|
|
Воскресенье, 22.12.2024, 12:58
Приветствую Вас Пациент
Главная | Регистрация | Вход | RSS |
Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги
|
медицинские сериалы онлайн, ВУЗы России
Преждевременные роды в свете новых критериев регистрациии новорожденности
В ФГУ НЦ АГиП прошел очередной телемост посвященный вопросам преждевременных родов в свете новых критериев регистрации новорожденности. Телемост прошел при поддержке компании AmniSure.
Задачи модернизации службы помощи матери и ребенку в свете новых критериев регистрации детей с ЭНМТ (экстремально низкая масса тела)
Е.Н. Байбарина
Что было сделано
• Были построены и продолжают строиться новые перинатальные центры
• Закуплено многомиллионное оборудование и оснащены перинатальные центры.
• Выпущены многочисленные методические пособия по неонатологии и акушерству.
• В плотных территориях изменился подход к ведению беременности – до 90% патологий диагностируется уже в первом триместре, что позволяет женщине при ее желании прервать беременность на ранних сроках.
• В ведущих перинатальных центрах РФ достигнут уровень выхаживания новорожденных с ЭНМТ, сопоставимый с таковым в крупнейших и оснащенных европейских клиниках.
Мнение о бесперспективности выхаживания детей с ЭНМТ – это миф.
За последние 10 лет снизилась частота осложнений, связанных с недоношенностью. В ФГУ НЦ АГиП частота внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени сократилась в 10 раз за последние 10 лет. Число ретинопатий, приведших к слепоте, не превышает 2,2% среди выживших детей с ЭНМТ (но за последние 5 лет таких случаев не было). За последние 5 лет выживаемость колеблется в интервале 70-80%, а инвалидизация сократилась на 21-25%.
Стоит ли выхаживать детей, родившихся на сроке 22-23 недели, если имеется очень высокий риск инвалидности? Во многих европейских странах в 70% случаев при бесперспективности дальнейшего основного лечения таких детей отключают от аппаратов жизнеобеспечения и переходят на паллиативное лечение (направленное на уменьшение страданий ребенка вплоть до его естественной смерти).
Доводы «за активное выхаживание». В РФ нет юридических оснований для «неоказания мед. помощи» таким детям. Выхаживать детей с массой тела до 750 гр. нужно, так как в любом случае есть шанс получить живого и здорового ребенка. А помимо этого нарабатывается опыт, который помогает выхаживать более зрелых детей.
Профилактика инвалидности должна быть начата еще до рождения ребенка. Стероидная профилактика. Своевременное родоразрешение – нельзя допускать длительного страдания плода. Для детей с ЭНМТ предпочтительно КС (особенно при наличии страдания плода) – наивысшая выживаемость, наименьшая инвалидность. Адекватная интенсивная терапия. Необходимо отработать маршрутизацию беременных с начавшимися (угрожающими) ранними преждевременными родами. Обеспечить токолиз для ее транспортировки в учреждение 2-3 уровня.
Роды. Женщина не должна рожать в гинекологии. Первый час – «золотой». Качество помощи во время которого во многом определяет дальнейший прогноз. От этого зависит выживаемость и еще больше наличие инвалидности в будущем.
Транспортировка новорожденного с ЭНМТ осуществляется только в инкубаторе, с подключенными мониторами. Там же проводится респираторная терапия – чаще всего это CPAP, если этого недостаточно, то ИВЛ. Никаких мешков АМБУ! 5-6 нажатий и выдохов без положительного расправляющего давления - и это приведет к ателектазированию альвеол и разрушению сурфактанта. Проводится мониторирование, чтобы не допустить как гипоксии, так и гипероксии. Это является и профилактикой ретинопатии. Даже кратковременная гипероксия может привести к ретинопатии.
Респираторная терапия в рамках концепции «защиты легких». Старт СРАР в родильном зале. Транспортировка на СРАР. Раннее применение Сурфактанта (Куросурф) 200мг\кг. Методика INSURE. Форсированная экстубация с переходом на неинвазивную вентиляцию или СРАР.
Качественный уход – важнейшая составляющая успеха
• Контроль газового и гомеостаза и гемодинамики (27\7) с целью профилактики ишемических и геморрагических поражений мозга. Своевременная коррекция артериальной гипо-гипертонии, диагностика ОАП, при необходимости коррекция.
• Раннее начало парентерального питания: глюкоза – первый час жизни, аминокислоты – конец первых суток, жировые эмульсии – 1-3 сутки. Поддержка- раннее введение энтерального трофического питания.
