В родильное отделение ЦРБ поступила повторнобеременная Т., 32 года, по поводу срочных родов. Данная беременность 2-ая, роды 2-ые. Беременность протекала без осложнений. Роды продолжаются 8 часов, 2 часа назад излились околоплодные воды.
Объективно: поведение женщины беспокойное, жалуется на постоянные боли внизу живота. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,8ОС, АД-120/70, 120/75 мм рт.ст., пульс - 86 в мин., ритмичный. Схватки через 2-3 минуты, по 35-40 секунд, сильные и болезненные. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. ОЖ –105 см, ВДМ – 39 см, размеры таза 25-28-33-20 см. Признак Вастена положительный. Отмечается болезненность нижнего сегмента в паузах между схватками. Контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода ритмичное 150 уд. в мин., приглушено.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка сглажена, открытие почти полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади. Мыс не достигается.
Задания:
1. О какой патологии идет речь, какими данными это подтверждается?
2. Тактика акушерки в данной ситуации.
3. Выполнить манипуляцию: “Катетеризация мочевого пузыря”.
Эталон ответа:
1. Женщина нуждается в неотложной помощи, в связи с угрозой разрыва матки.
Данное состояние вызвано наличием крупного плода, что подтверждается наличием бурной родовой деятельности, болезненности нижнего сегмента матки в паузу между схватками, стоянием контракционного кольца на уровне пупка, положительный признак Вастена при излившихся водах и почти полном раскрытии маточного зева.
2. Целью действий акушерки является сохранение жизни женщины, предупреждение разрыва матки. Для этого необходимо, как можно быстрее устранить родовую деятельность и вызвать врача акушера, анестезиолога и операционную сестру для операции кесарево сечение.
Акушерка должна с целью остановки родовой деятельности установить контакт с веной и вводить внутривенно токолитик и (например партусистен) и спазмолитики.
- проводить контроль за состояние женщины, пульсом, АД; маткой, выделениями, с/биением плода;
- успокоить женщину, убедив ее в благополучном исходе;
- подготавливать женщину к операции кесарево сечение.
3. Манипуляция выполняется, в соответствии с алгоритмом действий.

ЗАДАЧА № 2 АКУШЕРСТВО

Первобеременная К., 22 лет., во II-ом периоде родов. Беременность доношенная, протекала без осложнений. Предполагаемая масса плода 3800 г.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, пульс 80 уд. в мин., ритмичный. АД - 120/80, 120/80 мм рт.ст., потуги достаточной силы. Сердцебиение плода 146 ударов в мин., ритмичное.
При осмотре промежности обнаружено, что расстояние от сфинктера прямой кишки до задней спайки 5-6 см. При прорезывании головки, на высоте потуги кожа промежности цианотична, отечная. В последующую потугу появилось побледнение кожи промежности.
Задания:
1. Определить диагноз и обосновать его.
2. Тактика акушерки в данной ситуации.
3. Выполнить манипуляцию: “ Ассистенция при осмотре родовых путей”.
Эталон ответа..
1. Диагноз: роды I-ые,срочные, в головном предлежании, II период родов. Угрожающий разрыв промежности.
Из условий задачи известно, что женщина первобеременная, во II периоде родов, что подтверждается наличием потуг при прорезывающейся головке плода. У женщины высокая промежность, симптомы цианоза, отека и побледнение кожи промежности свидетельствуют об угрозе разрыва.
Причина угрожающего разрыва – высокая промежность и довольно крупный плод.
2. С целью профилактики разрыва промежности произвести перинеотомию, до этого обработать линию разреза 5% р-ром йода .
2. Манипуляция выполняется, в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА № 3 АКУШЕРСТВО

В родильное отделение районной больницы скорой помощью доставлена первобеременная женщина 20 лет с доношенной беременностью и схватками через 2-3 минуты, по 35-40 секунд. Фельдшером скорой помощи перед транспортировкой введен дроперидол, пипольфен, седуксен, так как женщина предъявляет жалобы на головную боль, пелену перед глазами. Кожные покровы бледные, пастозные. АД -170/100,170/110 мм рт.ст. пульс 92 в мин., ритмичный. Положение плода продольное, предлежание головное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 160 в мин., ритмичное, приглушено.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, края мягкие, податливые, открытие 6-7 см. Плодный пузырь цел, вскрыт, отошли светлые воды. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Во время влагалищного исследования у женщины появились фибриллярные подергивания мышц лица, затем развились судороги с остановкой дыхания. Приступ длился 1,5 мин.

