повторив намыливание дважды.
10. Вытрите голову пациента полотенцем насухо.
11. Расчешите волосы редкой расческой.
12. Наденьте на голову сухую косынку.
13. Уберите таз, подставку и клеенку.
14. Уложите удобно пациента на подушку.
15. Вымойте руки.
Возможные осложнения.
1. Ожог головы при пользовании горячей водой.
2. Ухудшение общего состояния пациента.
Примечание: Длинные волосы начинайте расчесывать с концов, а короткие - от корня.
УХОД ЗА НАРУЖНЫМИ ПОЛОВЫМИ ОРГАНАМИ И ПРОМЕЖНОСТЬЮ № 31/70а
Цель: Подмыть пациента
Показания: Дефицит самоухода.
Противопоказания: нет
Оснащение:
1. Клеенки
2. Судно.
3. Кувшин с водой (температура 35 - 38 градусов Цельсия).
4. Ватные тампоны или салфетки.
5. Корнцанг или пинцет.
6. Перчатки.
7. Ширма
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
При подмывании мужчин:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Оградите ширмой пациента.
3. Наденьте перчатки.
4. Оттяните крайнюю плоть пациента, обнажив головку полового члена.
5. Протрите головку полового члена салфеткой смоченной в воде.
6. Протрите кожу полового члена и мошонки, затем просушите ее.
7. Снимите перчатки, вымойте руки.
8. Уберите ширму.
При подмывании женщин:
1. Информируйте пациентку о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Оградите пациентку ширмой.
3. Наденьте перчатки.
4. Постелите клеенку под таз пациентки и поставьте на нее судно.
5. Помогите пациентке лечь на судно, согнув ноги в коленях и чуть раздвинув.
6. Встаньте сбоку от пациентки, держа кувшин в левой руке, а корнцанг с салфеткой в правой, лейте теплую воду (t 35-38°) на половые органы, а салфеткой производите движения сверху вниз от лобка к анальному отверстию, меняйте салфетки после каждого движения сверху вниз.
7. Осушите сухой салфеткой половые органы и кожу промежности.
8. Уберите судно и клеенку.
9. Укройте пациентку.
10. Обработайте судно в соответствии с требованиями санэпидрежима.
11. Снимите перчатки, вымойте руки.
12. Уберите ширму.
ПОДАЧА СУДНА И МОЧЕПРИЕМНИКА, ПРИМЕНЕНИЕ ПОДКЛАДНОГО КРУГА № 32/70
Цель: Подать судно, мочеприемник, подкладной круг пациенту.
Показания:
1. Удовлетворение физиологических потребностей.
2. Профилактика пролежней.
Противопоказания: нет.
Оснащение:
1. Ширма.
2. Судно (резиновое, эмалированное).
3. Мочеприемник (резиновый, стеклянный).
4. Подкладной круг.
5. Клеенка.
6. Кувшин с водой.
7. Корнцанг.
8. Ватные тампоны.
9. Салфетки, бумага.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента об использовании - судна и мочеприемника.
2. Отгородите его ширмой от окружающих.
3. Наденьте перчатки.
4. Ополосните судно теплой водой, оставив в нем немного воды.
5. Помогите пациенту повернуться слегка набок, ноги его при этом слегка согнуты в коленях.
6. Подведите правой рукой судно под ягодицы пациента, поверните его на спину так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна.
7. Подайте мужчине мочеприемник.
8. Снимите перчатки.
9. Укройте пациента одеялом и оставьте его одного.
10. Поправьте подушки, чтобы пациент находился в положении "полусидя".
11. Наденьте перчатки.
12. Выньте судно правой рукой из-под пациента, прикройте его.
13. Вытрите область анального отверстия туалетной бумагой.
14. Поставьте чистое судно пациенту.
15. Подмойте пациента, осушите промежность, уберите судно, клеенку, помогите пациенту удобно лечь.
16. Уберите ширму.
17. Вылейте содержимое судна в унитаз.
18. Обработайте судно в соответствии с требованиями санэпидрежима.