• Все внешние раздражители – это стресс для ребенка и до 90% всех прикосновений носят негативную окраску.
• Нельзя притрагиваться к ребенку без предварительной обработки рук дезинфектантом Руки дезинфектантом также надо обработать после контакта с ребенком для предотвращения контаминации окружающих предметов. Без этих процедур все остальные высокотехнологичные методы лечения будут неэффективными из-за госпитальной инфекции.
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Бавев О.Р.
Актуальность проблемы: 10% родов в срок и 20-40% преждевременных начинаются с ПРПО.
Перинатальная смертность из-за ПРПО достигает 18-20% в результате недоношенности, сепсиса и гипоплазии легких.
Латентный период. Время с момента разрыва до начала родов пропорционально сроку беременности – чем меньше срок, тем позднее начнется родовая деятельность.
Тактика ведения беременной с подозрением на ПРПО Подтвердить диагноз. Определить срок и в зависимости от этого определить в стационаре, какого уровня женщина будет рожать. Определить состояние матери и плода. Провести исследование на наличие инфекции. Выявить наличие или отсутствие противопоказаний для выжидательной тактики. Выбрать тактику ведения или родоразрешения с учетом всех указанных выше данных.Начать профилактику РДС плода. Приступить к профилактике стрептококка группы В у носительниц или необследованных женщин.
Противопоказания к выжидательной тактике. Хориоамнионит, декомпенсированные состояния матери и плода, осложнения беременности, требующие немедленного родоразрешения, эклампсия и преэклампсия, отслойка и кровотечение при предлежании плаценты, выраженное маловодие (менее 3см), продолжающееся в течение последних трех дней, развивающаяся активная родовая деятельность, антенатальная гибель плода, пороки развития, несовместимые с жизнью.
Рекомендуемые сроки родоразрешения: чем меньше срок, тем выше число осложнений – почти со 100%-ой вероятностью.
Принципы выжидательной тактики до 34 недель
• Забор отделяемого цервикального канала на В гемолитический стрептококк при первом поступлении, затем через три дня
• Помещение беременной в специализированную палату с бактерицидными лампами и уборкой по типу операционного блока с соблюдением строгого постельного режима
• Строгий контроль каждые 4 часа за температурой, ЧСС плода, сократительной активностью матки, пульсом и характером выделений из половых путей.
• Определение кол-ва лейкоцитов периферической крови ежедневно.
• КТГ, ИАЖ – ежедневно, УЗИ – 1 раз в 7 дней, допплерометрия фетоплацентарного кровотока – 1 раз в 3 дня.
Продолжительность выжидательной тактики, если позволяет состояние матери и плода и нет признаков восходящей инфекции. 26-31 неделя – важна каждая неделя. 32-36 недель - важен каждый день
Антибиотики. Вводятся сразу после излития вод и до семи дней. Предпочтительно изначально в\в введение, затем переход на пероральный прием эритромицина или ампицилина по0,5 каждые 6 часов.Не использовать амоксиклав клавулант из-за высокого риска некротизирующего энтероколита
Токолиз. Только профилактический! Не более 48 часов для перевода женщины в стационар более высокого уровня и проведения профилактики РДС-синдрома. Лечебный токолиз нередко запоздалый. Ни в коем случае это не должен быть массивный токолиз при уже развившейся родовой деятельности. Он нанесет больше вреда ребенку, чем пользы.
Профилактика РДС. Начинается с 24 и заканчивается в 34 недели. Однако были проведены исследования с введением глюкокортикоидов, начиная с 22 недель, и отмечено, что профилактика РДС эффективна уже в 23 недели. Курсовая доза 24 мг. Доказана эффективность повторного курса.
При доношенной беременности нет принципиальных различий между активной и выжидательной тактикой по исходам. Но активная тактика уменьшает риск развития хорионамнионита, эндометрита и госпитализации детей в отделение интенсивной терапии.
Родоразрешение. При зрелой шейке и отсутствии активности через 4-6 часов родовозбуждение окситоцином. Если по шкале Бишопа шейка незрелая, нельзя приступать к стимуляции. Рекомендуется разведение плодных оболочек или однократное введение мифепристона. Через 6 часов проверяется состояние шейки матки – при отсутствии эффекта, мифепристон повторить и проверить состояние шейки еще через 6 часов. Если эффекта нет, оптимальный выбор - КС.
Клинические проблемы: сложности прогнозирования, высокая потребность в своевременном определении разрыва и выбора правильной тактики, необходимость в дополнительных методах исследования, через час после излития все клинические признаки значительно уменьшаются, а через 24 часа резко возрастает риск перинатальной смертности и заболеваемости.