Задания:

1. О какой патологии идет речь. Какими данными подтверждается?
2. Какие ошибки были при ведении беременности и родов?
3. Тактика акушерки родильного отделения.
4. Выполнить манипуляцию: “Введение роторасширителя”.

Эталон ответа:

1. Женщина нуждается в неотложной помощи, в связи с состоянием, угрожающим жизни женщины. Это состояние обусловлено гестозом II половины беременности тяжелой степени - эклампсии. Данное состояние подтверждается наличием пастозности, гипертензии 170/110 мм рт.ст., наличием головной боли, нарушением зрения, приступом судорог с потерей сознания. Состояние женщины следует расценить как тяжелое. Возможна смерть от удушья, кровоизлияние, тромбоз, почечная недостаточность, отслойка плаценты, сетчатки, гибель плода и другие тяжелые осложнения.
2. Поздняя диагностика гестоза, отсутствие лечения. Поздняя госпитализация.
3. Осмотр в приемном отделении без предварительного обезболивания спровоцировал приступ эклампсии.
4. Целью действия акушерки является предупреждение и прекращения приступа судорог, профилактика тяжелых осложнений:
- срочно вызвать врача-анестезиолога и акушера;
- уложить женщину на ровную поверхность, голову повернуть на бок;
- удерживая женщину, осторожно открыть рот с помощью роторасширителя или шпателя, вытянуть язык с помощью языкодержателя;
- с помощью отсоса или марлевой салфетки очистить полость рта;
- дать кислород, с целью обезболивания закись азота или фторотан-маска;
- до прихода врача ввести в/в дроперидол, пипольфен, седуксен, пентамин;
- установить капельницу с раствором реополиглюкина, ввести лазикс;
- женщину подготавливают к родоразрешению оперативными методами с применением обезболивания, для исключения потуг применяют акушерские щипцы.
5. Риск при отсутствии анестезиолога и акушера очень велик.
6. Манипуляция выполняется, в соответствии с алгоритмом действия.

ЗАДАЧА № 4 АКУШЕРСТВО

Повторнобеременная К., 30 лет, поступила в родильное отделение ЦРБ с доношенной беременностью, через 1 час от начала схваток.
Соматически и гинекологически здорова. Менструальная функция без особенностей. Данная беременность третья, две первые закончилась срочными родами, которые завершились в течение 3-4 часов.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс 72 удара в минуту, АД 130/80 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов без патологии. ВДМ - 33 см, ОЖ -100 см, Членорасположение плода определить не удалось из-за повышенного тонуса маточной мускулатуры. Сердцебиение плода 156 в минуту, ритмичный. Схватки сильные, болезненные, носят судорожный характер, через 1-2 минуты, по 40-50 сек. Размеры таза 26-29-31-21 см.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, рожавшей, шейка сглажена, края тонкие, открытие 7-8 см. Во время исследования излились светлые околоплодные воды, головка большим сегментом в полости таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Мыс не достигается.
Задания:
1. О какой патологии идет речь? Какими данными это подтверждается?
2. Тактика акушерки в данной ситуации.
3. Выполнить манипуляцию: “Подсчет схваток, их характеристика”.
Эталон ответа:
1. Женщина нуждается в неотложной помощи в связи с чрезмерной родовой деятельностью, титанией матки, которая может вызвать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, внутриутробную гипоксию плода, травматизм матери. Данное состояние подтверждает повышенный тонус маточной мускулатуры, судорожный характер родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода.
2. Целью действий акушерки является предотвращение осложнений. Для этого она должна:
• уложить женщину на сторону, противоположную позиции плода (на левый бок) для ослабления родовой деятельности;
• вызвать врача акушера;
• до прихода врача ввести в/в реланиум, пипольфен, растворы но-шпы или папаверина, 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой;
• дать кислород;
• приготовить для в/в капельного введения физиологический раствор, партусистен
• приступить к выполнению назначений врача.
3. Выполнить манипуляцию, в соответствии с алгоритмом.