19. Снимите перчатки, вымойте руки.
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ №33/71
Цель: Накормить пациента.
Показания: Непроходимость пищевого и кардиального отдела желудка.
Противопоказания: Стеноз привратника.
Оснащение.
1. Воронка.
2. Зажим для зонда.
3. Стакан с кипяченой водой.
4. Паста Лассара или 1% раствор бриллиантового зеленого.
5. Салфетки марлевые стерильные.
6. Бинт.
7. Клеол.
8. Ножницы.
9. Емкости для дезинфекции.
10. Полотенце.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Подготовьте пищу для кормления.
3. Вымойте руки.
4. Присоедините воронку к зонду.
5. Вливайте в воронку жидкую пищу, подогретую до 37-38 градусов Цельсия, малыми порциями.
6. Промойте зонд небольшим количеством кипяченой воды.
7. Отсоедините воронку.
8. Пережмите зажимом дистальный конец зонда.
9. Обработайте кожу вокруг гастростомы 1% раствором бриллиантового зеленого или смажьте пастой Лассара.
10. Наложите сухую стерильную марлевую салфетку и закрепите клеолом.
11. Закрепите зонд с помощью бинта на теле пациента.
12. Вымойте руки.
13. Обработайте воронку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО № 34/73
Цель: Накормить пациента.
Показания: Невозможность самостоятельно принимать пищу.
Противопоказания:
1. Невозможность принимать пищу естественным путем.
2. Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
3. Высокая температура
Оснащение.
1. Пища (полужидкая, жидкая t-400 С).
2. Посуда, ложки.
3. Поильник.
4. Халат с маркировкой "Для раздачи пищи".
5. Салфетки, полотенца.
6. Емкость для мытья рук.
7. Емкость с водой.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящем приеме пищи,
2. Проветрите палату.
3. Вымойте руки с мылом.
4. Наденьте халат промаркированный "Для раздачи пищи".
5. Придайте пациенту удобное положение.
6. Вымойте руки пациенту.
7. Накройте шею и грудь пациента салфеткой или полотенцем.
8. Доставьте пищу в палату.
9. Кормите пациента с ложечки маленькими порциями, не торопитесь.
10. Предложите пациенту прополоскать рот и вымыть руки после приема пищи.
11. Стряхните крошки с кровати.
12. Уберите грязную посуду.
13. Снимите халат с маркировкой "Для раздачи пищи",
14. Вымойте руки.
.ПОСТАНОВКА БАНОК № 37/78
Цель: Поставить банки.
Показания: Бронхит, миозит.
Противопоказания.
1. Заболевания и повреждения кожи в местах постановки банок.
2. Общее истощение организма.
3. Высокая лихорадка.
4. Двигательное возбуждение пациента.
5. Легочное кровотечение.
6. Детям до 3-х лет.
7. Туберкулез легких.
8. Новообразования.
9. Другие выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
10. Повышенная чувствительность кожи, повышенная проницаемость капилляров.
Оснащение.
1. Лоток с банками 12-15 штук.
2. Вазелин.
3. Спирт 96° - 70°.
4. Корнцанг с ватным тампоном.
5. Спички.
6. Полотенце.
7. Салфетки.
8. Шпатель.
9. Сосуд с водой.
10. Чистая вата.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Проверьте целостность краев банок
3. Вымойте руки.
4. Поставьте лоток с банками у постели пациента.
5. Освободите необходимый участок тела от одежды,
6. Уложите пациента на живот, голову поверните в сторону, волосы покройте полотенцем.
7. Наложите на место постановки банок тонкий слой вазелина и разотрите его.
8. Приготовьте фитиль и смочите его спиртом, излишки спирта отожмите о край флакона.
9. Закройте и отставьте в сторону флакон со спиртом.
10. Подожгите фитиль.
11. Возьмите в левую руку 1-2 банки, в другую горящий фитиль.
12. Внесите горящий фитиль в банку, не касаясь краев и дна банки.
13. Извлеките фитиль из банки и быстро приложите банку к коже.