Диагностика ДИВ. Традиционные методы, такие как визуальное определение, метод крисстализации (феномен папоротника), нитразиновый тест или УЗИ-диагностика обладают массой недостатков и высоким процентом ошибок. Более того все классические методы через час после разрыва не более информативны, чем обычный влагалищный осмотр. Среди перечня существующих тестов, самыми информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАМГ-1 (Амнишур). Чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97%, но тест сложен в использовании, требует осмотра в зеркалах и забора цервикального отделяемого. Также на его результатах в некоторой степени сказываются: инфекции амниона, недоношенность и переношенность. Тогда как чувствительность теста Амнишур – 97-100% и по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. На его результат не влияют примеси крови, спермы и наличие инфекционного процесса. Механизм его действия основан на определении гликопротеина ПАМГ-1 во влагалищном отделяемом, синтезируемого децидуальными оболочками. Его концентрация в АЖ составляет 2000-25000 ng/mL, тогда как базальная концентрация во влагалище всего 0.05-0.2 ng/mL. Тест реагирует уже на следы белка 5 ng/mL и обладает чувствительностью 99% и специфичностью 87-100%. Позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов. В сомнительных случаях рекомендуется проведение всего лишь одного теста – Амнишур. Более того он может выполнен дома женщиной самостоятельно.
Вопросы, возникшие в ходе лекции
1. Как вы прокомментируете отказ от пролонгирования беременности на сроке мене 22 недель при разрыве плодного пузыря?
Ввиду абсолютной бесперспективности. Прогноз беременности в 22 и 23 недели будет точно таким же, как и в 18-19 недель. На этом сроке не эффективны токолитические препараты и неэффективна профилактика РДС-синдрома. Единственное, что можно предложить беременной, в случае отказа от прерывания – это антибиотики, для профилактики восходящей инфекции.
2. Есть ли опыт применения нифидипина (нифедипин), как токолитического препарата?
Да, не смотря на то, что он классифицируется, как гипотензивное, а не токолитическое средство. Очень эффективно его применение в третьем триместре, причем количество побочных эффектов у него гораздо меньше по сравнению с гинепралом (гинипрал).
3. Некоторые авторы против медицинского сна в родах, на чем основаны ваши рекомендации?
Речь не идет о медицинском сне, вызванном сильнодействующими седативными препаратами, а том, чтобы дать возможность роженице отдохнуть, предоставив ей отдельную палату, где не слышно других рожающих женщин и хождения медицинского персонала. В крайнем случае, дать мягкий седативный препарат.
4. Ваши действия при сомнительном результате теста Амнишур?
Работая уже давно с тестом, ни разу не было выявлено сомнительного результата. Единственное, что стоит отметить, это возможность появления бледной тестовой полоски, но это говорит не о сомнительном результате, а всего лишь о низкой концентрации белка. Это может произойти в случае отсутствия массивного разрыва или если с момента разрыва прошло более продолжительное время. Но результат в любом случае положительный, и на него обязательно необходимо реагировать.
5. Тактика ведения женщины с угрозой преждевременных родов до 34 недель, с незрелой шейкой матки и признаками хорионамнионита?
Неважна степень зрелости шейки матки и срок беременности. Есть хорионамнионит. Это определяющий момент – беременность надо завершать.
6. Какова тактика при ПРПО до 34 недель и тазовом предлежании плода?
Если есть возможность выжидать – выждем столько сколько нужно. Родоразрешение предпочтительно КС.
7. Можно ли родоразрешать при помощи КС на сроке до 34 недель при наличии хорионамнионита?
Все зависит от ситуации. Нередко при наличии инфекции роды развиваются самостоятельно и довольно быстро, но если есть показания к КС, то можно проводить под прикрытием антибиотиков для профилактики развития послеоперационных осложнений.
8. Обязательно ли назначение антибиотика при недоношенной беременности и длительном подтекании околоплодных вод?
Да, но недолго и неагрессивно.
9. Процент обезболивания при преждевременных родах вашей клинике?
Обезболивание эпидуральной аналгезией преждевременных родов является наиболее предпочтительным и используется часто, но возможны и другие методы.
10. Есть ли опыт лечения женщин с ПРПО с выпиской домой, с тем, чтобы они потом возвращались на роды на доношенном сроке?
Нет, пока такого опыта нет. Женщины дома не смогут обеспечить те условия, которые необходимы для сохранения беременности.
11. Показана ли рутинная эпизиотомия при ПР?
Нет, только по показаниям.