ЗАДАЧА № 5 АКУШЕРСТВО

Беременная Ж., 28 лет, поступила с родовой деятельностью при доношенной беременности. Беременность вторая, протекала без осложнений. Первая беременность закончилась мини-абортом без осложнений. Продолжительность родов 11 час. 30 мин. Лекарственные средства не вводились. Ребенок родился с оценкой 8/9 баллов. Масса плода 3900 г. Послед родился самостоятельно через 10 минут без дефектов. Через 15 минут после рождения последа из половых путей появились обильные кровянистые выделения. Кровопотеря одномоментно достигла 500 мл и продолжается.
При осмотре: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Матка дряблая, дно на уровне пупка. При наружном массаже матка сократилась, но через 5 минут вновь расслабилась.
Задания:
1. О какой патологии идет речь, какими данными это подтверждается?
2. Тактика акушерки в данной ситуации.
3. Выполнить манипуляцию ручного обследования полости матки.
Эталон ответа:
1. Родильница нуждается в неотложной помощи в связи с кровотечением в раннем послеродовом периоде. Данное состояние вызвано гипотонией матки, что подтверждается наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом кровопотери, потерей тонуса маточной мускулатуры. Состояние родильницы следует расценить как средней тяжести. Кожные покровы бледные, пульс 100 уд. в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., что свидетельствует о развитии геморрагического шока.
2. Целью действий акушерки является сохранение жизни женщины. Для этого необходимо как можно быстрее остановить кровотечение, способствовать восстановлению функций организма:
• вызвать врача-акушера и анестезиолога;
• произвести катетеризацию мочевого пузыря;
• ввести сокращающие матку препараты (окситоцин, гифотоцин, метилэргометрин)
• установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК;
• для закрепления эффекта ввести тампон с эфиром в задний свод;
• на низ живота уложить пузырь со льдом;
• периодически проводить легкий наружный массаж матки;
• проводить подсчет кровопотери;
• проводить контроль состояния, АД, Ps;
• проводить подготовку к операции ручного обследования полости матки, ассистировать врачу при операции и восполнении кровопотери.
3. Выполнение манипуляции.

ЗАДАЧА № 6 АКУШЕРСТВО

Беременная С., 23 года. Беременность первая, соматически здорова, наблюдается в женской консультации. Срок беременности 38 недель. В течение последней недели отмечала отеки голеней и лица. Была направлена в отделение патологии роддома. Состояние в дороге ухудшилось, появилась головная боль.
При поступлении жалуется на сильную головную боль, тошноту и боли в подложечной области, мелькание в глазах. На голенях небольшие отеки, лицо одутловато. АД - 180/110 - 200/120 мм рт.ст. При кипячении мочи выпал хлопьевидный осадок.
Живот мягкий, болезненный. Матка увеличена, соответственно доношенной беременности. Положение плода продольное. Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное 132 удара в минуту. Родовой деятельности нет.
Задания:
1. О какой патологии идет речь, возможные осложнения в данной ситуации.
2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Выполнить манипуляцию - определение белка в моче.
Эталон ответа:
1. У беременной при сроке 36 недель беременности имеется триада симптомов, характерных для нефропатии (гипертония, протеинурия, отеки). Однако есть еще ряд симптомов: сильная головная боль, тошнота, боли в подложечной области и нарушение зрения. Эти признаки характерны для преэклампсии. Возможны осложнения - приступ эклампсии, отслойка плаценты, отслойка сетчатки, гипоксия и асфиксия плода.
2. Беременная нуждается в оказании срочной помощи. Целью действий акушерки в данной ситуации является предотвращение приступа эклампсии:
• срочно вызвать дежурного акушера и анестезиолога – реаниматолога;
• уложить беременную, исключить звуковые, световые, тактильные раздражители, успокоить;
• дать наркоз (закисно-фторотановый) для создания лечебно-охранительного режима;
• подготовить медикаменты (дроперидол, седуксен, пипольфен, эуфиллин, пенталгин, сернокислую магнезию, 40% глюкозу, кокарбоксилазу и др.) для снятия повышенного АД, улучшения мозгового кровообращения;
• приготовить инструменты: роторасширитель, языкодержатель, на случай возни-кновения приступа эклампсии;
• после оказания неотложной помощи на месте перевести в палату интенсивной терапии для проведения комплексной терапии.
3. Алгоритм выполнения манипуляции описан в атласе акушерских манипуляций.