14. Поставьте необходимое количество банок на расстоянии 1-2 см друг от друга.
15. Опустите горящий фитиль в сосуд с водой.
16. Проверьте герметичность присасывания банок, проведя по ним рукой сверху вниз.
17. Накройте пациента одеялом.
18. Узнайте ощущение пациента через 5 минут и проверьте реакцию кожи (гиперемию)
19. Оставьте банки на 10 - 15 минут с учетом индивидуальной чувствительности кожи пациента.
20. Снимите банки, подведя палец под край банки, наклонив ее в противоположном направлении.
21. Вытрите салфеткой кожу на месте постановки банок.
22. Укройте пациента и оставьте его в постели не менее чем на 30 минут.
23. Обработайте использованные банки в соответствии с действующими нормативными документами по СЭР.
Примечание:
1. Банки ставят на грудную клетку спереди и сзади.
2. Нельзя ставить банки на область сердца, грудину, молочные железы, позвоночник, лопатки, родимые пятна.
3. При интенсивном оволосении перед вмешательством волосы сбривают.
Возможные осложнения. Ожог кожи, порезы кожи.

ПОСТАНОВКА ПИЯВОК № 38/79
Цель: Поставить пациенту пиявки для кровоизвлечения или введения кровь гирудина.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
1. Кожные заболевания.
2. Склонность к кровотечениям или лечению антикоагулянтами.
3. Аллергические реакции.
4. Анемия.
Оснащение:
1. 6-8 подвижных пиявок.
2. Пробирки или мензурки.
3. Стерильный лоток.
4. Стерильный перевязочный материал.
5. Пинцет.
6. Кувшин с горячей водой (38°-50° С).
7. Ватные тампоны.
8. Глюкоза 40%.
9. Перчатки.
10. Спирт 70%.
11. Полотенце.
12. Нашатырный спирт или раствор хлорида натрия.
13. Раствор хлорамина 3 %.
14. Станок для бритья.
15. Емкости для дезинфекции.
16. Раствор перекиси водорода 3 %.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Уложите пациента в удобную позу.
3. Осмотрите кожу на месте постановки пиявок:
• сосцевидные отростки,
• область сердца,
• область печени,
• область копчика,
• область анального отверстия,
• вдоль тромбированной вены (отступив от нее 1-2 см).
4. Сбрейте на кануне при необходимости волосы на месте постановки пиявок.
5. Наденьте перчатки.
6. Обработайте кожу горячей водой и разотрите ее до покраснения.
7. Смочите место постановки пиявок раствором 40% глюкозы.
8. Захватите пинцетом пиявку за головной конец и поместите ее в пробирку или мензурку хвостовой частью.
9. Поднесите и приставьте плотно отверстие пробирки или мензурки " нужному участку кожи.
10. Проследите за появлением волнообразных движений пиявки, чтобы пиявка присосалась.
11. Замените пиявку другой, если она долго не присасывается.
12. Положите салфетку под заднюю присоску.
13. Снимите пиявку через 30 минут, проведя по ее спине тампоном со спиртом, и поместите её в емкость с хлоридом натрия.
14. Обработайте ранки на коже пациента 3 % раствором перекиси водорода.
15. Наложите асептическую ватно-марлевую давящую повязку на 12-24 часа.
16. Снимите перчатки.
17. Обработайте использованные пиявки, перчатки, перевязочный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима
18. Вымойте руки.

Похожие статьи Добавь в закладки

Категория: Экзаменационные вопросы | Добавил: lyubava
Просмотров: 6267 | Загрузок: 1 | Рейтинг: 5.0/2
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

РязГМУ поступить контакты сайт история медицинская академия информация скачать акушерство ОЗЗ Доктор Хаус Scrubs сериалы хирургия телефон лекции стоматология офтальмология Хью Лори клиника экзамен Теория Лжи юмор интерны актёры Доктор Тырса терапия PDF практические навыки фармакология учебник диагностика классификация лечение ЕГЭ травматология