Атопический дерматит — аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте улиц с наследственной предрасположенностью. Заболевание обусловлено гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям, имеет хроническое рецидивирующее течение и характеризуется кожным зудом. МКБ10: • L20 Атопический дерматит • L
Другие атопические дерматиты • L
Атопический дерматит неуточнённый
АББРЕВИАТУРА: АтД — атопический
дерматит
Эпидемиология
Заболеваемость АтД среди детей в развитых странах — от 12 до 37%в.
Заболеваемость АтД среди взрослого населения в развитых странах — 0,2— 2%в.
Заболеваемость АтД в России — 5,9%в.
Наиболее часто АтД заболевают дети в течение первых 2 лет жизни, хотя болезнь может проявиться в любом возрасте.
Отягощенная наследственность по аллергическим болезням выявляется у 60—80% больных АтД. Риск развития АтД удетей здоровых родителей составляет 10—20%. Если атопия имеется у одного из родителей, то вероятность заболевания повышается до 45—55%, если больны оба — до 60—80%в. Вероятность развития АтД у ребёнка выше, если атоническим заболеванием страдает матьв.
С возрастом частота АтД уменьшается: у половины пациентов заболевание проходит к 15летнему возрасту, у остальных может наблюдаться на протяжении всей жизни8.
Профилактика
Комитет экспертов ВОЗ по профилактике бронхиальной астмы и аллергии (в т.ч. и АтД) рекомендует учитывать следующие положения при выполнении профилактических мероприятий среди детей группы риска.
• Убедительныхданных об эффективности соблюдения во время беременности гипоаллергенных или элиминационных диет не получено0.
Назначение гипсаллергенных диет женщинам из группы риска во время лактации значительно снижает частоту возникновения АтД у детейв.
На протяжении первых 4 мес жизни ребёнка из групп риска рекомендуется исключительно грудное вскармливание, при необходимости для докармливания ребёнка разрешаются гипоаллергенные смеси (гидролизаты).
Введение прикормов оправдано только после 4 мес жизни продуктами с низкой сенсибилизирующей активностью.
Контроль над факторами внешней среды должен предусматривать ❖ исключение воздействия табачного дыма (курение должно быть прекращено матерью во время беременности и лактации, пассивное курение — с первых дней жизни ребёнка) ❖уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни (домашняя пыль и клещи домашней пылиА, животные, тараканы) ❖поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в помещениях, где находится ребёнок (избегать сырости) ❖ уменьшение воздействия поллютантов.
Классификация
Единой классификации АтД нет.
Экзогенный и эндогенный АтД ❖ АтД подразделяют на экзогенный АтД (ассоциированный с респираторной аллергией) и эндогенный АтД (не ассоциирован с респираторной аллергией). Риск развития респираторной аллергии (аллергического ринита, бронхиальной астмы) у больных, страдающих АтД, составляет 40—60%в ❖ В соответствии с позиционным документом «Пересмотренная номенклатура в аллергологии» предложено выделять «синдром атопической экземы/дерматита — САЭД», который подразделяется на аллергический САЭД и неаллергический САЭД. Неаллергическая природа АтД наблюдается у 10— 40% всех больных АтДс.
Рабочая классификация АтД(предложена отечественными авторами) выделяет возрастные периоды, стадии болезни, степени тяжести и распространённость кожного процесса ❖ Возрастные периоды болезни ♦ I возрастной период — младенческий (до 2х лет) ♦ II возрастной период — детский (от 2х лет до 13 лет) ♦ III возрастной период — подростковый и взрослый (от 13 лет и старше) ❖ Стадии болезни ♦ Стадия обострения (фаза выраженных и фаза умеренных клинических проявлений) ♦ Стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия)
Распространённость процесса ♦ Ограниченнолокализованный ♦ Распространённый ♦ Диффузный ❖ Степень тяжести процесса: лёгкое течение, средней тяжести, тяжёлое течение. Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы; наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis)
Осложнения. АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции: бактериальной, грибковой или вирусной.


ДИАГНОЗ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз АтД ставят на основании характерной клинической картины АтД в виде папулёзных, везикулёзных высыпаний, сухости кожи, шелушения, гиперемии, инфильтрации, расчёсов, лихенизации, мокнутия и кожного зуда. У больных АтД нарушен сон.
Каждый возрастной периодхарактеризуется определённой локализацией и морфологией кожных элементов.
Диагностические критерии. В 1980 г. Hanifin и Rajka предложили диагностические критерии АтД, в соответствии с которыми наличие 3 и более обязательных и 3 и более дополнительных признаков являлось основанием для постановки диагноза АтД. Позднее эти критерии неоднократно пересматривали, они были рекомендованы к применению в различных адаптированных вариантах. В клинической практике наиболее значимыми являются пересмотренные отечественными специалистами и приведённые ниже диагностические критерии (* помечены наиболее значимые критерии):
зуд кожи*;
возрастные изменения характерных поражений кожи*;
хроническое рецидивирующее течение*;
наличие атопических заболеваний у пациента и/или его родственников*;
начало в раннем возрасте*;
сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом) ❖ обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс) ❖ сухость кожи ❖ белый дермографизм