ЗАДАЧА № 7 АКУШЕРСТВО

Беременная Х., 25 лет, доставлена в акушерское отделение районной больницы машиной скорой помощи в 18 часов в тяжелом состоянии с помраченным сознанием.
Из рассказа сопровождавшего ее мужа удалось узнать, что настоящая беременность первая, протекала без осложнений, соматически здорова. Две недели назад, получив дородовой отпуск, беременная уехала к матери в деревню. Возвратилась домой вчера, чувствовала общее недомогание, появились отеки и головные боли. Сегодня с утра почувствовала боль “под ложечкой”, была рвота, вскоре появился судорожный припадок с потерей сознания. При поступлении в роддом судорожный припадок повторился. В начале появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, глаза перекосились. Затем начались подергивания верхних конечностей. Тело беременной вытянулось, позвоночник изогнулся, челюсти плотно сжались, глаза закатились и стали видимыми белки глазных яблок. Дыхание прекратилось. Лицо побледнело, вслед за этим последовала буря судорог во всей мускулатуре тела, наступил сильный цианоз, шейные вены напряглись. Судороги постепенно стали реже и наконец прекратились. Появился глубокий шумный вдох, на губах выступила пена. Дыхание восстановилось. Припадок длился полторы минуты. Беременная без сознания.
Задания:
1. О какой патологии идет речь, возможные осложнения в данной ситуации.
2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Выполнить манипуляцию: “ Дача масочного наркоза.”
Эталон ответа:
1. Беременность 32 недели. Эклампсия.
Возможные осложнения:
• повторение припадка;
• кровоизлияние в мозг;
• отслойка сетчатки;
• отслойка плаценты;
• внутриутробная смерть плода;
• гибель женщины.
Диагноз заподозрен на основании характерного судорожного припадка и со слов мужа - отеки, головная боль у беременной со сроком 32 недели.
2. Каждый новый припадок эклампсии таит в себе угрозу для жизни и здоровья как матери, так и плода. Необходимо срочно устранить возможность появления новых судорожных припадков:
• вызвать дежурного врача и анестезиолога–реаниматора в отсутствие врача;
• восстановить дыхание ( правильное положение головы, использовать языкодержатель, роторасширитель, воздуховод). Отсасывание слизи для восстановления проходимости дыхательных путей;
• дача наркоза закисно-фторотанового, эфирного - для создания лечебно-охранительного режима, ввести нейролептик дроперидол, седуксен, начать магнезиальную терапию;
• провести измерения АД на обеих руках, для оценки данных;
• поставить постоянный катетер, чтобы следить за выделительной функцией почек;
• взять мочу на анализ для оценки тяжести позднего токсикоза;
• ввести гипотензивные, диуретические, провести лечение гипоксии плода;
• провести общее обследование, наружное и внутреннее акушерское обследование для оценки акушерской ситуации- все мероприятия под обезболиванием;
• госпитализировать в палату интенсивной терапии со звуко - и светоизоляцией, где имеется наркозный аппарат;
• организовать индивидуальный пост с дежурной акушеркой;
• проводить почасовую терапию позднего токсикоза, назначенную акушером и реаниматором;
3. Под руководством врача и анестезиолога, готовить к родоразрешению.
4. Выполнение манипуляции.