12. Можно ли заменить эритромицин беременным сумамедом? (сумамед)
Сумамед является препаратом, разрешенным к применению во время беременности, но с осторожностью. Однако он мало изучен по сравнению с эритромицином, а эритромицин дает минимальное количество побочных эффектов, и оказывает очень хороший эффект. Поэтому заменять его чем-либо нет никакой необходимости.
Тактика ведения угрожающих преждевременных родов с позиции доказательной медицины.
З.С. Ходжаева
Детекция начала преждевременных родов – важнейший этап (наличие или отсутствие целого плодного пузыря). Сократительная активность может самостоятельно прекратиться. Важно провести дифференциальный диагноз и выявить причину, потому что в 62% случаев тонус и сократительная активность вызваны сопутствующими экстрагенитальными патологиями.
Определение риска преждевременных родов Исследование длины шейки матки. При укорочении до 25 мм на сроке 20-30 недель считается фактором риска. Проводится тест Actim Partus – маркер зрелости шейки матки. Также, если укорочение матки сопровождается регулярной сократительной активностью (4 схватки за 20 мин), то это говорит в пользу начала преждевременных родов.
Профилактика преждевременных родов. Основной принцип при целом плодном пузыре – пролонгирование. Каждый день прологированной беременности увеличивает выживаемость детей на 3%.
Прологирование. Токолиз не влияет на частоту преждевременных родов и перинатальную смертность плода, но позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом, косвенно способствуя подготовке недоношенного ребенка к рождению.
Токолитики первой линии – гинипрал и партусистен. Наиболее изучены эффекты на организмы матери и плода, применяются в ситуациях за исключением заболеваний ССС, гипертироидизма, сахарного диабета и гипертензии.
Токолитики второй линии: нифедипин и сульфат магния. Нифедипин оказывает более мягкое воздействие, чем β2-адреномиметики, но исходя из того, что в России как токолитик он не зарегистрирован, необходимо заручиться письменным согласием женщины при его назначении.
Сульфат магния не является эффективным токолитиком и обычно не назначается при активной родовой деятельности (раскрытие более 5-6 см). Однако отмечено, что его использование в родах снижает риск развития тяжелых форм ДЦП у преждевременно родившихся детей.
Перспективный токолитик – индометацин. Ингибиторы циклооксигеназы очень эффективны и не вызывают побочных эффектов при использовании менее 48 часов до 32 недель.
Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии.
Преждевременные роды при ДИВ
Диагностика. Единственный оправдавший себя тест, на результат, которого можно положиться – это Амнишур.
Основной постулат: при отсутствии родовой деятельности и манифестной инфекции не стимулировать. Использование токолитиков – не доказано.
Нецелесообразно сохранять беременность до 22 нед. При разрыве плодного пузыря из-за высокого риска септических осложнений и нежизнеспособности плода. На этом сроке эффективна лишь антибиотикотерапия. При отказе матери от стимуляции выкидыша, необходимо ее документированное подтверждение.
Беременность 22-33 недели и 6 дней. Выжидательная тактика при отсутствии манифестной инфекции и сократительной активности матки. Антибиотикотерапия, мониторинг состояния плода и матери с клинико-лабораторными исследованиями.
Родоразрешение на ранних сроках при разрыве плодного пузыря проводится при регулярных схватках, прогрессировании инфекционных проявлений, агидрамнионе. КС – является методом выбора. Желательно проведение истмико-корпорального разреза и извлечения плода в оболочках.
34-37 недель беременности – выжидательная тактика. Профилактика инфекции. Антибиотикотерапия, как минимум за 4-6 часов до родов.
Родоразрешение в зависимости от сроков беременности и состояния плода. До 32 недель и при малейших нарушениях состояния плода – предпочтительно КС в плане благоприятного постнатального развития. Вагинальное родоразрешение – избегать стимуляции даже при длительном безводном промежутке, показана эпидуральная анальгезия, нет достоверных данных в пользу эпизиотомии.
Вопросы, возникшие в ходе лекции
1. Скоро ли появится в России фибронектиновый тест?
Нет, не скоро, поэтому пока рекомендуется к использованию два теста. При подозрении на преждевременный разрыв плодного пузыря – тест на определение подтекания Амнишур (AmniSure) и при угрозе преждевременных родов – тест на определение зрелости шейки матки Actim Partus.
ещё по теме
Добавить в кладки
|
| Категория: Акушерство | Добавил: dr_Irina (17.03.2012)
|
| Просмотров: 5581
| Рейтинг: 0.0/0 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
|
|