склонность к кожным инфекциям ❖ хейлит ❖ симптом DennieMorgan (дополнительная складка нижнего века)
гиперпигментация кожи периорбитальной области ❖ повышение содержания общего Ig и специфических IgE в сыворотке ❖ эозинофилия периферической крови.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Аллергологическое обследование включает сбор аллергологического анамнеза, обследование in vivo (постановку кожных тестов, при показаниях — провокационных [тесты проводятся только аллергологом]), а также лабораторную диагностику in vitro.
• Аллергологический анамнез. Обязательным этапом, помогающим выявить причиннозначимый аллерген, является сбор аллергологического анамнеза.
Семейный анамнез аллергических заболеваний. История развития кожного процесса у больного АтД (включая выявление бактериальной, грибковой и вирусной инфекции), установление сезонности обострений, связи с воздействием аллергенов.
Анамнез респираторных проявлений у больного АтД.
Анамнестические сведения о факторах риска АтД: течение беременности и родов у матери, питание во время беременности, профессиональные вредности родителей, жилищнобытовые условия (наличие животных, ковров, пуховых подушек и одеял, старой мебели и т.д.), характер вскармливания ребёнка, перенесённые инфекции (в особенности бактериальные), сопутствующие заболевания, пищевой и фармакологический анамнез, выявление возможных провоцирующих факторов и т.д.
Кожные тесты. При условии отсутствия обострения больным проводится кожное тестирование: prickтесты или скарификационные тесты со стандартным набором ингаляционных аллергенов. Тесты можно ставить на коже области предплечий или спины (при выраженной лихенизации и утолщении кожи предплечий). Противопоказанием для кожного тестирования является выраженное обострение заболевания, а также приём антигистаминных Л С, которые снижают кожную чувствительность.
Лабораторная диагностика. При наличии диффузного кожного процесса или других противопоказаний к обследованию in vivo проводится лабораторная диагностика — определение уровня сывороточного IgE, а также специфических IgE к неинфекционным аллергенам с помощью различных методов: иммуноферментного анализа, множественного аллергосорбентного теста, радиоаллергосорбентного теста и др.
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Одной из характерных особенностей АтД являются сопутствующие заболевания внутренних органов и систем, которые выявляются в среднем у 80% детей и у 90% взрослых. На первом месте стоит патология ЖКТ. Своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии значительно улучшает течение АтД. С этой целью проводят общеклиническое обследование: лабораторные, инструментальные методы исследования, консультации узких специалистов. Объём обследования определяет лечащий врач.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
АтД дифференцируют со следующими заболеваниями: • себорейный дерматит • пелёночный дерматит • аллергический контактный дерматит • чесотка «строфулюс
• ихтиоз обыкновенный «псориаз обыкновенный «ограниченный нейродермит (лишай Видаля) • микробная экзема • розовый лишай Жибсра • дерматофитии «лимфома кожи в ранней стадии • герпетиформный дерматит Дюринга • фенилкетонурия • синдром гипериммуноглобулинемии Е • синдром ВискоттаОлдрича • десквамативная эритродермия ЛейнераМуссу.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Больной с АтД должен быть проконсультирован аллергологом для определения причинной роли аллергенов, дерматологом для проведения дифференциального диагноза и коррекции наружной терапии.


ЛЕЧЕНИЕ

Лечение АтД включает следующие направления: элиминация причинных аллергенов, наружная и системная фармакотерапия, обучение, реабилитация и профилактика.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Достижение клинической ремиссии заболевания.
Устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление её защитных свойств.
Профилактика развития тяжёлых форм АтД.
Профилактика развития респираторных проявлений у больных АтД.
Восстановление утраченной трудоспособности.
Улучшение качества жизни больных АтД.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Выраженное обострение АтД, нарушение общего состояния.
• Распространённый АтД с явлениями вторичного инфицирования.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Элиминация причиннозначимых аллергенов (индивидуальные элиминационные диеты и охранительные режимы, см. приложения 1 и 2).
Физические методы и искусственные и природные курортные факторы, среди которых основное место занимает ультрафиолетовое облучение8, оказывают хороший лечебный эффект в комплексной терапии АтД.
При тяжёлом и упорном течении АтД применяется метод фотохимиотерапии (PUVAтерапия, от Psoralen plus Ultraviolet А), в основе которого лежит сочетанное использование фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда и длинноволнового ультрафиолетового излучения в диапазоне волн 320—400 нм.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Наружная терапия
Наружная терапия должна устранять или уменьшать зуд, купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные процессы в коже, предупреждать и устранять вторичное инфицирование, увлажнять и смягчать кожу, восстанавливать её защитные свойства.
Применяют различные смягчающие и питательные средства.
Неэффективность смягчающих и питательных средств является показанием для назначения наружных ГКС, эффективность которых доказана*. Местные ГКС классифицируют по составу действующих веществ, содержанию или отсутствию фтора, силе противовоспалительной активности (см. приложения 3, 4 и 5).