ЗАДАЧА № 8 АКУШЕРСТВО
В родильное отделение ЦРБ поступила первобеременная А., 22 года, с доношенной беременностью и начавшейся 4 часа назад родовой деятельностью. Беременность протекала без осложнений. Соматических заболеваний не выявлено. Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: рост 165 см, вес 70 кг. Со стороны внутренних органов без патологии. АД - 120/80, 110/80 мм рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ОЖ - 95 см, ВДМ - 35 см, И.С. - 14 см. Размеры таза 26-26-31-17 см. Положение плода продольное, головное предлежание, I позиция, передний вид. Головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Схватки через 4-5 минут, по 25-30 секунд, средней силы.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, края мягкие, открытие 3 см. Плодный пузырь цел. Головка подвижна над входом в малый таз. Диагональная конъюгата 10 см.

Задания:

1. Выявить проблемы роженицы.
2. Оценить состояние роженицы.
3. Поставить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации.
5. Выполнить манипуляцию: определение признака Вастена и его оценка.

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:
• схваткообразные боли, обусловленные родовой деятельностью;
• беспокойство за исход родов.
Потенциальные проблемы
• риск преждевременного излития околоплодных вод;
• риск выпадения мелких частей плода, пуповины;
• риск возникновения аномалии родовой деятельности;
• риск развития внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного;
• риск возникновения инфицирования матки и плода;
• риск повышенного травматизма матери и плода (разрыв мягких родовых путей, шейки матки, разрыв матки, черепно-мозговые травмы плода).
2. Состояние роженицы удовлетворительное.
3. Диагноз: роды первые, срочные, 1 период родов в головном предлежании Плоскорахитический таз IV степени.
Обоснование диагноза: из условий задачи следует, что у роженицы первая беременность. У нее имеются регулярные родовые схватки, раскрытие шейки матки, что соответствует I периоду родов. Форма таза плоскорахитическая, с характерными размерами II степени сужения, которые определяются по размеру истинной конъюгаты, равной - 8,5 см. Размер истинной конъюгаты определен по формулам: диагональная конъюгата 10 см - 1,5 = 8,5 см. так как И.С. = 14 см. Наружная конъюгата 17 см - 9 см = 8 см. Предполагаемая масса плода определена по формуле Жордания: ВДМ х ОЖ = 35 х 95 = 3320 г.
4. Учитывая наличие аномалии таза, необходимо:
• вызвать врача-акушера;
• до прихода врача обучить роженицу поведению в I периоде родов;
• с целью профилактики осложнений вести наблюдение за роженицей в соответствии со стандартной схемой.
5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 9 АКУШЕРСТВО

В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая В., 30 лет, с доношенной беременностью, регулярной родовой деятельностью. Беременность многоплодная, протекала без осложнений. Соматически здорова. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Размеры таза 25-28-30-20 см. Через 6 часов от момента поступления в родильное отделение произошли роды - родился 1 плод в переднем виде головного предлежания, женского пола с оценкой по шкале Апгар 8 баллов, массой 2500 г. После рождения первого плода при наружном акушерском обследовании: головка 2 плода определяется слева, тазовый конец справа. Сердцебиение плода - слева на уровне пупка ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Задания:

1. Выявить проблемы роженицы.
2. Оценить состояние роженицы.
3. Поставить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации.
5. Выполнить манипуляцию классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с экстракцией плода за тазовый конец.

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:
• беспокойство за исход родов.
Потенциальные проблемы
• риск развития внутриутробной гипоксии II плода и асфиксии новорожденного;
• риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
• риск повышенного травматизма матери и плода (разрыв матки и т.д.);
• риск кровотечения в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде;
• риск инфицирования матки в связи с оперативным родоразрешением.
2. Состояние роженицы удовлетворительное.
3. Диагноз: многоплодие. Второй период срочных родов двойней. Поперечное положение 2-го плода.
Обоснование диагноза: из условий задачи следует, что у роженицы многоплодная беременность, II период срочных родов двойней, так как произошло рождение I плода в головном предлежании переднем виде, по данным наружного акушерского исследования, второй плод располагается поперечно I позиция, так как головка располагается слева, сердцебиение II плода выслушивается слева на уровне пупка 140 ударов в минуту.
4. Учитывая наличие данной ситуации необходимо:
• успокоить роженицу;
• подготовить для дачи наркоза;
• подготовить к влагалищному исследованию и провести влагалищное исследование с целью уточнения диагноза и проведения классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с экстракцией плода за тазовый конец;
• с целью подготовки к оперативному родоразрешению и профилактики осложнений вести наблюдение за роженицей по плану ведения родов.
5. Алгоритм выполнения манипуляции .

ЗАДАЧА № 10 АКУШЕРСТВО

В родильное отделение поступила первобеременная А., 20 лет, с доношенной беременностью и начавшейся 6 часов назад родовой деятельностью. Беременность протекала без осложнений. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: рост 158 см, вес 60 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД - 120/70, 110/60 мм рт.ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ОЖ - 95 см, ВДМ - 35 см, И.С. - 14 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. Схватки через 3-4 минуты по 40-45 секунд.
Положение плода продольное, головное, I позиция передний вид, головка большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, открытие близко к полному, края мягкие, податливые. Плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом в плоском входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере.
Проведена амниотомия, излились околоплодные воды - светлые, в количестве 150 мл. Через 20 минут началась потужная деятельность. При прорезывании головки имеются симптомы выпячивания промежности, цианоз, отек, побеление, кожа в области промежности блестящая.

Задания:

1. Выявить проблемы роженицы.
2. Оценить состояние роженицы.
3. Поставить диагноз, обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации.
5. Выполнить манипуляцию: произвести перинеотомию (на фантоме) и подготовить набор инструментов для перинеорафии.

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:
• схваткообразные боли, обусловленные родовой деятельностью;
• беспокойство за исход родов.
Потенциальные проблемы:
• риск повышенного травматизма матери (разрыв промежности);
• риск развития внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного;
• риск возникновения осложнений в послеродовом периоде, обусловленный перинеотомией.
2. Состояние роженицы удовлетворительное.
3. Диагноз: роды первые, срочные, II период, разрыв в головном предлежании. Угроза разрыва промежности. Из условий задачи следует, что у роженицы первая доношенная беременность, регулярная родовая деятельность (потуги), головка на тазовом дне, что соответствует симптомам угрожающего разрыва промежности.
4. Учитывая наличие симптомов угрожающего разрыва промежности, необходимо:
• успокоить роженицу;
• пригласить врача;
• приготовить инструменты для перинеотомии;
• в асептических условиях на высоте потуги произвести перинеотомию;
• после окончания родов подготовить лекарственные препараты для обезболивания при проведении перинеорафии;
• подготовить инструменты для осмотра родовых путей и перинеорафии;
• ассистировать при осмотре родовых путей и перинеорафии.
5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 11 АКУШЕРСТВО
В родильное отделение районной больницы поступила роженица 32 года, с доношенной беременностью, начавшейся 6 часов тому назад родовой деятельностью и отошедшими водами.
Беременность восьмая. Роды предстоят пятые. Последние роды 4 года назад, крупным плодом. Было 3 мед. аборта в сроках 8-10 недель. Последний мед. аборт год назад осложнился острым эндометритом, по поводу чего лечилась в гинекологическом стационаре.
Настоящая беременность прошла без осложнений.
При поступлении поведение роженицы беспокойное, кричит, мечется. АД – 130/90; 120/80 мм рт.ст., пульс-100 в мин., кожные покровы гиперемированы, схватки через 1,5–2 мин. по 50–60 сек., резко болезненные. Вне схватки отмечается гипертонус нижнего сегмента, пальпация его болезненна. Контракционное кольцо резко выражено, расположено высоко, косо.
ОЖ – 104 см, ВДМ – 42 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата по входу в малый таз. Сердце биение плода 110 в мин., приглушено, ритмичное. Размеры таза 25-28-31-20 см. Индекс Соловьева – 16 см. Признак Вастена вровень.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, рожавшей, шейка сглажена, края отечны, плотные, открытие маточного зева 9 – 10 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Мыс не достижим. С.Л>11,5 см. Подтекают зеленоватые воды.
Задания:
1. Определить диагноз и обосновать его, возможные осложнения.
2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Выполнить манипуляции: “Определение симптомов Вастена и Цангемейстера (на фантоме)”.
Эталон ответа:
1. Можно предположить, что у роженице:
Диагноз: конец I периода родов в головном предлежании. Угроза разрыва матки. Крупный плод. Клинически узкий таз. Раннее излитие околоплодных вод. Угроза внутриутробной асфиксии плода ОАГА.
Обоснование диагноза: из условия задачи следует, что женщина много рожавшая, в анамнезе 3 мед. аборта, эндометрит, т.е. имеются морфологические изменения в стенке матки, поэтому она относится к группе риска по акушерскому травматизму. У нее активная родовая деятельность, почти полное открытие, что соответствует концу I периода родов.
Размеры ОЖ и ВДМ больше, чем должны быть при доношенной беременности, что свидетельствует о крупном плоде. Массу плода можно определить по формуле: ОЖ х ВДМ = 104х42 = 4360 г. Имеются симптомы угрозы разрыва матки: резко болезненные схватки, гипертонус и болезненность нижнего сегмента вне схватки, высокое стояние контракционного кольца. Отсутствие продвижения головки, признак Вастена вровень являются симптомами клинически узкого таза.
Урежение сердцебиения плода, приглушенность токов, изменение цвета околоплодных вод свидетельствуют об угрозе внутриутробной асфиксии плода.
В данной ситуации возможны осложнения: разрыв матки, кровотечение, развитие травматического и геморрагического шока, внутриутробная гибель плода.
2. Женщина нуждается в неотложной помощи в связи с угрозой разрыва матки.
Целью действий акушерки в данной ситуации является не допустить разрыв матки.
Акушерка должна:
• вызвать врача и операционную бригаду для оперативного родоразрешения;
• успокоить роженицу, создать строгий постельный режим;
• для предотвращения разрыва матки необходимо снять родовую деятельность путем дачи масочного наркоза;
• приготовить все необходимое для инфузионной терапии;
• провести лечение внутриутробной гипоксии плода;
• следить за общим состоянием роженицы: контроль АД, пульс, дыхания, сознания;
• алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 12 АКУШЕРСТВО