При гнойничковых поражениях используют ЛС с антимикробным действием.
При наличии грибковой инфекции целесообразно применение наружных противогрибковых ЛС.
При осложнённых формах, вызванных бактериальной и грибковой флорой, целесообразно применение комбинированных ЛС.
Топические иммунодепрессанты (пимекролимус, такролимус/) эффективно контролируют лёгкие и среднетяжёлые формы АтД.
Специальный уход за кожей включает использование наружных лечебнокосметических средств, а также специальных мероприятий по устранению триггерных факторов и должен производиться как в периоды обострения, так и ремиссии заболевания.
Системная фармакотерапия Системная фармакотерапия предусматривает применение антигистаминных ЛС, ГКС, антибактериальных, седативных (и других психотропных) средств, иммунотропных препаратов, а также ЛС, воздействующих на другие органы при нарушении их функций.
• Антигистаминные средства.
Применение антигистаминных ЛС широко дискутируется. Нет убедительных доказательств их эффективности как противозудных средств, поэтому их применение считают нецелесообразным, С другой стороны, их применение (в большей степени 1го поколения) клинически можно считать оправданным, вопервых, многолетним опытом их успешного использования, вовторых, отсутствием альтернативных противозудных средств.
Наличие у многих больных АтД респираторных проявлений атопии (сезонный аллергический ринит и риноконъюнктивит, круглогодичный аллергический ринит) является дополнительным показанием к использованию антигистаминных ЛС.
• Глюкокортикостероиды
❖ Системные ГКС можно назначать в случае длительного выраженного обострения распространённых форм АтД (распространённость поражения не менее 20% кожного покрова) при неэффективности наружной терапии, а также больным с тяжёлым диффузным АтД, протекающим без клинических ремиссий. Применение системных ГКС при АтД должно быть тщательно обосновано с учётом сопоставления ожидаемой пользы и возможных нежелательных эффектов, что значительно ограничивает использование этих ЛС.
У детей, страдающих АтД, следует избегать назначения ГКС.
Осложнения ГКС—терапии: стероидная зависимость, АГ, гастродуоденальные язвы, панкреатит, остеопороз, асептический некроз костей, катаракта, СД, нарушение липидного обмена, миопатия, кушингоид, острый психоз, задержка физического развития.

Применение антибиотиков системного действия целесообразно при АтД, осложнённом пиодермией, а также при наличии очагов хронической инфекции.
В случае клинических проявлений иммунной недостаточности, которые при АтД носят характер упорной бактериальной, вирусной или микотической инфекции, не поддающейся обычным методам терапии, может быть поставлен вопрос о назначении иммунотропных препаратов (например, Ig в/в).
При упорном течении АтД и неэффективности других видов терапии возможно назначение имунносупрессора циклоспорина.
Лечение сопутствующих заболеваний проводится в соответствии с установленными стандартами.
Аллергенспецифическая иммунотерапия Аллергенспецифическая иммунотерапия может проводиться больным с АтД, в особенности при сочетании с бронхиальной астмой и/или риноконъюнктивитом, хотя достоверных доказательств её эффективности и безопасности при этом заболевании не получено.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Образовательные программы предусматривают обучение «цепи» участников лечебного процесса: самого больного АтД, членов его семьи, медицинских работников. Обучение производится в аллергошколе. Пациента обучают:
не использовать различные раздражающие вещества, стиральные порошки, сильные моющие средства, растворители, бензин, клеи, лаки, краски, различные средства для чистки мебели, полов, ковров и т.д.;
избегать контакта кожи рук с растениями, а также с соками овощей и фруктов;
не носить грубую одежду, в особенности из шерсти или синтетических материалов; большинство больных АтД предпочитают носить одежду из хлопчатобумажных тканей;
избегать интенсивной физической нагрузки как фактора, усиливающего потение и зуд;
избегать воздействия крайних значений температуры и влажности;
избегать стрессовых ситуаций.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Для выявления сопутствующей патологии и её коррекции показаны консультации узких специалистов: гастроэнтеролога, ЛОРврача, психоневролога (по показаниям), эндокринолога (по показаниям), стоматолога (по показаниям).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После проведения стационарного или амбулаторного лечения больные подлежат диспансерному наблюдению, целью которого является предупреждение прогрессирования заболевания и его обострений. В этот период проводятся реабилитационные мероприятия, которые направлены на достижение стойкой клинической ремиссии, улучшение качества жизни, предупреждение инвалидности, а при наступившей инвалидности — на восстановление трудовой, бытовой, общественной деятельности пациента, социальной адаптации, соответствующей его возрасту, потребностям и интересам. Больным необходимо соблюдать элиминационные режимы, гипоаллергенные диеты и общие рекомендации (см. приложения 1 и 2).
• Диспансерное наблюдение за детьми, больными АтД, проводит врачпедиатр, за взрослыми — аллерголог и дерматолог.
• В реабилитационныйпериод больные могут наблюдаться также узкими специалистами При показаниях.

ПРОГНОЗ
Прогноз при АтД благоприятный, хотя заболевание носитхроническирецидивирующее течение.