Роженица С., 41 год, доставлена в родильное отделение ЦРБ 9 октября в 1 ч. 45 мин. Беременность пятая, роды четвертые. Консультацию не посещала. Роды начались дома 8 октября в 17.00 часов. В 20 часов отошли воды, и появились сильные потуги. В 22 часа схватки и потуги внезапно прекратились, появились резкие боли внизу живота, по поводу чего была вызвана скорая помощь, и роженица доставлена в ЦРБ.
При поступлении: состояние тяжелое. Роженица заторможена. АД – 90/60; 80/50 мм рт.ст., пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств, кожные покровы бледные, холодный липкий пот, температура тела 37 ОС.
Родовой деятельности нет, движения плода не ощущается. Размеры таза: 23-26-29-19 см. Индекс Соловьева – 16 см. Живот вздут, резко болезненный. Контуры матки не ясны. Под брюшной стенкой определяются спинка и мелкие части плода. Головка плода м/сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения кровянистые, умеренные.
Влагалищное исследование: влагалище емкое. Открытие шейки матки полное. Плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс не достижим. Выделения кровянистые.
Задания
1. О какой патологии идет речь, возможные осложнения в данной ситуации.
2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Выполнить манипуляцию определения группы крови .
Эталон ответа:
1. Роженица нуждается в неотложной помощи в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение и признаки геморрагического и травматического шока (бледные кожные покровы, гипотония, тахикардия, заторможенность сознания). Данное состояние вызвано свершившимся разрывом матки во II периоде родов, о чем говорит внезапное исчезновение схваток и потуг на фоне активной родовой деятельности у многорожавшей, резкие боли в животе, пальпация частей плода под брюшной стенкой, кровянистые выделения. Разрыв матки произошел из-за перерастяжения стенки матки и, возможно, клинически узкого таза, о чем говорят анатомически узкий таз – общеравномерно суженный I ст. и отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки. Отсутствие движения и сердцебиения плода говорят о внутриутробной гибели плода.
2. Состояние роженицы расценивается как тяжелое.
3. Целью действий акушерки в данной ситуации является сохранение жизни женщины.
• Для этого акушерка должна:
• вызвать дежурного врача и операционную бригаду;
• проводить инфузионную терапию (физиологическим раствором, раствором Рингера и др.);
• проводить контроль за пульсом, АД, дыханием, сознанием;
• успокоить роженицу;
• определить группу крови и Rh-фактор;
• подготовить одногруппную кровь, кровезаменители для переливания;
• начать подготовку к лапаротомии.
4. Алгоритм манипуляции.

ЗАДАЧА № 14 АКУШЕРСТВО
В роддом поступила повторнородящая с регулярной родовой деятельностью, доношенной беременностью.
Из анамнеза выяснено: первая беременность 7 лет назад закончилась в 7 недель без осложнений, вторая беременность 4 года назад срочными родами без осложнений, родила девочку с массой 4000 г.
Схватки носили нарастающий характер. Продолжительность I периода родов 8 часов, после отхождения околоплодных вод начались потуги, через 30 мин. родоразрешилась живой доношенной девочкой, массой 3800 г. Через 10 мин. началось кровотечение из влагалища в умеренном количестве. Признаков отделения плаценты нет. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст. пульс 88 в минуту ритмичный. Кровотечение 250 г продолжается.
Задания:
1.О какой патологии идет речь.
2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Выполнить манипуляцию: операция “Ручное отделения и выделение последа”.
Эталон ответа:
1. В данной ситуации имеется кровотечение в последовом периоде. Гипотоническое кровотечение возможно на фоне отягощенного акушерского анамнеза (мед. аборт, первые роды крупным плодом).
2. Состояние женщины удовлетворительное.
3. Целью действий акушерки в данной ситуации является сохранение жизни родильницы и борьба с начавшимся кровотечением, а именно:
• успокоить родильницу, вселить уверенность в благополучный исход родов;
• вызвать врача акушера-гинеколога, анестезиолога;
• подготовить роженицу к операции “Ручное отделение и выделение последа”;
• выполнить операцию “Ручное отделение и выделение последа”;
• проводить контроль за общим состоянием, пульсом, АД, дыханием;
• следить за кровопотерей.
4. Алгоритм выполнения операции .
ЗАДАЧА № 18 АКУШЕРСТВО

В роддом 10 сентября доставлена беременная Р., 32 года с жалобами на резкие локальные боли в животе, незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые появились за час до поступления в родильный дом, была однократно рвота. В анамнезе перенесенные заболевания: корь, ангина, грипп, гипертоническая болезнь первой степени. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 декабря. Брак второй. Данная беременность пятая, первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, следующие три беременности закончились искусственными абортами, последний с повторным выскабливанием полости матки. Настоящая беременность протекала с периодическим повышением АД. Наблюдалась терапевтом, принимала гипотензивные препараты. От предложенной неделю назад госпитализации в ОПБ отказалась из-за тяжелой болезни ребенка. При поступлении кожные покровы бледные, пульс 94 удара в минуту, ритмичный, АД 130/90, 140/90 мм рт. ст. Моча при кипячении прозрачная. ОЖ – 96 см, ВДМ – 38 см. Матка напряжена, болезненная в области передней стенки. Части плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода глухое, 150 ударов в минуту, ритмичное. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка укорочена до 2 см, мягкая, наружный зев пропускает кончик пальца. Головка плода над входом в малый таз, тестоватости в сводах не отмечается, мыс не достигается.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние беременной.
3. Поставить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации.
5. Выполнить манипуляцию: “Подготовка рук к операции”.
Эталон ответа
1. Действительные проблемы:
• резкие локальные боли в животе внезапно возникшие;
• кровянистые выделения из половых путей;
• чувство страха;
• беспокойство за состояние плода;
• беспокойство за исход родов.
Потенциальные проблемы:
• риск внутриутробной гибели плода;
• риск развития геморрагического и болевого шока;
• риск возникновения матки Кувелера;
• риск развития эмболии околоплодными водами и ДВС синдрома.
2. Состояние беременной средней тяжести.
3. Диагноз: беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Гипертоническая болезнь I и II А ст., отягощенный акушерский анамнез (ОАА).
Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, на 10 сентября срок беременности по посл

Похожие статьи Добавь в закладки